PLOS ONE: A 346 Caso Análise para laparoscópica do Baço-Preservar No.10 Linfonodo Dissection para proximal Câncer Gástrico: um único centro Study

Abstract

Purpose

Este estudo foi concebido para formular um modelo que prevê eficiência do baço hilar metástases em linfonodos (SHLNM) em pacientes com câncer gástrico proximal e avaliar indicações para dissecção de linfonodos no.10 de preservação do baço laparoscópica (LSPNo.10LND) com base neste modelo.

métodos

Os pacientes (N = 346) com câncer gástrico proximal submetidos LSPNo.10LND a partir de janeiro de 2010 a outubro de 2013, foram registrados prospectivamente e avaliadas retrospectivamente. Grupos de pacientes com e sem SHLNM foram comparados, e os fatores de risco independentes para SHLNM determinado. Um modelo preditivo ideal de SHLNM em pacientes com câncer gástrico proximal estava bem estabelecida.

Resultados

Dos 346 pacientes com câncer gástrico proximal, apenas 35 (10,1%) foram diagnosticados com SHLNM. Profundidade de invasão, localização do tumor e das metástases para No.7 e gânglios linfáticos No.11 (LNs) foram fatores de risco independentes para SHLNM (p < 0,0001 cada). Um modelo envolvendo profundidade de invasão, localização e metástases do tumor para No.7 e 11 LNs produziu uma menor critério de Akaike informações (AIC) de -913,535 e uma maior área sob a curva ROC (AUC) de CI 0,897 (95%: 0.851- 0,944). análise de estratificação não mostrou SHLNMs na ausência de invasão serosa da curvatura menor e metástases em No.7 e No.11 linfonodos (IC T2-3:0 /87, 95%: 0,00-4,15).

conclusões

Um modelo incluindo profundidade de invasão, localização do tumor e metástases ao No.7 e No.11 linfonodos foi encontrado ideal para prever SHLNM para cancros gástricos proximais. LSPNo.10LND podem ser evitadas quando os tumores na curvatura menor não mostrou invasão serosa ou metástases no No.7 e No.11 linfonodos

Citation:. Huang CM, Zhang JR, Zheng CH, Li P, Xie TJ, JB Wang, et al. (2014) Uma análise de 346 Case for laparoscópica do Baço-Preservar No.10 Linfonodo Dissection para proximal Câncer Gástrico: Um Estudo Individual Center. PLoS ONE 9 (9): e108480. doi: 10.1371 /journal.pone.0108480

editor: Yuan-Soon Ho, Taipei Medical University, Taiwan

Recebido: 23 de junho de 2014; Aceito: 21 de agosto de 2014; Publicação: 29 de setembro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Huang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Todos os dados relevantes estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

Financiamento:. O trabalho foi financiado pelo National Key Clínica Disciplina Especialidade Programa de Construção da China (No. [2012] 649). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

cancro gástrico proximal é definida como um tumor localizado no 1/3 superior do estômago [1]. De acordo com JCGC 3 ^{ª edição orientação [2], para câncer gástrico proximal avançada, dissecção de linfonodos no.10 (LND) devem ser envolvidos na linfadenectomia D2 com gastrectomia total ou proximal. Desde que preservam o baço no.10 LND (SPNo.10LND) não afeta significativamente as taxas de sobrevivência, de morbidade e mortalidade dos pacientes quando comparado com LND no.10 e esplenectomia [3] - [8], o primeiro é cada vez mais adotado em pacientes com proximal câncer de intestino. Obstáculos à SPNo.10LND incluem profunda localização, variação vascular do baço, espaço anatômico estreito, propensão à ruptura capsular e estruturas adjacentes complicados. Ressecção em bloco requer que o baço a ser efectuada fora da cavidade abdominal, juntamente com o corpo e cauda do pâncreas [9]. Este procedimento não só é tecnicamente difícil, mas pode aumentar complicações pós-operatórias, como a inversão do baço, impedindo SPNo.10LND de ser um método de rotina. métodos laparoscópicos podem delinear melhor a fáscia perigastric, espaço intrafascial, vasculatura e outras estruturas, aumentando a segurança de linfadenectomia na área hilar do baço. No entanto, apenas alguns centros poderiam SPNo.10LND laparoscópica independentemente completo (LSPNo.10LND) [10] - [14]. Até à data, LSPNo.10LND permanece controverso para todos câncer gástrico proximal avançada, e não há modelo preditivo bem estabelecido para baço metástase em linfonodo hilar (SHLNM). Este estudo foi concebido para formular o modelo ideal para SHLNM e explorar indicações para LSPNo.10LND.}

Métodos

Os pacientes

Os 346 pacientes envolvidos neste estudo foram submetidos LSPNo.10LND no Departamento de cirurgia gástrica do Hospital União Fujian Medical University, de janeiro de 2010 a outubro de 2013. as características dos pacientes foram registrados prospectivamente em nosso banco de dados clínicos e utilizada para uma análise retrospectiva neste estudo.

os pacientes foram incluídos se eles 1) foram pré-operatório diagnosticado com câncer gástrico proximal por biospy gastroscópico; 2) não tinha metástases distal na tomografia computadorizada abdominal e pélvica (TC) ou no ultra-som abdominal, assim como nenhuma evidência de lesões nos órgãos perigastric e linfonodos em torno da aorta abdominal; e 3) tinham sido submetidos a linfadenectomia D2 com patológica ressecção R0

Os pacientes eram excluídos se: 1) eles tinham câncer gástrico proximal no intra-operatório diagnosticados como tumores T4B.; 2) metástases distantes foram detectados antes ou durante a operação; 3) que tinham no pré-operatório receberam quimioterapia neoadjuvante ou radioterapia; 4) a informação clínica detalhada foi falta; ou 5) que tinham uma história de gastrectomia anterior.

Dos 346 pacientes com câncer gástrico proximal, 35 tinham SHLNM (grupo metástase) e 311 não (grupo sem metástase). Os 346 pacientes consistiu de 267 machos e 79 fêmeas, com idade média de 61,4 ± 10,6 anos e com um tamanho de tumor médio de 54,74 + 25,25 milímetros. Quarenta e cinco pacientes (13,0%) foram classificados como estágio I, 83 (24,0%) como fase II e 218 (63,0%) como [15] estágio III. diâmetros tumorais foram avaliados como sendo localizado na pequena curvatura, curvatura maior, parede anterior e parede posterior de acordo com JCGC 3 ^{ª edição orientação [2].}

Procedimentos Cirúrgicos

Dependendo a localização do tumor, os pacientes foram submetidos a gastrectomia laparoscópica assistida total (LATG) ou gastrectomia laparoscópica assistida proximal (LAPG) com linfadenectomia D2 padrão. Em resumo, o procedimento de LSPNo.10LND foi realizada como se segue:

O paciente é colocado na posição de Trendelenburg inversa com a cabeça elevada de aproximadamente 15 a 20 graus, e inclinado lado esquerdo para cima a cerca de 20 a 30 graus. O cirurgião fica entre as pernas do paciente, com o assistente e operador de câmara tanto no lado direito do paciente

Primeiro passo-dissecção de linfonodos na região do pólo inferior do baço:. O assistente coloca o omento livre em a parede gástrica anterior e usa sua mão esquerda para puxar a gastrosplenicligament. O cirurgião pressiona suavemente a cauda do pâncreas e separa o omento maior em direção ao ângulo esplênico do cólon ao longo da borda superior do mesocólon transverso. Em seguida, a fáscia pancreática anterior (APF) é desenrolada em direcção à fronteira superior da cauda do pâncreas, ao longo da direcção do pâncreas. Em seguida, o lobo anterior descascada do mesocólon transverso (ATM) e APF são completamente levantada para a cefálica, para expor completamente a borda superior do pâncreas e entrar no espaço retropancreatic (RPS). Os vasos lobares inferiores do baço (LLVSs) ou inferiores vasos pólo do baço pode então ser exposta. A mão direita do assistente puxa-se o tecido adiposo linfático na superfície dos vasos, e o cirurgião utiliza a face não-funcional do bisturi de ultra-sons para dissecar estes tecidos linfáticos, fechando para os navios. Os vasos gastroepiplóicos esquerda (LGEVs) pode então ser revelada. Em seguida, o assistente puxa suavemente as LGEVs, enquanto o cirurgião meticulosamente separa o tecido linfático gordos em torno deles para desnudar-los completamente, em seguida, dividindo-os pela raiz com pinças vasculares. O ponto de divisão é usado como ponto de partida para a linfadenectomia hilar do baço, para esqueletizar um ou dois ramos dos vasos curtos (SGVs), que são divididas em suas raízes na direção do hilo do baço.

segundo passo-dissecção dos linfonodos na região do tronco da artéria esplênica: o assistente coloca o omento livre entre a borda inferior do fígado e da parede gástrica anterior e continuamente puxa a curvatura maior do fundo no canto superior direito, enquanto a mão esquerda do cirurgião pressiona o corpo do pâncreas. A mão direita do assistente puxa o tecido linfático gordo isolado na superfície do tronco da artéria esplênica. O cirurgião desnuda meio do tronco da artéria esplénica até entrepernas das artérias esplénicas lobares encontra-se ao longo dos espaços anatómicos latentes na superfície dos vasos esplénicos. A artéria gástrica posterior, que deriva da artéria esplênica, será sempre encontrou nesta região; neste momento, o assistente deve apertar e puxar os vasos para cima, enquanto o cirurgião desnuda-los e fecha em direção ao tronco da artéria esplênica. Em seguida, o cirurgião divide-os pela raiz com pinças vasculares e completamente dissecado do tecido linfático gordurosa ao redor dos vasos esplênicos (No.11d)
.

dissecção da etapa Terceiro dos gânglios linfáticos na região pólo superior do baço : o assistente puxa continuamente da curvatura maior do fundo para a direita inferior, enquanto a mão esquerda do cirurgião aperta os vasos do hilo esplênico. Em seguida, tomando o ponto de divisão das LGEVs como o ponto de partida, o assistente suavemente puxa-se o tecido linfático gordo na superfície dos ramos terminais dos vasos esplénicos e mantém sob tensão, enquanto o cirurgião utiliza a face não-funcional de o bisturi ultra-sônico para cortar a superfície dos ramos terminais dos vasos esplênicos, skeletonizing completamente os vasos no hilo esplênico com dissecção afiada ou cega meticuloso. Durante o processo de dissecação, dois ou três ramos das SGVs surgem dos ramos terminais dos vasos esplênicos e entrar na GSL. Neste momento, o assistente deve fixar e puxar os vasos para cima, enquanto o cirurgião meticulosamente disseca o tecido linfático gordo circundante, fechando para as raízes das SGVs. Em seguida, o cirurgião divide os vasos em suas raízes com pinças vasculares após a confirmação de seus destinos na parede do estômago. Em particular, o último SGV na região do pólo superior do baço é frequentemente muito curto e fácil de danos, causando hemorragia. Neste momento, o assistente deve puxar adequadamente o fundo para a direita inferior para expor o recipiente completamente e deve ajudar na separação cuidadosa do cirurgião. Em seguida, a separação é continuada para dissecar completamente o tecido linfático gordo em frente da hilar do baço. A dissecção dos nódulos linfáticos por trás dos vasos esplénicos pode ser realizado quando a cauda do pâncreas está localizado na borda inferior do baço, e que se situa a uma certa distância do hilo do baço. A mão esquerda do assistente, em seguida, ventrally levanta os terminais dos vasos esplênicos utilizando atraumática agarrar uma pinça, e na mão esquerda do cirurgião pressiona fáscia do Gerota. Em seguida, o bisturi ultra-sônico disseca o tecido adiposo atrás dos vasos esplênicos na frente da fáscia de Gerota. A atenção é necessária durante este passo para que o plano de separação não exceda fáscia de Gerota, pois isso pode danificar os rins, glândula supra-renal e vasos relacionados ou os nervos por trás deles. Neste ponto, o linfadenectomia hilar esplénica está completa. Uma visão intra-operatória após linfadenectomia hilar baço é mostrado após o procedimento. Este procedimento é o que chamamos de manobra de três etapas de Huang para LSPNo.10LND. Os resultados desta técnica cirúrgica são mostrados na figura S1, S2 Figura.

Ética Declaração

comitê de Ética da Fujian hospitalar união médica aprovada neste estudo retrospectivo. consentimento por escrito foi dado pelos pacientes para a sua informação a ser armazenada no banco de dados do hospital e usado para a pesquisa.

A análise estatística

Toda a análise estatística e gráficos foram realizadas com o SPSS 20.0 eo projeto de P. A análise univariada foi operado para determinar os fatores de risco. Binário de regressão logística confirmou os fatores de risco independentes. critério de Akaike informações (AIC) e a área sob a curva ROC (AUC) foram avaliadas simultaneamente o modelo preditivo de SHLNM óptima. Através da análise de estratificação e teste de distribuição binária, defendemos a indicação para LSPNo.10LND. Todo o valor de p foi menor que 0,05.

Resultados

1. A análise univariada dos fatores de risco para SHLNM

O grupo metástase consistiu em 35 pacientes (10,1%) e no grupo não-metástase de 311 pacientes (89,9%). Nenhum de câncer gástrico proximal no início do grupo metástase, em comparação com 35 de 311 (11,3%) tinha um câncer gástrico proximal avançada s no grupo metástase. O número médio de esplénicos hilares (SPHLNs) colhida foi de 2,69 ± 2,76, 4,03 ± 2,49 no grupo de metástase e 2,56 ± 2,80 no grupo de não-metástase. A Tabela 1 mostra as características clinicopatológicas dos vários subgrupos. SHLNM foi significativamente associada com a localização do tumor (p < 0,001), o tamanho do tumor (p < 0,001), CA-199 status, profundidade de invasão (p < 0,001), a classificação UICC N, e metástases em linfonodos (LNM) em No.1 -4, No.6-9, No.11 e No.12 linfonodos (p < 0,05 cada)., mas não em linfonodos No.5

2. A análise multivariada de fatores de risco para SHLNM

Um modelo de regressão logística binária avaliando 15 fatores constatou que quatro foram fatores independentes de risco para SHLNM: profundidade de invasão, localização do tumor, estado de metástase em linfonodos No.7 e status de metástases ao LNs No.11 (Tabela 2). Em comparação com tumores localizados na curvatura menor, aqueles localizados na grande curvatura (ou 8.630), parede anterior (OU 42,265), parede posterior (OU 15,949), e circum (OR 9,678) tiveram riscos significativamente mais elevados de SHLNM (p < 0,05 cada).

3. Comparações de modelos preditivos

Para determinar o modelo ideal para SHLNM, a área sob a curva ROC (AUC) eo critério de informação de Akaike (AIC) foram aplicadas a vários modelos preditivos. O modelo que incluiu localização do tumor, profundidade de invasão, e status de metástase em No.7 e No.11 linfonodos mostrou a mais alta precisão (AUC 0,897, 95% CI0.851-0.944) eo escore menor AIC (-913,535; Tabela 3 , Figura 1).

4. análise de estratificação para SHLNM

Uma vez que a incidência de SHLNM foi muito menor para tumores localizados na curvatura menor do que para os outros quatro locais, os últimos quatro foram combinadas. Nenhuma das câncer gástrico proximal avançada na curvatura menor, sem invasão da serosa e sem metástases ao No.7 e No.11 linfonodos, foram encontrados para ter SHLNM, conforme determinado por análise de estratificação e testes distribuição binária com base em quatro fatores de risco independentes de SHLNM (T2-3:0 /87, IC 95% 0,00-4,15). A análise da precisão dos intervalos de confiança (Cl) para uma distribuição de binário mostrou que, quando o número de amostras foi próximo de 100, o menor IC 95% variaram de 0,00 a 8,30, mais pequeno do que aqueles observados anteriormente, indicando um risco extremamente baixo para SHLNM. Em contraste, os pacientes com tumores localizados em outras porções do estômago, sem invasão serosa e sem metástases no No.7 e No.11 LNs teve um maior IC de 95%, indicando que tinham pouco risco de SHLNM (n = 10, p = 0,05, G = 16) [16]. Além disso, mudanças em qualquer desses fatores aumentou os riscos de SHLNM (Tabela 4).

Discussão

Como a segurança ea viabilidade foram confirmados, desde 1994, o advento da gastrectomia assistida lapascopic (LAG) [ ,,,0],17], que tem sido amplamente aceite. Em comparação com a cirurgia aberta, LSPNo.10LND podem mais facilmente se aproximar da porção profunda e dissecar cuidadosamente linfonodos No.10 sem mobilizar o baço [10]. Usando uma abordagem cirúrgica média, sete pacientes foram submetidos a esta nova técnica em um único centro japonesa, com uma média de 2,6 ± 2,8 No. 10 linfonodos recuperados [18]. Em comparação, nós recuperada uma média de 2,69 ± 2,76 No. 10 linfonodos, que foi considerável com o procedimento convencional [4], sugerindo que LSPNo.10LND é viável em pacientes com câncer gástrico proximal avançada.

Nós descobrimos que 35 de 346 pacientes (10,1%) com câncer gástrico proximal e 35 de 311 pacientes (11,3%) com câncer gástrico proximal avançada foram positivos para SHLNM, de acordo com os achados anteriores [19] - [23]. De acordo com a 3ª edição JCGC orientação, para o grupo T1, não há nenhuma necessidade de se submeter No.10 LND. Em nossa pesquisa, não SHLNM foi encontrado neste subgrupo (0/35). Além disso, para o grupo T1, como a incidência de SHLNM era igual a zero, não há significados estatísticos quando feita uma comparação entre este e outros. Então nós só envolveu os grupos T2-T4 nos vários testes. Os fatores de risco para SHLNM permanecem obscuros. Uma análise de 219 pacientes submetidos baço dissecção LN hilar descobriram que a profundidade da invasão estreitamente relacionado com SHLNM. A probabilidade de SHLNM em pacientes com AGC é aumentado em doentes quando os tumores penetrantes subserosa ou muscularis com mais de 7 metástases LN macroscópicas [24]. Em contraste com tumores localizados em outras porções, aqueles localizados na curvatura maior eram em maior risco de SHLNM (37,5%, 16/06) [25]. metástases LN Regional também foi relacionado ao SHLNM, especialmente em pacientes com câncer gástrico proximal, com metástases regionais LN sempre acompanhados de metástases no No. 1, No. 3, e No.7 [20]. Mais profunda invasão do tumor foi associada a um maior risco de SHLNM. A probabilidade de SHLNM foi encontrado para depender da localização do tumor primário. Tumores localizados na grande curvatura ou parede posterior são mais propensos a se espalhar através dos linfonodos em torno dos LGEVs, SGVs e vasos gástricos posteriores (PGVs) para o No.10 linfonodos. A principal via linfática de SHLNM foi de No. 3 LN para No. 7 ou N ° 11, LN, LN, finalmente, n ° 10 [26]. Portanto, SHLNM foi acompanhado principalmente por metástases ao No. 7 e No. 11 LN, que era consistente com a nossa análise múltipla. Exceto para outros linfonodos, apenas as metástases ao No. 7 e No. 11 LN foram correlacionados com SHLNM.

Apesar de muitos estudos avaliaram os fatores de risco para SHLNM, nenhum formulou um modelo preditivo. AUC multi-variáveis ​​foram utilizadas para avaliar a precisão dos modelos de previsão [27], enquanto a AIC foi aplicado para avaliar a capacidade de diferentes modelos para detectar SHLNM [28]. Ao integrar AIC com a CUA, descobrimos que o modelo ideal para o câncer gástrico proximal incluídos localização do tumor, profundidade de invasão, e o estado de metástase no No. 7 e nº 11 linfonodos.

Por causa do baixo risco para SHLNM, No.10LND era desnecessário para pacientes com câncer gástrico proximal cedo. Nossos resultados também demonstram nenhum deles diagnosticados com SHLNM (0/35). No entanto, a necessidade para o desempenho de rotina NO.10LND em doentes com cancro gástrico proximal avançada permanece obscura. diretrizes japonesas recomendar NO.10LND para todos os pacientes com câncer gástrico proximal avançada [2]. Um estudo japonês, no entanto, sugeriu que NO.10LND era desnecessária em pacientes com tumores localizados na curvatura menor e sem invasão subseroso, uma vez que as taxas de sobrevivência foram semelhantes em pacientes que fizeram e não se submetem NO.10LND [19]. Um estudo prospectivo descobriu que nenhum paciente com um estágio IA, IB, II, ou III tumor primário foi diagnosticado com SHLNM, com NO.10LND não associadas com a sobrevivência a longo prazo e as taxas de morbidade no pós-operatório [23]. análise de estratificação e teste de distribuição binária foram aplicadas com base nos fatores de risco independentes envolvidos no modelo preditivo ideal. A teoria da via linfática verificou-se que os tumores na curvatura menor invadem principalmente a partir de LN No.3 para No.7 ou No.11 LN e de lá para No.10 ln [19], [26], [29]. Como extremamente baixo risco para SHLNM, quando tumor localiza na curvatura menor sem invasão serosa e metástase para o No.7 e No.11 LN, esse subgrupo pode evitar LSPNO.10LND rotina. Considerando todos os outros câncer gástrico proximal avançada, com um maior risco de SHLNM, devem ser submetidos a LSPNO.10LND.

Informações de Apoio
Figura S1. vista
intra-operatória de baço de preservação laparoscópica não. 10 linfonodo dissecção: Vista anterior. Abreviaturas: SpA, artéria esplênica; . SpV, veia esplênica
doi: 10.1371 /journal.pone.0108480.s001
(TIF)
Figura S2. vista
intra-operatória de baço de preservação laparoscópica não. 10 linfonodo dissecação: Vista Posterior. Abreviaturas:. SpV, veia esplênica
doi: 10.1371 /journal.pone.0108480.s002
(TIF)

Reconhecimentos

Este estudo foi apoiado por Disciplina especialidade clínica Key Nacional Programa de construção da China (No. [2012] 649). Agradecemos também o Gabinete de Acompanhamento estabelecido pelo Departamento de cirurgia gástrica, Fujian Medical University Hospital União, Fuzhou, província de Fujian, na China.

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