De effecten van endoscopische geleide ballon dilations in slokdarm en maag vernauwingen veroorzaakt door bijtende verwondingen

De effecten van endoscopische geleide ballon dilations in slokdarm en maag vernauwingen veroorzaakt door bijtende verwondingen
Abstracte achtergrond
slokdarm vernauwing (ES) en de maag obstructie (GOO) is opgetreden bij patiënten gewond door de inname van bijtende agenten. Deze complicaties kunnen gelijktijdig voorkomen maar is niet gemeld in de literatuur. De doelstellingen van deze studie zijn de effecten en complicaties van endoscopische geleide ballon dilataties (EBD) bij patiënten met een agressieve-geïnduceerde gastro-intestinale vernauwingen te beoordelen, ofwel ES of GOO alleen en gelijktijdige optreden van beide (ES + GOO).
methoden
van juli 2002 tot december 2009, 36 patiënten met een bijtend-geïnduceerde bovenste maagdarmkanaal vernauwingen in een tertiair ziekenhuis werden gerekruteerd in deze studie. De patiënten werden verdeeld in drie groepen, ES groep (n = 18), GOO (n = 7) en ES + GOO groep (n = 11). Alle vernauwingen werden onder directe visualisatie verwijd door het tijdens de scope ballonkatheters om het eindpunt van 15 mm. Het eindpunt van de behandeling was succesvol inname van een vaste of halfvaste dieet zonder extra verwijding langer dan 12 maanden.
Resultaten
Deze 36 patiënten die 15 mannen en 21 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 47 jaar van 25 tot 79 jaar. Het succes tarieven voor ES groep significant beter dan GOO en ES + GOO-groep (83,3% vs. 57,1% versus 36,4% p = 0,035). Minder complicaties waargenomen in ES dan in GOO en ES + GOO groep (16,7% vs. 42,9% vs. 36,4%, p = 0,041). GOO groep had meer sessies dilations om succes dilations dan ES en GOO groepen (13,7 ± 4,9 versus 6,1 ± 4,7 versus 5,5 ± 2,1, p = 0,011) te bereiken.
Conclusies
Bijtend verwondingen gecompliceerd met ES kan effectief en veilig worden behandeld door EBD. Echter, de slaagkansen aanzienlijk gedaald bij patiënten met GOO met of zonder ES en amore complicaties opgetreden.
Sleutelwoorden
slokdarmkanker strictuur Gastric obstructie Bijtende ballondilatatie Achtergrond
De inname van bijtende stoffen kunnen grote schade aan de zaak maagdarmkanaal. Dit kan leiden tot aanzienlijke morbiditeit die langdurige en herhaalde ziekenhuisopname. In de acute fase kan de schade zo ernstig dat perforatie van de slokdarm en de maag alsmede dood [1] kan volgen zijn. Lange-termijn complicaties van het maag stricturen, zoals oesofageale vernauwing (ES) en gastrische obstructie (GOO), ontstaan ​​van weken tot jaren na inname van bijtende middelen [2]. ES en GOO geacht tot verschillende entiteiten, maar bij patiënten gewond door de inname van bijtende middelen, kunnen deze onafhankelijk optreden of kunnen gelijktijdig bij maximaal 20% [3]. Endoscopie kunnen worden gebruikt om de mate en de mate van beschadiging van het maagdarmkanaal binnen de eerste 48 uur te beoordelen, en later kan ook worden gebruikt om de ontwikkeling vernauwingen in de slokdarm en de maag [4-6] behandelen. Eerdere studies hebben het succesvolle gebruik van de endoscopische ballondilatatie (EBD) aan corrosieve geïnduceerde ES of GOO behandelen afzonderlijk [6-9] gerapporteerd. In tegenstelling, het gebruik van EBD de behandeling van patiënten die zowel E en GOO niet formeel geëvalueerd. Zodra ze gelijktijdig plaatsvinden, kan endoscopische behandeling ingewikkelder. De doelstellingen van deze studie zijn de effecten en complicaties van endoscopische geleide ballon dilataties (EBD) bij patiënten met een agressieve-geïnduceerde gastro-intestinale vernauwingen te beoordelen, ofwel ES of GOO alleen en gelijktijdige optreden van beide (ES + GOO).
methoden
van juli 2002 tot december 2009 patiënten met ES en GOO veroorzaakt door bijtende letsel bij een universiteit gelieerde tertiair zorgcentrum werden gerekruteerd in deze studie. binnen 48 uur na inname; deze patiënten hadden vroege bovenste maagdarmkanaal endoscopie (Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan GIF-Q240) ontvangen. Mucosale brandwonden aan de slokdarm, maag, twaalfvingerige darm en werden beoordeeld volgens een methode die eerder door Zargar et al .: graad 0, normale examenperiode gemeld; graad I, oedeem en hyperemie van de mucosa; graad II, onderverdeeld in klasse IIa (brosheid, bloedingen, erosie, blaren, witachtige membranen, afscheidingen en oppervlakkige zweren), klasse IIb (klasse IIa plus diepe discrete of omtrek zweren), en graad III, meerdere zweren en gebieden van necrose [10 ]. Als de patiënten vertoonden symptomen van de bovenste gastro-intestinale vernauwing, met inbegrip van dysfagie of makkelijk verzadiging met postprandiale braken, werd endoscopie uitgevoerd op vier weken na bijtend letsel aan het bovenste maag-darmkanaal te onderzoeken. EBD werd vervolgens uitgevoerd om patiënten met ES en GOO die de selectiecriteria met behulp van through-the-scope ballon dilatatoren tevreden. Als actieve zweren in het verkleinen segment werd opgemerkt, zou de uitzetting procedure worden uitgesteld en twee weken later opnieuw geëvalueerd. Andere uitsluitingscriteria waren (1) patiënten die geen vroege endoscopie binnen 48 uur na inname had uitgevoerd, (2) patiënten die symptomen van vernauwing maar geen gastro-intestinale vernauwing op endoscopisch onderzoek aangetoond, en (3) patiënten besloten chirurgische ingreep ontvangen maar niet EBD. De patiënten werden vervolgens verdeeld in drie groepen oesofageale vernauwing alleen (ES), maag-outlet obstructie alleen (GOO) en de combinatie van ES en GOO (ES + GOO).
Endoscopische ballondilatatie
Met geïnformeerde toestemming van iedere patiënt, ES en GOO werden onder directe visualisatie verwijd met behulp van gecontroleerde radiale expansie (CRE) ballonkatheter (Microvasive, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA), maar zonder gids draad en fluoroscopische begeleiding. Intramusculaire hyoscine butylbromide 20 mg als een krampstillend middel en intramusculaire meperidine hydrochloride 50 mg als een pijnstillend middel werd gegeven ongeveer 10 minuten voordat staren de procedure, tenzij gecontra-indiceerd. Vóór uitzetting, de diameter van de vernauwing werd geschat door vergelijking met een open biopsietang. Selecteerden we een ballonkatheter volgens de diameter van de vernauwing onderhandelingen de ballonkatheter door het werkkanaal van de endoscoop over de vernauwing zonder fluoroscopische controle. De ballon werd opgeblazen met water tot de aanbevolen druk gedurende 60 seconden. In elke sessie kreeg de patiënt drie opeenvolgende uitzettingen met een toename van dilatatie diameter van niet meer dan 3 mm naar aanleiding van de regel van drie [11]. De vernauwing lengte van ES en GOO werd gemeten vanaf het distale einde naar het proximale einde na dilatatie terwijl terugtrekken van de endoscoop. De patiënten werden gehouden gevast vier uur na de procedure en protonpompremmers voorgeschreven maagzuur onderdrukken. Opgenomen patiënten kregen twee sessies per week en poliklinische patiënten één sessie per week. Seriële verwijdingen werden uitgevoerd door geleidelijk verhogen van de ballon een diameter tot maximaal 15 mm tot vast of halfvast voedsel zou worden getolereerd. Als GOO werden aangetroffen na ES werd uitgezet, werd de daaropvolgende EBD voor GOO uitgevoerd. Onder dergelijke omstandigheden werden de uitzettingen van ES en GOO elkaar geteld in een sessie. Als de symptomen van vernauwing teruggekeerd, werden extra verwijdingen uitgevoerd totdat de symptomen weer waren opgelucht. Het behandelingsresultaat werd succesvol beschouwd wanneer patiënten konden een vaste of halfvaste dieet te houden zonder extra verwijding uit te voeren voor de volgende 12 maanden.
Klinische follow-up
patiënten werden behandeld met antacida of protonpompremmers voor maagzuuronderdrukking na elke dilatatie sessie. Symptomen zoals dysfagie en postprandiale volheid sensatie werden geregistreerd voor elke patiënt tijdens de follow-up periode. Herhaal verwijdingen werden uitgevoerd voor patiënten met symptomen terugval en bewezen te worden vernauwing recidieven op de klinische follow-up.
Studie definities Ondernemingen De behandeling succes werd bereikt wanneer de patiënten vaste of semi-vaste voeding voor meer dan 12 maanden kon innemen zonder bijkomende dilatatie nodig. De aanwezigheid van een ongewenst voorval na endoscopische behandeling werd beschouwd als een complicatie, zoals maag-darmkanaal perforatie of bloeden met klinische tekenen van hematemesis, koffie gemalen braaksel, hematochezia of melena of aanzienlijke pijn die ziekenhuisopname vereist, werd gedefinieerd als grote complicaties. Deze studie werd goedgekeurd door zowel de Institutional Review Board en de ethische commissie van Chang Gung Memorial Hospital (98-2106B).
Statistische analyse
continue variabelen worden gegeven door gemiddelde en de standaarddeviatie. De continue variabelen werden geanalyseerd met de Mann-Whitney U Electronics Test. Categorische variabelen kregen in totaal en als percentages. Ze werden geanalyseerd met behulp van exact test van de Fisher's. Tweezijdig P
waarde van < 0,05 werd significant geacht. Alle statistische bewerkingen werden uitgevoerd met behulp van SPSS WIN versie 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Resultaten
Een totaal van 43 patiënten ontwikkelden intake problemen na inname van bijtende stoffen. Zesendertig patiënten werden gerekruteerd in dit onderzoek na uitsluiting van patiënten die chirurgische behandeling (n = 4) en die ontvangen zonder vernauwing op endoscopisch onderzoek (n = 3). Van deze 36 patiënten waren 15 mannen en 21 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 47 jaar van 25 tot 79 jaar. De patiënten werden verdeeld in drie groepen, ES (n = 18), GOO (n = 7) en ES + GOO (n = 11) (tabel 1). Alle vernauwingen werden onder directe visualisatie verwijd door het tijdens de scope ballonkatheters om het eindpunt van 15 mm. Er was geen significant verschil in leeftijd, geslacht en ingenomen stof (zuur /base) tussen deze drie groepen. Grade III letsel op buik was vaker voor bij patiënten met GOO waaronder GOO en ES + GOO groep dan die met ES alleen (18/18, 100% vs. 8/18, 44,4%, P
= 0,001) .table 1 klinische parameters en vroege endoscopische bevindingen van patiënten met uiteenlopende corrosieve gastro-intestinale vernauwingen
ES
GOO
ES + GOO
P
waarde

(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
Leeftijd, gemiddelde + SD (jaar )
44,5 ± 16,3
52 ± 16,9
47,3 ± 12.2
NS*
Male/Female
7/11
3/4
5/6
NS*
Acid/Alkali
15/3
7/0
11/0
NS*
Percentage van graad III letsel
slokdarm (%)
7 (38,9)
3 (42.8)
6 (75)
NS *
Maag (%)
8 (44,4 )
7 (100)
11 (100)
0.001
Duodenum (%) †
3 (16,7) Pagina 2 (33.3)
1 (20)
NS * FaillissementsDossier.nl * geen betekenis onder gevarieerde groepen
† operators nagelaten waardoor de reikwijdte door de pylorus in 7 gevallen als gevolg van ernstige maag schade
Afkortingen: NS
geen betekenis;.. ES
oesofageale vernauwing; GOO
maag obstructie; ES + GOO
gelijktijdige slokdarm vernauwing en maag obstructie; SD
standaarddeviatie.
ES Groep Victoire Van de 18 patiënten met alleen ES, 6 had openingen van vernauwingen in de bovenste derde van de slokdarm, 6 in het middelste derde, en 6 in het onderste derde. De gemiddelde lengte van een strictuur was 4,1 ± 1,5 cm (bereik 2 cm tot 7 cm). Vijftien patiënten (15/18, 83,3%) hadden aanhoudende verlichting van de symptomen (gemiddelde follow-up 25,5 ± 10,6 maanden). Deze patiënten kregen in totaal 92 sessies van dilations met een gemiddelde van 6,1 ± 4,7 sessies per patiënt gedurende een mediane periode van follow-up duur van 10 ± 15,9 weken. Falen van de behandeling werd aangetroffen in 3 patiënten (16,7%). Eén leed aan slokdarmkanker perforatie na EBD en twee afgemeld voor verwijding gevolg van refractaire symptomen, zelfs na seriële dilations (8 en 11sessions). Ieder van hen ondergingen chirurgische behandeling met succes.
GOO groep
Zeven patiënten met GOO bleken te vernauwingen in de maag antrum hebben. De gemiddelde lengte van een strictuur was 2,5 ± 1,0 cm (bereik 1 cm tot 4 cm). Vier patiënten (4/7, 57,1%) werden met succes uitgezet met aanhoudende verlichting van de symptomen. De gemiddelde duur van follow-up was 30 ± 15,8 maanden. Deze patiënten kregen in totaal 22 dilatatie sessies met een gemiddelde van 5,5 ± 2,1 sessies per patiënt over een mediane follow-up periode van 6,0 ± 1,0 weken. De andere drie patiënten last van EBD-geïnduceerde perforaties via kanaal van GOO (3/7, 42,9%). Ze waren allemaal behandeld met subtotaal gastrectomie met succes zonder verdere chirurgische complicaties en waren veilig en gezond.
ES + GOO groep
Van de elf patiënten met ES + GOO, drie had openingen van ES gelegen op de bovenste derde deel van de slokdarm vier bij het middelste derde en vier in het onderste deel. De openingen van GOO werden allemaal gelegen in de antrum. De gemiddelde lengte van de vernauwing was 3,6 ± 1,1 cm (range 2 cm tot 6 cm) voor de ES en 2,4 ± 0,8 cm (bereik van 1 cm tot 4 cm) voor GOO. Vier patiënten (4/11, 36,4%) bereikt behandeling succes met aanhoudende verlichting van de symptomen dan een gemiddelde follow-up periode van 35 ± 27,2 maanden. Deze 4 patiënten kregen een totaal van 55 dilatatie sessies met een gemiddeld 13,8 ± 4,9 sessies per patiënt over een mediane follow-up periode van 21,0 ± 15,1 weken. Zeven van hen is mislukt na ERB (11/07, 63,6%). Grote complicaties voorgedaan na EBD in vier van hen (11/04, 36,4%). Twee van hen last van perforaties dan kanaal van GOO en twee met actieve bloeden. Ieder van hen kreeg subtotaal gastrectomie. De andere 3 patiënten (11/03, 27,3%) kozen uit dilations gevolg van refractaire symptomen, zelfs na seriële dilations (10, 12, 13 sessies). Allen ondergingen chirurgische behandeling kregen of gastrojejunostomie en slokdarmresectie met tussenvoeging colon zonder verdere chirurgische complicaties.
Zoals getoond in Tabel 2, de succespercentages van ES groep significant beter dan GOO en ES + GOO groep (83,3% vs. 57,1 % vs. 36,4% p = 0,035). Minder complicaties waargenomen in ES dan in GOO en ES + GOO groep (16,7% vs. 42,9% vs. 36,4%, p = 0,041). GOO groep had meer sessies dilations om succes dilations dan ES en GOO groepen (13,7 ± 4,9 versus 6,1 ± 4,7 versus 5,5 ± 2,1, p = 0,011) .table 2 Vergelijkingen van de uitkomsten van endoscopische ballondilatatie bij patiënten te bereiken met gevarieerde corrosieve gastro-intestinale vernauwingen
ES
GOO
ES + GOO
P
waarde
(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
Het bereiken van aanhoudende verlichting van de symptomen, No.
15 (83,3%)
4 (57,1%)
4 (36,4%)
0,035
Major complicatie veroorzaakt door EBD, No.
1 (5,6%)
3 (42,9%) verhuur 4 (36,4%)
0,041
Sessions van dilatatie aanhoudende verlichting van de symptomen te bereiken, betekent + SD *
6,1 ± 4,7
5,5 ± 2,1
13,7 ± 4,9
0,011
* voor patiënten met een effectieve uitkomst
Afkortingen:. ES
oesofageale vernauwing; GOO
maag obstructie; ES + GOO
gelijktijdige slokdarm vernauwing en maag obstructie; SD
standaarddeviatie. Ondernemingen De oorzaken van falen van de behandeling waren perforaties (n = 6, 16,7%), ineffectief verwijdingen (n = 5, 13,9%) en actieve bloeding (n = 2, 5,6%). De totale incidentie van ernstige complicaties was 3,3% per verwijding sessie (8/239), met inbegrip van 2,5% (6/239) met perforatie en 0,8% (2/239) met bloeden.
Discussie
Endoscopie moet worden vermeden binnen 2 weken na endoscopische ballondilatatie vanwege het grote risico op perforatie [10]. Er is echter geen goed bewijs in de literatuur suggereren de beste timing endoscopische ballondilatatie uitvoeren. EBD effectief en veilig uitgevoerd worden vier tot zes weken na corrosieve schade en is de behandeling van keuze voor de meeste van deze letsels [5, 11-13]. Bij patiënten met ES, kan slokdarmresectie gevolgd door reconstructie bewerking worden verricht, maar deze invasieve procedure is afmattend voor zowel de patiënten en hun artsen. Zij moeten alleen worden overwogen in ernstige complicaties, wanneer EBD mislukt of wanneer patiënten niet in staat zijn om EBD procedures tolereren. Unlike ES, chirurgische interventie voor GOO waarvoor meestal subtotale gastrectomie of bypass gastrojejunostomie, is niet zo zwaar en kan worden uitgevoerd met relatief weinig complicaties 0% tot 10,7% [14, 15]. Daarom was chirurgie gebruikt als een standaardbehandeling van bijtende geïnduceerde GOO [14-16]. Onlangs, Kochhar en collega's suggereerde dat EBD was ook een veilige en effectieve behandeling bij patiënten met een agressieve-geïnduceerde GOO en meldde dat aanhoudende verlichting van de symptomen met succes kan worden bereikt in 95,1% van de patiënten met een extreem lage perforatie percentage (2,4%) [ ,,,0],6]. Echter, de algehele slagingspercentage zowel GOO groep en ES + GOO groep in onze studie was slechts 44,4% (8/18). Een reden voor dit verschil kan zijn dat vier patiënten (22,2%) deze procedure niet kon tolereren en afgemeld dilatatie. Elk van deze vier patiënten behoorde tot ES + GOO-groep. Sinds meer dilatatie sessies nodig waren om patiënten met ES + GOO behandelen, kunnen deze patiënten minder geneigd zijn om het verloop van de behandeling voort te zetten hebben gevoeld. Een andere reden zou kunnen zijn dat patiënten met GOO in onze studie had meer verwijding gerelateerde ernstige complicatie (7/18, 38,9%), die de kans op succesvolle resultaten verminderd.
In onze reeks perforaties waren de belangrijkste oorzaak van falen van behandeling (6/13, 46,1%), waaronder vijf in GOO en één in ES. Deze complicaties kunnen optreden wanneer (1) het opblazen van een ballonkatheter in een rechte vernauwing induceert perforatie veroorzaakt door ernstige scheuren op het smalste gedeelte van de vernauwing tijdens de radiale expansie (figuur 1) of (2) het opblazen van een ballonkatheter in een gehoekt vernauwing bouwt deze voorwaartse en perforeert het distale uiteinde van de hoekige plaats van gebogen op de hoek (figuur 2). Snijwonden van de smalste delen van de vernauwing vooral optreden wanneer ballon diameters werden overschat. Ervaren endoscopists koos de eerste ballon diameter afhankelijk van de diameter van de vernauwing. Latere verwijdingen zijn meestal gebaseerd op de "regel van 3," verwijzend naar niet meer dan 3 opeenvolgende dilatatoren in stappen van 1 mm per sessie [17]. Als de ballondiameter zo wordt gekozen, kan scheuren dergelijke worden vermeden. Dit zou de perforatie die zich aan onze patiënt in de ES groep toe te lichten. Echter, wanneer een gehoekt vernauwing wordt aangetroffen, een zachte leeggelopen ballonkatheter kan onderhandelen over de hoek. Maar zodra de ballon wordt opgeblazen, kan het gebogen gedeelte opstaan ​​en scheur het distale uiteinde van de strictuur, vooral als de vernauwing is onder een scherpe hoek (figuur 2). Wanneer de hoek is scherp, zelfs nog een zorgvuldige aanpak kan de wand beschadigen. De bijtende GOO wordt vaak gelegen in een gebogen gebied, zoals de pylorus of duodenale lamp. De bijtende stoffen kan de antrum waardoor de vernauwing nog meer gehoekt hebben vervormd. De toegenomen gehoekt zou de reden voor meer perforaties in de GOO dan in de ES groep huidige studie. Figuur 1 De ontwikkeling van perforatie bij rechte strictuur (A) voor en (B) na het opblazen ballonkatheter. De perforatie (pijlpunt) optreden op de smalste plaats.
Figuur 2 de ontwikkeling van perforatie bij gehoekt strictuur (A) voor en (B) na het opblazen ballonkatheter. De perforatie (pijlpunt) kan optreden op de curve gehoekt.
Conclusie
Concluderend kan Bijtend verwondingen gecompliceerd met ES effectief en veilig worden behandeld door EBD. De rendementen aanzienlijk gedaald bij patiënten met GOO met of zonder ES en complicaties opgetreden. Bovendien, patiënten met bijkomende ES en GOO vereisen meer EBD sessies dan patiënten met ES of GOO staan ​​om langdurige verlichting van hun symptomen te bereiken.
Verklaringen
Dankwoord
De auteurs willen bedanken Ms. Mei-Chin Hsu voor het helpen van de statistische analyse van deze studie.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12876_2013_964_MOESM2_ESM.tif Authors' 12876_2013_964_MOESM1_ESM.tif Auteurs originele bestand voor figuur 2 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. Bijdragen
Authors '
YCC (eerste auteur) uitgevoerd de analyse en interpretatie van de gegevens; het opstellen van het artikel. SKC, CML, LSL, MLH, WCT en KWC deelgenomen aan de kritische herziening van het artikel voor belangrijke intellectuele inhoud. WT corrigeerde de grammatica tekortkomingen van dit manuscript. KLW (overeenkomstige auteur) bedacht van de studie en voerde de definitieve goedkeuring van het artikel. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• -Laparoscopie bijgestaan ​​gastrectomy met D2 lymfklierdissectie voor gevorderde maagkanker zonder serosa invasie: een matched cohort studie uit Zuid China
• Ferritine boven de 100 mcg /l kon uitsluiten darmkanker, maar niet de maag of rectale kanker bij patiënten met onvrijwillige gewicht loss