Žlčová peritonitída – Diagnóza akútneho brucha

Prepichnutý žalúdočný vred a dvanástnik, ktorý je charakterizovaný bolesťami brucha, veľmi prudký, náhle vznikajúci, lokalizovaný na začiatku v antikardiu a potom v pravom podrebrí, ožarujúci v pravom ramennom pletenci, niekedy až po lopate, v niektorých prípadoch zvýšená teplota, leukocytóza, lokalizácia palpatornej bolesti, svalové napätie brušnej steny, môže dať dôvod predpokladať akútnu cholecystitídu. Okrem toho pri cholecystitíde bolesť narastá postupne, zatiaľ čo pri perforovanom vrede naopak ustupuje, t. e. je veľmi silná v čase perforácie, postupne klesá. Ako hlavný rozdiel slúži charakter svalového napätia brušnej steny a stupeň jeho prevalencie. Pri perforovanom vrede spravidla dosahuje extrémne ostrý stupeň, stupeň derevyanistost, ktorý nie je zaznamenaný u žiadneho priateľa z chorôb "akútneho brucha" vrátane cholecystitídy, ak nie je perforovaná. Okrem toho pri perforovanom vrede je svalové napätie brušnej steny vždy difúzne, zatiaľ čo pri cholecystitíde je lokalizované, je obmedzené na pravý horný kvadrant alebo pravú polovicu žalúdka. Podľa nej pri cholecystitíde nedochádza k úplnému vypnutiu brušnej steny od dychu, čo má perforovaný vred. Ako spoľahlivý pevný bod pre diferenciálnu diagnostiku slúži dostupnosť vzduchu v dutine brušnej pri perforovanom vrede definovanom perkutorno (vymiznutie tuposti pečene) alebo röntgenoskopické (plynová bublina pod bránicou). Napokon pri diferenciálnej diagnostike je potrebné brať do úvahy, že ženy majú vredy a stretávajú sa a perforujú oveľa menej ako u mužov.
Rozlíšiť perforovaný žalúdočný vred a dvanástnik od perforovaného je mimoriadne ťažké, často až nemožné. cholecystitída, ak došlo k perforácii žlčníka vo voľnej brušnej dutine. Diagnóza je možná najmä vtedy, keď sa perforácia objavila pred lekárom u pacienta s akútnou cholecystitídou. V tomto prípade vznik najprudšej bolesti brucha, známky podráždenia pobrušnice, vymiznutie sondovaného intenzívneho žlčníka prinúti podozrenie na jeho perforáciu.
Pacient, 57 rokov, prišiel na chirurgickú kliniku v Leningradskom detskom lekárskom ústave 12. 12. 1949 s kolikovými bolesťami v žalúdku, po ktorých neprechádza plynatosť. Neexistuje žiadna nevoľnosť, vracanie a nebolo. Bolelo pred 12 hodinami:zrazu sa objavili najprudšie bolesti, hlavne v pupku, ktorý sa potom rozplynul. Obzvlášť ostré bolesti boli o 3 hodiny neskôr po ich začiatku. Pri vyšetrení sa zistí:pacient vo vážnom stave, ponáhľa sa od bolesti, je bledý, teplota 37,4 °, pulz 80, vyrovnaný, dobrá náplň. Žalúdok je ostro intenzívny, nezúčastňuje sa dýchania, je bolestivý pri palpácii, najväčšia chorobnosť v pravom hornom kvadrante; tuposť na šikmých miestach brušnej dutiny.
Leukocytóza 19 600, neutrofily 95 %, pás 9 %. S diagnózou perforovaný žalúdočný vred — dvanástnik
pacient bol operovaný. V brušnej dutine sa nachádza žlč, flegmonózna cholecystitída s perforáciou dna žlčníka. Cholecystektómia, penicilín, švy na brušnej stene.
Vzhľadom na to, že klinický obraz potvrdil perforáciu nejakého dutého brušného orgánu, chirurg predpokladal perforovaný žalúdočný vred – dvanástnik, ktorý sa vyskytuje oveľa častejšie ako perforovaná cholecystitída. Všimnime si, že u pacienta nebol definovaný bilirubín v krvi; možno by zvýšený obsah v kombinácii s inými údajmi umožnil stanoviť správnu diagnózu.
Pri diagnóze akútnej cholecystitídy je vždy potrebné vylúčiť akútnu apendicitídu, pretože je to najčastejšie ochorenie spomedzi všetkých foriem "akútneho brucha". Avšak bolesti brucha pri apendicitíde, ak sú pociťované v hornej polovici žalúdka, na začiatku v antikardiu, potom sa predsa len čoskoro (o niekoľko hodín neskôr) lokalizujú v pravej ileálnej oblasti, ale nie v pravom hypochondriu, ako napr. cholecystitída.
V oblasti ilea aj iné klinické prejavy apendicitídy, ako sú definované:palpatorná chorobnosť, napätie brušnej steny, zóna zvýšenej citlivosti kože. Okrem toho, ak sa pri apendicitíde pozoruje aj zvracanie, zriedkavo sa opakuje ako pri žlčovej kolike, a čo je najdôležitejšie, veľmi zriedkavo sa vyskytuje žlčové, ktoré má vždy miesta pri kolike a akútnej cholecystitíde. V prípade, že je ochorenie v štádiu infiltrátu, je potrebné pamätať na to, že posledný pri apendicitíde sa nachádza nižšie v pravom ileálnom póle, ale nie v hypochondriu, ako pri cholecystitíde.
Veľké ťažkosti predstavujú diferenciálne diagnóza medzi akútnou cholecystitídou a apendicitídou, keď zapálený výhonok drží takzvanú vzostupnú polohu, je niekde blízko pečene a žlčníka. Samozrejme, a tu je potrebné riadiť sa všeobecne práve špecifikovanými údajmi. Zďaleka však nie vždy dajú odpoveď skôr na začiatok zápalového procesu. Väčšinou diagnostika v takýchto prípadoch rieši nejaký vedľajší príznak, akúkoľvek cievnu mozgovú príhodu z. anamnéza choroby. Ak je teda akútna cholecystitída kalkulovaná, pri diferenciálnej diagnostike to prinesie fakt, že bolesti brucha, aspoň na začiatku, mali kŕčovitý charakter, ktorý sa pri apendicitíde stretáva len veľmi zriedkavo z ťažkostí. Pri akútnej cholecystitíde upresníme existenciu u pacienta, ktorý je trochu odfarbený kala, malá ikterosť sklér, tmavé sfarbenie, moč, v ostatných prípadoch pozitívna reakcia moču na žlčové pigmenty. Osobitnú hodnotu má v týchto prípadoch zvýšený obsah bilirubínu v krvi. Napokon, niekedy by sa diferenciálna diagnóza medzi cholecystitídou a apendicitídou mala zakladať na tom, že tento pacient je muž, ale nie žena, a že to nie je v mladom veku (ako pri apendicitíde) a už vo veku staršieho (SP Fedorov).
Obzvlášť veľké ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike týchto chorôb v štádiu infiltrátu. Diagnóza môže kolísať, kým sa infiltrát nevyrieši, takže je jasné, odkiaľ postupuje, prilezhit oveľa bližšie. Treba mať na pamäti, že pri apendicitíde, dokonca aj pri vysokom postavení výhonku, je bolesť nezávislá aj palpatorná plánovaná vždy bližšie k pravému ileálnemu pólu, ale nie k hypochondriu.

• Žlčové koliky - Diagnóza akútneho brucha
• Diagnostika akútnych ochorení pečene a žlčových ciest – diagnostika akútneho brucha