Um caso de fístula gastropericardial de um tubo gástrico após a esofagectomia: relato de caso e review

um caso de fístula gastropericardial de um tubo gástrico após a esofagectomia: relato de caso e revisão da arte abstracta
Um homem de 65 anos de idade, que tinha recebeu uma esofagectomia 10 anos foi internado em nosso hospital para dores no peito direito. exames pré-operatórios mostraram pneumopericárdio, uma sonda gástrica retroesternal, e uma úlcera tubo gástrico ativa. Nós diagnosticada fístula gastropericardial da úlcera sonda gástrica. cirurgia de emergência incluiu lavagem e drenagem da cavidade pericárdica e plombage do retalho do músculo reto abdominal ao espaço posterior do tubo gástrico. nutrição parental total e /ou nutricional entérico foram fornecidos. Devido ao vazamento menor da úlcera, o paciente pode começar a ingestão oral no pós-operatório 49 th dia, e recebeu alta hospitalar no pós-operatório 86 º dia após a reabilitação física. Ele tem sido isento de complicações por mais de 33 meses após a cirurgia. Aqui, nós revisamos a literatura e discutir a etiologia e tratamento de escolha para esta complicação ainda letal raro no follow-up após a esofagectomia.
Fundo
Recentes avanços em cirurgia torácica e gestão pós-cirúrgica em unidades de terapia intensiva ( UTIs) têm aumentado a sobrevida de pacientes com câncer de esôfago após esofagectomia; muitos pacientes, muitas vezes sobrevivem mais de cinco anos. No entanto, a sonda gástrica que substituem esôfagos pode corroer, levando ao câncer sonda gástrica ou perfurada úlcera sonda gástrica. Complicações após a úlcera tubo gástrico dependem da localização póstero-mediastino, retro-esternal ou subcutaneal do tubo gástrico. úlceras perfuradas de sondas gástricas nos espaços posteriores-mediastino ou retroesternais, se penetrarem na traqueia vizinha, aorta torácica, ou pericárdio, são muitas vezes letal [1-4].
Relatamos aqui um caso raro resgatado de pericardite devido ao fístula gastropericardial da úlcera sonda gástrica após esofagectomia, e revisão 29 casos.
apresentação do caso
Um homem japonês de 65 anos de idade, foi levado para o Hospital Nacional Organização Mito Medical Center de ambulância para o grave peito direito cólicas e dor nas costas . Ele estava lúcido e temperatura corporal foi de 36,7 ° C. A pressão arterial era 127/97 mmHg, mas fibrilação atrial (FA), elevações taquicardia e do segmento ST de V5 e V6 foram observadas no eletrocardiograma (Figura 1A). Cardiomegalia foi observada no peito de raios-X (Figura 1B). Inflamação grave era evidente, com uma contagem de células brancas do sangue (WBC) de 9,100 /uL e proteína C-reactiva (PCR) de 21,87 mg /dl (Quadro 1, à esquerda). Ele foi hospitalizado no Departamento de Cardiologia e conservadora tratada com reposição de líquidos e quimioterapias anti-bióticos (cefazolina). Seu estado de saúde piorou, com WBC e CRP aumentando para 12.100 /mL e 30,34 mg /dl, respectivamente, com fígado e disfunção renal (Tabela 1, à direita). inalação de oxigênio era necessário para o agravamento da disfunção respiratória, e ele entrou falência de órgãos múltiplos (MOF). Quatro dias após a admissão, a tomografia computadorizada (TC) mostrou pneumopericárdio e uma sonda gástrica vizinha que substituiu o esôfago após a esofagectomia (Figura 2A, B). O paciente teve uma história de esofagectomia seguida de reconstrução com uma sonda gástrica por via retroesternal para câncer de esôfago 10 anos anteriormente em outro hospital. Uma imagem em todo o corpo CT (Figura 2B) sugeriram a presença de uma fístula gastropericardial saliente do tubo gástrico e dividindo os grampos metálicos. Endoscopia digestiva alta confirmada uma úlcera aberta ativo que penetrou no pericárdio dentro do tubo gástrico em 40 cm dos incisivos (Figura 2C) Dados laboratoriais .table 1 na admissão e quatro dias após a admissão (pré-operatório).

Na admissão
Quatro dias após a admissão (pré-operatório)
de glóbulos brancos (células /ml)
9.100
12.100
glóbulos vermelhos (× 104cells /mL)
304
330
Hb (g /dl)
11,1
11,8
Hct (%)
31,2
33,9
plaquetas (× 104 /L)
17,2
15,3
AST (IU /L)
7
2.480
ALT (UI /L)
6
903
ALP (UI /L)
200
237
LDH (UI /L)
147
2.000
bilirrubina total (mg /dl)
0,5
0,6
BUN (mg /dl)
25,5
64,9
creatinina (mg /dl)
0,7
1,6
UA (mg /dl)
4.1
9,3
CK (UI /L)
37
44
Na (mmol /l)
138
138
K (mmol /l)
4.0
4.3
Cl (mmol /l)
102
105
CRP (mg /dl)
21,87
30,34
Figura 1 Exame de admissão: eletrocardiograma ( A) e radiografia de tórax (B).
Figura 2 Pré-operatório TC (A, B): setas indicam pneumopericárdio (A) ou fístula gastropericardial (B); Pré-operatório endoscópio GI superior mostra a úlcera aberta gigante dentro do tubo gástrico, indicado por setas (C).
Foi realizada uma cirurgia de emergência para resgatar esse paciente de sepse. Em primeiro lugar, nos aproximamos de sonda gástrica por laparotomia mediana superior, tendo em conta os resultados do CT e endoscopia gastrintestinal superior. O processo xifóide e menor ponta do esterno foram removidos, e muitas aderências foram liberados através do lado direito da curvatura menor do tubo gástrico para evitar ferir a artéria gastroepiplóica direita (AGED), que alimenta o pedículo sonda gástrica e deve estar em o lado esquerdo do pedículo. Finalmente identificou a fístula gastropericardial. A úlcera perfurada do tubo gástrico foi detectado perto dos grampos de metal nu que ladeavam a curvatura menor no tubo gástrico inferior, que foram inicialmente coberto por suturas seromuscular como em outros lugares no tubo gástrico. O pericárdio foi aberto apenas pela liberação de aderências entre pericárdio e sonda gástrica devido à fístula gastropericardial. O abscesso pericárdio foi salino-lavados e um tubo de drenagem de pericárdio foi colocada. Uma aba músculo foi então preparado com o músculo rectus abdominis de pedículo direita para preencher o espaço entre o tubo gástrico e pericárdio, e ferida foi fechada. Nós também drenado suco gástrico de forma intermitente com um tubo naso-gástrica (tubo NG). Pós-operatório CT mostrou o tubo de drenagem no espaço pericárdico e uma aba muscular plombaged entre o tubo gástrico e pericárdio (Figura 3). Figura 3 pós-operatório TC mostra tubo de drenagem de pericárdio, indicado por uma seta, e a aba muscular atrás tubo gástrico, indicado por uma seta triangular (A); Pós-operatória endoscopia gastrintestinal superior mostra a úlcera cura, indicado por uma seta (B).
O abscesso pericárdio já tinha levado a MOF, insuficiência renal aguda, disfunção hepática, bem como insuficiência respiratória. Portanto, no pós-operatório tratou a paciente na UTI com ventilação mecânica, manutenção circulatório por catecolaminas, e hemodiafiltração contínua (CHDF). Para maior derrame pleural bilateral, colocamos tubos de drenagem torácica bilaterais no 4º dia de pós-operatório (POD). oxigenação do sangue melhorou e ele foi libertado da ventilação mecânica, no dia 9 POD. No POD 18, gastrogram mostrou vazamento menor do tubo gástrico para o pericárdio, mas os drenos foram suficientes para a drenagem de pericárdio. Ele foi tratado com drenagem de pericárdio contínua e suporte nutricional por sonda dieta entérica (tubo ED) no jejuno e /ou pela nutrição parenteral total através de cateter venoso central, porque às vezes ele experimentou a diarreia com alimentação por sonda enteral. No POD 49, vazamento desapareceu na gastrogram, eo paciente começou a ingestão oral por beber água. No POD 76, gastroendoscopy mostrou uma úlcera de cura (H1) na sonda gástrica (40 cm a partir dos incisivos) (Figura 3B). Ele recebeu alta do hospital no POD 86, após a reabilitação física. Retomou a vida diária e está livre de complicações mais de 33 meses após a cirurgia.
Revisão de casos relatados
Há apenas dois relatos de uma fístula gastropericardial de uma úlcera sonda gástrica após esofagectomia [1, 5]. Os outros 26 casos de úlceras gástricas tubo de penetração de pericárdio foram relatados no Japão, principalmente anais de conferências japonês ou relatos de casos em japonês. Todos os 29 casos, incluindo o caso atual, estão listadas na Tabela 2; todos os casos foram reconstruídos por uma via retroesternal, com exceção de dois através de um mediastino posterior, uma via intra-tórax, e um caso desconhecido. durações pós-operatórios variam de 2 meses até aos 12 anos. Os sintomas iniciais são geralmente dor no peito ou desconforto no peito, com 12 pacientes (41%) inicialmente apresentando em medicina interna /cardiovascular ou clínicos gerais. O presente caso foi apresentado e tratados principalmente por cardiologistas. A terapia conservadora, drenagem pericárdica percutânea, ou drenagem cirúrgica foi adotada por 10 (37%), oito (30%), e nove pacientes (33%), respectivamente (Tabela 2). Treze pacientes foram resgatados, três em 10 por terapias conservadoras, dois em seis com drenagem trans-cutânea, incluindo um que eventualmente necessário tratamento cirúrgico adicional e oito em nove na drenagem cirúrgica; rácios de resgate de 30%, 33%, e 89%, respectivamente. Prognóstico em drenagem cirúrgica é muito melhor do que em terapias conservadoras ou percutânea drainage.Table 2 casos notificados de fístula gastropericardial de úlcera sonda gástrica desde 1984, citado e parcialmente modificado a partir de um relatório do Shibutani et al.


paciente
Tempo entre






caso
Relatório ano
Idade
Sex
cirurgia e início
Reconstrução rota
sintoma primário
tratamento inicial

Modalidade para a terapia
Resultado
Referência
1 | 1984
46
Masculino
2 anos 5 meses
retroesternal
Choque
Cirurgia
conservador of Death
C. P. * [14] Página 2
1989
58
Masculino
3 anos
Retroesternal
Dor no peito, taquicardia
Medicina interna
não descrito
Death
C. P. * [15] Sims 3
1991
67
Masculino
3 meses
Retroesternal
dor precordial
Cirurgia
conservador Morte
ref. [1] 4
1993
66
Masculino
9 anos
Retroesternal
Dor no peito
Medicina interna
conservador of Death
C . P. * [16]
5
1993
57
Feminino
4 anos
dor Retroesternal
intra-torácica
Medicina interna
não descrito
Death
C. P. * [17]
6
1996
66
Masculino
1 ano 9 meses
Posterior Dor no peito
mediastino
Cirurgia
conservador
resgatado
[18]
7
1997
74
Masculino
8 anos
retroesternal
dor precordial
Cirurgia
drenagem cirúrgica (toracotomia esquerda)
salvado
[19]
8
1998
62
Masculino
2 meses
retroesternal
Choque
Cirurgia
conservador
morte
[20]
9
1998
N /A
2 anos
retroesternal
Choque
Cirurgia
drenagem cirúrgica (toracotomia esquerda → toracotomia direita) of Death
C. P. * [21]
10
1999
56
Masculino
2 anos 5 meses
Retroesternal
dor precordial
Medicina interna
drenagem cirúrgica, parcial ressecção de sonda gástrica
salvado
C. P. * [22]
11
1999
51
Masculino
10 meses
Retroesternal
Dor no peito, dor nas costas
Cirurgia
drenagem percutânea
Não descrito
C. P. * [23]
12
1999
68
Masculino
1 ano 4 meses
Retroesternal
anorexia, fadiga geral
Cirurgia
drenagem percutânea cirúrgica fechamento, ressecção parcial do pericárdio
salvado
C. P. * [24]
13
1999
69
Masculino
1 ano 5 meses
Retroesternal
Hematêmese
Cirurgia
conservador
salvado
C. P. * [25]
14
2000
54
Masculino
3 anos
Retroesternal
Dor no peito, dispneia
praticante-Cirurgia geral
drenagem percutânea
Não descrito
C. P. * [26]
15
2000
67
Masculino
5 anos
Retroesternal
dor precordial
Geral praticante
drenagem percutânea of ​​Death
[27]
16
2000
56
Masculino
7 meses
retroesternal
dor no peito, choque
Cirurgia
conservador Morte
C. P. * [28]
17
2003
53
Masculino
4 anos 2 meses
Retroesternal
não descritos
Não descrito
drenagem cirúrgica (toracotomia ), ressecção parcial do tubo gástrico
salvado
C. P. * [29]
18
2003
77
Masculino
4 anos
Retroesternal
Cirurgia Geral fadiga
drenagem percutânea of ​​Death
C. P. * [30]
19
2003
65
Masculino
6 months
Retrosternal
Anorexia
Surgery
Conservative
Death
[31]
20
2004
66
Male
Not descreveram
Não descrito
Dor no peito
Cirurgia
Drenagem of Death
C. P. * [32]
21
2006
68
Masculino
2 anos 6 meses
Retroesternal
desconforto no peito, odinofagia
Cardiologia
tubo gástrico Drenagem ressecção, pericárdio ressecção of Death
C. P. * [33]
22
2006
64
Feminino
5 anos
Retroesternal
Dor no peito
Geral praticante
drenagem cirúrgica (toracotomia esquerda) , folhas TachoComb®
salvado
C. P. * [34]
23
2007
72
Masculino
4 anos
Retroesternal
Desconforto no peito
Cardiologia
conservador of Death
[35]
24
2008 | 66
Masculino
5 anos
retroesternal
Cirurgia Geral fadiga
percutânea drenagem
salvado
[36]
25
2008 | 60
Masculino
5 anos
retroesternal
omalgia, febre
Cirurgia
drenagem cirúrgica (toracotomia esquerda), retalho do músculo plombage
salvado
C. P. * [37]
26
2008 | 59
Masculino
12 anos
Posterior dor precordial
mediastino
Geral practitionersurgery
drenagem cirúrgica
resgatado
C. P. * [38]
27
2009 | 46
Feminino
um ano dor 1 meses
Retroesternal
Peito, dispnéia
Cirurgia
drenagem cirúrgica
salvado
C. P. * [39]
28
2010
62
Masculino
8 anos
Retroesternal
omalgia Esquerda, melena
Medicina interna
conservador
resgatado
[5]
29
2010
65
Masculino
10 anos
retroesternal
dor no peito
Cardiologia
drenagem cirúrgica, plombage retalho do músculo
salvado
caso atual
* CP = anais de eventos domésticos relatados em japonês
Discussão
O estômago é o órgão mais usado para as reconstruções após uma esofagectomia para pacientes com câncer de esôfago.; no Japão, uma via retro-esternal é o preferido, em que o tubo gástrico é puxado para cima [6]. Recentes avanços em procedimentos cirúrgicos, bem como atendimento na UTI melhoraram o prognóstico pós-operatório de pacientes com câncer de esôfago, mas longos períodos pós-cirúrgicos podem levar a problemas com a sonda gástrica, tais como hemorragia, úlceras perfuradas, ou cânceres sonda gástrica. Mais de 13% dos pacientes eventualmente ter úlceras tubo gástrico [7], que podem causar sangramento maciço, perfuração ou penetração através órgãos vitais vizinhos [1-4]. fístula Gastropericardial é altamente letal, com uma elevada taxa de mortalidade de mais de 50% (Tabela 2). Quase todos os casos foram reconstruídos por via retro-esternal, como o tubo gástrico é perto do pericárdio. O fornecimento de sangue para o estômago é principalmente dependente da artéria gástrica esquerda (LGA), então uma sonda gástrica sem a LGA reduz o fornecimento de sangue em 84% em locais distantes ou em 40% a 52% em locais de médio ou proximais, quando o fornecimento de sangue é substituído pelo AGED [8]. O fornecimento de sangue também diminui mais do que na retrosternal via posterior do mediastino [9]. Esta diminuição do fluxo de sangue pode causar a úlcera, mesmo no processo de cicatrização normal [10]. Este caso mostrou uma diluído, enfraquecida da parede do tubo gástrico, com um simples fechamento de uma úlcera penetrou normalmente insuficiente. retalho do músculo plombage podem ajudar a tratar abcessos pericárdio ou mediastino, como estamos habituados aqui com músculo reto abdominal para um bom resultado [11-13].
Conclusões
pacientes com câncer de esôfago que prolonga a sobrevivência após a esofagectomia, mas úlceras tubo gástrico pode ser fatal. Descobrimos que tanto a drenagem cirúrgica e músculo aba plombage pode ser benéfico para o tratamento de úlceras. fístula Gastropericardial de uma úlcera tubo gástrico deve fazer parte do diagnóstico diferencial em pacientes com esofagectomia, especialmente por via retroesternal, que se apresentam com dor no peito. Da mesma forma, o exame de rotina da sonda gástrica por endoscopia gastrintestinal superior pode ajudar a evitar esse comorbidade de alta mortalidade.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Declarações
Agradecimentos
autores agradecem aos Drs. Kozaki, Koizumi, Sairenji, Yamaguchi e Ueki (Mito Medical Center, Ibaraki, Japão) para as suas sugestões e conselhos úteis para tratamentos deste paciente.
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

• Laparoscópica contra gastrectomia aberto para câncer gástrico, um estudo multicêntrico prospectivo randomizado controlado (LOGICA-trial)
• Uma análise de 13 pacientes com carcinoma gástrico perfurada:? Um pesadelo cirurgiões