Bajo Helicobacter pylori resistencia primaria a la claritromicina en muestras de biopsias gástricas de pacientes dispépticos de una ciudad en el interior de Sao Paulo, Brazil

baja Helicobacter pylori resistencia primaria a la claritromicina en muestras de biopsias gástricas de pacientes dispépticos de una ciudad en el interior de Sao Paulo, Brasil Resumen Antecedentes


claritromicina, amoxicilina, y un inhibidor de la bomba de protones son los fármacos más comunes recomienda como terapia triple de primera línea para el tratamiento de H. pylori
, que se traduce en tasas de erradicación cerca de 80% , que varían regionalmente, principalmente debido a los casos de emergencia y el aumento de cepas resistentes a la claritromicina. Las sustituciones de nucleótidos en el H. pylori
dominio V de la fracción 23S rRNA están implicados en la resistencia a los macrólidos y las mutaciones A2142G y A2143G son predominantes en aislados clínicos en todo el mundo, incluyendo en Brasil. Como H. pylori cultura
es fastidioso, se investigó la aparición primaria de H. pylori
A2142G y A2143G mutaciones ADNr 23S utilizando una aproximación molecular directamente en biopsias gástricas de pacientes dispépticos atendidos consecutivamente en el Hospital de Clínicas de Marília, Sao Paulo, Brasil.
Métodos
Las muestras de biopsia obtenidas a partir de 1137 pacientes dispépticos, se sometieron a la histopatología y H. pylori
diagnóstico por la histología y PCR. ensayo /RFLP PCR se utilizó para detectar mutaciones A2142G y A2143G punto en dominio V de la H. pylori
23S rDNA asociado con resistencia a la claritromicina. A través del ensayo desarrollado, un 768 pb de amplificación por PCR correspondiente a 2495 pb to1728 del 23S ADNr de H. pylori
se restringe con MboII Opiniones de detección de la mutación A2142G y con BsaI Opiniones de detección de la mutación A2143G. Ocurrencia de 23S rDNA A2142G da como resultado dos fragmentos de ADN (418 y 350 pb) y 23S rDNA de A2143G resultados en tres fragmentos de ADN (108, 310 y 350pb), debido a una BsaI
sitio de restricción conservada.
Resultados
el método PCR utilizado para diagnosticar H. pylori
presentado sensibilidad, especificidad y exactitud de 77,6%, 79,3% y 78,6%, respectivamente, en comparación con la histología, el método estándar de oro para H. pylori
diagnóstico utilizado en nuestra rutina. La prevalencia de H. pylori con genotipos resistentes
claritromicina fue 2,46%, con predominio del punto de mutación A2143G 23S rDNA.
Conclusiones Francia El ensayo de PCR /RFLP fue un rápido y preciso H. pylori
método de determinación de la resistencia a la claritromicina y de diagnóstico útil para la práctica de rutina. Como prevalencia de resistencia primaria de H. pylori a la claritromicina
debido a mutaciones A2142G y A2143G sigue siendo baja en Marilia, la claritromicina que contiene la triple terapia estándar sigue siendo válida.
Palabras clave
Helicobacter pylori
claritromicina resistencia Helicobacter pylori
enfermedades 23S rDNA gástrico ácido nucleico basadas Antecedentes de diagnóstico de es ampliamente aceptado que la Helicobacter pylori
, una bacteria Gram negativa microaerophylic, está implicado en varias condiciones clínicas del tracto digestivo como la gastritis crónica, úlceras pépticas y duodenales , cáncer gástrico y trastornos linfoproliferativos [1]. El tratamiento de H. pylori
resultados de infección en la cicatrización de úlceras y en una reducción del riesgo de cáncer gástrico y linfoma [2, 3].
Una vez que la bacteria H. pylori
se detecta en la mucosa gástrica alterada, el tratamiento indicado consiste en un régimen antibiótico triple incluyendo methronidazol, claritromicina, amoxicilina, tinidazol, tetraciclina y fluoroquinolonas asociados con un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol tales, lansoprazol o pantoprazol [4-6]. H. pylori
tasas de erradicación con un número de agentes y regímenes combinados son cerca del 80% [7-9], que varían de país a país y regionalmente, dentro de los países [10]. Varios factores contribuyen a esta baja tasa de H. pylori
curación incluyendo la ineficacia de la penetración de los antibióticos en la mucosa gástrica, la inactivación del antibiótico por la secreción de ácido del estómago [11], la falta de la conformidad del paciente [12] y, principalmente, los casos de emergencia y el aumento de H. pylori
cepas resistentes a antibióticos [13]. De este modo, regional H. pylori
vigilancia de la resistencia es de gran importancia para las estrategias de prueba y tratamiento.
En Brasil, un país de dimensiones continentales, la mayoría de los médicos en ejercicio emplean el régimen triple clásica compuesta de claritromicina, amoxicilina y una inhibidor de la bomba de protones durante siete días como tratamiento de primera línea para superar la infección por H. pylori
[5, 14]. Este régimen se ha demostrado ser ineficaz en todo el mundo, principalmente como resultado de la aparición y el incremento de H. pylori
cepas resistentes a la claritromicina, lo que reduce la eficiencia del tratamiento bacteria del 55% al ​​100% [15-18]. Entre las localidades brasileñas, H. pylori
resistencia a la claritromicina presenta alta prevalencia, que varía de 7-16% en adultos [19-22] y 27% en los niños [23]. En consecuencia, teniendo en cuenta la importancia clínica de primaria H. pylori
resistencia a la claritromicina, su prevalencia se debe considerar antes de elegir diferentes esquemas de erradicación [24].
Determinación de H. pylory in vitro
la susceptibilidad a los antibióticos se pueden realizar por técnicas estándar, tales como la difusión de agar, métodos de dilución y de microdilución de caldo de agar y el e-test. Sin embargo, debido al lento crecimiento y las necesidades particulares de H.pylori Francia culture, este enfoque no es fiable para el uso en la mayoría de los laboratorios clínicos de rutina, principalmente en los países en desarrollo. Por lo tanto, las pruebas moleculares dirigidas a H. pylori
de resistencia asociado mutaciones de genes directamente de muestras de biopsias gástricas tienen el potencial para su uso en estudios a gran escala [25-29]. México La mecanismo molecular implicado en resistencia a la claritromicina se compone de mutaciones en el secuencia de la H. pylori
dominio V de la fracción 23S rRNA que está implicado en el sitio de unión al ribosoma peptiltransferase la prevención de la ligadura de la macrólido el rRNA [30]. Los principales mutaciones puntuales caracterizadas son de A a G en las posiciones 2142 y 2143, de A a C en 2142 [31-33], de A a T en 2144 [34], T a C en 2717 [35] y C a A en 2694 [ ,,,0],36]. Las mutaciones A2142G y A2143G son predominantes en los aislados clínicos de todo el mundo incluso en Brasil [21, 37-40]. Por lo tanto, con el fin de llevar a cabo una investigación a gran escala de resistencia primaria claritromicina directamente de las muestras de biopsia de 1137 pacientes atendidos en el Hospital de las Clínicas de Marília, una ciudad en el interior de Sao Paulo, Brasil, se desarrolló una reacción en cadena de la polimerasa asociada con la restricción polimorfismo de longitud de fragmento (PCR-RFLP) de ensayo para detectar las sustituciones de nucleótido A2142G y A2143G en el dominio V de la H. pylori
23S rDNA.
Métodos los pacientes

1.137 pacientes adultos residentes en la ciudad de Marília, Sao Paulo, Estado de Brasil, de entre 19 y 91 años, que tenía esofagogastroduodenoscopía consecutivamente sufrida (EGD) para el dolor abdominal superior o síntomas dispépticos a partir de febrero de 2003 y diciembre de 2006 a la consulta de digestivo del hospital de clínicas de la Facultad de Medicina de Marília, se matricularon en este estudio.
endoscopia y biopsias comentario El EGD se logró mediante fibroendoscope (GIF-XP20, GIF-XQ20) o video-endoscopio (GIF-100), tanto desde el Olimpo, Shinjuku-ku, Tokio, Japón. úlcera gástrica o duodenal diagnóstico fue definida por endoscopia y se recogieron dos fragmentos del antro para llevar a cabo la rápida de ureasa y Análisis histopatológicos. La biopsia utilizado para la prueba rápida de ureasa se presenta de conformidad con la extracción de ADN. El protocolo utilizado está de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Humana de la Facultad de Medicina de Marília, con el número de referencia 388/01. En el Comité de Ética aprobó el protocolo de investigación de un consentimiento informado por escrito de cada paciente incluido en este estudio fue renunciado como todas las muestras de biopsia gástrica analizadas fueron las mismas biopsias utilizadas habitualmente para la prueba rápida de ureasa como parte del servicio de gastroenterología para pacientes ambulatorios del Hospital de Clínicas de Marília Escuela de Medicina y, por tanto, ninguna intervención específica del paciente era necesaria para la inscripción en este estudio propuesto. En consecuencia, la renuncia del consentimiento informado por escrito no se ve afectado negativamente a los derechos y el bienestar de los sujetos incluidos en este estudio, así como la confidencialidad de la identidad de los pacientes estaba en el aire.
Histología
Una muestra antrales se fijó en solución de formol al 10% y se incluyeron en parafina. Las secciones se tiñeron con Giemsa para H. pylori evaluación
y se tiñeron con hematoxilina y eosina para la evaluación de alteraciones histopatológicas [41]. Reacción en cadena de la polimerasa
, restricción y análisis de secuenciación
La misma biopsia utilizado para la rápida de ureasa de prueba se sometió a extracción de ADN con el empleo del kit de extracción de ADN GFX adquirido de Amersham /Pharmacia Biotech, siguiendo las instrucciones del fabricante. ADN se cuantificó en electroforesis en gel de agarosa utilizando la Invitrogen, Grand Island, Nueva York, EE.UU., escalera de masa baja y 50-100ug del ADN total se utilizaron en las reacciones de PCR con los oligonucleótidos sentido: Hp23Sr6 (5 'CACACAGGTAGATGAGATGAGTA3') y antisentido Hp23Sr7 (CACACAGAACCACCGGATCACTA3 '), que amplificó un fragmento de 768pb correspondiente al dominio V de la H. pylori
23S rDNA (Figura 1). Para superar los problemas de la extensa polimorfismo genético para la detección de PCR precisa de H.pylori
, la construcción de oligonucleótidos se realizó después de un análisis comparativo de 23S rDNA de H.pylori
y organismos relacionados disponibles en Genebank en el software MegAlign Lasergene . condición de la PCR fue de 94 ° C 5 'seguido de 40 ciclos de 94 ° C 30 "/60 ° C 30" /72 ° C 30 "y un ciclo a 72 ° C 7', con un volumen total de 25 l que contenía 1 × tampón de PCR, 200 mM dNTPs, MgCl 2,0 mM 2, 1 mM de cada oligonucleótido, 1,25 U Taq ADN polimerasa Platinum Brasil (Invitrogen). En todas las reacciones de PCR negativo y un control positivo se utilizaron correspondiente a, respectivamente, agua estéril y H. pylori
PCR biopsias gástricas positivas. Los fragmentos amplificados fueron digeridos con MboII
y BsaI
(New England Biolabs). Estas enzimas distinguen mutaciones en el H. pylori
dominio V del 23S rDNA en las posiciones 2142 y 2143, respectivamente. En presencia de la mutación A2142G los fragmentos de ADN de restricción resultantes son de 418 pb y 350 pb y en presencia de la mutación A2143G los fragmentos resultantes son de 108, 310 e 350 pb. Como control de MboII
digestión se utilizó un fragmento de ADN amplificado por PCR de 601 pb correspondiente a la Leishmania major
gen de quitinasa que contiene un sitio de restricción para MboII
. A conservada BsaI
sitio de restricción en la 768 pb PCR amplicón es el control positivo para la digestión con esta enzima que produce fragmentos de ADN de 108 y 660 pb en la ausencia de la mutación A2143G. Los productos de PCR reacciones y análisis de restricción se resolvieron en geles de agarosa al 1,5%, teñido con bromuro de etidio y se fotografiaron bajo luz UV. 23S rDNA 768 pb amplicones de PCR de cuatro biopsias gástricas (dos positivos y dos negativos para H. pylori
prueba histológica) con MboII sensibles claritromicina Opiniones y BsaI
patrón de restricción, y de diez biopsias gástricas con MboII resistentes clarytromycin
(tres muestras) y BsaI
(siete muestras) patrones de restricción se sometieron a secuenciación con DyeTM Terminator v3.0 ciclo de secuenciación kit Ready Reaction y una máquina ABI-3100 adquirido de Applied Biosystem, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. determinación de la secuencia de nucleótidos se realizó por duplicado y el análisis comparativo se llevó a cabo por la alineación de nucleótidos BLAST básica [42]. Figura 1 Diagnóstico molecular de Helicobacter pylori mediante la detección por PCR y RLFP del dominio V de las mutaciones 23S rRNA A2142G y A2143G responsable de resistencia a la claritromicina. A. Representación de la H. pylori
23S gen de codificación (GenBank: HPU27270), la posición de los cebadores utilizados para la PCR y de la A2142 y A2143 de la fracción V del 23S rDNA, el tamaño de los fragmentos obtenidos con las enzimas de restricción BsaI y MboII Hoteles en fragmentos de PCR que contienen las mutaciones A2142G y A2143G, y BsaI interna
sitio de restricción del amplicón de 768 pb, se indican. B, C y D. Gel de agarosa teñido con bromuro de etidio que contiene un análisis de diagnóstico PCR, análisis de restricción del amplicón 768pb con MboII
y BsaI
, respectivamente. 1-10 corresponden a diferentes muestras de biopsia humana; C-, control negativo de PCR, M-100 escalera pb comprado de Invitrogen. Los tamaños de los fragmentos de ADN se indican a la izquierda oa la derecha de cada figura en gel. El análisis estadístico

H. pylori
pruebas de diagnóstico se evaluaron mediante el cálculo de la sensibilidad, especificidad y exactitud histología empleando como patrón de referencia.
resultados y discusión
Este es el primer estudio a gran escala brasileña sobre H. pylori
diagnóstico y resistencia a la claritromicina directamente de las muestras de biopsia de 1137 pacientes consecutivos sometidos a gastroscopia superior, durante un período de cuatro años, en una ciudad el interior de Sao Paulo, Brasil.
resultado de la enfermedad gástrica de todos los pacientes incluidos en este estudio participaron en la consulta de digestivo del hospital de clínicas de Marília fue investigado por la endoscopia y la histopatología. hallazgos endoscópicos de úlcera péptica o duodenal (PUD) estuvo presente en 123 pacientes. Diferentes grados de gastritis crónica (CG) se observaron por histopatología en 706 pacientes y la mucosa gástrica normal, asociada o no a la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) se encontró en 290 pacientes. Dieciocho pacientes fueron diagnosticados de adenocarcinoma (15) y el linfoma MALT (3) y se excluyeron del estudio. . El análisis epidemiológico, el resultado clínico y H. pylori
prevalencia de estas muestras se ha publicado recientemente [43]
La detección de H. pylori
se realizó directamente de las muestras de biopsia por tres pruebas diferentes: histología, una casa rápido prueba de ureasa y PCR con los cebadores Hp23Sr6 /r7 que amplifican un fragmento de 768 pb bacteria del dominio V del 23S rDNA. La histología es el oro H. pylori
prueba de diagnóstico estándar empleado en nuestra rutina clínica que junto con el análisis histopatológico se utiliza para decidir por H. pylori
terapia de erradicación. La prueba de ureasa rápida de los hogares mostró un valor predictivo positivo muy bajo para H. pylori servicios asociados enfermedades gástricas y una discrepancia alta en comparación con la histología; en consecuencia, estos datos fueron excluidos del estudio (datos no mostrados). El método 23S rDNA PCR detectó H. pylori Hoteles en 488 especímenes de biopsias gástricas, donde la histología fue positiva para 451 muestras de biopsias. Análisis comparativo del ensayo de PCR realizada con el Hp23Sr6 /r7 con la histología mostró una sensibilidad, especificidad y exactitud de 77,6%, 79,3% y 78,6%, respectivamente (Tabla 1). Como ambas pruebas se realizaron en un único y diferente biopsia y H. pylori
infección presenta una característica focal de la infección [44, 45], la exactitud de 78,6% es aceptable para una prueba de diagnóstico de confianza. Se puede demostrar por la consistencia de la H.pylori
la detección por PCR y la histología empleado en CG (53,1% y 52,7%, respectivamente) y PUD (61,2% y 62,6%, respectivamente) los pacientes (Tabla 1). PCR detectó H.pylori
en 12,75% en pacientes con mucosa gástrica normal, mientras que la histología fue positivo por sólo 0,8% de las muestras. Estos resultados pueden explicarse por la característica más sensible del método basado en ácido nucleico. Con el fin de mejorar el diagnóstico de H. pylori
algunos autores sugieren el análisis de múltiples biopsias [44]. Con el fin de confirmar la especificidad de los fragmentos de PCR obtenidos, amplicones a partir de dos muestras con la prueba histológica de H. pylori
muestras positivas y dos con la prueba histológica de H. pylori
negativo fueron secuenciados. análisis BLASTN de todos los fragmentos de PCR amplificados cuatro de biopsia con el 23S ADNr de H. pylori
cebadores específicos [GenBank: KF680642, GenBank: KF680643, GenBank: KF680644 y GenBank: KF680645] identidad revelada de 100% con el referente 23S rDNA de diferente las cepas de H. pylori
. En consecuencia, el ensayo de PCR desarrollado es rápida y precisa y se puede utilizar como un método práctico para la detección de H. pylori
infection.Table 1 El resultado clínico y la comparación de H. pylori métodos de diagnóstico
PUD ( n = 123)
CG (n = 706)
N (n = 290)

His +
His-
His +
His-
His +
His-

T
PCR + 63
página 13
76
286
89
375
1 | 36
37
488
PCR página 14
33
47
86
245 331

1 | 252 253

631 T

77
46
123 372

334 706

2 288 290

1119
CG
gastritis crónica, PUD
enfermedad de úlcera péptica, N
mucosa gástrica normal asociada o no a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la PCR
reacción en cadena de la polimerasa,
Su histología. se recomienda el tratamiento con antibióticos
de enfermedades gástricas cuando H. pylori
diagnóstico es positivo y se prescribe el tratamiento de erradicación de la bacteria clásica compuesta de claritromicina, amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones. La terapia escogida presentan un alto fracaso de H. pylori
tasa de erradicación en las zonas donde la resistencia a la claritromicina es superior al 15%, probablemente en respuesta al uso generalizado de este antibiótico para la infección de las vías respiratorias, especialmente en niños [9]. resistencia primaria Global de H. pylori
a los rangos de claritromicina de 1 a 29% [46]. En Brasil, varios estudios informaron una prevalencia de resistencia a la claritromicina 7-16% en adultos [19, 20, 22, 47] y el 27% en los niños [23]. Por lo tanto, con el fin de mejorar la elección empírica de H. pylori
terapia de la enfermedad asociada, se determinó la tasa regional de H.pylori
resistencia a la claritromicina mediante la detección de las mutaciones puntuales relacionadas importante, A2142G y A2143G en dominio V de el H. pylori
23S rDNA.
por lo tanto, todos los 488 de H. pylori
muestras de PCR positivos se analizaron por RFLP del fragmento de PCR 768 pb obtenido con los cebadores Hp23Sr6 /7 con las enzimas de restricción MboII
y BsaI
, con la detección de la mutación A2142G y A2143G en el dominio V de la H. pylori
23S rDNA, respectivamente (Figura 1). Sólo 12 muestras (2,46%) mostraron el patrón de restricción mutado, tres (25%) que alberga la mutación A2142G, siete (58,3%) A2143G y una muestra (8,7%) mostraron ambas mutaciones puntuales en ADNr 23S de PCR ADNr fragmento de 768 pb. Una de las muestras mostró digestión parcial con la enzima MboII
(Figura 1). Las mutaciones puntuales A2142G y A2143G de los amplicones obtenidos a partir de tres [GenBank: KF680646, GenBank: KF680647 y GenBank: KF680647] y siete [GenBank: 680649, GenBank: 680650, GenBank: 680651, GenBank: 680652, GenBank: 680653, GenBank: 680654 y GenBank: 680655] diferentes biopsias muestras, respectivamente, fueron confirmados por secuenciación. No hubo asociación de claritromicina H. pylori
mutaciones puntuales de resistencia con los pacientes de edad o el sexo (datos no mostrados). México La prevalencia de H. pylori resistencia a la claritromicina
encontrado en nuestra región fue similar a la encontrada en los países desarrollados como Italia y Alemania [7] y en el país en desarrollo de América del Sur Paraguay [48]. Estos resultados confirman la alta variabilidad regional de H. pylori
resistencia a los antibióticos y pese al aumento de resistencia a la claritromicina en todo el mundo, en Marilia, una baja tasa de resistencia se mantuvo durante el período de cuatro años. Por otra parte, PCR /RFLP era un método rápido y preciso para la detección de resistencia a la claritromicina a través de una mutación del gen directamente en muestras biospsy gástricos y se puede utilizar junto con la histología de decidir por la prescripción de la claritromicina que contiene terapia régimen.
H. pylori
mutaciones puntuales 23S A2142G y A2143G dominio V son las principales mutaciones encontradas en H. pylori
aislamientos clínicos resistentes a la claritromicina. Hemos encontrado una mayor prevalencia de la mutación A2143G en comparación con A2142G en nuestras muestras que está de acuerdo con la mayoría de los estudios brasileños, incluyendo los estados de Minas Gerais, Sao Paulo y Recife [20, 34, 36]. A2143G pero no punto de mutación A2142G muestra un efecto sinérgico de la claritromicina y amoxicilina, que han sido utilizados juntos en la primera línea de H. pylori
régimen de [49], lo que refuerza la necesidad de investigar este claritromicina mutación puntual 23S rDNA antes del tratamiento. Una muestra de albergaba ambas mutaciones A2142G y A2143G en el dominio V de la H. pylori
23S ADNr que también se encontró en tres H.pylori
aislados obtenidos de pacientes del estado brasileño de Minas Gerais [20]. Estos resultados, junto con la aparición de la digestión parcial de un fragmento de 768 pb 23S rDNA PCR (Figura 1) pueden ser indicativos de la colonización del estómago de múltiples cepas de H. pylori
[50].
En Minas Gerais, Brasil, resistencia a la claritromicina ha aumentado de 4,48% en 1996 a 19,05% en 2000 [20], probablemente debido a la utilización de los macrólidos en el tratamiento de otras enfermedades infecciosas. no se encontró ninguna diferencia significativa en las muestras resistentes a la claritromicina según el período del estudio (datos no mostrados). Estos datos indican que en nuestra región la prescripción y la utilización de los macrólidos no se lleva a cabo en una escala alta. son necesarios para confirmar esta hipótesis más estudios.
resistencia a la claritromicina reduce la eficacia clínica de la terapia triple basada en la claritromicina. Sin embargo, como la prevalencia de resistencia primaria de H. pylori a la claritromicina
debido a las A2142G y A2143G nucleótidos de ADNr 23S sustituciones sigue siendo baja en Marilia, la claritromicina que contiene la triple terapia estándar sigue siendo válida como la terapia de erradicación de primera línea empírica más eficaz para infección por H. pylori
.
Conclusiones Francia el ensayo de PCR desarrollado dirigida al gen 23S ADNr de H. pylori
es rápida y precisa y se puede utilizar como un método práctico para la detección de H .pylori
la infección directamente en muestras de biopsias gástricas. Además, el H. pylori
fragmento 23S rDNA de PCR obtenido se puede usar para detectar mutaciones puntuales 1728-2495 pb del dominio V H. pylori
23S ADNr asociado a la resistencia a la claritromicina. La prevalencia de resistencia primaria de H. pylori a la claritromicina
debido al 23S rDNA A2142G y A2143G nucleótidos sustituciones sigue siendo baja en Marilia, por tanto, la claritromicina que contiene la triple terapia estándar sigue siendo válida como la terapia de erradicación de primera línea empírica más eficaz para H. pylori
infección
abreviaciones
PUD:.
La enfermedad ulcerosa péptica
CG:
La gastritis crónica

ERGE:
la enfermedad por reflujo gastroesofágico
PCR: reacción en cadena de la polimerasa

RFLP:
polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción.
Declaraciones
Agradecimientos
Se agradece al Dr. Adriana Augusta Pimenta de Barros por su atención a todos los pacientes incluidos en el estudio y Alex da Gusmão Silva, por su contribución en la realización del análisis estadístico. Este trabajo fue apoyado por la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de São Paulo (FAPESP), Ayudas a la Investigación 03 /01223-0, 08 /01394-4; Becas RABL 2008 /01395-0, GACL 2005 /02482-6, THH 2003 /03675-7.
Autores "original presentado archivos de imágenes
A continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores presentados original para imágenes. 12876_2013_1025_MOESM1_ESM.pdf autores archivo original para la figura 1 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen ningún interés en competencia.
Autores de las contribuciones
RBS lleva a cabo el procesamiento de las muestras, estudios moleculares, interpretación de datos y participado en el proyecto del manuscrito. RABL, GACL y THH llevaron a cabo los estudios moleculares y contribuyeron a la adquisición e interpretación de datos moleculares; MAS diseñado los experimentos, contribuyó al análisis de datos y redactó el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

• De tipo no diferenciado adenocarcinoma gástrico: impacto pronóstico de tres tipos histológicos
• La seguridad y los resultados preliminares de la quimioterapia perioperatoria y la hipertermia quimioterapia intraperitoneal (HIPEC) para pacientes con cáncer gástrico de alto riesgo