Diagnose:Mach es gut oder gar nicht

Medizinischer Autor:Jay W. Marks, MD

Ich erinnere mich, dass ich während meines Medizinstudiums von einem meiner Ausbilder beraten wurde; "In der medizinischen Praxis kommt es nicht darauf an, was man tut, sondern wie man es tut." Ich hielt sie für scherzhaft und dachte nicht viel über ihren Rat nach. Jetzt, nach Jahren des Übens, verstehe ich, was sie sagte, und die Wahrheit dessen, was sie sagte, wurde kürzlich bestätigt.

Ich wurde von einem Arzt gebeten, einen Patienten zu konsultieren, der seit mindestens fünf Jahren alle paar Wochen episodische Bauchschmerzen hatte. Sie hatte sich einer Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) und einer anschließenden Strahlentherapie wegen Gebärmutterkrebs unterzogen. Die Schmerzen begannen einige Monate nach der Bestrahlung. Alle Arten von Tests wurden durchgeführt, einschließlich Röntgenaufnahmen des Dünndarms, um die Ursache der Schmerzen zu diagnostizieren, aber es wurde keine Ursache identifiziert. Fast aus Verzweiflung unterzog sie sich einer Bauchoperation, um Narbengewebe (Verklebungen) zwischen mehreren Darmschlingen zu entfernen. (Adhäsionen verursachen oft Bauchschmerzen.) Selbst eine Operation war erfolglos, und innerhalb von zwei Wochen nach der Operation hatte sie wieder Schmerzen. Ich sah sie zwei Jahre nach dieser letzten Operation.

Ich nahm eine sorgfältige Anamnese und untersuchte sie. Sie war eine sehr gute Beobachterin und konnte den Verlauf einer typischen Schmerzepisode detailliert beschreiben. Für mich klang es so, als hätte sie eine intermittierende Obstruktion des Dünndarms. Eine Röntgenaufnahme des Dünndarms nach dem Trinken von Barium ist eine der besten Methoden zur Diagnose eines Darmverschlusses, und tatsächlich hat sie vor ihrer letzten Operation eine solche Röntgenaufnahme gemacht. Das Röntgenbild wurde mir zugeschickt und ich habe es mir angesehen. Daran war nichts Unnormales. Ich fragte sie, ob die Röntgenaufnahme zu einer Zeit gemacht wurde, als sie eine Schmerzepisode hatte. Das war es nicht.

Anschließend habe ich die Situation mit einem Radiologen besprochen, der über besondere Fachkenntnisse und umfangreiche Erfahrung mit Magen-Darm-Röntgen verfügt. Wir arrangierten, dass die Patientin beim nächsten Schmerzanfall dringend beim Radiologen vorstellig wurde, damit eine weitere Dünndarm-Röntgenaufnahme gemacht werden konnte. Einige Wochen später trat eine Episode auf und die Röntgenaufnahme wurde abgeschlossen. Ich habe es überprüft. Es gab eine Verengung des Darms (medizinisch bekannt als Stenose, eine häufige Ursache für Obstruktionen), die auf dem Röntgenbild so offensichtlich war, dass ein Medizinstudent im zweiten Jahr die Diagnose hätte stellen können.

Warum war die Diagnose nicht vorher gestellt worden? Die Verengung war sicherlich vorhanden, als die vorherige Röntgenaufnahme gemacht worden war. Warum wurde es nicht gesehen? Der Radiologe und ich diskutierten mögliche Erklärungen.

Während einer Röntgenaufnahme des Dünndarms trinken die Patienten Barium, eine Substanz, die Röntgenstrahlen blockiert. Die Eingeweide füllen sich mit Barium und erscheinen auf Röntgenbildern als gewundene, fest aussehende, weiße Röhre, die von „Schwärze“ umrandet ist. (Die Schwärze tritt überall dort auf, wo Röntgenstrahlen nicht auf das Barium treffen, sondern in das Bauchgewebe eindringen und den Röntgenfilm hinter dem Patienten erreichen.) Der Dünndarm ist im Bauch aufgerollt, und die Darmschlingen liegen übereinander . Röntgenstrahlen sind in der Lage, die oberste Schleife gut zu umreißen, aber da wenige oder keine Röntgenstrahlen die obersten Schleifen durchdringen, können die tieferen Schleifen nicht durch Röntgenstrahlen umrissen werden. Daher kann es schwierig oder unmöglich sein, die tieferen Schleifen zu sehen.

Nachdem die Patienten das Barium getrunken haben, werden von einem Techniker intermittierend (z. B. alle 15 Minuten) Einzelröntgenaufnahmen des Abdomens gemacht, bis das Barium durch den gesamten Dünndarm gewandert ist. Dies dauert oft anderthalb Stunden.

Wie hatte mein Magen-Darm-Radiologe sein Darmröntgen durchgeführt? Erstens hatte er ein Barium verwendet, das dünner und weniger dicht war als das übliche Barium. Dadurch konnten einige Röntgenstrahlen die obersten Schleifen durchdringen und die tieferen Schleifen erreichen. Daher waren die tieferen Schlingen zu sehen. Darüber hinaus blieb der Radiologe bei meiner Patientin, nachdem sie das Barium geschluckt hatte, und überprüfte häufig mit Röntgenstrahlen, wie das Barium durch den Darm vordrang. So konnte er die Verengung im Darm erkennen, sobald das Barium dort ankam und konnte die Verengung genauer untersuchen, bevor alle sich überlappenden Darmschlingen mit Barium gefüllt waren und die Beobachtung erschwerten.

Was ist mit meinem Patienten passiert? Widerstrebend stimmte sie einer Operation zu, unterzog sich einer Entfernung des verengten Darms und erholte sich ereignislos von der Operation. Zwei Monate sind vergangen, und sie hat keine Bauchschmerzen mehr. Laut der Patientin fühlt sie sich zum ersten Mal seit fünf Jahren wieder normal.

Wie verstärkt diese Erfahrung also den Rat meines Ausbilders? Ich habe gelernt, dass es oft mehr als einen Weg gibt, um zu einer Diagnose zu kommen. Zum Beispiel könnte man sich für Röntgenaufnahmen oder für einen CT-Scan entscheiden. WELCHES Verfahren Sie wählen, ist wichtig, aber möglicherweise nicht kritisch; Es ist jedoch immer entscheidend, WIE Sie das Verfahren durchführen. Meine Patientin tat ihren Teil, indem sie eine gute Beobachterin war. Dies erlaubte mir, die Diagnose zu vermuten. Ich tat meinen Teil, indem ich das richtige Studium zur richtigen Zeit anordnete. Aber das eigentliche Verdienst gebührt dem Magen-Darm-Radiologen, wie er die Röntgenaufnahmen gemacht hat.

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