PLoS ONE: lav forekomst av Synkron eller Metachronous Svulster etter Endoskopisk submucosal Dissection for tidlig magekreft med Undifferentiated histologi

Abstract

Bakgrunn

Magekreft med udifferensiert histologi har forskjellige clinicopathologic egenskaper i forhold til differensiert typen magekreft. Vi forsøkte å sammenligne risikoen for synkron eller metachronous tumorer etter kurativ reseksjon av tidlig magekreft (EGC) via endoskopiske submucosal disseksjon (ESD), i samsvar med den histologiske differensiering av den primære lesjonen.

Methods

Clinicopathological data for pasienter med initial-utbruddet EGC curatively resected via ESD mellom januar 2007 og november 2014 i en enkelt institusjon ble anmeldt. Vi analyserte forekomsten av synkrone eller metachronous svulster etter ESD med spesiell referanse til differensiering status for primær lesjon.

Resultater

Av 1,560 pasienter med EGC som gjennomgikk kurativ reseksjon via ESD, 1447 hadde differensierte typen kreft, og 113 hadde udifferensierte typen kreft. Den samlede forekomsten av metachronous eller synkron svulst etter ESD var høyere i differensiert kreft gruppen enn i udifferensierte kreft gruppe ( P
= 0,008). Forekomst av metachronous eller synkron svulsten var 4,8% og 1,2% per person-år i differensierte og udifferensierte kreftgruppene. Den Cox proporsjonal risikomodell avslørt at udifferensierte kreft var assosiert med lav risiko for synkrone eller metachronous svulster etter justering for konfunderende variabler (hazard ratio [95% konfidensintervall] = 0,287 [0.090-0.918]).

Konklusjoner

frekvensen av synkrone eller metachronous svulster etter kurativ ESD var signifikant lavere for udifferensierte kreft sammenlignet med differensiert kreft. Disse funnene tyder på at ESD bør aktivt betraktet som en mulig behandling for udifferensierte typen EGCS

Citation. Park CH, Kim EH, Kang JH, Chung H, Park JC, Shin SK, et al. (2016) lav forekomst av Synkron eller Metachronous Svulster etter Endoskopisk submucosal Dissection for tidlig magekreft med Undifferentiated histologi. PLoS ONE 11 (1): e0147874. doi: 10,1371 /journal.pone.0147874

Editor: William B. Coleman, University of North Carolina School of Medicine, USA

mottatt: 19 september 2015; Godkjent: 02.12.2015; Publisert: 25 januar 2016

Copyright: © 2016 Park et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres

Data Tilgjengelighet:. All relevant data er innenfor papir

finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer

Innledning

Endoskopisk submucosal disseksjon (ESD) er mye brukt for behandling av tidlig magekreft med utvidede indikasjoner [1-4]. De ekspanderte indikasjoner for ESD, som ble foreslått av Gotoda et al
., Består av fire kategorier basert på en kombinasjon av flere tumoregenskaper, inkludert tumor differensiering, dybde av tumor invasjon, tumor størrelse, tilstedeværelse av magesår, og tilstedeværelsen av lymphovascular invasjon [5]. Selv om muligheten for lymfeknutemetastase er svært lav i alle fire kategorier [6], Gotoda et al
. anbefales vurderer kirurgi for udifferensierte kreft fordi endoskopisk en-bloc reseksjon er noen ganger vanskelig i disse kreftformene [5]. Egentlig er kurativ reseksjon rente lavere for udifferensierte kreft enn for differensierte kreftformer, selv for lesjoner som klart oppfyller ESD indikasjoner [7]. En av de viktigste årsakene til den lave kurativ reseksjon rate av ESD for udifferensierte kreft er høyere ufullstendig reseksjon hastighet i forhold til differensiert kreft [1]. Fordi marginene av udifferensierte tidlig mage kreft (EGCS) er vanligvis dårlig definert, er det vanskelig å fastslå den eksakte lesjon størrelse og vurdere om lesjonen møter ESD indikasjoner [8]. Imidlertid har mange studier vist at ESD gir gode langsiktige onkologiske resultater for udifferensierte kreft hvis kurativ reseksjon er oppnådd [7,9,10]. Derfor kan ESD være et godt behandlingsalternativ for utvalgte udifferensierte kreft.

Tidligere kliniske og onkologiske resultater etter ESD for udifferensierte kreft har blitt adressert fra perspektivet til en non-inferiority design i forhold til utfall for differensiert kreft . Men vi bestemte oss for å anta at ESD for udifferensierte kreftformer kan være bedre enn for differensiert kreft i forhold til risikoen for synkrone eller metachronous svulster.

udifferensiert type er hyppigere enn den differensierte typen i H
. pylori
-negative mage kreft [11]. Tatt i betraktning at H
. pylori
infeksjon er en velkjent risikofaktor for magekreft [12], forekomsten av synkron eller metachronous svulster kan variere mellom differensierte og udifferensierte typen mage kreft. Dersom forekomsten av synkrone eller metachronous svulster etter ESD for udifferensierte kreft ville være betydelig lavere enn etter ESD for differensierte kreft, så grunnen til å bruke ESD for udifferensierte kreft ville bli styrket. Men forekomsten av synkrone eller metachronous svulster etter ESD er ikke fullstendig evaluert ved å vurdere histologisk differensiering av den primære magekreft. I denne studien, derfor ønsket vi å sammenligne risikoen for synkrone eller metachronous svulster etter kurativ reseksjon av EGC via ESD, i henhold til histologisk differensiering av primær lesjon.

Metoder

Pasienter

Vi retrospektivt gjennomgått kliniske data for pasienter som gjennomgikk ESD for første-utbruddet magekreft mellom januar 2007 og november 2014 Severance Hospital, Seoul, Korea. Pasientjournaler /informasjon ble anonymisert og avidentifisert før analyse. The Institutional Review Board of Severance Hospital godkjent denne studien.

Fordi pasientene ofte gikk påfølgende kirurgi etter ESD med ikke-kurativ reseksjon, ekskluderte vi pasienter med magekreft resected ikke-curatively via ESD for å analysere risikoen for synkron eller metachronous svulster. Dataene ble hentet fra prospektivt etablert database med pasienter som gjennomgikk ESD på Severance Hospital, Seoul, Korea. ESD for magekreft ble utført basert på det utvidede indikasjoner, slik som tidligere beskrevet [5]: (a) differensiert intramucosal adenokarsinom mindre enn 3 cm i diameter uten lymphovascular invasjon, uavhengig av sår funnene; (B) differensiert intramucosal adenokarsinom uten lymphovascular invasjon og negativ for sårdannelse, uavhengig av tumor-størrelsen; (C) udifferensiert intramucosal kreft mindre enn 2 cm uten lymphovascular invasjon og sår funn; og (d) differensiert adenokarsinom mindre enn 3 cm med minimal submucosal invasjon (< 500 mikrometer) og uten lymphovascular invasjon. Når en svulst som oppfylte utvidet indikasjon kriteriene ble fjernet som et enkelt stykke uten fragmentering og alle laterale og vertikale marginene var svulst fritt på histologisk undersøkelse, ble det ansett å ha blitt resected curatively.

Pasientene ble påvist å være infisert med H
. pylori
av følgende tre måter: (a) histologisk tegn på H
. pylori
; (B) en positiv hurtig ureasetest Campylobacter-lignende organisme; (C) en positiv ^{13C-urea pustetest. H
. pylori-infeksjon
ble definert som et positivt resultat fra en hvilken som helst av de tre testene. I tillegg ble atrofisk gastritt og tarm metaplasi vurderes med tanke på endoskopiske funn [13-16]. Behandlingen av H
. pylori
ble besluttet i henhold til legens anbefaling og pasientens preferanser.}

ESD teknikk

Alle ESD prosedyrer ble utført med en standard single-kanal endoskop (GIF-Q260J eller GIF -H260Z, Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan). Den typiske prosedyren sekvens besto av merking, mucosal snitt, og deretter submucosal disseksjon med samtidig hemostase. Detaljene for hvert trinn er beskrevet nedenfor.

Først lesjon ble undersøkt via chromoendoscopy hjelp indigokarmin fargestoff sprøyting. Etter å ha gjort flere merke prikker omkretsen rundt lesjonen med en nål kniv (KD-10Q-1-A, Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) eller en nål kniv papillotome (MTW Endoskopi, Wesel, Tyskland), en saltoppløsning inneholdende epinefrin (0,01 mg /ml) blandet med indigokarmin ble injisert i submucosal lag ved hjelp av en 21-gauge nål for å løfte lesjon bort fra muskelen laget. En rundtgående innsnitt ble gjort i slimhinnen ved hjelp av en nål kniv og en isolert-spiss kniv (KD-610L, Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan). Det submucosal laget ble dissekert direkte med forskjellige kniver inntil fullstendig fjerning ble oppnådd. Endoskopisk hemostase ble utført med hemoclips eller hemostatic tang når blødning eller utsatt fartøyene ble observert.

Histologisk evaluering og vurdering av reseksjon effekt

Alle resected prøvene ble systematisk seksjonert i 2 mm intervaller, sentrert på del av lesjon nærmest margen og tuftene av den dypeste invasjon. Histologisk vurdering var basert på Vienna klassifiseringen [17]. Slutt patologisk diagnose ble gjort basert på den dominerende histologi av lesjon. I tillegg endelige patologiske diagnoser ble klassifisert som magekreft med differensiert eller udifferensiert histologi som japansk klassifisering [18]. Udifferensiert typen inkludert dårlig differensiert adenokarsinom, signet-ring cellekreft, og mucinous adenokarsinom, mens differensiert typen inkludert papillær adenokarsinom og godt til moderat differensiert adenokarsinom.

Oppfølgings

Alle pasientene gjennomgikk en esophagogastroduodenoscopy (EGD) med biopsi, som var planlagt på 3, 6, 12, 18, og 24 måneder etter ESD å sjekke for tilbakevendende svulster. Etter 24 måneder, ble EGD gjennomføres årlig. Tumorer funnet under oppfølging EGD ble klassifisert i to grupper: (a) lokalt tilbakefall, som ble definert som adenom eller kreft oppdages ved reseksjon området etter ESD, (b) adenom eller kreft oppdages på en gastric området enn den primære reseksjon området etter ESD. Sistnevnte ble videre klassifisert i synkron og metachronous tumor i henhold til tidspunktet for gjentakelse. Når adenom eller kreft ble oppdaget ved en gastric området enn den primære reseksjon området på oppfølging EGD innen 12 måneder etter ESD, ble det definert som en synkron svulst. Adenom eller kreft oppdages på et annet sted enn den primære reseksjon område område på 12 måneder eller mer etter ESD ble definert som en metachronous svulst. Vi analyserte forekomsten av tilbakefall ifølge nettstedet av tilbakefall (primær reseksjon nettstedet vs. annet enn primær reseksjon stedet) og differensiering status for primær lesjon.

Statistisk analyse

Kategoriske variabler var presentert som en prøvenummer med andelen og ble analysert med khikvadrattest eller Fisher eksakt test. Oppfølging varighet ble presentert som en median med en indre kvartilområdet (IQR), og dataene ble analysert med Mann-Whitney U test. Kaplan-Meier metoden og log-rank test ble brukt for overlevelsen analyser. I tillegg P
-verdi av log-rank test mellom tre grupper etter atrofisk gastritt og intestinal metaplasi (IM) ble justert med Bonferroni korreksjon. Den Cox proporsjonal risikomodell ble brukt til å justere for mulige konfunderende variabler for alder, kjønn, H
. pylori
smittestatus, atrofisk gastritt eller IM, tumor differensiering, tumor beliggenhet, tumorstørrelse, tilstedeværelse av sår, og dybden av tumorinvasjon. Signifikansnivået ble satt til P
< 0,05. Alle statistiske analyser ble utført med den statistiske programvarepakken SPSS for Windows versjon 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultater

Baseline pasient- og lesjon egenskaper

En totalt 2,118 pasienter med 2.169 lesjoner gikk ESD for første-utbruddet magekreft klinisk diagnostisert som møtet ESD indikasjon. Av dem ble 558 pasienter med patologisk ikke-kurativ reseksjon ekskludert. Som et resultat, ble dataene for pasienter med 1,560 1,592 lesjoner resekterte curatively via ESD analysert. Av disse ble 1,478 lesjoner differensiert kreft og resten var udifferensierte kreft. Tabell 1 viser pasienten og lesjon egenskaper i henhold til histologisk differensiering av svulsten

Eldre og mannlige pasienter var mer vanlig i differensiert kreft gruppen sammenlignet med den udifferensierte kreft gruppen (differensiert kreft vs. udifferensierte kreft;. ≫ 65 år, 44,3% vs. 24,8%, P
< 0,001; mannlige, 75,6% vs. 54,0%, P
< 0,001). H
. pylori
infeksjon ble identifisert i 831 (78,6%) og 89 (88,1%) av pasientene i de differensierte og udifferensierte kreft grupper, henholdsvis ( P
= 0,024). Pasienter med både atrofisk gastritt og IM var også mer vanlig i differensiert kreft gruppen enn i udifferensierte kreft gruppen (differensiert kreft vs. udifferensierte kreft, 62,1% vs. 38,1%, P
< 0,001). Tumorstørrelse, tilstedeværelse av sår, og dybden av tumorinvasjon gjorde forskjellig mellom de to gruppene ( P
< 0,001, P
= 0,008 og P
= 0,006 henholdsvis), fordi alle de udifferensierte kreftformer som møtte den utvidede indikasjonskriteriene var mindre enn 2 cm i diameter, uten sår eller lymphovascular invasjon.

regelmessighet på reseksjon stedet (lokalt tilbakefall)

figur 1 viser Kaplan-Meier plott for tilbakefall med reseksjon stedet etter kurativ reseksjon henhold til histologisk differensiering av primær lesjon. Tilbakefallsprosenten ved reseksjon området innen 5 år var 3,6% og 6,2% i de differensierte og udifferensierte kreftgruppene. Det var ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene ( P
= 0,307).

Regelmessighet på en annen enn den primære reseksjon området (synkron eller metachronous tumor) site

Fig 2 viser Kaplan-Meier plott for tilbakefall til en gastric området enn den primære reseksjon området (synkron eller metachronous tumor) etter kurativ reseksjon henhold til histologisk differensiering av primær lesjon. Median oppfølging varighet var 16,8 (IQR, 6.5-34.8) måneder og 22,5 (IQR, 9,3 til 43,1) måneder i de differensierte og udifferensierte kreft grupper, henholdsvis ( P
= 0,014). Kumulativ forekomst var signifikant høyere i differensiert kreft gruppen enn i udifferensierte kreft gruppe ( P
= 0,008). Forekomst av tilbakefall var 4,8% og 1,2% per person-år i differensierte og udifferensierte kreftgruppene.

For hensikten med undersøkende analyse, vi sammenlignet gjentakelse priser på en annen enn den primære reseksjon området området i henhold til atrofisk gastritt og IM status (S1 fig). Tilbakefallsprosenten var signifikant høyere i atrofisk-gastritt-med-IM-gruppen enn i ikke-atrofisk-gastritt gruppe ( P
= 0,006). Imidlertid gjorde tilbakefall er ingen forskjell atrofisk-gastritt-uten-IM-gruppen og atrofisk-gastritt-med-IM eller ingen-atrofisk-gastritt grupper ( P
= 0,057 og P
= 0,558, henholdsvis).

Den Cox proporsjonal risikomodell ble brukt til å justere for mulige konfunderende variabler (tabell 2). Udifferensiert histologi ble signifikant assosiert med lav risiko for tilbakefall til en annen enn den primære reseksjon området hotellet (hazard ratio [HR] [95% konfidensintervall [CI]] = 0,287 [0,090 til 0,918]). Atrofisk gastritt med IM var også en tilhørende faktor for tilbakefall til en annen enn den primære reseksjon området (uten atrofisk gastritt som referansegruppen site: atrofisk gastritt uten IM, HR [95% CI] = 1,392 [0,653 til 2,968]; atrofisk gastritt med IM, HR [95% CI] = 2,220 [1,098 til 4,488]). I mellomtiden, H
. pylori
infeksjon var ikke assosiert med tilbakefall til en annen enn den primære reseksjon området området (HR [95% CI] = 1,385 [0,751 til 2,553]). I tillegg ble alderdom og tumor størrelse forbundet faktorer for tilbakefall (alderdom [> 65 år], HR [95% CI] = 1,478 [1,043 til 2,095]; større tumorstørrelse [> 20 mm], HR [95 % CI] = 0,547 [0,450 til 2,355]).

Clinicopathological karakteristikker av tilbakevendende svulst på en annen enn den primære reseksjon området
nettstedet

de detaljerte clinicopathological karakteristikker av tilbakevendende svulst på en gastric nettstedet annet enn den primære reseksjon området er vist i tabell 3. i løpet av oppfølgingsperioden, ble 128 svulster identifisert som synkrone eller metachronous tumorer i det differensierte kreft gruppen. Omtrent halvparten av svulstene var synkrone svulster og de andre var metachronous svulster. I motsetning til dette ble bare tre synkrone tumorer som er identifisert i udifferensierte kreft gruppe. Det var ingen metachronous svulster i udifferensierte kreft gruppen. I differensiert kreft gruppen ble 6,3% av synkrone eller metachronous svulster identifisert som udifferensiert kreft. I udifferensierte kreft gruppe, alle tre synkrone svulster utvikles som adenom eller differensierte kreftformer.

Tilleggs behandling for tilbakevendende svulst på et annet sted enn den primære reseksjon området

Andre behandlinger for residiv av tumor på et nettsted området enn det primære reseksjon området er beskrevet i tabell 4. Mer flere behandlinger var nødvendig i den differensierte kreft gruppen enn i de udifferensierte kreftgruppen (7,8% mot 1,8%, P
= 0,018). Av de tre synkrone tumorer i udifferensierte kreft gruppe, ble to (som ble differensiert kreft) ble behandlet med endoskopisk reseksjon. De resterende tumor, en adenom, ble nøye fulgt.

Diskusjoner

Metachronous svulst etter kirurgi for magekreft har vært ansett for å være av mindre betydning i forhold til lokalt tilbakefall eller ekstra mage tilbakefall fordi tilbakefall i en rest magen er sjelden [19-21]. I den æra av ESD imidlertid metachronous svulster kan ikke lenger ignoreres. På grunn av at ESD-metoden bevarer hele magen, er forekomsten av metachronous tumorer etter ESD er høyere enn etter kirurgi [20-22]. Fare for metachronous svulster er derfor en bekymring selv om primær lesjon er behandlet på riktig måte [21,23]. Nesten alle tilbakevendende svulster krever flere behandlinger, og disse vil være en belastning for pasienter som gjennomgår ESD [21].

I vår studie viste vi at den lokale sykdomskontrollrate etter kurativ reseksjon via ESD var utmerket uavhengig av graden av differensiering av den primære lesjonen. Men mønstre av gjentakelse på en gastric området enn den primære reseksjon stedet gjorde variere i henhold til histologisk differensiering av primær lesjon. Forekomsten av synkrone eller metachronous svulster etter ESD for differensiert kreft holdt seg stabil over tid, med en årlig insidens på 3,7%. På 5 år etter ESD, synkrone eller metachronous svulster utvikles i ca 19% av pasientene som hadde gjennomgått kurativ reseksjon via ESD. Flere metachronous svulster kan forventes å utvikle seg over en lengre oppfølging. I motsetning til resultatene av ESD for differensiert kreft, er forekomsten av synkrone eller metachronous svulster etter ESD for udifferensierte kreft var relativt lav. Innen 5 år etter ESD, bare 3% av pasientene viste tilbakefall til en annen enn den primære reseksjon nettstedet nettstedet. Dessuten ble det ikke metachronous svulst identifisert under oppfølgingsperioden. Disse funnene tyder på at ESD for udifferensierte kreftformer kan ha bedre resultater sammenlignet med for differensiert kreft. Hvis kurativ reseksjon oppnås via ESD, kan den langsiktige oncologic utfallet av udifferensierte kreft være bedre enn i differensierte kreft i forhold til forekomsten av synkrone eller metachronous svulster etter ESD.

De ulike mønstre av tilbakefall etter ESD kan skyldes den forskjellige patogenesen av magekreft i samsvar med den histologiske differensiering. Det har lenge vært kjent at utviklingen av differensierte kreftformer er forbundet med H
. pylori
infeksjon. Iseki et al
. viste at differensierte adenokarsinomer ble vanligvis plassert i områder med slimhinnene smittet med H
. pylori
, mens udifferensierte adenokarsinomer ble ofte plassert i ikke-infiserte områder [12]. Kronisk gastritt grunn av H
. pylori
infeksjon kan forårsake intestinal-type magekreft via atrofisk gastritt, IM, og dysplasi [24-27]. Fordi atrofisk gastritt og IM kan spre seg i stor utstrekning på grunn av vedvarende betennelse, ekstra dysplasi eller magekreft kan forekomme over tid hos pasienter med differensierte kreft. På den annen side kan resten av mageslimhinnen være forholdsvis vanlig i pasienter med udifferensierte kreftformer. Derfor kan risikoen for metachronous svulst være relativt lav i disse pasientene. Våre funn som atrofisk gastritt med IM var et tilknyttet risikofaktor for utvikling av synkron eller metachronous svulst også støtter en hypotese for patogenesen av magekreft kjent som Correas postulering.

I motsetning til resultatene av atrofisk gastritt og IM, H
. pylori
smittestatus ikke har noen åpenbar innflytelse på utviklingen av synkron eller metachronous svulst etter ESD i vår studie. I tillegg H
. pylori
infeksjon var mer vanlig i udifferensierte kreft gruppen enn i differensiert kreft gruppen, mens atrofisk gastritt med IM ble mer vanlig identifisert i differensiert kreft gruppen. Disse resultatene kan støtte at H
. pylori
overlever ikke godt i atrofisk eller IM slimhinne [28]. Fordi pasienter med negative resultater for H
. pylori
infeksjon inkluderer både H
. pylori
aldri-smittet og siste-infiserte pasienter, histologisk differensiering av primære EGC og atrofisk gastritt med IM, i stedet for H
. pylori infeksjon
status, kan være mer nyttig for å forutsi utviklingen av synkron eller metachronous svulst etter ESD.

En annen potensiell nytte av ESD for udifferensierte kreft er at en relativt lengre gastrektomi overlevelse kan være forventet for pasienter med udifferensierte kreft, fordi udifferensierte kreft er mer vanlig i en yngre befolkning enn det som er differensiert kreft [29]. Når de vurderer kvalitetsjusterte leveår hos pasienter med magekreft etter ESD eller kirurgi, bør ESD bli seriøst vurdert som et første-linje behandling hos unge pasienter, særlig hos de med udifferensierte mage kreft.

Men, lav komplett og kurativ reseksjon rate er fortsatt et spørsmål om bekymring i ESD for udifferensierte kreft [1,7]. Til tross for ulike tiltak for å avgrense margen av udifferensierte kreft, er det fortsatt vanskelig å skjelne nøyaktig margin via endoskopi. Selv forstørrelsesendoskopi med smale bånd bildebehandling hjelper i vellykket avgrensning av magekreft som viser en uklar margin, har sin nytte for udifferensierte kreft ikke er bevist [8]. Et forsøk på å overvinne denne begrensningen er en vurdering av marginene ved hjelp av konfokal laser endomicroscopy (CLE). CLE tillater sanntids, in vivo
høy oppløsning og høy forstørrelse avbildning av den gastrointestinale epitel, som er sammenlignbare i nøyaktigheten til histopatologi [30]. Tidligere studier har vist at CLE kunne gi en nøyaktig diagnose for magekreft og adenom [30,31]. Selv om det i dag en mangel på bevis for at CLE er nyttig å avgrense kreft margin, en prospektiv studie om avgrensning av margin på EGC ved hjelp CLE er pågående (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02189226).

Selv om dette studien var den første til å vurdere forekomsten av tilbakefall ved en gastric området enn den primære reseksjon området i henhold til histologisk differensiering av primær lesjon, bør resultatene tolkes med forsiktighet fordi vår studie har flere begrensninger. Den første begrensningen er den retrospektive utformingen av studien; imidlertid, alle dataene ble samlet prospektivt for en fremtidig analyse av ESD ytelse. Følgelig introduserer denne begrensningen bare en liten sjanse for bias. Den andre begrensningen er at lesjon egenskaper forskjell på de differensierte og udifferensierte grupper fordi de utvidede indikasjon kriteriene for ESD er forskjellige avhengig av histologisk differensiering av EGC. Differensiert kreft som oppfyller utvidet indikasjon kriteriene for ESD kan omfatte større svulster (> 3 cm) og svulster med sår eller liten submucosal invasjon (< 500 mikrometer), i motsetning til udifferensierte kreft. Derfor kan vi ikke konkludere med sikkerhet at udifferensierte kreft alltid har en lav forekomst av synkron eller metachronous svulst i forhold til andre undergrupper av differensiert kreft. Selv med begrensningene i vår studie, kan vi konkludere med at udifferensierte kreftformer som oppfyller utvidet indikasjon kriteriene har en lavere forekomst av synkrone eller metachronous svulster enn differensierte kreftformer som oppfylte utvidet indikasjon kriterier. Utelukkelsen av ikke-curatively resected lesjon er den tredje begrensning av studien. Fordi pasienter operert når den primære lesjon hadde blitt resected ikke-curatively, kan vi ikke ta dem for analyse av metachronous svulst. Derfor kan vi si at forekomsten av synkrone eller metachronous svulster kan være lavere etter ESD for udifferensierte kreft enn etter ESD for differensierte kreft bare dersom kurativ reseksjon er oppnådd. Den fjerde begrensningen er en forholdsvis kort oppfølging varighet, spesielt i den differensierte kreft gruppen. Selv om forspenningen på grunn av de sensurerte data kan være et problem for tolking av overlevelsesdata, kan det imidlertid bli justert av Kaplan-Meier-metoden og den Cox proporsjonal fare modell. I tillegg tror vi at relativt kort oppfølgingstid varighet i differensiert kreft gruppen ikke ville være et stort problem, fordi gapet av forekomsten av metachronous svulst mellom differensierte og udifferensierte kreft grupper kan utvide hvis oppfølgingen varighet i differensiert kreft gruppen øker. Endelig er den femte begrensning som atrofisk gastritt og IM, som er risikofaktorer for magekreft, ble evaluert basert på bare brutto endoskopiske funn. Atrofisk gastritt og IM kan vurderes mer presist ved operative link på gastritt vurdering (OLGA) og operativ link på mage IM vurdering (OLGIM) staging, henholdsvis [32,33]. OLGA og OLGIM, men krever minst fem tilfeldige biopsier. Ettersom disse vurderingsmetoder er ganske upraktisk, bestemte vi oss for å bruke vurderingen av atrofisk gastritt og IM basert på brutto endoskopiske funn.

Til tross for disse begrensningene, kan våre data danner grunnlaget for et system for å forstå nytten av ESD for udifferensierte kreft. Forekomsten av tilbakefall ved en gastric området enn den primære reseksjon området etter kurativ reseksjon var signifikant lavere etter ESD for udifferensierte kreft enn etter ESD for differensierte kreft. ESD for udifferensierte kreft kan være aktivt betraktet som en gunstig behandling når lesjonen forventes å bli resected curatively.

Hjelpemiddel Informasjon
S1 Fig. Kaplan-Meier plott for synkron eller metachronous svulst etter kurativ reseksjon henhold til atrofisk gastritt og intestinal metaplasi status
IM, intestinal metaplasi
doi:.. 10,1371 /journal.pone.0147874.s001 plakater (TIF)

• PLoS ONE: N-terminal polypeptid av Annexin A2 Reduserer infeksjon av Mycoplasma hyorhinis til Gastric Cancer Cells
• PLoS ONE: Statiner dempe Helicobacter pylori CagA Trans og redusere forekomst av magekreft: In Vitro og populasjonsbasert kasus-kontrollstudier