PLoS ONE: Eine Kosten-Nutzen-Analyse Auswertung endoskopische Überwachung für Magenkrebs für Populations mit niedrigem bis mittlerem Risk

Abstrakt

Hintergrund

Magenkrebs (GC) Überwachung auf Basis von Oesophagogastroduodenoskopie (OGD) scheint eine vielversprechende Strategie für die GC-Prävention sein. Durch die Auswertung der Wirtschaftlichkeit der endoskopischen Überwachung in singapurische Chinesen, diese Studie zielte darauf ab, die Umsetzung eines solchen Programms in einer Population mit einer niedrigen bis mittleren GC Risiko zu informieren.

Methoden

a Verwenden Referenz-Strategie ohne OGD Intervention werteten wir vier Strategien: 2-jährlich OGD Überwachung, jährlichen OGD-Überwachung, 2-jährlich OGD-Screening und 2-Jahres-Screening plus jährliche Überwachung in singapurische Chinesen im Alter von 50-69 Jahren. Aus Sicht des Gesundheitssystems wurden Markov-Modelle, die Lebenserfahrung der Zielpopulation zu simulieren gebaut. Die Modelle diskonLebensDauerKosten ($) projiziert, Qualität Lebensjahren Jahr (QALY) und zusätzlichen Kosten-Nutzen-Verhältnis (ICER), die die Wirtschaftlichkeit der einzelnen Strategien gegen einen Singapur Bereitschaft-to-Pay von 46.200 $ /QALY. Deterministische und probabilistische Sensitivitätsanalysen wurden verwendet, um die Einflussgrößen und die zugehörigen Schwellenwerte zu identifizieren, und jeweils den Einfluss von Parameterunsicherheiten zu quantifizieren.

Ergebnisse |

Mit einem ICER von 44.098 $ /QALY, die jährliche OGD Überwachung war die optimale Strategie, während die 2-jährlichen Überwachung war die kostengünstigste Strategie (ICER = $ 25,949 /QALY). Die Screening-basierte Strategien wurden entweder in gestreckter Weise beherrscht oder kosten unwirksam. Die Kosten-Nutzen-Verhältnis Heterogenität der vier Strategien wurde über altersGeschlechterUnterGruppen beobachtet. Acht Einflussparameter wurden jeweils mit ihren spezifischen Schwellenwerten identifiziert die Wahl der optimalen Strategie zu definieren. Unter Berücksichtigung der Modellunsicherheiten, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die jährliche Überwachung die optimale Strategie in Singapur lag bei 44,5%.

Fazit

Endoskopische Überwachung ist möglicherweise kostengünstiger bei der Prävention von GC für die Bevölkerung an niedrigem bis mittlerem Risiko. die Durchführung des Programms in Bezug auf eine detaillierte Analyse von Einflussfaktoren und ihre zugehörigen Schwellen erforderlich. Mehrere Strategien sollten berücksichtigt werden, um die richtige Strategie für die richtige Bevölkerung zu empfehlen

Citation:. Zhou HJ, Dan JJ, Naidoo N, Li SC, Yeoh KG (2013) Kosten-Nutzen-Analyse auswerten Surveillance Endoskopische für Magenkrebs für Populations mit niedrigem bis mittlerem Risiko. PLoS ONE 8 (12): e83959. doi: 10.1371 /journal.pone.0083959

Editor: Hiromu Suzuki, Sapporo Medical University, Japan

Received: 12. Juni 2013 beginnen; Akzeptiert: 10. November 2013 beginnen; Veröffentlicht: 27. Dezember 2013

Copyright: © 2013 Zhou et al. Dies ist eine Open-Access-Artikel unter den Bedingungen der Lizenz Creative Commons, die uneingeschränkte Nutzung erlaubt, die Verteilung und Vervielfältigung in jedem Medium, vorausgesetzt, der ursprüngliche Autor und Quelle genannt werden

Finanzierung:. Die Autoren haben keine Unterstützung oder Finanzierung zu berichten

konkurrierende Interessen:.. Die Autoren haben erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen

Einführung

Massen-Screening für Magenkrebs (GC) wurde gezeigt, signifikante Verbesserungen im Überleben von GC-Patienten [1] produzieren - [3]. Allerdings ist es immer noch schwer, die Einrichtung von populationsbasierten Screening in einem Land mit niedrigem bis mittlerem Risiko GC aufgrund von Bedenken bezüglich der Kostenwirksamkeit zu rechtfertigen. Daher Wirtschaftlichkeit Auswertungen der populationsbasierten GC-Screening sind derzeit auf Gerichtsbarkeiten mit den höchsten GC Fälle in der Welt, wie Japan, Südkorea und Taiwan [4] - [6]. Aufgrund der dramatischen Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeit durch unterschiedliche Stufen des GC Risiko verursacht,

Die Erkenntnisse aus diesen wirtschaftlichen Evaluierungen auf andere Populationen kann nicht verallgemeinert werden. Endoskopische Überwachung, wobei Patienten mit präkanzerösen Läsionen sind eng verfolgt für GC Entwicklung von geplanten Oesophagogastroduodenoskopie (OGD) Untersuchungen hat sich bisher gezeigt, die Fähigkeit, GC zu einem früheren heilbaren Stadium zu erkennen, [7]. Mehrere Studien haben Beweise für die klinische Nutzen und Wirtschaftlichkeit der endoskopischen Überwachung bei Patienten mit atrophischer Gastritis, intestinale Metaplasie, Magengeschwür oder Dysplasie zur Verfügung gestellt [8] - [11]. Somit ist die wirtschaftliche Machbarkeit von OGD-basierte Überwachung als eine nationale Strategie für die GC-Prävention in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Risiko einer weiteren Untersuchung wert.

In Singapur, die meisten chinesischen Bevölkerung bei einem Zwischen Risiko von GC ist [12]. Das Interesse an der Früherkennung das Überleben und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern GC eine Reihe von Bemühungen angeregt hat. Basierend auf den Entscheidungs ​​analytischen Modellen, Dan et al. zuvor berichtet, dass 2-jährlich OGD Screening kosteneffektiv in singapurische chinesischen Männer 50-70 Jahre alt ist [13]; während Xie et al. bewertet die primäre Präventionsstrategie von H.pylori
Screening und Tilgung in singapurische Chinesen im Alter von 40 Jahre oder älter [14]. Darüber hinaus wird eine laufende Krankenhaus-Demonstrationsprojekt, das Magen-Krebs-Epidemiologie, klinische und Genetics Program (GCEP) [15] wurde im Jahr 2004 mit der Absicht, empirischen Beweis für die Machbarkeit und Wirtschaftlichkeit der endoskopischen Überwachung in Singapur begonnen.

Allerdings hat Konsens noch in Bezug auf die optimale Strategie für GC Prävention in Singapur erreicht werden. Darüber hinaus keine dieser oben genannten Studien wurde noch Beweise für die Wirtschaftlichkeit zur Verfügung gestellt. Daher diese entscheidende Wissenslücke zu adressieren Entscheidungsträger und Kliniker helfen, konstruierten wir Markov-Modelle, die Wirtschaftlichkeit von OGD-basierte Überwachung und Massenscreening zu bewerten. Unsere wichtigsten Ziele waren: (1) die Wahl der optimalen Strategie für die GC-Prävention im Rahmen der Heide Pflegesystem Singapur informieren und (2) Vorschläge für die tatsächliche Umsetzung eines bieten OGD-basierte Überwachungsprogramm in einem Land im niedrigen bis mittleren GC Risiko. Unsere Studie hat gezeigt, dass die endoskopische Überwachung ist kosteneffektiv und ist möglicherweise die optimale Strategie für die GC-Prävention in einem Land mit niedrigem bis mittlerem Risiko GC.

Methoden und Materialien

Ziel Bevölkerung

die Zielgruppe wurde als singapurischen Chinesen im Alter von 50-69 Jahren definiert basierend auf epidemiologischen Hinweise darauf, dass diese Kohorte trägt 90% der GC Krankheitslast in Singapur und hat einen starken Anstieg der GC Risiko nach dem Alter von 50 Jahren [12].

Strategien im Vergleich

Eine Übersicht über die gezielte Überwachungsstrategien im Vergleich in unserer Studie in Abbildung 1 wurde ein Basis OGD dargestellt Prüfung verwendet, um die gesamte Zielgruppe für Hochrisikopatienten zu screenen, die waren durch die Anwesenheit von präkanzerösen Läsionen im Magen definiert. Die hohe Risikogruppe wurde dann auf OGD Follow-up unterzogen, während Probanden ohne präkanzerösen Läsionen, die niedrige Risikogruppe unter üblichen Sorgfalt geblieben. In Anbetracht der unterschiedlichen Progressionsraten verschiedener premalignancies im Magen, werteten wir zwei Follow-up-Frequenzen: jährliche OGD Überwachung und 2-jährlich OGD Überwachung gemäß der European Society of Gastrointestinal Endoscopy Richtlinien für die Verwaltung von Präkanzerosen und Läsionen im Magen [16 ].

die Screening-Strategie in unserer Studie untersuchte war die ganze Kohorte von 50-69 Jahre alten chinesischen alle zwei Jahre im Lichte einer vorherigen Kosten-Nutzen-Analyse von Dan et al [13] zu untersuchen. Des Weiteren kombiniert wir alle 2 Jahre Screening mit einer jährlichen Überwachung, da die intensivste Strategie das maximale Potenzial der Früherkennung zu erkunden. Schließlich keine OGD Intervention als Referenz Strategie, wir die vier Strategien, um es im Vergleich, nämlich 2-jährlich OGD Überwachung, jährlichen OGD-Überwachung, 2-jährlich OGD-Screening und 2-jährlich OGD Screening plus jährliche OGD Überwachung.

Wichtige Annahmen

klinischen Validität der Ergebnisse unserer Studie zu gewährleisten, das Markov-Modell auf den folgenden Annahmen gebaut wurde.

1) die Wirkung der vier Strategien beschränkt sich auf Down-Staging durch Früherkennung und somit GC Inzidenz ist nicht betroffen [1], [17].

2) Für die 2-Jahres-Screening und die 2-jährlichen Überwachung Strategien, die OGD Dienste jedes zweite Jahr liefern, die Früherkennung Effekt hält in den Intervall Jahren ohne OGD Prüfung ist aber weniger effektiv. Die frühzeitige Erkennung Effekt wird angenommen, 40% (2-Jahres-Screening) und 60% (2-jährlichen Überwachung) davon durch jährliche OGD Follow-up für diesen Intervall Jahre verliehen werden.

3) Die Wahrscheinlichkeit, dass präkanzerösen Läsionen zu einem gesunden oder weniger fortgeschrittenen Stadium für Hochrisikopatienten regredieren könnte vernachlässigbar [18].

4) Voll Thema Einhaltung der OGD Zeitplan und vollständige Einhaltung der standardisierten Behandlung nach einem positiven OGD angenommen wurde.

5) GC-Patienten die gleiche standardisierte Behandlung nach der Diagnose erhalten und durchlaufen daher die gleiche Überleben Erfahrung für alle fünf Strategien.

Markov Staaten und Dienstprogramm

Markov Staaten wurden im Großen und Ganzen definiert als (a) Tod (von GC oder andere Ursachen) mit einem Dienstprogramm von 0, (b) die vier klinischen Phasen, nämlich GC Stufe 1, GC Stufe 2, GC Stufe 3 und GC Stufe 4 mit dem stufenspezifischen Nutzen geschätzt EQ -5D Partituren von unseren bisherigen Lebensqualität Studie abgeleitet [19], (c) einem asymptomatischen Zustand mit einem Dienstprogramm von 1 zugeordnet, die alle verbleibenden Markov Staaten umfasst.

Modellbau und Patientenfluss

angenommen Wir haben eine Perspektive des Gesundheitssystems zum Zwecke informativ die Studie zu machen für die Durchführung des Programms. Einzelne Markov-Modelle wurden erstmals für das Referenz-Strategie und die vier Strategien (Abbildung S1-S5) gebaut. Jedes Modell im Anschluss an die klinische Pfade spezifiziert durch die evaluierten Strategien, um die Lebenserfahrung der Zielpopulation simuliert. Es wurde ein Entscheidungsbaum diese fünf Markov-Modelle zu identifizieren, die optimale Strategie (Abbildung S6) zum Vergleich verwendet. Unser Modell diskontierten sowohl Kosten und Wirksamkeit mit einer jährlichen Rate von 3% [20].

In jedem Markov-Modell, die Simulation gestartet mit der Zielpopulation asymptomatisch sein, dh die Kohorte von GC frei war, wurde aber ausgesetzt GC Risiko. Da die Markov-Modellierung fortgeschritten ist, entwickelte sich die Kohorte GC von Bevölkerung Fälle geregelt [21]. In einem Markov-Modell gegeben, alle einfallenden GC-Patienten wurden mit einem von vier klinischen Stadien diagnostiziert. Die Verteilung der GC Phasen wurde als pro klinischen Weg der einzelnen Strategien bestimmt. Die Verwendung unterschiedlicher Stufe Proportionen in Übereinstimmung mit dem vordefinierten OGD Vorschlag, der Abwärtsstufe Wirkung von Screening und Überwachung wurde in die jeweiligen Markov-Modellen eingebaut. Die GC-Kohorten zu den vier klinischen Stadien entsprechen, wurden separat bis zum Tod modelliert. Wenn ein Gegenstand in einem bestimmten Zyklus nicht GC leiden, würde er /sie zu Beginn des nächsten Zyklus und gehen Sie durch einen weiteren Zyklus des Modellierungsprozesses asymptomatisch bleiben. Die Markov-Modelle lief von Jahr zu Jahr, bis ein Minimum von 99% der Zielgruppe starben.

Daten Synthese

Eine PubMed Literaturrecherche wurde mit Schlüsselbegriffen "endoskopische Überwachung" durchgeführt ", Präkanzerosen "," Magen /Magen-Krebs-Screening "," Kosten-Nutzen-Analyse "und" ökonomische Bewertung ". Jeder Artikel wurde in Bezug auf die Gültigkeit, Zuverlässigkeit und Übertragbarkeit beurteilt. Gemäß der allgemein anerkannten Hierarchie von Beweismitteln, systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen wurden die höchste Priorität, gefolgt von randomisierten kontrollierten Studien, prospektive Kohortenstudien und Querschnittstudien. Die Daten aus Singapur und anderen Asien-basierte Studien wurden so weit wie möglich verwendet. Punktschätzungen und ihre plausible Bereiche wurden für jede Eingangsgröße (Tabelle 1) dargestellt.

Epidemiologische Daten

Der Hintergrund Sterblichkeit der Zielgruppe wurde von den Lebens Tabellen der 2011 Singapur Bevölkerung vertreten [21]. Für die GC-Patientenkohorte wurde die Wahrscheinlichkeit des Sterbens von anderen Ursachen nach dem Ansatz in der Krankheitskosten-Handbuch, United States Environmental Protection Agency [22] verwendet, berechnet. In den Markov Bäume für die Referenz-Strategie und der 2-Jahres-Screening-Strategie, Jahresübergangsraten zu GC wurden von der Bevölkerung Inzidenz spezifisch für Alter und Geschlecht [12] dargestellt. In den Markov Bäume für die beiden Überwachungsstrategien und das Screening und Überwachungsstrategie wurden die Übergangsraten auf die Populations Inzidenzen basierend berechnet wird, mit dem hohen Risiko-Kohorte die Odds Ratio von GC assoziiert [23] und die Prävalenz von präkanzerösen Läsionen von der geschätzten GCEP [15] und eine Community-Umfrage in Singapur [24]. Der Abwärtsbühneneffekt wurde von Studien in Korea und Japan projiziert [25] - [27]. Die Sensitivität und Spezifität von OGD wurde in die Markov-Modelle für das Screening und die Überwachung integriert [28].

Kosten

Wir haben die zusätzlichen Kosten im Gesundheitswesen entstehen geschätzte Deckung der Krebsbehandlung, Nachbehandlung Follow-up und Betrieb eines Präventionsprogramms (Tabelle 1). Für die Krebsbehandlung, kosten wir medizinische Leistungen Nutzung spezifisch für jede der vier klinischen Phasen (Tabelle S1) im Lichte der Kalkulationsregeln in der Krankheitskosten-Handbuch [29]. Krankenhauskosten wurden von der National University Hospital erhalten, die nicht-for-Profit-tertiäre medizinische Einrichtung, in der die internationale Algorithmus für die GC-Behandlung gefolgt wird [30]. Die Nachbehandlung Folgekosten umfasste alle Ausgaben für die diagnostischen und therapeutischen Leistungen nach der ersten Akutversorgung. Programmbetriebskosten in unserem Modell wurden aus zwei Teilen besteht, die Kosten von OGD und Biopsie und die Programmkosten für Aktivitäten wie Arbeitskräfte, Fallmanagement, Qualitätskontrolle, Transport und Themen "Gehaltsverlust durch Teilnahme am Programm [31]. Die Programmkosten wurde von seinem Anteil an der gesamten Betriebsbudget vertreten. Praktisch bedeutet dies, Anteil der Betriebseffizienz eines aktuellen Programms [32], [33]. Die Kosten wurden als 2012 konstant US-Dollar ($) mit einer jährlichen durchschnittlichen Wechselkurs von 1,25 Singapur-Dollar ausgedrückt.

Statistische Analyse

WHO-Richtlinien Nach [34], die Singapur-BIP von 46.200 $ pro Kopf für das Jahr 2011 wurde die Bereitschaft-to-pay (WTP) Schwelle bestimmt. Eine Strategie, die mit einer ICER weniger als 46.200 $ /QALY kostengünstig in Singapur für unsere Studie betrachtet.

Markov-Modelle wurden TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Inc., Williams M. A., USA) konstruiert werden. die Markov-Modelle Nach bevölkern, von uns durchgeführten internen Validierung gegen die Eingangs GC-Vorfälle und lebens Tabellen. Die Konsistenz der projizierten GC Inzidenz und Mortalität aller Ursachen bei den Bevölkerungsdaten wurden von der Mantel-Cox Log-Rank-Test für die Güte der Anpassung bestätigt. Bei der Simulation der Lebenserfahrung der Zielpopulation, Markov Modelle Kohortenanalyse zur Berechnung der Ergebnisse der zu erwartende Lebensdauer Kosten, Lebensdauer Wirksamkeit und die zusätzlichen Kosten-Nutzen-Verhältnis (ICER), die definiert ist als die zusätzlichen Kosten ($) eines bestimmten verwendet durch seinen zusätzlichen klinischen Nutzen (QALY) in Bezug auf die nächste am wenigsten teure Alternative geteilt Strategie. Basierend auf den ICERs jeder Strategie, schlug der Entscheidungsbaum die optimale Strategie, die die mit der höchsten ICER unter dem Singapur Schwelle von 46.200 $ /QALY ist.

Ein-Wege-Analyse determinis Empfindlichkeit angewendet wurde zur Identifizierung der Parameter mit signifikanten Einfluss auf das Modell. Für die klinischen und epidemiologischen Parameter wurde der Bereich für die Sensitivitätsanalyse auf der Basis der oberen und unteren Grenzen der biologischen Plausibilität, wie in der Literatur berichtet. Als Kostendaten der rechten schiefen Verteilungen folgen [35], wurden Basisfall Schätzungen halbiert und verdoppelt den Bereich [6] zu bestimmen. Wir analysierten die Netto-Nutzen für die Gesundheit (NHB) durch das Modell projiziert, um die Auswirkungen der Eingangsparameter zu quantifizieren und die dazugehörigen Schwellenwerte für die Auswahl der besten Strategie zu identifizieren. Wir haben laufen die Empfindlichkeit nicht auf GC Inzidenz seine Variationsanalysen wurden durch bestimmte Werte über Alter und Geschlecht Subpopulationen gut vertreten.

Wir haben probabilistische Sensitivitätsanalyse (PSA), um den Einfluss von Unsicherheit Schätzungen umgebenden Punkt Eingang zu beurteilen Parameter. Nach den Daten, die die Punktschätzungen informiert, qualifiziert neun Parameter für die PSA, bei der 1000 Monte Carlo Zyklen auf den neun Verteilungen auf diese Parameter (Tabelle 2) zugeordnet ausgeübt. Die Ergebnisse wurden in Form der Kosteneffektivität Acceptability Frontier, die präsentiert die optimale Strategie und die zugehörige Wahrscheinlichkeit nach Berücksichtigung der Unsicherheiten gemeinsam mit Beiträgen dieser neun Parameter zusammengefasst.

Ergebnisse |

Base- Fallanalyse

die Singapur spezifische WTP von 46.200 /QALY, der 2-jährlich OGD Überwachung und die jährliche OGD Überwachung wurden sowohl als kosteneffektiv für die Zielpopulation gegeben. Der erstere war die kosteneffektive Strategie mit dem niedrigsten ICER von 25.949 $ /QALY, während letztere die optimale Strategie wie die jährliche OGD Überwachung war projiziert wurde 0,05 mehr QALYs zu schaffen und 2140 mehr GC Todesfälle als die 2-Jahresüberwachungsstrategie verhindern ( Figur 2). Die 2-Jahres-Screening-Strategie wurde in gestreckter Weise durch die Kombination der jährlichen Überwachungsstrategie und der 2-Jahres-Screening plus jährliche Überwachungsstrategien dominiert.

Heterogene über Alter und Geschlecht Untergruppen

Die Leistungen der vier Präventionsstrategien unterschiedlich waren in allen Altersgeschlechtlichen Untergruppen. Wie in Tabelle 3, hatte jeder der Alters Geschlecht Untergruppen ihre eigenen Kosten, Wirksamkeit, ICER und die optimale Strategie. Diese Variationen zeigte die Heterogenität der Strategien, wenn zu verschiedenen Risikogruppen durch bekannte Faktoren für die GC-Entwicklung kategorisiert angewendet. Allerdings war der allgemeine Trend deutlich, dass durch höhere GC Risiko gekennzeichnet Männer [12], [21] mit einem wesentlich geringeren ICERs als weibliche Untergruppen des gleichen Alters verbunden waren. Ältere Altersgruppen erzeugt niedrigere ICERs als die jüngeren Altersgruppen unabhängig von ihrem Geschlecht. Wie in der Basisfallanalyse trat die erweiterte Dominanz für die 2-Jahres-Screening-Strategie in allen Subgruppen.

Sensitivitätsanalyse

Unser Modell wurde zu acht Parameter empfindlich zu sein gefunden, die jeweils in der Lage waren, ein Minimum von 0,2 QALY Veränderung innerhalb ihrer klinischen Bereiche zu verursachen. Die Beziehung zwischen diesen Einflussgrößen und der NHBs für jede Strategie vorhergesagt in der Tabelle zusammengefasst 4. Wie erwartet a priori
, der Diskontsatz, Alter der Ausgangsüberwachung, Kosten für die Follow-up-OGD und Anteil der Programmkosten wurden negativ auf die NHBs korreliert. Die Odds Ratio für GC aus der Hochrisikogruppe, Prävalenz von Präkanzerosen, Nützlichkeit von GC Stufe 1 und Früherkennung Wirkung in den Intervall Jahren des 2-Jahres-Überwachungsprogramm hatte positive Beziehungen mit dem Modell NHBs.

Diese einfluss~~POS=TRUNC hatten auch einen starken Einfluss auf die Wahl der optimalen Strategie. Sie wurden mit einem oder zwei abgeschnittene Werte definieren, bestimmte Bereiche identifiziert, in denen die optimale Strategie unterschieden (Tabelle 4). Die Matrix der Einflussparameter und deren Schwellenwerte hat große Auswirkungen auf die Gestaltung und eine tatsächliche Gesundheitsprogramm arbeitet. Beispielsweise für odds ratio, die die GC Risiko bei Präkanzerosen der Hochrisikopatienten [23] identifiziert, unser Modell einen Schwellenwert von 5,46 entspricht. Dieses Ergebnis impliziert, dass eine Subpopulation mit einer GC Risiko von 5,46 mal der eines gesunden Menschen jährlich OGD Überwachung unterzogen werden soll, während einer Subpopulation mit einer GC Risiko von zwischen 2,4 und 5,46 bevorzugt alternativen OGD Überwachung. Follow-up-OGD war der wesentliche klinische Service durch die Präventionsstrategien angeboten. Mit diesen Service zu einem Preis unter $ 208 würde die intensivste Strategie, 2-Jahres-Screening plus jährliche Überwachung, die optimale Strategie. Wenn diese Kosten $ 356 übersteigt, wäre die am wenigsten intensive Strategie von 2-jährlichen Überwachung die optimale Strategie.

PSA in unserer Studie dazu beigetragen, die optimale Strategie und die zugehörige Wahrscheinlichkeit angesichts der offiziell definierten WTPs zu identifizieren. Wie in der Kosteneffektivität Acceptability Frontier (Abbildung 3) gezeigt, entwickelte sich die Wahl der optimalen Strategie mit WTP zu erhöhen. Am Singapur WTP von 46.200 $ /QALY, die erwartete optimale Strategie war die jährliche Überwachung, die mit der Basisfallanalyse im Einklang war. Jedoch war die Feststellung, nicht bestimmt, aber mit einer Wahrscheinlichkeit von 44,5% nach der Modellunsicherheit ausmacht. Unterhalb der Schwelle von 20.100 $ /QALY in früheren Studien berichtet Asian als [5], [6], keines der evaluierten Strategien wurde keine Intervention OGD bevorzugt. Die 2-jährlich OGD Überwachungsstrategie begann seinen Vorteil gegenüber anderen zwischen 20.100 /QALY $ und 39.200 $ zu demonstrieren /QALY. Für die am häufigsten verwendeten WTP von 50.000 $ /QALY in den fortgeschrittenen Ländern [40], [41], jährliche Überwachungs blieb die optimale Strategie.

Diskussion

Nach bestem Wissen und Gewissen, ein Zustand, -funded GC Überwachungsprogramm wurde in jedem Land der Welt nie offiziell gegründet. Singapur, mit seinen erweiterten Gesundheitssystem und eine kleine Bevölkerung, ist ein idealer Ort für die Umsetzung eines solchen Programms und auch als Modell für andere Gerichtsbarkeiten, wie Länder mit niedrigem bis mittlerem Risiko GC verwendet werden. In den letzten Jahren hat sich systematisch Singapur untersucht die Machbarkeit einer OGD-basierten Überwachungsprogramm für die GC. Eine Reihe von Studien wurden ins Leben gerufen, die praktischen Fragen wie die Kosteneffizienz der Bereitstellung von GC Überwachung [31], der Lebensqualität in der GC-Patienten [19] und die langfristige Ergebnis der hohen Risikopatienten [15] zu adressieren. Synthese dieser neueren Erkenntnissen unserer Studie beigetragen Wirtschaftlichkeit Daten auf den Bereich der GC-Überwachung. Diese Studien zusammengenommen sind sehr hilfreich für die Implementierung eines evidenzbasierten Überwachungsprogramm für die GC in Singapur.

Wie die Asien-Pazifik-Konsens Leitlinien vorgeschlagen, ist es nicht möglich ist, die allgemeine Bevölkerung in einem Land zu screenen mit niedrigem bis mittlerem GC Inzidenz und Mortalität [42]. Für diese Länder, die Überwachung auf hohem Risiko Themen konzentriert hat sich als vielversprechende Alternative entstanden. die Mehrheit der niedrigen Risikopatienten Ohne die GC im Laufe ihres Lebens nicht entwickeln können, stellt die Überwachung intuitiv eine Strategie mit wenig Kompromiss in Gesundheitsgewinn ressourcensparende. Unser Modell ausgewertet vier Präventionsstrategien, um der Ressourcennutzung zu erhöhen: die 2-Jahres-Überwachung, die jährliche Überwachung, die 2-Jahres-Screening und die 2-Jahres-Screening plus jährliche Überwachung. Die beiden Überwachungsprogramme waren kostengünstig für unsere Zielgruppe aus Singapur Chinesen im Alter von 50 bis 69 Jahre alt mit einem Zwischen GC Risiko, während die auf universelle Screening-basierte Strategien wurden entweder in gestreckter Weise beherrscht oder kosten unwirksam. Der Wechsel von jährlichen Überwachungs bis 2 Jahre stattfind Screening produziert den größten zusätzlichen Kosten. Außerdem verdreifachte sich die Lebensdauer Anzahl der OGD Untersuchungen 4,4-13,5 pro Fach (Abbildung 2). Daher populationsbasierten Screening verursachen würde sicherlich eine Belastung für viele Gesundheitssysteme, zum Beispiel die unzureichende Versorgung von Einrichtungen und qualifiziertem Endoskopiker wie in Japan aufgetreten [43]. Focused Überwachung neigt jedoch dazu, als Krankenhaus-basierten Dienst aufgebaut werden, die leicht Thema Rekrutierung und Beteiligung [44] praktisch und effizient zu sein, aufgrund gezeigt hat. Liefern endoskopische GC Überwachung durch eine Krankenhaus-Struktur wurde insgesamt wurde gefunden in mehreren Populationen [7], [10].

Jahres OGD Überwachung effektiv und kostengünstig erwiesen die optimale Strategie zu sein. Es kann aber nicht derjenige sein, der für alles Mögliche Lösung die ungleiche Verteilung der GC Risiko in der Zielpopulation gegeben. Magenkrebsinzidenz ist bekannt, Alter und Geschlecht werden im Zusammenhang mit [12], [21]. Deshalb ist die Heterogenität der vier Strategien in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht erwartet wird, und somit die Wahl der optimalen Strategie unterscheidet. Diese Heterogenität ist eng relevante Zuordnung und Prioritätensetzung aus einer Perspektive der Umsetzung des Programms zur Ressourcen. Im Einklang mit dem ökonomischen Prinzip, dass niedrigere ICERs besseren Return on Investment zeigen, sollten die Ressourcen für männliche Untergruppen und älteren Probanden priorisiert werden. Insbesondere die 65-69 Jahre alte Männchen mit der niedrigsten ICER günstig betrachtet werden soll (Tabelle 3). Dieser Befund steht im Einklang mit einem früheren Modell vermuten lässt, dass das Alter von 65 Jahren das optimale Alter ist OGD Follow-up zu starten [13].

In einem Land mit hohem GC-Risiko scheint es eine einfache Entscheidung, die Bevölkerung -basierte Screening ist die beste Strategie in der Prävention von GC. Dieses Problem wird komplizierter für Länder mit einem relativ niedrigeren GC Belastung. Da unsere Zielgruppe in einem Zwischen GC Risiko ist, werteten wir die vier Strategien einschließlich Screening und Überwachung sowie eine umfassende Sensitivitätsanalyse durchgeführt. Die Matrix der Einflussparameter und ihre jeweiligen Schwellenwerte (Tabelle 4) dargestellt, die Bedingungen oder Auflagen für die einzelnen Strategien kosteneffizient im Singapur Kontext zu sein. Mit solch einem informativen Matrix, die optimale Strategie der Wahl für ein Gesundheitssystem gegeben wird zu einer Angelegenheit von Einflussfaktoren zu modifizieren und bestimmte Schwellenwerte erreichen. In unserer Studie wurden die Kosten der Follow-up OGD gefunden einflussreich zu sein, die mit den Modellen von Dan et al [13] und Gupta et al [45] im Einklang war. Der Preis von 340 $ wurde zwischen dem GCEP und der National University Hospital verhandelt und war billiger als die normale Krankenhausrate [31]. Ein weiterer Einflussfaktor ist der Anteil der Programmkosten, welche die betriebliche Effizienz eines aktuellen Programms [33]. Unser Modell prognostiziert, dass jährliche Überwachung ist die bevorzugte Strategie Voraussetzung für eine effiziente Steuerung von Programmkosten von unter 43% des Gesamtbudgets. Ansonsten hat die 2-jährlichen Überwachung ausgewählt werden, die dann weniger Gesundheit Lebensjahre als die jährliche Überwachungsstrategie erzeugen würde.

Es bleibt umstritten, was sind Magen-Läsionen zugänglich GC Überwachung fortgesetzt. Nach Correa Modell der GC Genese, atrophische Gastritis, intestinale Metaplasie und Dysplasie als präkanzerösen Läsionen häufig wahrgenommen und daher vorgeschlagen wurden, für OGD Follow-up [16]. Allerdings erkennen die präventive Potenzial von OGD Überwachung möglicherweise nicht vollständig die Zielmagen premalignancies auf diese Zwischenschritte des Correa Modell zu begrenzen. In der Tat haben andere Untergruppen auch für OGD Follow-up vorgeschlagen worden, zum Beispiel Magengeschwür [9], first-line Verwandte des GC Patienten [46], die Menschen mit Blutpepsinogen Ebenen unter 3 mg /ml [47] oder mit bestimmte genetische Polymorphismen [48]. Die Frage der Kontroverse zugrunde liegt, ist, welchen Grad von GC Risiko OGD Follow-up rechtfertigt fort. In unserer Studie sind wir der Meinung, dass alle Züge, die bestimmte Untergruppen zu den zusätzlichen GC Risiko prädisponieren verdienen weitere Untersuchungen. Daher verwendet unser Modell Odds Ratio mit einem breiten Bereich von 2,4 bis 21,5 bis übermäßige GC Risiko zurückzuführen auf verschiedene prädisponierenden Faktoren darstellen. Die Sensitivitätsanalyse identifiziert einen Schwellenwert von 5,46, unter dem die 2-jährlichen Überwachung empfohlen werden sollte, oder die jährliche Überwachung ist die optimale Strategie in Singapur. Dieser Befund bezieht sich nicht auf die Frage der geeigneten Läsionen für OGD Überwachung. Es spiegelt ein grundlegendes Prinzip der wirtschaftlichen Bewertung, die die richtige Strategie zur richtigen Bevölkerung auf Basis kostengünstiger Verhältnisse zu empfehlen ist.

Wenn unsere Modelle für die Überwachungsstrategien bauen wir nicht Progressionsraten von anderen verwendet haben Studien. Stattdessen benutzten wir das epidemiologische Profil der Zielgruppe und die Odds Ratio von Hochrisikopatienten Progressionsraten von GC für niedrige und hohe Risikountergruppen zu erzeugen. Es gibt gute Gründe, dies zu tun. Die epidemiologische Profil bezieht sich auf zwei Komponenten; die GC-Inzidenz, die positiv mit der Wirtschaftlichkeit einer präventiven Strategie und Hintergrund Sterblichkeit, die übt einen negativen Einfluss aufgrund konkurrierender Krankheiten [49] verbunden ist. Die Einbeziehung der epidemiologischen Profil auf diese Weise unsere Modelle nicht nur in Singapur relevant, sondern auch anpassungsfähig zu anderen Ländern durch einfaches Eingeben der epidemiologischen Profil der lokalen Bevölkerung macht. Ein weiterer Grund ist, dass die meisten Progressionsraten in Bevölkerungsgruppen mit hohem GC Risiko abgeschätzt werden [50], [51]. Allerdings ist unser Modell mit niedrigem bis mittlerem GC Risiko für eine Bevölkerung umrahmt. Daher werden diese Sätze in unser Modell zu übertragen überschätzen die GC Risiko. Eine systematische Überprüfung der wirtschaftlichen Bewertung der endoskopischen Überwachung von präkanzerösen Läsionen festgestellt, dass widersprüchliche Ergebnisse aus diesen Studien durch Heterogenität in den Progressionsraten in ihren Modellen angenommen verursacht wurden [52].

Eine Entscheidung allein auf der Grundlage der zu erwartenden Kosten -effectiveness Verhältnisse ist verfrüht, da die Wahrscheinlichkeit, dass mit diesen Verhältnissen verbunden sind auch wertvoll für eine fundierte Entscheidung ist [53]. Am Singapur WTP von 46.200 $ /QALY, ist das Ergebnis, dass die jährliche Überwachung ist die optimale Strategie wird durch die gleiche Empfehlung aus dem PSA verstärkt. Zusätzlich geschätzte PSA mit einer Wahrscheinlichkeit von 44,5% darstellt, wie zuversichtlich, dass wir in der obigen Entscheidung sind nach Unsicherheiten für die Modell Bilanzierung. Die Unsicherheit ist ein unvermeidliches Element in der Entscheidungsfindung.

Einige Stärken zu dieser Studie werden zur Kenntnis genommen. Beide Dienstprogramm und Kostendaten wurden aus unseren Studien über die Zielpopulation erhalten, wodurch die interne Validität unseres Modells zu verbessern. Im Gegensatz zu anderen wirtschaftlichen Evaluierungen [8] - [10]., Verwendeten wir das epidemiologische Profil und Odds Ratio die Progressionsrate von Risikopersonen für die Überwachungsstrategien abschätzen zu können, welche die Verallgemeinerungs unseres Modells erhöht

Dennoch , hat die Studie einige Einschränkungen. Um die Vorlaufzeit Bias und Länge Zeit Bias in den Modellen mildern die Präventionsstrategien zu simulieren, nahmen wir die gleiche Überleben Erfahrung von GC Patienten für alle fünf Strategien. Die Markov Strukturen wurden auch im Einklang GC Vorfälle in jedem Modell, um sicherzustellen, eingestellt. Als Ergebnis durch zusätzliche Überlebenszeit zu diesen beiden Arten von Bias wurde gemildert. Wir können jedoch nicht vollständig ihre Existenz ausschließen. Die Compliance-Rate mit der OGD Zeitplan wurde als 100% angenommen zu sein, die in der Realität unwahrscheinlich ist, [54], [55]. Jedoch ist es weniger wahrscheinlich, dass die Modellgültigkeit betroffen. Die aktuelle Studie zielt darauf ab, eine konzeptionelle Bewertung der Kosten-Nutzen-Verhältnis Potenzial der Überwachung und Screening-Strategien für die künftige Durchführung des Programms zur Verfügung zu stellen.

• PLoS ONE: prognostische Bedeutung der MET Amplifikation und Expression in Magenkrebs: Eine systematische Überprüfung mit Meta-Analyse
• PLoS ONE: Exome Sequencing Identifiziert frühen Magenkarzinom als einem frühen Stadium des fortgeschrittenen Magenkarzinoms