PLOS ONE: Un système de stadification des ganglions lymphatiques pour le cancer gastrique: Un type hybride basé sur les systèmes topographiques et numériques

Résumé

Bien que la modification d'un système ganglionnaire de la mise en scène à partir d'un système basé sur anatomiquement à un système basé numériquement dans le cancer gastrique offre de meilleures performances pronostique, plusieurs problèmes peuvent survenir: il ne propose pas d'informations sur l'étendue anatomique la maladie et ne peut pas représenter l'étendue de la dissection des ganglions lymphatiques. Le but de cette étude était de découvrir un système de stadification des ganglions lymphatiques alternatif pour le cancer gastrique. Les données de 6025 patients ayant subi une gastrectomie pour cancer gastrique primaire entre Janvier 2000 et Décembre 2010 ont été examinées. Les groupes de ganglions lymphatiques ont été reclassées en moins-courbure, une plus grande courbure, et des groupes extra-périgastriques. Présence d'un ganglion lymphatique métastatique dans un groupe a été considéré comme positif. des groupes de ganglions lymphatiques ont ensuite été stratifiés en quatre (nouveau N0-N3 nouveau) en fonction du nombre de groupes de ganglions lymphatiques positifs. Survival résultats avec cette nouvelle mise en scène N ont été comparées à celles du système TNM actuel. Pour la validation, deux centres au Japon (grand centre, n = 3443; centre moyen, n = 560) ont été invités. Même parmi les mêmes étapes pN, le stade plus avancé de nouveaux N a montré un pronostic défavorable, ce qui indique que l'étendue anatomique des ganglions métastatiques est important. La performance pronostique du nouveau système de mise en scène était aussi bonne que celle du système de classification TNM actuelle pour le cancer gastrique avancé global, ainsi que le cancer gastrique ganglionnaire lymphatique (Harrell C-indice était 0,799, 0,726 et 0,703 dans TNM actuelle et 0,799, 0,727 et 0,703 dans le nouveau stade TNM). Les ensembles de validation ont soutenu ces résultats. Le nouveau système de mise en scène N a démontré un rendement pronostique égale à celle du système de classification TNM actuelle et pourrait donc être utilisé comme une alternative

Citation:. Choi YY, An JY, Katai H, Seto Y, Fukagawa T, Okumura Y et al. (2016) Un ganglion système de stadification du cancer gastrique: Un type hybride basé sur les systèmes topographiques et numériques. PLoS ONE 11 (3): e0149555. doi: 10.1371 /journal.pone.0149555

Editeur: Anthony W.I. Lo, Queen Mary Hospital, HONG KONG

reçues: 6 Octobre 2015; Accepté 1 Février 2016; Publié le 11 Mars, 2016

Droit d'auteur: © 2016 Choi et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que l'auteur et la source originelle sont crédités

Disponibilité des données:. Tous pertinents les données sont dans le papier et son information à l'appui

financement:.. les auteurs ont pas de soutien ou de financement pour signaler

intérêts concurrents:. les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

introduction

dans le domaine du cancer gastrique, le cinquième cancer le plus fréquent et la principale cause majeure de décès liés au cancer dans le monde entier [1] et en particulier en Asie de l'Est [2,3], l'application de les systèmes d'arrêt appropriés a été une question largement débattue dans les deux de l'Est et les pays occidentaux. Le système de stadification du cancer gastrique est basée sur l'étendue de la tumeur primaire, l'étendue des ganglions lymphatiques (LN), les métastases, et la présence de métastases à distance [4]. Bien que la mise en scène pour l'étendue de la tumeur primaire (stade T) est basée sur la profondeur de l'invasion tumorale dans la paroi gastrique, la mise en scène pour la mesure de LN métastases (stade N) a été converti à partir d'un système basé sur la localisation anatomique un système numérique à base de [5,6]. En outre, dans ce système numérique à base, la valeur de coupure du nombre de ganglions métastatiques définissant la catégorie pN a été changé. Le but de cette conversion est de prédire le pronostic plus précisément [7-9] et d'effectuer plus facilement des comparaisons avec les classifications anatomiques antérieures à base de [10]. Cependant, le système de stadification N numérique à base a des limites, y compris son manque d'informations sur l'étendue anatomique de la maladie et sa discordance entre préopératoire et postopératoire N mise en scène [11], car il n'y a aucun moyen de déterminer le nombre de métastases NLs avant à une opération; En outre, le système ne peut pas représenter l'étendue de la LN dissection malgré l'utilisation de radicaux LN dissection (D2) en tant que traitement standard [6,12,13].

L'estomac est un organe auquel le sang est fourni par cinq vaisseaux principaux (à droite et à gauche, artères gastro artères droite et gauche gastriques et courte artère gastrique); Ainsi, on dispose d'un système de réseau lymphatique abondant et complexe [14]. Cette complexité du système lymphatique réseau pour le cancer gastrique empêche l'utilisation d'un système à base anatomique. Cependant, l'emplacement anatomique de ganglions métastatiques est néanmoins important, car leurs emplacements dépendent de l'emplacement et de la gravité du cancer primitif de l'estomac; par conséquent, il doit être considéré lors de la stadification du cancer gastrique. Par conséquent, un système de stadification N alternative qui peut simplement et précisément représenter l'extension anatomique de la maladie et de fournir un pronostic précis doit être développée. À cette fin, nous avons reclassé les ganglions près de l'estomac et a proposé un nouveau système de mise en scène pour le cancer gastrique sur la base d'une nouvelle catégorie N.

Conception de l'étude
Méthodes et participants

Les données provenant de patients ayant subi une gastrectomie pour cancer gastrique primaire à l'hôpital universitaire Yonsei entre Janvier 2000 et Décembre 2010 ont été examinées. Le conseil de l'hôpital universitaire de Yonsei Institutional Review a accepté d'exempter le consentement éclairé des participants et approuvé cette étude (4-2012-0798). Pour valider le nouveau système de mise en scène, deux hôpitaux au Japon ont été invités à participer à cette étude: l'un était le plus grand centre de cancer au Japon, National Cancer Center (NCC) Hôpital (Janvier 2000 à Décembre 2007), et l'autre était un volume moyen centre, Hôpital universitaire de Tokyo (TU; Janvier 2004 à Décembre 2010)

critères d'inclusion et d'exclusion

Tous les patients ont été pathologiquement confirmé avoir un cancer gastrique primaire.. La chirurgie mini-invasive, tels que la gastrectomie laparoscopique ou robotique, a été exclu, et les patients avec des métastases à distance (y compris l'ensemencement péritonéale et para-aortiques LN métastases) ont été exclus. critères d'exclusion supplémentaires sont les suivantes: 1) les cas dans lesquels les emplacements des ganglions ne sont pas divisés, 2) les patients qui ont subi une chimiothérapie préopératoire, et 3) les patients avec ganglions métastatiques des endroits obscurs. En fin de compte, un total de 6025 patients ont été inclus dans cette étude et analysé. Dans les ensembles de validation, les critères étaient identiques pour l'ensemble de la CCN (n = 3443), et la chirurgie mini-invasive a été en outre inclus dans le jeu TU (n = 560).

L'étendue de la LN dissection et traitement post-opératoire

la mesure chirurgicale de LN dissection a été basée sur la classification japonaise de Carcinome gastrique [10]. L'opérateur divisé l'emplacement de chaque LN juste après l'opération, selon la classification japonaise [6,10,15], et le pathologiste a examiné et déclaré l'état de chaque LN. Le traitement adjuvant a été administré quand un patient a été diagnostiqué avec au moins la phase II du cancer gastrique, et la stratégie standard de la chimiothérapie a impliqué un traitement à base de 5-fluorouracile.

Classement des groupes LN basé sur les localisations anatomiques

groupes LN peuvent être divisés à peu près en groupes LN périgastriques et extra-périgastrique (EP) groupes LN. Compte tenu des caractéristiques anatomiques de l'estomac, avec une courbure moindre (LC) et une plus grande courbure (GC) côtés, nous avons divisé NLs périgastriques en deux groupes: LC (1, 3, 5) et GC (2, 4SA, 4SB, 4d, 6 , et une plus grande épiploon). Les NLs restants, qui se trouvaient dans la zone EP (sauf la zone para-aortique) ont été classés comme le groupe EP (figure 1). Quel que soit le nombre de ganglions métastatiques, le cas échéant LN métastatique a été impliqué dans un groupe, nous avons considéré le groupe correspondant à être positif pour les métastases. Enfin, nous avons stratifié le statut des groupes LN en quatre catégories: 1) nouvelle N0, indiqué par aucune LN métastatique dans un groupe; 2) nouveau N1, indiqué par un LN positif parmi les trois groupes (LC positif seul, GC positif seul ou EP positif seul), peu importe le nombre; 3) nouvelle N2, indiqué par deux points positifs de trois groupes (LC positive + GC, LC positive + PE, ou GC positive + EP), indépendamment du nombre; et 4) nouvelle N3, définie comme des résultats positifs pour les trois groupes (LC + GC + EP).

Une nouvelle classification proposée pour le système de stadification N

Pour déterminer si cette nouvelle classification N pourrait agir comme un système N de mise en scène, nous avons comparé les performances pronostiques avec ceux du système actuel de mise en scène pN, le 7 ^{e édition de la tumeur-node-métastases (TNM) de UICC [16]. La nouvelle classification N a été combiné avec le système actuel de mise en scène pT, et un nouveau système de classification TNM a été créé. Le nouveau système de mise en scène a été comparée avec les résultats du système TNM actuelle, y compris sous-étapes.}

L'analyse statistique

Une analyse de Kaplan-Meier a été réalisée pour évaluer la survie globale (OS). les données de survie a été représentée comme patiente moyenne de survie car il n'a pas toujours été possible de calculer la médiane de survie. Le test du log-rank et Cox modèle des risques proportionnels ont été utilisés pour comparer le système d'exploitation du nouveau système de mise en scène et le système de classification TNM actuelle. Les valeurs Kappa ont été appliquées pour évaluer le degré de conformité entre les deux systèmes de mise en scène. Pour comparer la performance pronostique de chaque système de mise en scène, le Harrell C-index [17] (mesure de l'exactitude prédictive de la survie des résultats) a été utilisé. Un C-indice de 1,0 indique la précision prédictive de 100%. Dans tous les cas, un p
-value de moins de 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant IBM SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) et la version du logiciel R 2.15.2 avec le paquet "de survie".

données démographiques des patients

Résultats

L'âge moyen des patients inclus était de 57,6 ± 11,8 années, et 33,6% étaient des femmes (tableau 1). De 6025 patients, 1387 (23,0%) ont subi une gastrectomie totale, et le nombre moyen de ganglions récupérés était de 40,7 ± 15,5. La distribution de l'étape pT était similaire à des rapports récemment publiés [18-20]. Le nombre moyen de ganglions métastatiques était de 3,2 ± 7,4 (8,5 ± 10,1 en lymphatiques patients ganglionnaire), et la médiane de suivi était de 60 mois.

Dans les ensembles de validation, les caractéristiques de base étaient semblables à l'ensemble original à l'exception de l'étendue de la gastrectomie: pylore préservation ou des cas de gastrectomie proximaux ont été plus fréquemment réalisée au Japon. La période de suivi médian était de 77 mois dans l'ensemble de la CCN et 48 mois dans le TU fixés.

Caractéristiques de la nouvelle classification N

Si les numéros de LN métastatiques ont été limités à ceux qui sont proches la zone périgastrique, le nombre moyen de ganglions métastatiques était de 3,6 ± 3,6, et si cette zone a été étendue à la zone du PE, le nombre moyen était de 13,7 ± 11,9 (tableau 2). Le nombre moyen de ganglions métastatiques selon la nouvelle classification N était de 2,2 ± 1,9, 6,7 ± 5,2 et 17,5 ± 12,2 dans le nouveau N1, N2 nouvelle, et de nouveaux groupes N3, respectivement. Les courbes de Kaplan-Meier de l'OS pour chaque combinaison des groupes LN fondées sur le statut ont montré que la nouvelle classification a fourni un pronostic bien stratifié pour le cancer gastrique (figure 2A).

Comparaison de la survie chez les nouveaux stades N pour chaque étape
pN

les différences dans la survie des patients parmi les nouveaux stades N selon le stade pN (selon 7 ^{e édition du TNM [16]) sont présentés dans la figure 2B, 2C et 2D. Lorsque le nombre de ganglions métastatiques étaient un ou deux (pN1), le nouveau groupe N2 avait un moins bon pronostic que le nouveau groupe N1 (figure 2b) avec une signification statistique ( p <
0,001). Lorsque le nombre de ganglions métastatiques se situe entre 3 et 6 (pN2), il n'y avait pas de différence significative entre la nouvelle N1 et N2 de nouveaux groupes; Cependant, le pronostic du nouveau groupe N3 était pire que le nouveau groupe N2 et le nouveau groupe N1 (figure 2c; p = 0,045
et 0,011, respectivement). Pour pN3 (LNS métastatiques ≥ 7), le pronostic du nouveau groupe N3 était pire que le nouveau N1 et N2 de nouveaux groupes (figure 2d; p
< 0,001 pour les deux).}

relation entre le nouveau système de mise en scène et le TNM 7 e système d'édition

les distributions des patients de la nouvelle classification N et le système de mise en scène pN du TNM 7 ^{e édition sont présentés dans le Tableau 3. la valeur kappa entre le stade pN du TNM 7 e édition et de nouveaux systèmes de classification N était 0,803. En comparant les distributions du nouveau système de classification TNM (combiné stade pT du TNM 7 e édition avec la nouvelle classification N) et 7 TNM e système d'édition, la valeur kappa a été jugée 0,856. Le nombre de patients dans chaque étape a été bien distribué dans les deux systèmes de mise en scène.}

Comparaison des performances pronostique entre le nouveau système de mise en scène et TNM 7 e système d'édition

Les ratios de risque (RR) pour pN1, pN2 et pN3, par rapport à pN0, étaient de 2,5, 3,8 et 11,0, respectivement, dans le courant TNM 7 ^{e édition. Dans la nouvelle classification N, les RR de nouveau N1, N2 et N3, par rapport à la nouvelle N0, étaient de 2,6, 5,3 et 11,2, respectivement, ce qui indique que le nouveau système de phase de N présente une distribution similaire au système N de mise en scène actuelle (tableau 4).}

Les RR de chaque substage TNM (Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb et IIIc), qui ont été comparés à Ia, étaient de 2,1, 2,3, 4,5, 5,5, 9,3, et 19.3 dans le courant TNM 7 ^{e système d'édition et de 1,9, 2,9, 4,1, 6,4, 11,0 et 20,2 dans le nouveau système de classification TNM, respectivement. Dans les ensembles de validation, les distributions des HRs de chaque substage étaient similaires entre le nouveau stade TNM et le TNM 7 e édition.}

Selon les courbes de Kaplan-Meier, les pronostics étaient bien stratifié pour chaque substage, non seulement dans le jeu original, mais aussi dans les ensembles de validation (Fig 3A à 3F). C-index Harrell, qui indique la performance pronostique, était 0,799 (IC à 95%: 0,792 à 0,806) et 0,799 (IC à 95%: 0,792 à 0,806) dans le TNM 7 ^{e édition et nouvelle classification TNM systèmes, respectivement, et il n'y avait pas de différence significative entre les deux ( p
> 0,999; tableau 5). En outre, le C-index du nouveau système de classification TNM était comparable à celle du TNM 7 e édition pour GC avancée et GC LN-positive (0,726 et 0,703 pour TNM 7 e édition vs .
0,727 et 0,703 pour le nouveau système de classification TNM; p = 0,937
et 0,999, respectivement). Les résultats de la CCN et TU validé la performance pronostique du nouveau système de classification TNM et étaient presque identiques au courant TNM 7 e système d'édition.}

Discussion

Les présents résultats suggèrent que les nouveaux stades plus avancés N étaient le signe d'un mauvais pronostic, même pour le même stade actuel pN, ce qui implique que l'extension anatomique de métastase ganglionnaire est un facteur important pour le pronostic de cancer de l'estomac et doit être appliquée aux systèmes de stadification du cancer gastrique. Par conséquent, ce nouveau système de mise en scène, ce qui reflète l'étendue anatomique de métastases ganglionnaires, a montré la performance pronostique égale à celle du système de classification TNM actuelle; En outre, ces résultats ont été validés par des données provenant d'autres centres au Japon, en soutenant ce système de mise en scène nouvellement proposé comme une bonne alternative au système de classification TNM actuelle.

Le point de notre nouveau système indiquant la plus attrayante est sa simplicité. Avec le nouveau système de mise en scène, la scène N ne dépend que de la présence de ganglions métastatiques dans chaque groupe (LC, GC, et EP), quel que soit le nombre de ganglions métastatiques. Recenser le nombre de deux NLs récupérés et métastatiques est affectée par des pathologistes ou des techniciens de pathologie qui découvrent et manipulent MILD dans les spécimens réséqués [21], ce qui est un facteur lié à la scène migratoire. Bien que ce problème peut également affecter le nouveau système de mise en scène, nous nous attendons à ce que ce nouveau système pourrait réduire les variations ou les erreurs dans les rapports et de diminuer la migration de la scène, que comptent tous les MILD est pas nécessaire. Par exemple, s'il y a métastases ganglionnaires dans chacun des trois groupes (LC, GC, et EP), il serait suffisante pour accéder uniquement à trois ganglions lymphatiques, un de chaque groupe, au lieu d'effectuer toute une lymphadénectomie. En outre, le nouveau système de mise en scène unifie les rapports de mise en scène préopératoires et postopératoires dans le cancer gastrique. Comme il est difficile de mesurer la présence et le nombre de ganglions métastatiques préopératoire avec des outils radiologiques actuels [4,22,23], un système de mise en scène anatomique à base serait plus approprié qu'un système N intermédiaire numérique, ce qui nécessite de compter tous les ganglions métastatiques suspectes préopératoire. En outre, une LN métastatique suspecte dans une image pré-opératoire peut, en fait, plus d'une LN métastatique. Par conséquent, le système de stockage intermédiaire ne soit pas influencée par le nombre de ganglions métastatiques et est seulement affecté par la présence d'un LN métastatique dans au moins l'un des trois groupes (LC, GC, ou PE). Ainsi, nous nous attendons à ce que notre système de mise en scène nouvellement proposée ferait préopératoire mise en scène plus facile, en particulier quand il y a un LN assez grand pour être détecté, et cela signifie aussi que les résultats histologiques seraient ceux de la mise en scène préopératoire.

un autre avantage du nouveau système de stockage intermédiaire est qu'il peut représenter l'ampleur de la dissection LN. Après un long débat sur les avantages de D2 LN dissection [24-28], il est actuellement considéré comme la procédure opératoire standard dans les pays d'Asie [6] et est également recommandé dans les pays occidentaux [12,13] pour le cancer gastrique avancé. Néanmoins, le système actuel de mise en scène numérique ne représente pas l'étendue de la LN dissection dans la chirurgie du cancer de l'estomac, comme D2 LN dissection est basée sur un point de vue anatomique. Bien que le système TNM actuel recommande au moins 16 ganglions doivent être évalués pathologiquement [29], ce nombre de MILD ne garantit pas une dissection D2 LN, D1 LN dissection peut parfois être réalisé pour plus de 16 MILD et vice versa. En appliquant le nouveau système de mise en scène, l'étendue de la LN dissection se reflète automatiquement dans le système de mise en scène, comme EP LN dissection doit être effectuée lors de l'utilisation du nouveau système N de mise en scène
.

La classification japonaise précédente [10], qui guidé le traitement à base anatomique d'un cancer gastrique, fourni une orientation chirurgicale directe [4] et l'extension anatomique de la maladie nécessaire d'évaluer soigneusement le cancer gastrique [30]. Afin de recueillir des informations sur l'extension anatomique de la participation LN, chaque station LN doit être identifié et étiqueté avant l'évaluation histopathologique. Cette procédure est généralement effectuée après l'opération, comme le renvoi du bloc en des ganglions lymphatiques est le principe le plus important oncologique à maintenir pendant la chirurgie. Pour cette raison, l'identification et la classification des stations LN pourraient être subjectif à des critères arbitraires selon les chirurgiens ou les pathologistes individuels. Par conséquent, les informations précises sur l'état LN pourrait être ambigu, en particulier pour LN 7, 8a, 9 et 11p, et que de l'information imparfaite peuvent être disponibles en dépit d'une augmentation du niveau de complexité. Avec cette possible raison, entre autres, le système de classification japonaise utilise maintenant un système de stadification N numérique à base qui est divisé en classification [15] et les directives de traitement [6]. Notre nouvelle classification N est basée sur la localisation anatomique modifiée NLs métastatiques, ce qui peut représenter l'extension anatomique de la maladie. Ce nouveau système pourrait réduire les variations entre les chirurgiens ou les pathologistes tout en fournissant des informations essentielles sur l'étendue de la LN métastase en identifiant l'emplacement de chaque groupe LN, comme LC, GC, et les classifications du PE sont sans ambiguïté. Par conséquent, il serait de faciliter la communication précise entre les institutions dans le monde entier en ce qui concerne la mise en scène LN, que ce nouveau concept est intuitif et facile à comprendre que la classification d'origine japonaise.

La principale limite de cette étude est que les résultats actuels ne sont pas validés dans une population de l'Ouest; plutôt, les résultats ne sont que des centres en Asie de l'Est. Pour généraliser ces résultats, la validation des pays occidentaux est essentielle, car non seulement l'épidémiologie et les stratégies de traitement, mais aussi la biologie du cancer gastrique chez les patients et les Européens asiatiques sont différents [31-33]. Validation dans une population occidentale peut donner un nouvel aperçu de la valeur potentielle du nouveau système N de mise en scène et peut-être permettre la consolidation globale de LN mise en scène dans le cancer gastrique.

Plusieurs systèmes de stadification alternatives pour estimer l'étendue de LN métastases dans l'estomac le cancer ont été proposées, telles que le rapport LN [34-38] (nombre de ganglions métastatiques /nombre de MILD récupérés) et la classification de Kiel [39], qui tente de refléter les propriétés tumorales biologiques. Cependant, ces systèmes de classification proposés ne peuvent pas réellement résoudre les problèmes mentionnés ci-dessus avec le système TNM actuelle, car ils utilisent le même numérique basé N mise en scène. En outre, le système de rapport LN a été critiqué pour les points de coupure déterminés arbitrairement, et la classification de Kiel n'a pas réussi à être validé par des études récentes du même pays [40]. Notre système LN mise en scène roman est intuitive et simple, peut fournir une meilleure communication entre les institutions dans le monde entier, peuvent être utilisés dans la mise en scène préopératoire, et peut représenter l'étendue de la LN dissection et l'extension anatomique de la maladie. De plus, nos résultats démontrent qu'il offre une performance pronostique importante avec validation. Ce nouveau système de mise en scène N peut être une alternative utile aux systèmes actuels de mise en scène à base numérique pour le cancer gastrique.

Conclusion

Notre roman N système de classification pour le cancer gastrique, qui est basé sur la localisation anatomique modifiée , est simple, intuitive, raisonnable, facile à appliquer dans la pratique clinique, et pourrait améliorer la communication entre les équipes et les centres de cancer gastrique. L'application de notre système peut résoudre les problèmes inhérents aux systèmes actuels de stockage intermédiaire N numériques. Par conséquent, nous suggérons que notre système de mise en scène peut être une bonne alternative pour la stadification du cancer gastrique.

Informations complémentaires
S1 Fichier. ensemble de données cliniques des patients
doi:. 10.1371 /journal.pone.0149555.s001
(XLSX)

Les auteurs remercient Remerciements M. Dong-Su Jang, assistante de recherche , Département d'Anatomie, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Corée, de l'aide avec les chiffres, et M. Junki Mizusawa, Centre de soutien des essais cliniques multi-institutionnelle, national Cancer Center, Tokyo, Japon, de l'aide pour les analyses statistiques.

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