V-formet lymfeknute ved laparoskopisk distal gastrektomi; ny teknikk for intraabdominale disseksjon og kirurgiske resultater

V-formet lymfeknute ved laparoskopisk distal gastrektomi; ny teknikk for intra-abdominal disseksjon og kirurgiske resultater
Abstract
Bakgrunn
Nylig har laparoskopisk assistert distal gastrektomi (LADG) blitt populært for behandling av tidlig magekreft. Videre har bruken av totalt laparoskopisk gastrektomi (TLG), en vanskelig prosedyre enn LADG, vært økende i Japan. Laparoskopisk-assistert distal gastrektomi er for tiden utføres oftere enn laparoskopisk distal gastrektomi (LDG) på sykehus i Japan.
Metode
Rekonstruksjon etter LDG vanligvis utføres ekstra abdominally og lymfeknute disseksjon av mindre krumning er utført på samme tid. Vi har utviklet en ny metode for intra-abdominal lymfeknute disseksjon for mindre kurvatur.
Resultater
Vår teknikk viste positive resultater, er enkel å utføre, og er rimelig i forhold til generell onkologi teori.
Konklusjon
i onkologisk behandling, kan denne teknikken være en verdifull kirurgisk alternativ for helt laparoskopisk kirurgi.
nøkkelord
laparoskopisk gastrektomi lymfeknutedisseksjon Bakgrunn
Vi har utviklet en ny metode for intra-abdominal lymfeknute disseksjon for den mindre krumning, kalt V-formet disseksjon. I denne rapporten presenterer vi resultatet av vår første erfaring med denne prosedyren.
Pasienter
Fjorten pasienter med tidlig mage kreftpasienter som gjennomgikk helt laparoskopisk gastrektomi (TLG) ved hjelp av vårt nye metoden rapporterte mindre kurvatur lymfeknute disseksjon fra april 2011 til november 2011 på Gifu Prefectural General Medical Center, Japan. I samme periode, 31 pasienter som gjennomgikk konvensjonell distal gastrektomi (CDG) rapporterte avansert magekreft kombinert med patologiske lymfeknuter i mindre kurvatur
. Metode
På vår Enhet for laparoskopisk Gastrectomy, er vi i stand til å se etter og bekrefte magekreft opp til stadier T1a (M), T1b (SM), N0, IA i preoperativ diagnose [1]. Vi er også i stand til å se etter distal gastrektomi indikert av distale og midtre tredje mage kreft hvor kreft marginer på minst 2 til 3 cm for tidlig lesjon kan tas.
Men proksimale gastrektomi og total gastrektomi i total laparoskopisk kirurgi er foreløpig ikke inkludert i vår kompetanse ved enheten lymfeknutedisseksjon.
er mulig, avhengig av endoskopisk dybden av invasjonen av primærtumor og spredning til lymfeknuter med computertomografi. Den preoperativt planlagte omfanget av lymphadenectomy ble kategorisert som D1 (trinn 1, 3, 4SB, 4d, 5, 6 og 7), D1 + (D1 med etapper 8a og 9), i henhold til de nyeste retningslinjene japansk behandling ved vår enhet i november 2011 (Figur 1). Figur 1 lymfeknutestasjon [1].
Under narkose, ble pasienten plasseres i motsatt Trendelenburg posisjon med bena fra hverandre. Fem trokarer ble plassert, som vist i Figur 2. Laparoskopisk distal gastrektomi (LDG) ble utført med CO 2 pneumoperitoneum. Figur 2 Trocal plassering. Endoskopisk liner stifte settes inn gjennom venstre nedre port
Trinn 1:. Utgangspunktet, gjennomførte vi en større krumning prosedyre, identifisert, klippet og skåret venstre gastroepiploic arterie og vene. Denne prosedyren ble deretter utført på høyre side
Trinn 2:. Vi flyttet til pasientens venstre side og utførte større Omentektomi fra pasientens venstre side mot pasientens høyre side, og identifisert riktig gastroepiploic vene, som ble klippet og kutt. Denne prosedyren ble deretter gjentatt for retten gastroepiploic arterie på pasientens venstre side
Trinn 3:. Vi utførte en mindre krumning prosedyre, identifisert, klippet og skåret rett mage arterie og vene
Trinn 4:. Magen ble transected under pylorus ring
Trinn 5:.. vi utførte en prosedyre på benet av membranen, identifisert, klippet og skåret venstre mage venen og venstre gastric arterie
Tilstrekkelig lymphadenectomy ble utført ved hver av de fem trinn.
slutt utførte vi den nye metoden for lymfeknute disseksjon i intra-abdominal mindre krumning. Vi trimmet større kurvatur side. Ved hjelp av en skjematisk fremstilling, satt vi gafler av endoskopisk lineære stifte (Esheron Flex: ECR60B: Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati) fra større krumning til mindre krumning (Figur 3). Figur 3 Innsetting av en patron gaffel langs magen fra større kurvatur.
På dette punktet, blir separasjon av de halvdeler stoppet. I tillegg begynner magen å bevege seg mot ventral side, fanger hver kant. Magen tok nå på et skilt V-form (Figure4). Den lymphadenectomy av dorsalsiden fulgte fra separeringen av den halve området (Figure5). I tillegg tilbake i magesekken til sin normale stilling (Figure6). Figur 4 På dette punkt separasjon av den halve området er stoppet. Assisterende operatør løfter magen, for å vise V-form.
Figur 5 Drifts tang danner en rett linje på aksen mot ventral side av mindre krumning.
Figur 6 Fører tang forma en rett linje på aksen mot ryggsiden av mindre krumning.
Dorsal side lymphadenectomy ble utført fra de innsatte gafler til esophageal side (Figure7). Denne fremgangsmåten frembringer et tilstrekkelig lymphadenectomy av den ventrale side og ryggsiden, i samsvar med akseptert teori onkologisk. Figur 7 Magen blir separert ved anvendelse av to eller tre lineære stifter.
Vi er nå i stand til å sette gafler av endoskopisk liner stifte i magen fra større krumning til mindre krumning. Vi kan fjerne den distale magen ved hjelp av kameraporten på navle posisjon.
Detaljene gjenoppbygging av intrakorporal deltaformet gastroduodenostomi etter LDG er som beskrevet av Kanaya et al
. [2]. Alle data er presentert som gjennomsnitt ± SD. Dataene ble evaluert statistisk ved hjelp av Student t
test, Wilcoxon signed-rank test, log-rank test, og Pearson produkt-moment korrelasjonskoeffisient å bestemme statistiske betydninger. En verdi på P
< 0,05 ble ansett som indikerer statistisk signifikans.
Resultater
Pasient demografi og kliniske historier er vist i Table1.Table 1 pasient demografi og postoperativ utfallet
Kjennetegn
verdi (n = 14)

Range
Alder (år)
67,5 ± 9,1
52-78
Sex (hann: hunn)
10: 4
kroppsmasseindeks (kg /m2)
21,5 ± 2,5
18,2 til 27,2
Blood tap (ml)
39,9 ± 47,4
3-190
Operation (min)
240,2 ± 53,5
167-367
Hospital opphold (dag)
13,3 ± 2,3
8-17
komplikasjon (%)
0
diskusjon
Siden laparoskopi-assistert distal gastrektomi ( LADG) ble først rapportert av Kitano og kolleger i 1994 [3], har bruken av laparoskopisk gastrektomi for tidlig magekreft vært økende raskt og økende i popularitet over hele verden fordi det er forbundet med mindre sår smerte, raskere utvinning, og et kortere sykehusopphold [4].
Mange studier har sammenlignet de kirurgiske funksjoner i LADG og CDG. Noen rapporterte lengre driftstider for LADG enn for CDG, samt lengre driftstider for LDG enn for LADG [5-7]. Som et resultat er det blitt konkludert med at LADG og LDG utføres av en erfaren og kirurg ikke tar mer tid enn CDG [8, 9]. I dag er Billroth jeg rekonstruksjon ofte valgt for laparoskopisk operasjon av Kanaya [10]. Imidlertid er intra-abdominale anastomose teknisk vanskelig. Selv om noen dyktige kirurger har presentert intraabdominale håndsydde teknikker, er det ekstra-abdominal tilnærming nå populært for laparoskopisk Billroth jeg gastroduodenostomi, mens laparoskopisk Roux-Y rekonstruksjon ved hjelp av en sirkulær stiftemaskin har også blitt rapportert [11-19]. Imidlertid er denne teknikk komplisert, og en utvidet innsnitt på ca. 5 cm ved det øvre midtområdet er påkrevet.
Nylig har et antall kirurgiske teknikker har rapportert lymfeknute ved stadier 8a, 7, 9, 11 p (vanlig lever arterie, venstre mage arterie, miltarterien) eller stadier 6 (høyre gastroepiploic venen og arterien) av i kirurgiske endoskopiske møter. I tillegg kan informasjons filmer relatert til spesiell kirurgisk teknikk deles på DVD, noe som gjør dem mer tilgjengelig for endoskopisk kirurger. Vi har konstruert en V-formet lymfeknutedisseksjon i LDG.
Teknikkene som brukes i trinn 1 til 3 er generelt utført som de siste delene av LDG. Det er mulig å utføre scenen 1-3 lymfeknute disseksjon ved hjelp av et lite snitt.
Dessuten er dette området rikt på blodårer som strømmer fra magen til mindre omentum og blødning fra mindre omentum er ofte større enn forventet. Dette hindrer utsikten i intra-bukhulen.
Fordi vi utføre operasjonen fra pasientens høyre side, krysser vår drift og holdent mellom våre pinsett og mindre krumning av magesekken (Figure8). Det er imidlertid en fare for å forårsake skade på veggen i magesekken og det potensielle problemet med å forlate lymfatisk vev i veggen i magesekken. Figur 8 En dårlig sak, viser behovet for å krysse mellom våre tang og mindre krumning av magesekken.
Våre V-formet lymfeknute disseksjon gir flere fordeler. Lymfeknutetoalett i den mindre krumning av magen er mye enklere fordi sikten er forbedret. At assistenten operatøren løfter opp den V-formede mage, laparoskopisk riss av ventrale og dorsale sider (trinn 1 og 3) er også betydelig forbedret. Vår metode gjør det også mye lettere å skjære en rett linje langs aksen til den dorsale side og langs den mindre krumning side mot veggen i magesekken. I tillegg er pinsett plassering enklere og mer presist. Videre tillater fremgangsmåten for en jevn og nøyaktig drift uten behov for ytterligere lymfeknute disseksjoner.
Denne fremgangsmåte klargjør de separate posisjoner i magesekken ved hjelp av en lineær stiftemaskin for å redusere det antall operasjoner, og kan derfor være nyttig for kostnadsreduksjon .
Alle sakene ble vellykket utført uten intraoperativ eller postoperative komplikasjoner. I tillegg var det ingen forskjell i patologi lymfeknute tall sammenlignet med avansert magekreft når CDG ble utført i løpet av samme periode i vår enhet (Table2) .table 2 Kjennetegn på 45 pasienter som gjennomgår laparoskopisk distal gastrektomi og konvensjonell distal gastrektomi

LDG
CDG ​​
Lymfeknuter (stasjon 1-3)
9.43 ± 3.69
7,65 ± 4,79
Antall tilfeller
14
31
P
verdi
0,18
CDG, konvensjonell distal gastrektomi; LDG, laparoskopisk distal gastrektomi.
Resultatene tyder på denne metoden til å være av betydelig klinisk verdi. Videre ser vi at LADG blir utført på pasienter på et tidlig magekreft stadium i mange sykehus i Japan [20].
I denne prosess blir ytterligere diskusjon av trinn 1 og 3 nødvendig. Foreløpig er det sett på som et svært viktig område og disseksjon av trinn 1 og 3 må klassifiseres i henhold til del D1, i samsvar med japanske retningslinjer for behandling.
Konklusjon
Vi rapporterte en ny metode for intra-abdominal lymfeknute disseksjon for mindre krumning (stasjoner 1 og 3). I onkologisk behandling, kan denne teknikken være en verdifull kirurgisk alternativ for helt laparoskopisk kirurgi.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saken rapporten og tilhørende bilder.
Forkortelser
CDG:
konvensjonell distal gastrektomi
LADG:
laparoskopisk assistert distal gastrektomi
LDG:
laparoskopisk distal gastrektomi
TLG.
helt laparoskopisk gastrektomi
Erklæringer
Forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12957_2012_1166_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12957_2012_1166_MOESM2_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 2 12957_2012_1166_MOESM3_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 3 12957_2012_1166_MOESM4_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 4 12957_2012_1166_MOESM5_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 5 12957_2012_1166_MOESM6_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 6 12957_2012_1166_MOESM7_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 7 12957_2012_1166_MOESM8_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 8 12957_2012_1166_MOESM9_ESM.ppt Forfatteroriginalfilen for figur 9 12957_2012_1166_MOESM10_ESM.ppt Forfatteroriginalfilen for figur 10 12957_2012_1166_MOESM11_ESM.ppt Forfatteroriginalfilen for figur 11 konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser
Forfattere. 'bidrag
Study idé og utforming: NM, S-WL. Oppkjøp av data: MK, NN, CT, Yi, S-WL, TT. Analyse og tolkning av data: NM. Utarbeidelse av manus: NM. Kritisk revisjon: NM, S-WL, MK, KK. Tilsyn: KY. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Esophageal og tynntarmsobstruksjon ved yrkes bezoar: rapport fra en case
• Høyeste strøm forstørrelse med smale bånd bildebehandling er nyttig for å forbedre diagnostikk ytelse for endoskopisk avgrensning av tidlig mage cancers