Un caso di fistola gastropericardial di un tubo gastrico dopo esofagectomia: un caso clinico e review

Un caso di fistola gastropericardial di un tubo gastrico dopo esofagectomia: un caso clinico e revisione
Abstract
A 65-year-old uomo che aveva ricevuto una esofagectomia 10 anni prima è stato ricoverato nel nostro ospedale per dolori al petto a destra. esami preoperatori hanno mostrato pneumopericardio, un tubo gastrico retrosternale, e una attiva ulcera gastrica tubo. Abbiamo diagnosticato fistola gastropericardial dell'ulcera gastrica tubo. Chirurgia d'Urgenza incluso il lavaggio e il drenaggio della cavità pericardica e plombage del retto addominale lembo di muscolo allo spazio posteriore del tubo gastrico. sono stati forniti nutrizione parentale totale e /o la nutrizione enterica. A causa di perdite minori dal ulcera, il paziente potrebbe iniziare l'assunzione orale sul post-operatorio 49 ° giorno, ed è stato dimesso dall'ospedale il post-operatorio 86 ° giorno dopo la riabilitazione fisica. E 'stato privo di complicazioni per più di 33 mesi dopo l'intervento chirurgico. Qui, passiamo in rassegna la letteratura e discutere l'eziologia e il trattamento di scelta per questa rara complicanza ancora letale nel follow-up dopo esofagectomia.
Sfondo
I recenti progressi nella chirurgia toracica e la gestione post-chirurgica in unità di terapia intensiva ( ICU) hanno migliorato la sopravvivenza dei pazienti affetti da cancro esofageo dopo esofagectomia; molti pazienti spesso sopravvivono più di cinque anni. Tuttavia, i tubi gastrici che sostituiscono esofagi possono erodere, che porta al cancro tubo gastrico o perforato ulcera gastrica tubo. Complicazioni dopo gastrica ulcera tubo dipendono dalla posizione posteriore-mediastinica, retrosternale o subcutaneal del tubo gastrico. ulcere perforate di tubi gastrici negli spazi posteriori-mediastiniche o retrosternale, penetrazione della trachea vicina, aorta toracica, o pericardio, sono spesso letali [1-4].
Riportiamo qui un caso in salvo rare di pericardite a causa di fistola gastropericardial dell'ulcera tubo gastrico dopo esofagectomia, e la revisione di 29 casi.
cofanetto
a 65-year-old man giapponese è stato portato in nazionale Hospital Organization Mito centro medico in ambulanza per grave al torace destro coliche e mal di schiena . Era lucido e la temperatura corporea era 36,7 ° C. La sua pressione sanguigna era 127/97 mmHg, ma la fibrillazione atriale (FA), elevazioni tachicardia, e del tratto ST in V5 e V6 sono stati osservati nel elettrocardiogramma (Figura 1A). Cardiomegalia stata osservata nel torace a raggi X (Figura 1B). Grave infiammazione era evidente, con un globulo bianco (WBC) conteggio di 9.100 /ml e proteina C-reattiva (CRP) di 21.87 mg /dl (Tabella 1, a sinistra). E 'stato ricoverato nel reparto di Cardiologia e conservativo trattata con la sostituzione del fluido e chemioterapie anti-biotici (cefazolina). Le sue condizioni peggiorarono, con WBC e CRP aumento a 12.100 /ml e 30,34 mg /dl, rispettivamente, con il fegato e disfunzione renale (Tabella 1, a destra). inalazione di ossigeno è stato richiesto per il peggioramento disfunzione respiratoria, ed entrò insufficienza multipla d'organo (MOF). Quattro giorni dopo il ricovero, la tomografia computerizzata (CT) ha mostrato pneumopericardio e un tubo gastrico vicina che ha sostituito l'esofago dopo esofagectomia (Figura 2A, B). Il paziente aveva una storia di esofagectomia seguita da ricostruzione con un tubo gastrico per via retrosternale per il cancro esofageo 10 anni prima in altro ospedale. Un'immagine in tutto il corpo CT (Figura 2B) ha suggerito la presenza di una fistola gastropericardial sporgente dal tubo gastrico e suddividendo i punti metallici. Superiore GI endoscopia confermato un'ulcera aperta attivo che penetrava il pericardio all'interno del tubo gastrico a 40 cm dal incisivi (Figura 2C) .table 1 I dati di laboratorio in materia di ammissione e quattro giorni dopo il ricovero (preoperatoria).

Al momento del ricovero
Quattro giorni dopo il ricovero (preoperatoria)
globuli bianchi (cellule /ml)
9.100
12.100
globuli rossi (× 104cells /ml)
304
330
Hb (g /dl)
11.1
11,8
Hct (%) 31,2

33,9
piastrinica (× 104 /ml)
17,2
15,3
AST (IU /L) 7
2.480
ALT (IU /L)
6
903
ALP (IU /L)
200
237
LDH (IU /L)
147
2.000
bilirubina totale (mg /dl)
0.5
0.6
BUN (mg /dl)
25,5
64,9
creatinina (mg /dl)
0,7
1.6
UA (mg /dl)
4.1
9.3
CK (IU /L)
37
44
Na (mmol /l)
138
138
K (mmol /l)
4.0
4.3
Cl (mmol /l)
102
105
CRP (mg /dl)
21.87
30.34
Figura 1 Esame di ammissione: elettrocardiogramma ( A) e radiografia del torace (B).
Figura 2 pre-operatorie TAC (A, B): frecce indicano pneumopericardio (A) o fistola gastropericardial (B); Preoperatoria endoscopio GI superiore mostra l'ulcera aperta gigante nel tubo gastrico, indicato dalle frecce (C).
Abbiamo eseguito un intervento chirurgico di emergenza per salvare questo paziente da sepsi. In primo luogo, ci siamo avvicinati al tubo gastrico da laparotomia mediana superiore, visti i risultati della TC ed endoscopia gastrointestinale superiore. Il processo xifoideo ed inferiore punta dello sterno sono stati rimossi, e molte adesioni sono stati rilasciati tramite il lato destro della curvatura minore del tubo gastrico per evitare lesioni destra dell'arteria gastroepiploica (RGEA), che alimenta il peduncolo tubo gastrico e dovrebbe essere il lato sinistro del peduncolo. Abbiamo finalmente identificato la fistola gastropericardial. Un ulcera perforata del tubo gastrico è stata rilevata in prossimità dei punti metallici nudi allineati lungo la curvatura minore nel tubo gastrico inferiore, che erano inizialmente rientrava suture seromuscular come altrove sul tubo gastrico. Il pericardio è stato aperto solo con il rilascio di aderenze tra pericardio e tubo gastrico a causa di una fistola gastropericardial. L'ascesso pericardico è stato salina-lavaged e un tubo di drenaggio pericardico è stato collocato. Un lembo di muscolo è stato poi preparato con il muscolo del muscolo retto destra pedicled per riempire lo spazio tra tubo gastrico e il pericardio e ferita è stata chiusa. Abbiamo inoltre drenato succo gastrico in modo intermittente con un sondino naso-gastrico (tubo NG). Post-operatoria CT mostrato il tubo di drenaggio nello spazio pericardico e un lembo muscolare plombaged tra il tubo gastrico e il pericardio (Figura 3). Figura 3 post-operatoria CT mostra tubo pericardico drenaggio, indicato da una freccia, e flap muscolare dietro tubo gastrico, indicato da una freccia triangolare (A); Postoperatoria l'endoscopia gastrointestinale superiore mostra la guarigione delle ulcere, indicato da una freccia (B).
L'ascesso pericardico aveva già portato a MOF, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, così come insufficienza respiratoria. Pertanto, dopo l'intervento trattato il paziente in terapia intensiva con ventilazione meccanica, manutenzione circolatorio dalle catecolamine, e emodiafiltrazione continua (CHDF). Per una maggiore effusione pleurica bilaterale, abbiamo messo i tubi di drenaggio toracico bilaterale nel giorno post-operatorio 4 ° (POD). ossigenazione del sangue migliorato ed è stato liberato dalla ventilazione meccanica il 9 POD. Il 18 POD, gastrogram ha mostrato perdite minori dal tubo gastrico per il pericardio, ma i canali di scolo erano sufficienti per il drenaggio pericardico. E 'stato trattato con continuo drenaggio pericardico e supporto nutrizionale per tubo dieta enterico (tubo ED) nel digiuno e /o da nutrizione parenterale totale tramite catetere venoso centrale, perché a volte ha sperimentato diarrea con alimentazione enterale enterale. Al 49 ° POD, perdite scomparso il gastrogram, e il paziente ha iniziato l'assunzione orale da bere acqua. Nella 76a POD, gastroendoscopy mostrava una guarigione (H1) ulcera gastrica nel tubo (40 cm dal incisivi) (Figura 3B). E 'stato dimesso dall'ospedale il POD 86a, dopo la riabilitazione fisica. Egli ha ripreso la vita quotidiana ed è privo di complicazioni più di 33 mesi dopo l'intervento chirurgico.
Revisione dei casi segnalati di
Ci sono solo due segnalazioni di una fistola gastropericardial di un'ulcera gastrica tubo dopo esofagectomia [1, 5]. Gli altri 26 casi di ulcere gastriche tubo pericardio-penetrante sono stati segnalati in Giappone, per lo più atti di convegni giapponese o case report in giapponese. Tutti i 29 casi, tra cui il caso attuale, sono elencate nella tabella 2; tutti i casi sono state ricostruite attraverso un percorso retrosternale, ad eccezione di due tramite un mediastino posteriore, uno via intra-torace, e un caso sconosciuto. durate postoperatorie variano da 2 mesi fino a 12 anni. I sintomi iniziali sono di solito dolore toracico o dolore al petto, con 12 pazienti (41%) che presentano inizialmente in medicina cardiovascolare /interna o medici di medicina generale. Il caso attuale è stato presentato e soprattutto trattata da cardiologi. terapia conservativa, il drenaggio percutaneo pericardico, o drenaggio chirurgico è stato adottato per il 10 (37%), otto (30%), e nove pazienti (33%), rispettivamente (Tabella 2). Tredici pazienti sono stati salvati, tre in 10 per terapie conservative, due in sei con drenaggio trans-cutanea, tra cui uno che alla fine aveva bisogno di trattamento chirurgico aggiuntivo, e otto in nove nel drenaggio chirurgico; rapporti di salvataggio del 30%, 33% e 89% rispettivamente. La prognosi a drenaggio chirurgico è molto migliore di quella in terapie conservative o percutanee drainage.Table 2 casi segnalati di fistole gastropericardial di ulcera gastrica tubo dal 1984, citato e parzialmente modificata da un rapporto di Shibutani et al.


paziente
Tempo tra






caso
Rapporto anno
Età
sesso
chirurgia e
insorgenza
ricostruzione percorso
sintomo principale
trattamento iniziale

Modalità per la terapia
Esito
Riferimento
1
1984
46
maschi | 2 anni 5 mesi
retrosternale
Shock
Chirurgia
conservatore
Morte
C. P. * [14] 2
1989
58
Maschio
3 anni
retrosternale
dolore toracico, tachicardia
Medicina interna
Non descritto
La morte
C. P. * [15] 3
1991
67
maschi | 3 mesi
retrosternale
dolore precordiale
Chirurgia
conservatore Morte
ref. [1] 4
1993
66
Maschio
9 anni
retrosternale
dolore toracico
Medicina interna
conservatore Morte
C . P. * [16]
5
1993
57
Maschio
4 anni
intra-toracico
dolore retrosternale
Medicina interna
Non descritto
La morte
C. P. * [17]
6
1996
66
maschi | 1 anno 9 mesi
posteriore del mediastino dolore toracico
Chirurgia
conservatore salvato
[18] 7
1997
74
Maschio Pagina 8 anni
retrosternale
dolore precordiale
Chirurgia
drenaggio chirurgico (toracotomia sinistra)
Salvato
[19] Pagina 8
1998
62
maschi | 2 mesi
retrosternale
Shock
Chirurgia
conservatore morte
[20]
9
1998
N /A Pagina 2 anni
retrosternale
Shock
Chirurgia
drenaggio chirurgico (toracotomia sinistra → toracotomia destra)
morte
C. P. * [21] 10
1999
56
maschi | 2 anni 5 mesi
retrosternale
dolore precordiale
Medicina interna
drenaggio chirurgico, parziale resezione del tubo gastrico
Salvata
C. P. * [22]
11
1999
51
maschi | 10 mesi
retrosternale
dolore toracico, mal di schiena
Chirurgia
drenaggio percutaneo
Non descritto
C. P. * [23]
12
1999
68
maschi | 1 anno 4 mesi
retrosternale
anoressia, stanchezza generale
Chirurgia
drenaggio percutaneo chirurgico chiusura, resezione parziale del pericardio
Salvata
C. P. * [24]
13
1999
69
maschi | 1 anno 5 mesi
retrosternale
Ematemesi
Chirurgia
conservatore
Salvata
C. P. * [25]
14
2000
54
Maschio
3 anni
retrosternale
dolore toracico, dispnea
generico-chirurgia
drenaggio percutaneo
Non descritto
C. P. * [26]
15
2000
67
Maschio
5 anni
retrosternale
precordiale dolore
generico
drenaggio percutaneo
Morte
[27]
16
2000
56
maschi | 7 mesi
retrosternale
dolore toracico, scossa
Chirurgia
conservatore Morte
C. P. * [28]
17
2003
53
Maschio
4 anni 2 mesi
retrosternale
non descritte
non descritte
drenaggio chirurgico (toracotomia ), resezione parziale del tubo gastrico
Salvata
C. P. * [29]
18
2003
77
Maschio
4 anni
retrosternale
generale stanchezza
Chirurgia
drenaggio percutaneo
Morte
C. P. * [30]
19
2003
65
maschi | 6 months
Retrosternal
Anorexia
Surgery
Conservative
Death
[31]
20
2004
66
Male
Not descrissero
non descritte
Dolore toracico
Chirurgia
Drenaggio
Morte
C. P. * [32]
21
2006
68
maschi | 2 anni 6 mesi
retrosternale
fastidio al torace, odinofagia
Cardiologia
sondino gastrico Drenaggio la resezione, pericardio resezione
morte
C. P. * [33]
22
2006
64
Maschio
5 anni
retrosternale
Dolore toracico
generico
drenaggio chirurgico (toracotomia sinistra) , fogli TachoComb®
salvato
C. P. * [34]
23
2007
72
Maschio
4 anni
retrosternale
Fastidio al torace
Cardiologia
conservatore
Morte
[35]
24
2008
66
Maschio
5 anni
retrosternale
generale stanchezza
Chirurgia
drenaggio percutaneo
Salvata
[36]
25
2008
60
Maschio
5 anni
retrosternale
Omalgia, febbre
Chirurgia
drenaggio chirurgico (toracotomia sinistra), lembo di muscolo plombage
Salvata
C. P. * [37]
26
2008
59
maschi | 12 anni
posteriore del mediastino
precordiale dolore
generale practitionersurgery
drenaggio chirurgico
salvato
C. P. * [38]
27
2009
46
femminile
1 anno dolore 1 mesi
retrosternale
torace, dispnea
Chirurgia
drenaggio chirurgico
Rescued
C. P. * [39]
28
2010
62
Maschio Pagina 8 anni
retrosternale
omalgia Sinistra, melena
Medicina interna
conservatore salvato
[5]
29
2010
65
maschi | 10 anni
retrosternale
dolore toracico
Cardiologia
drenaggio chirurgico, lembo di muscolo plombage
Salvato
caso attuale
* CP = atti di convegni nazionali nei commenti giapponese
Lo stomaco è l'organo più utilizzato per le ricostruzioni dopo una esofagectomia per i malati di cancro esofageo.; in Giappone, un percorso retrosternale è preferito, dove il tubo gastrico è tirato su [6]. I recenti progressi nelle procedure chirurgiche come pure le cure intensive hanno migliorato la prognosi post-operatorio dei pazienti affetti da cancro esofageo, ma più lunghi periodi post-chirurgica può portare a problemi con tubi gastrici, come sanguinamento, ulcere perforate o tumori tubo gastrico. Più del 13% dei pazienti alla fine hanno ulcere tubo gastrico [7], che possono causare una forte emorragia, perforazione o penetrazione attraverso organi vitali vicini [1-4]. fistola Gastropericardial è altamente letale, con un'alta mortalità superiore al 50% (Tabella 2). Quasi tutti i casi sono state ricostruite per via retrosternale, come il tubo gastrico è vicino al pericardio. L'apporto di sangue per lo stomaco è principalmente dipendente dell'arteria gastrica sinistra (LGA), quindi un tubo gastrico senza LGA riduce apporto di sangue da 84% a siti distali o del 40% al 52% in siti centrali o prossimali, dove apporto di sangue è sostituita dalla RGEA [8]. Apporto di sangue diminuisce anche di più nel retrosternale rispetto al percorso del mediastino posteriore [9]. Questa diminuzione del flusso di sangue può causare l'ulcera, anche nel processo di guarigione normale [10]. Questo caso ha mostrato un assottigliato, indebolito parete del tubo gastrico, con una semplice chiusura di un ulcera penetrato in genere insufficiente. Muscle lembo plombage può contribuire a trattare ascessi pericardio o del mediastino, come abbiamo usato qui con il muscolo retto addominale per un buon risultato [11-13].
Conclusioni
pazienti affetti da cancro dell'esofago hanno prolungato la sopravvivenza dopo esofagectomia, ma ulcere gastriche tubo può essere pericolosa per la vita. Abbiamo scoperto che entrambi drenaggio chirurgico e muscolare lembo plombage può essere utile per il trattamento delle ulcere. Fistola Gastropericardial di un'ulcera gastrica tubo dovrebbe essere parte della diagnosi differenziale nei pazienti con una esofagectomia, soprattutto per via retrosternale, che si presentano con dolore toracico. Allo stesso modo, l'esame di routine del tubo gastrico mediante endoscopia gastrointestinale superiore potrebbe contribuire ad evitare questa alta mortalità comorbidità.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista
. Dichiarazioni
Ringraziamenti
autori sono grati a Drs. Kozaki, Koizumi, Sairenji, Yamaguchi e Ueki (Mito Medical Center, Ibaraki, Giappone) per i loro suggerimenti e consigli utili per i trattamenti di questo paziente.
Autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link agli autori ' originale presentato file per le immagini. 'file originale per la figura 1 13017_2010_173_MOESM2_ESM.pdf Autori 13017_2010_173_MOESM1_ESM.pdf autori file originale per la figura 2 file originale 13017_2010_173_MOESM3_ESM.pdf degli autori per la figura 3 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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