Symptômes d'une perforation de l'ulcère - Diagnostic de l'abdomen aigu

Lors d'une perforation de l'ulcère dans un état libre cavité abdominale tous les symptômes de perforation peuvent être divisés en deux groupes :

1) principaux symptômes (leaders) et 2) symptômes auxiliaires.

Les symptômes sont principaux :1) la douleur, 2) l'effort du mur abdominal et 3) l'anamnèse de l'ulcère.

Fig. 4. La distribution du contenu duodénal à la perforation des ulcères du duodénum à l'extérieur droit chaîne.

Douleur . La douleur soudaine aiguë dans l'anticocarde — le premier symptôme de la perforation — peut être à peine comparable à la douleur dans le ventre à d'autres maladies. Il est si fort qu'"aucun des malades ne reste debout" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P sur x à et N d).
Pour sa caractéristique dans la littérature, le trope est utilisé depuis longtemps :" soufflez par le poignard dans le ventre" (D el et f à et).
À la localisation de la perforation sur le ventre la douleur, en général, se concentre d'abord dans l'anticocarde, près du nombril ou un peu à droite du une moyenne ligne, est plus rare — à gauche, à la perforation de l'ulcère du duodénum — dans l'hypochondre droit, parallèlement à la diffusion du liquide ruisselant dans le conduit latéral droit de la péritoine, en prenant successivement aussi toute la moitié droite du ventre vers le pôle iléal droit (fig. 4).
À la perforation rare des ulcères du cardia l'accumulation du liquide se forme sous le diaphragme à gauche, et ensuite il se prolonge le long kichki descendant; selon lui et le maximum de la morbidité se fait sentir dans la moitié gauche de l'estomac.
Le patient, 52 ans, est porté à 1/XI 1928 g avec le diagnostic de pneumonie grippale. 30/X à 2 heures du après-midi, c'est-à-dire il y a 2 jours, a ressenti une vive douleur dans la gauche moitié du ventre; dans 30 minutes la douleur a diminué, et le soir s'est de nouveau rudement amplifiée, aussi lokalizuyas est plus dans la gauche moitié du ventre. J'ai eu la grippe il y a 2 semaines. Depuis un certain nombre d'années a une maladie de l'estomac, des serrures. Il n'y a pas de chaise et de gaz 2 jours.
Objectivement. Condition sérieuse. Cyanose modérée. Dans la gauche moitié du thorax — l'obtusion et les râles diffus. Les sons cardiaques sont sourds, les frontières sont déplacées à gauche. Pouls 128, remplissage faible. L'estomac est rudement gonflé, particulièrement dans sa moitié supérieure. À la palpation — morbidité diffuse selon tout le ventre. Perkutorno — les tympans, la réduction de la matité hépatique. Matité dans les services inférieurs de la cavité abdominale. Le diagnostic — péritonite perforée.
1/XI en heures 30 minutes, c'est-à-dire en 52 heures depuis le début des douleurs — opération. À la laparotomie (sous l'anesthésie locale) dans la cavité abdominale on découvre l'exsudat séreux et purulent avec les flocons de fibrine sur le mur de l'estomac et kichki; dans le champ du cardia une grande ouverture perforante. L'ulcère est cousu. On introduit le tampon à la place de la perforation. 5/XI le patient est décédé.
Diagnostic anatomique :péritonite purulente de diffusion, rupture d'ulcère du cardia, pneumonie bronchique gauche.
Une différenciation stricte de la localisation des douleurs n'est possible que pendant les premières heures de la maladie car la douleur s'étend et prend tout l'estomac. Ce signe est presque absolu, et les cas, dans qui la perforation de l'ulcère de l'estomac ou du duodénum se manifeste par les douleurs venant graduellement ("latente à la perforation" M sur N d sur r et) sont une exception rare.
Sensibilité aiguë de le mur abdominal donne également l'hyperesthésie très répandue de la peau, si rude qu'en cas d'une telle perforation ostroprotekajuchtchikh on ne peut pas utiliser le phénomène de l'hyperesthésie régionale d'I. Ya. Razdolye à oho.
La valeur diagnostique relative a en même temps l'irradiation de la douleur notée par de nombreux auteurs (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky et NG Sosnyakov, Eleker, Koup) dans l'épaule droite, dans la région du la clavicule droite, l'akromion, sous l'omoplate droite.
Cette douleur irradiante est conditionnée par l'irritation des terminaisons sensibles de l'appareil nerveux du diaphragme par le liquide sortant de l'estomac avec le réflexe ultérieur produisant la douleur sur le diaphragme nerf à l'aire de distribution des branches cutanées du nerf cervical IV. Jamais le malade ne doit provoquer en même temps la réponse, en demandant s'il fait mal à l'épaule; il faut se poser une question :donner de la douleur quelque part.

La valeur de ce symptôme est relative car, en plus de la perforation ulcéreuse, on l'observe aussi bien au niveau de la plevrite phrénique1 (MM Vikker, NI Gurevich ), la perforation de la vésicule biliaire, la grossesse extra-utérine, la rupture de la rate, les péritonites appendiculaires, la pancréatite aiguë (Mondor), étant en fait le signe auxiliaire aux maladies inflammatoires aiguës de la cavité abdominale intégrées par le concept "abdomen aigu", en total avec leur localisation préférentielle dans sa moitié supérieure et l'entraînement du diaphragme au procès inflammatoire. Néanmoins, Koup affirme que particulièrement souvent (à 75 % des cas) ce symptôme est observé aux ulcères perforés. Si les douleurs se font sentir dans les deux épaules dès le début de la crise, cela incite à soupçonner la perforation des ulcères de la petite courbure et le mur de devant de l'estomac en conséquence de l'irritation de plus du milieu du diaphragme; à la perforation des ulcères, les douleurs péloriques ou duodénales se développent d'habitude dans les fosses sus-épineuses droites et irradient également jusqu'au domaine de l'épaule droite.
Tension de la paroi abdominale. L'effort de la paroi abdominale vu et déterminé par la palpation — le signe presque irréprochable. À la perforation des ulcères, il est exprimé exclusivement rudement. N'importe quelle maladie aiguë de la cavité abdominale ne donne pas une telle tension forte. les muscles du mur abdominal, comme l'ulcère perforé de l'estomac et le duodénum. Cela reflète la réaction défensive du mur abdominal sur l'invasion soudaine à la cavité abdominale du contenu gastrique et d'abord est le plus exprimé dans le domaine. À la localisation de la perforation dans le portier et le duodénum l'effort du serrement abdominal peut être exprimé plus à droite d'une moyenne ligne de l'estomac. L'effort musculaire a d'habitude le caractère tonique, et chez les gens maigres les deux muscles directs apparaissent les sillons nettement dessinés et divisés dans la direction transversale, conformément aux points de croisement tendineux. La palpation n'est pas toujours nécessaire à la définition de l'effort du mur abdominal, on peut aussi la voir par l'oeil, particulièrement chez les gens musclés. Ce n'est pas sans raison que cette tension se caractérise par l'expression classique :"l'estomac comme une planche" ou "l'estomac de pierre" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin et K. Ya. Kenisberg).
Une telle forte réduction des muscles d'un Le serrement abdominal amène assez souvent à quoi "skryuchivat" le malade, et pour la réduction des douleurs il est obligé de tenir le tronc penché en avant. De cela sur la peau du ventre chez lui, dans le nombril, dans le sens transversal un-deux sillons profonds (la ride de la peau), qui soulignent particulièrement la valeur diagnostique à cette maladie AA Ch à et e à.
Chez les vieillards et les gens avec les murs flasques de l'abdomen, près de qui on baisse tous les procès réactifs, ce phénomène peut être considérable stushevan; il est aussi déguisé et chez les gens vers une abondante couche de graisse sous-cutanée sur un mur abdominal.
L'effort prelum abdominale — le symptôme précoce. Il s'affaiblit avec le développement de la péritonite et est ensuite remplacé par le ballonnement; dernier déjà, en réalité, n'est pas tant le signe de l'ulcère rompu, mais plutôt l'instruction sur la péritonite diffuse, à qui l'état du malade permet à peine d'espérer le rétablissement. La paroi abdominale plutôt molle est le symptôme le plus probable de l'ulcère du duodénum, ​​car le liquide partant de son éclaircie a une réaction soit neutre, soit alcaline et affecte d'une manière moins irritante le péritoine, que le contenu acide de l'estomac. Il est tout à fait possible qu'importe en même temps un assez petit diamètre de la perforation s'ouvrant avec sa courbure vers la fermeture que ne permet pas l'entrée à la cavité abdominale d'une grande quantité des substances l'irritant à la fois.
Cela Il faut marquer que ces derniers temps dans la littérature nationale et étrangère l'attention sur l'absence est parfois portée aux ulcères perforés par celui-ci le symptôme cardinal. Dans de tels cas, le diagnostic d'ulcère perforé doit être posé également en présence d'un estomac mou. L'absence de ce signe se rencontre presque rarement, et c'est plutôt comme l'exception. Ainsi, à Avec e N avec t e r et selon 100 observations des ulcères rompus de l'estomac et le 18-ème duodénum doskoobraznykh de l'estomac n'était pas seulement dans 3 cas. La possibilité de l'existence des ulcères perforés à l'absence complète de la rigidité du mur abdominal aussi VV Ouspensky, IR Sandukovsky et AA N e confirment m et l sur le siècle.
VV Ouspensky explique cette circonstance du point de vue de l'infection la théorie des perforations :l'infection qui s'est jointe au cours de l'ulcère chronique avant le moment de la perforation peut provoquer une immunité relative vers lui dans l'organisme, c'est pourquoi à la perforation l'accueil des microbes à immunizirovannya ainsi la cavité abdominale conduit à ce que la réaction aiguë défensive du serrement abdominal ne peut pas viennent.
La présence du ventre mou aux ulcères perforés de l'estomac s'enregistre aussi en 1941—1942 à Leningrad. C'était conditionné, naturellement, par la baisse totale de la réactivité de l'organisme du malade dans les conditions (BP Abramson et NGSosnyakov, VVOrnatsky), inhabituel et lourd pour la population de la ville.
La tension aiguë d'un la paroi abdominale de devant et le diaphragme affectent également le mécanisme de la respiration, qui devient de ce fait du type costal et s'accélère. Ce phénomène est décrit aux ulcères perforés comme le symptôme sous le nom de «le rythme perverti abdominotorakal'nogo» (Bailey). Dans la norme pendant la respiration, quand le thorax se lève, à cause de la réduction simultanée du diaphragme près du mur libre abdominal aussi le ventre est tendu en avant. En présence de la perforation et l'effort du diaphragme et le prélum abdominal l'accompagnant, bien que le thorax pendant la respiration se lève, mais l'estomac - est rentré à ce moment-là. Il est presque nécessaire de suivre le mouvement de l'estomac à la respiration du malade, l'ayant placé entre la source lumineuse et l'investigant. et le duodénum est dit plus haut (voir p. 43).

Symptômes auxiliaires

Vomissements . Le vomissement précoce comme le symptôme à l'ulcère perforé de l'estomac et le duodénum est considéré différemment par les auteurs. Les uns (M sur N d sur r) notent assez souvent son existence à cette maladie (à 50 % des cas), les autres, au contraire, la considèrent exceptionnellement aux ulcères perforés (NVSmotrov) et trouvent même son absence caractéristique de eux (IM Stelmashonok). Apparaissant juste après le début des douleurs, les vomissements surviennent muqueux, bilieux ou contenant de la nourriture. L'hématémèse — le symptôme extrêmement rare à la perforation peptique, et sa valeur diagnostique à cette maladie est très petite. Mais nous pouvons marquer que quand l'hématémèse se joint à l'image de la perforation soudaine, alors elle comme la preuve incontestable de l'existence du procès destructif dans le mur de l'estomac, devient alors la confirmation de ce diagnostic.
Le patient, 34 ans, est transporté à l'hôpital de l'usine technique (la surveillance de NN Samarin) 3/II 1937 g à 12 heures du soir avec le diagnostic de l'exacerbation de la gastrite. Se plaint de fortes douleurs abdominales, de nausées et de vomissements. Il est malade avec 21/1, quand se sont développées de fortes douleurs soudaines dans le ventre et la diarrhée. Environ 2/11 douleurs nausées, vomissements fortement amplifiés, développés. Il n'y a pas d'instructions sur une maladie de l'estomac dans l'anamnèse.
Objectivement. Le malade est sur le côté droit avec les pieds donnés au ventre; la paroi abdominale est rudement tendue, particulièrement dans l'hypochondre droit. La palpation à cause des douleurs est impossible. L'estomac ne participe pas à la respiration. Les poumons et le cœur sont normaux. Pouls 68, remplissage satisfaisant. Température 38,1°. Urine — norme. Bientôt après l'hospitalisation est venu le vomissement avec l'impureté du sang. Le diagnostic — l'ulcère perforé du duodénum (?).
Le patient n'a accepté de se faire opérer qu'à dix heures du soir.
À la laparotomie la péritoine du corps de l'estomac et l'intestin transversal était hyperémique ; il n'y a pas d'exsudat dans la cavité abdominale libre, sous le foie — l'accumulation délimitée de l'exsudat purulent; sur le mur de devant du duodénum — l'orifice perforé. L'ulcère est rentré. Est imposé gastroenterostomoz. Courant postopératoire lisse. Le patient a récupéré.
Le vomissement n'est pas le symptôme spécifiant de la perforation gastro-duodénale et ne permet jamais de conclure sur le lieu de la perforation. Parmi les circonstances qui provoquent son apparition et le nombre de masses vomitives heure et l'abondance du dernier aliment, que les tailles et le lieu de perforation ont une plus grande valeur.
En tout cas pour les premiers stades de perforation des ulcères de l'estomac et une duodénum ce symptôme a une valeur très relative en raison de son inconstance et non sa spécificité. Quant au vomissement se développant dans les stades commencés du procès, quand c'est déjà le symptôme de la péritonite diffuse, là sa signification est encore moindre, puisque, premièrement, au premier plan d'autres symptômes caractérisant le poids de l'état de l'acte de l'organisme, et , deuxièmement, le le diagnostic à ce stade de la maladie arrive déjà d'habitude en retard, et le traitement chirurgical impuissant à sauver le patient.

Fig. 5. Zone d'un tympanite sur un foie, caractéristique des ulcères perforés de l'estomac et d'un le duodénum (est ombragé).
Retard d'une chaise et gaz. Le retard de la chaise et les gaz correspond souvent au début de la maladie et a alors le caractère réflexe. D'habitude ce symptôme est observé seulement et la période du développement de la péritonite et témoigne de l'entéroplégie. Ce symptôme dans le tableau clinique de la perforation ne peut pas du tout être considéré comme spécifique, et sa valeur diagnostique à cette maladie est insignifiante, à la disparition de la stupidité hépatique. À la perforation des corps creux contenant à côté du liquide ainsi que le gaz, le dernier, naturellement, arrivera aussi à la cavité abdominale libre et provoquer dans elle les phénomènes plus ou moins rudement exprimés du pneumopéritoine, définis par clinique, ainsi que par X- inspection des rayons. Sa quantité peut parfois être très considérable et provoque alors le gonflement rude du mur abdominal avec l'augmentation du volume de l'estomac, perkutorno donnant «le ton tympanique le plus aigu et le plus aigu» (AA To et d Je suis N), et provoque l'apparition d'un symptôme et la disparition de la lourdeur hépatique hépatique. Chez nous en URSS ce phénomène depuis 1948 est connu sous le nom du symptôme d'I. K. Spizharny.

Cliniquement ce phénomène est défini par la percussion du domaine de l'hypochondre droit ; à la position du malade sur un gauche côté trouvent les tympans clairs sur une moyenne ligne axillaire dans ces cas à droite sur 2 doigts en haut du bord des bords; à la position du malade sur la rotation il peut également être déterminé par les lignes droites mamillaires et parasternales (fig. 5).
En présence dans la cavité abdominale d'une grande quantité de gaz, ces tympanites peuvent absolument atténuer la matité hépatique et occupent les surfaces latérales de la cavité abdominale jusqu'à la taille.
Ce symptôme acquiert une signification particulière en présence de celui-ci dans les stades précoces de la maladie — avant l'expiration de 10 heures dès le début de la maladie, ie avant le développement de la péritonite générale diffuse.
On observe assez souvent le symptôme de la disparition de la matité hépatique (DA Lemberg — 70,4 %, Mondor — 60 %, IF Shipitsyn — 71 %, JI. Ya. Stefanenko — 71,2 %, IM Stelmashonok — 86 % des cas) et dont on peut reconnaître la valeur pathognomonique.
Le gaz libre encore plus provocateur et convaincant dans la cavité abdominale se révèle par la méthode de la radioscopie (voir p. 68).

En parlant du gaz libre dans la cavité abdominale, il faut indiquer le signe marqué par Iakouchev, et qui est qu'à la palpation de l'estomac chez les malades parfois on peut sentir comme la main pousse du les bulles de gaz s'échappant de l'ulcère frappant dans le mur de devant abdominal dans le domaine épigastrique.
Cependant le signe décrit est observé pratiquement rarement
En 1949 IFshipitsyn a publié encore un phénomène de percussion appelé par lui "le symptôme de capotement" marqué par lui à un ulcère de l'estomac perforé et un duodénum pathognomonique, à son avis, pour cette maladie. Comme il ressort de ses descriptions, ce symptôme est conditionné par quoi à la perforation des ulcères de l'estomac et le duodénum, ​​à côté du séjour dans la cavité abdominale du gaz libre, dans ses approfondissements et les poches par places s'accumule et le liquide qui coulait de l'orifice de la perforation, qui forme en eux, selon l'auteur, "ozerka". D'abord par percussion superficielle d'une paroi abdominale antérieure, puis profonde, l'auteur réussit à déterminer ces deux substances physiques diverses par "capotement".
Selon IF Shipitsyn, l'existence de ce symptôme est très probante pour le diagnostic d'un ulcère perforé de l'estomac et du duodénum. L'auteur l'a observé « environ dans 46 % » des cas. Comme récemment publié ce symptôme n'a pas encore reçu d'évaluation critique dans la littérature.
Il nous semble que pour saisir de telles nuances subtiles d'un son à la percussion de l'estomac à un ulcère perforé, il doit y avoir des conditions correspondantes et localement, dans le la plupart des cavités abdominales, et de plus, le médecin investigateur doit être expérimenté dans cette méthode et avoir une ouïe particulièrement sensible. Et ces conditions sont présentes loin pas souvent.
C'est pourquoi pour la masse des médecins praticiens parmi les symptômes de percussion de l'ulcère perforé, le symptôme bien connu de la disparition de la matité hépatique, s'il se révèle au fond et d'autres symptômes de la péritonite perforée, a pour garder la grande importance diagnostique.

Symptôme de liquide libre dans la cavité abdominale.

En même temps que l'entrée à la cavité abdominale du gaz, naturellement, dans lui afflue aussi le contenu liquide gastrique qu'est la base de l'implication clinique du symptôme du "liquide libre dans la cavité abdominale". En présence dans la cavité abdominale de la quantité considérable de ce liquide
dans ses places inclinées, de chaque côté, on définit perkutorno la matité. De plus, dans la mesure de l'accession à lui aussi l'exsudat péritonéal, ce phénomène devient encore plus exprimé. Bien qu'à la perforation la quantité connue de liquide arrive à la cavité abdominale déjà à la fois, néanmoins pour la révélation de ce symptôme son volume est décisif; c'est pourquoi si pendant les premières heures les maladies ce signe ne peut pas aussi être révélé assez hardiment, alors plus loin quand la quantité de liquide devient plus considérable, cette matité peut être facilement définie.

Fig. 6. Définition de l'accumulation d'exsudat inflammatoire (A) dans l'espace duglasovy au niveau de l'estomac perforé ulcères ou un duodénum.

Ainsi, contre tous les autres énoncés ci-dessus, des symptômes très démonstratifs d'un ulcère perforé apparaissant d'ailleurs immédiatement après la perforation, le véritable symptôme doit être caractérisé comme plutôt tardif.
Pour renforcer ce phénomène, certains Les chirurgiens (Bailey) recommandent d'utiliser la capacité du liquide au mouvement lors du retournement du patient d'un côté sur l'autre. Cependant un tel accueil de l'étude du malade peut difficilement compter, puisque, naturellement, il menace de la généralisation de la péritonite avec l'ulcère perforé.
La morbidité du péritoine pelvien. Kulenkampf. en observant plusieurs fois la maladiveté duglasov de l'espace à la perforation des ulcères de l'estomac et le duodénum, ​​y voit le symptôme très précurseur de la perforation et lui attache une grande importance. Le mécanisme de ce signe le temps mort :à court terme après la perforation le contenu gastrique et l'exsudat péritonéal descendent dans une petite bassine et accomplissent l'espace duglasovo, comme lui donne la sensibilité définie à l'étude rectale (fig. 6).
Ce symptôme se révèle non plus pendant les premières heures les maladies, et considérablement plus tard, quand le contenu qui ruisselait dans la cavité abdominale atteint la petite bassine; de plus, avec un petit diamètre de perforation, il peut être absent. Ainsi, DA Lemberg ne pouvait le définir que dans 17,3 % des cas.
De ce fait il faut le reconnaître même parmi les symptômes auxiliaires aux ulcères perforés comme un symptôme tardif et pour eux non spécifique.
phénomènes Auskultativny. Certains chirurgiens et par l'auscultation de l'estomac tentaient de saisir les phénomènes caractéristiques de l'ulcère perforé (AGLidsky etc.).
Mais tous ces phénomènes auskultativnye en raison de leur inconstance, non la spécificité et l'extrême subjectivité dans leur identification et interpretation were not widely adopted in practical surgery and therefore their diagnostic value at perforated stomach ulcer, especially in the presence of other its symptoms, it is necessary to recognize very modest.

Pulse.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Perforation de l'ulcère dans une cavité abdominale libre - Diagnostic d'abdomen aigu
• Perforation couverte d'un ulcère perforé - Diagnostic de l'abdomen aigu