При этом методе исследования определяют участки желудка с полной или относительной тупостью, а также участки с высоким или самым низким тимпаническим тоном. При метеоризме тимпанит определяют по всему животу, но при систематической перкуссии всей передней и боковых стенок брюшной полости обнаруживают участки с низким и более высоким тимпаническим тоном. Повышение тимпанического тона зависит от степени растяжения кишечной стенки и степени поступления ее жидкого или газообразного содержимого. В то же время ясно, что резко раздутая одними газами кишка будет давать высокий тимпанический тон, что бывает значительно в ущемленных кишечных петлях; менее вздутая кишка обычно дает более низкий перкуторный тон. Такое различие тона при перкуссии брюшной стенки при кишечных нарушениях, однако, удается заметить лишь в начале заболевания; в поздние сроки при вздутии кишечных петель, лежащих над препятствием, различие в тонах почти исчезает.
Интересны попытки отличить с помощью перкуссии газ в свободной брюшной полости от газа в кишечных петлях. А. А. Кадян считает, что «наиболее резкий, высокий тимпанический тон получается при нахождении воздуха в свободной брюшной полости (при перфорациях). Локальный метеоризм от ущемления какой-либо отдельной кишечной петли можно обнаружить с помощью специального метода перкуссии .Постукивая молоточком по плессиметру, одновременно прослушивают кишечник стетоскопом, при этом в местах, растянутых воздухом, слышен звук чистого металлического оттенка.
На Вортманне слышен металлический звук. только над вздутой толстой кишкой, над петлями тонкой кишки обычно выслушивается только тимпанический тон. первое наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости, второе — при скоплении экссудата, осумкованных сращениями, при новообразованиях, кишечных инвагинациях, каловых скоплениях в толстой кишке ines при упорных запорах, смещенных или увеличенных паренхиматозных органах, переполненном мочевом пузыре и т. д.
Выслушивание при различных перитонитах, протекающих с выпотом и осложненных распространенной паралитической непроходимостью, не дает никаких данных. Положительные результаты выслушивания получаются при искусственном вызывании так называемого капотирования и при переливании жидкого кишечного содержимого через кишечные стриктуры. Выслушивают шум на расстоянии или фонендоскопом при взбалтывании жидкого содержимого в расширенной атоничной петле кишечника. Взбалтывание кишечного содержимого производят с помощью толчка рукой или стетоскопом. При прохождении жидкости через кишечные стриктуры выслушивают (лучше всего стетоскопом) урчание, бульканье, плеск:р и т. д. Подобные шумы, однако, вовсе нельзя считать абсолютно патогномоничными для стенозов, потому что они могут выслушиваться как после приема слабительных средств, так и у нервных субъектов (tormina intestinorum nervosum).
Пальпация, перкуссия, определение болевой чувствительности и мышечного напряжения. Относительно редко удается обнаружить путем пальпации брюшной полости в ранних стадиях острых хирургических заболеваний опухоли, инвагинаты, атоничные кишечные петли и другие объекты исследования. Это объясняется, главным образом, тем, что инвагинации и новообразования кишок наблюдаются вообще не часто. В поздние сроки заболевания чаще удается определить в брюшной полости воспалительные инфильтраты. Все подобные находки очень ценны, так как в большинстве исследований обычно удается обнаружить только мышечную ригидность и боль при пальпации того или иного участка брюшной стенки. Ввиду того, что мышечная, ригидность и болезненность часто являются основными пальпаторными симптомами, понятно, насколько важно произвести пальпацию технически правильно, не вызывая при исследовании избыточной боли и напряжения мышц, не подтверждаемого патологическим состоянием. С этой целью при пальпации передней брюшной стенки у больных с острым заболеванием брюшной полости рекомендуется строго соблюдать следующие условия, установленные В.П. Образцов:
При любой пальпации следует накладывать руку плашмя, очень осторожно сгибая ногтевые фаланги и пальпируя наиболее чувствительные их участки. Только такое исследование может принести пользу, не увеличивая и не уменьшая того, что на самом деле ость.
Поскольку тщательно стремятся пропальпировать, тем не менее прикосновение пальцами через брюшную стенку к воспаленному органу вызывает или усиливает боль.
Может вызвать очень сильная боль быстро отнимает исследующую руку, мягко сжимающую брюшную стенку. Такая декомпрессия, вероятно, вызывает сотрясение больного тела и соответствующее ощущение боли. Этот симптом чаще всего проявляется при остром аппендиците, однако может наблюдаться и при других острых воспалительных процессах в брюшной полости (симптом Щеткина — Блюмберга).
По возникшей боли и по ее локализации в связи с другими симптомами делают диагноз о поражении того или иного органа.
Против такого топического диагноза, впрочем, могут быть возражения и вполне существенные. Делая по ощущению боли и по ее локализации заключение о поражении того или иного органа, можно впасть в ошибку, так как проекционные поля внутренних органов на коже непостоянны, так как органы, во-первых, меняются в своем положении, во-вторых, они либо увеличиваться, либо уменьшаться, и, в-третьих, проективные поля могут блокировать друг друга. Учитывая эти недостатки пальпаторной топической диагностики по чувству боли, И.Я. Раздольский рекомендует использовать в диагностических целях перкуторную болезненность, получающуюся от поколачивания брюшной стенки перкуссионным молоточком. Мендель объяснял перкуторную болезненность «переносом сотрясения мозга от удара молоточком или пальцем в глубь брюшной полости и раздражением нервов наиболее больного органа». И. Я. Раздольский, справедливо оспаривая эту точку зрения, указывал, что:1) «для некоторых органов перкуторная болезненность локализуется вдали от их расположения в брюшной полости», 2) «перкуторная болезненность при наличии даже тяжелого очага во внутренних органах исчезает, если соответствующие ему сегменты при введении новокаина в кожу и мышцы или отделы межреберного нерва теряют иннервацию», 3) «пассивное движение кожи и мышц сопровождается движением в соответствующем направлении и перкуторной болезненностью» и 4) «сила ударов, наносимых при исследовании перкуссии, болезненность настолько незначительна, что вызванные им сотрясения с трудом могут передаваться в глубь брюшной полости».
Непосредственно в пораженном органе возникают и проекционные боли (висцеро-кутанный рефлекс ), в клинике приходится считаться как с болями от пальпации органов, так и с болями от исследования кожно-мышечной проекционной гипералгезии. Практически выявление гипералгезии можно осуществить, исследуя болевую чувствительность иглой или перкуторным молоточком (по И. Я. Раздольскому).
1 Этот симптом был опубликован Блюмбергом в 1907 г. в немецкой печати. В 1908 г. е ин т к и н Д. С. Щ выступил на научной конференции врачей Пензенской городской больницы с заявлением, подтвержденным присутствующими на заседании, что этот знак он использует с 80-х годов прошлого столетия. К сожалению, только в 1915 г. Д. С. Щеткин опубликовал работу, посвященную диагностическому значению «дрожания живота». По предложению В. С. Левитта описанный признак стали называть «симптомом Щеткина — Блюмберга» (по М. А. Бухману).
Технически перкуссионная болезненность вызывается следующим образом. Вначале поколачивают по коже живота перкуссионным молоточком в тех местах, на боли в которых больной не жалуется, а затем постепенно приближаются к здоровому месту. При появлении боли от поколачивания границу болевой перкуторной чувствительности очерчивают несмываемым карандашом или просто запоминают. Затем постепенно определяют все поле перкуторной болезненной гипералгезии, растушевывая ее несмываемым карандашом.
Рис. 2. Зоны перкуторной болевой чувствительности при различных острых заболеваниях органов брюшной полости (по данным И. Я. Раздольский).
1 — холецистит; 2 — слепая кишка; 3 — почечная; 4 — аппендикулярный; 5 — яичник.
Поскольку сегментарная иннервация кожи и мышц живота относительно постоянна, то и места перкуторной болевой чувствительности постоянны. Это обстоятельство позволило И.Я. Раздольского составить на основании клинического наблюдения как бы «общую карту органов брюшной полости».
На этой «общей карте» зоны перкуторной болезненности с обозначением соответствия тому или иному органу (рис. 2) отмечаются.
По-видимому, выявление описанных симптомов связано с болью у исследованных больных.
Однако некоторые больные путают пределы болевой чувствительности, вводя тем самым врача в заблуждение, поэтому данные исследования гипералгезии не всегда являются достаточно достоверными. точное.
Нельзя безусловно верить и различным болевым точкам, описанным для некоторых острых заболеваний, в первую очередь для острого аппендицита. Вот почему широко известная точка Мак-Бёрни, считавшаяся в течение многих лет достоверным симптомом острого аппендицита, появилась, как заметил Ю. Ю. Джанелидзе, совсем не на том месте, где это должно было быть по описаниям автора.
Жалобы на спонтанные боли и на боли, возникающие при исследовании, были и до сих пор остаются в симптоматологическом арсенале, но эти симптомы все-таки нельзя считать ведущими.
В смысле объективности очень ценен другой пальпаторный симптом, а именно симптом мышечного напряжения. Известно, что при исследовании брюшной стенки пальпирующая рука определяет плотную, напряженную мышцу, не поддающуюся растяжению от «надавливания пальцами или ладонями». брюшины, так и вне ее, является источником рефлекса, передающегося по одной из половин рефлекторной дуги в спинной мозг, где соответствующий импульс раздражает центры не только чувствительных нервов, но и двигательных, в связи с чем возникает описанный симптом мышечное напряжение.
Описанный патогенез мышечного напряжения вызывает, однако, некоторые принципиальные возражения.Так, в начале заболевания при многих острых ретроцекальных и тазовых острых аппендицитах мышечное напряжение совершенно не выражено, несмотря на то, что имеются все условия для возникновения висцеромоторного рефлекса.При хронических заболеваниях и при воспалении органов без вовлечения в процесс париетальной брюшины (например почек) наблюдается мышечное напряжение бываю редко.
Таким образом, налицо явный недостаток мышечной ригидности на передней брюшной стенке при тазовом и ретроцекальном аппендиците, протекающем без раздражения брюшины. В руководстве «Ранняя диагностика острого живота» Коуп подчеркивает необходимость использования с диагностической целью не только напряжения мышц передней брюшной стенки, но и ригидности таких мышц, как m. obturator internus и др. При глубоком положении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу его конец, например, может спаиваться с фасцией, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, а при тяжелом процессе в отростке вызывать с течением времени ригидность подлежащая мышца, которую и можно уловить после попытки растянуть редуцированную мышцу соответствующими движениями бедра.
Эти замечания, несомненно, имеют значение для распознавания острого аппендицита при расположении отростка в тазу, однако в подобных случаях Как видно из рассуждений Купа, мышечное напряжение обусловлено не столько рефлекторным, сколько непосредственным вовлечением запирательной мышцы в воспалительный процесс.
В 1939 г. Я. В. Л и в о ч к и н опубликовали экспериментальное исследование, касающееся механизма мышечного напряжения при различных формах «острого живота». Выяснилось, что тонотропное влияние на спинномозговые нервы оказывает симпатический
нерв. Поэтому предварительная односторонняя симпатэктомия (симпатическая цепь отодвигалась от диафрагмы к крестцу) препятствовала образованию на оперируемой стороне «доскообразного» напряжения мышц брюшной стенки при действии соответствующего раздражителя. тот же автор отметил параллелизм между силой напряжения мышц брюшной стенки и степенью выраженности брюшных рефлексов («образный симптом»).
В 1945 г. П.П. Гончаров посвятил главу своей монографии о висцеральных рефлексах с кишечника механизму мышечного напряжения. Он показал, что мышечное напряжение может 1юзникать в ответ на растяжение (раздувание) петли кишечника и тем самым экспериментально подтвердил возможность мышечного напряжения как висцеромоторного рефлекса. рефлекс со спинным мозгом. П. П. Гончаров подчеркивал, что у человека рефлекторная деятельность контролируется корой головного мозга, от реактивности которой зависит степень проявления мышечной защиты. At the same time the author graphically showed that when inflating intestines the breath type sharply changes:the respiratory movements of an abdominal wall weaken substantially.
In recent years in works of employees of K. M. Bykov, and V. N. Chernigovsky and O. S detail of m about r to at l about in about y, data on reflex increase of a tone of skeletal muscles of extremities at irritation of interoretseptor are provided. Authors did not study specially muscular tension of a prelum abdominale, but suggested that it is carried out by a reflex from gut interoretseptor on muscles of an abdominal wall.
The provided reasons about a pathogeny of muscular tension give the grounds for an explanation of clinical supervision of a log of a symptom.
It is clear, that muscular tension has to be most sharply expressed at typical perforated peritonitises, for example at perforated gastric peritonitises or at perforations of ulcers of a duodenum in a free abdominal cavity when "on a healthy peritoneum a significant amount of the liquid irritating sensory nerves with both mechanical, and chemical agents streams at once. To a lesser extent rigidity has to be expressed at peritonitises from transuding
toxins, it is even less — at septic peritonitises. Disputable value of muscular rigidity at bleedings seems "in a free abdominal cavity because, on one authors, rigidity at accumulation of blood in a perito neal cavity is observed, on others — no. Most likely, that the irritating moment at bleedings is the mechanical irritation of a peritoneum owing to hemorrhage. Therefore slow accumulation of blood gives, obviously, smaller reaction from muscles; fast accumulation of blood in rather large numbers causes, perhaps, big reaction.
Muscular rigidity in initial stages of intestinal obturatsionny impassability is not observed, however it can be it is available at the retroperitoneal processes which are followed by irritation of neuroplexes and trunks, located zabryushinno.
Muscular rigidity can be absent at heavy septic patients, at persons with flabby muscles of abdominal walls, at contused, at patients and wounded in a state of shock. On the contrary, muscular rigidity of a front abdominal wall can be and when there are no bases for its emergence; neuropaths can have it artificial, for example. False rigidity occurs at small children during the crying and a natuzhivaniye. Rough, inept research causes the conscious tension of an abdominal wall for fear of an exacerbation of pains.
Muscular rigidity can be observed at mentioned already repeatedly thoracic, a syndrome. Muscular rigidity is not a universal objective sign "acute a stomach at all" as a number of its forms proceeds without this symptom. Despite it, this sign is extremely valuable and when it is possible to exclude its dependence on a so-called thoracic syndrome, muscular rigidity has to be referred, of course, to number of the leading diagnostic symptoms. It is clear, that as in chronic cases the diagnosis is solved not a separate symptom, but the whole symptom complex, and in urgent diagnosis of "acute abdomen" the symptom complex is the most meaning, but when it is not enough signs, already one muscle tension is very valuable indicator.
Except determination of muscular intensity, by a palpation, however, of a little peculiar, distinguish still presence of exudate at an abdominal cavity. Finishing a palpation, it is always necessary to examine places of usual hernial protrusions to exclude a possibility of viewing of infringement of hernial contents.
Как долго можно оставлять желчный стент?
15 триггеров воспаления, вызывающих вспышку диареи
ГЭРБ 101:питание при рефлюксе
Математическая модель выявляет риск заражения SARS-CoV-2 после трансплантации фекальной микробиоты
Что вызывает боль в верхней части желудка?
Как долго остается холецистостомическая трубка?
рецепт креветок в кокосовой крошке, дружественных к SIBO
Рождество — это время для наслаждения и удовольствия, что может быть лучше, чем ваша закуска? Поскольку закуска представляет собой небольшую тарелку, вы можете использовать эти более роскошные ингреди
Карциноидные опухоли
Карциноидная опухоль определяется как злокачественная пролиферация хорошо дифференцированных нейроэндокринных клеток (клеток, генерирующих биологически активные соединения). Опухоли содержат нейроэн
Общая форма Nexium одобрена
Последние новости пищеварения Если пересадка почки не удалась, лучше повторить попытку Не позволяйте изжоге испортить вам праздник. Спрос на трансплантацию печени резко вырос Компьютерная томография