Plos ONE: A 346 Case Analiza za Laparoskopska Spleen-Ohranjanje No.10 limfnih vozlov raztelesbo Proksimalno želodca raku: eni sami študiji Center

Povzetek

Namen

Ta študija je bila zasnovana oblikovati model, ki učinkovito napoveduje vranice hilar bezgavke metastaz (SHLNM) pri bolnikih z proksimalnem rakom želodca in oceniti podatke za laparoskopsko spleen- ohranjanje No.10 bezgavka seciranju (LSPNo.10LND), ki temelji na tem modelu.

metode

pri bolnikih (N = 346) s proksimalno rakom želodca, ki so bili v LSPNo.10LND od januarja 2010 do oktobra 2013 je bilo za naprej vpisanih in naknadno ovrednotijo. Skupine bolnikov z in brez SHLNM smo primerjali in neodvisni dejavniki tveganja za SHLNM določena. Optimalna napovedni model SHLNM pri bolnikih z proksimalnem rakom želodca je bila uveljavljena.

Rezultati

Od 346 bolnikov z proksimalno rakom želodca, 35 (10,1%) je bilo diagnosticiranih le z SHLNM. Globina invazije, lokacije tumorja in metastaz na No.7 in No.11 bezgavk (LNS) so bili neodvisni dejavniki tveganja za SHLNM (p < 0,0001 vsak). Model vključuje globino invazije, lokacije tumorja in metastaz na No.7 in 11 LNS prinesla najnižje merilo Akaike za informacije (ACI) -913.535 in največjo površino pod krivuljo ROC (AUC) od 0,897 (95% IZ: 0.851- 0,944). Analiza stratifikacija ni kazal SHLNMs brez serozne invazijo manjši ukrivljenosti in metastazami na No.7 in No.11 LNS (T2-3:0 /87, 95% IZ: 0,00-4,15).

sklepi

vzorec vključno z globino invazije, lokacije tumorja in metastaz pri No.7 in No.11 LNS je bilo optimalno za napovedovanje SHLNM za proksimalnih želodca raka. LSPNo.10LND se lahko izognemo, če tumorji na manjši ukrivljenosti ni pokazala serozne invazijo ali metastaze na No.7 in No.11 LNS

Navedba. Huang CM, Zhang JR, Zheng CH, Li P, Xie JW Wang JB, et al. (2014) Za 346 Case Analiza za laparoskopski Spleen-Ohranjanje No.10 bezgavko Dissection za Proksimalno želodca raku: eni sami študiji Center. PLoS ONE 9 (9): e108480. doi: 10,1371 /journal.pone.0108480

Urednik: Yuan-Soon Ho, Taipei Medical University, Tajvan

Prejeto: 23. junij 2014; Sprejeto: 21. avgust 2014; Objavljeno: 29. september 2014

Copyright: © 2014 Huang et al. To je odprtega dostopa članek razširja pod pogoji Creative Commons Attribution License, ki omogoča neomejeno uporabo, distribucijo in razmnoževanje v katerem koli mediju, pod pogojem, da prvotni avtor in vir knjižijo

Data Zaloga:. avtorji potrjujejo, da so v celoti na voljo brez omejitev vse podatke, na katerih temeljijo ugotovitve. Vsi pomembni podatki so v papirju in njene dodatne informacije datotek

Financiranje:. Delo je podprlo National Key Klinični Posebnost disciplinski programa izgradnje Kitajske (št [2012] 649). Med financerji imel nobene vloge pri oblikovanju študije, zbiranje in analizo podatkov, sklep, da se objavi, ali pripravi rokopisa

nasprotujočimi si interesi.. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo konkurenčni interesi

Uvod

Proksimalni želodčni rak je definiran kot tumorja, ki se nahaja v zgornjem 1/3 želodcu [1]. Po JCGC 3 ^{rd izdaja smernice [2], za napredno proksimalno raka želodca, No.10 bezgavko seciranju (LND) je treba vključiti v D2 limfadenektomijo s popolno ali proksimalnega želodca. Ker ne-vranico ohranjanje No.10 LND (SPNo.10LND) ne vplivajo bistveno bolnikov stopnje preživetja, obolevnosti in umrljivosti v primerjavi s No.10 LND plus splenektomijo [3] - [8], nekdanji vse bolj sprejeto pri bolnikih s proksimalno rak želodca. Ovire SPNo.10LND vključujejo globoko lokacijo, vranice žilno spremembo, ozek anatomsko prostor, nagnjenost k kapsulami trganju in zapletenih sosednjih objektov. En blok resekcijo zahteva vranico, ki se sprostijo izven trebušno votlino skupaj s telesom in repa trebušne [9]. Ta postopek ni samo tehnično zahtevna, vendar lahko poveča postoperativne zaplete, kot vranice polov, ki preprečuje SPNo.10LND od tega rutinska metoda. Laparoskopski metodi lahko bolje izrisati perigastric ovojnice, intrafascial prostor, žilja in drugih struktur, izboljšanje varnosti limfadenektomijo v vranice hilar območju. Vendar pa bi lahko le nekaj centrov neodvisno popoln laparoskopski SPNo.10LND (LSPNo.10LND) [10] - [14]. Do danes, LSPNo.10LND še vedno sporna za vse napredne proksimalno raka želodca, in ni dobro uveljavljen napovedni model vranice hilar bezgavkah metastaze (SHLNM). Ta študija je bila zasnovana za oblikovanje optimalnega modela za SHLNM in raziskati indikacije za LSPNo.10LND.}

metod

Bolniki

346 bolnikov, ki sodelujejo v tej študiji doživela LSPNo.10LND na Oddelku za želodca kirurgijo bolnišnice unije Fujian Medical University od januarja 2010 do oktobra so naprej zabeležili 2013. značilnosti bolnikov v naši klinični bazi podatkov in se uporablja za retrospektivne analize v tej študiji.

Bolniki so bili, če so vključene so 1) so predoperativno diagnozo proksimalnega raka želodca, ki ga gastroscopic biospy; 2) ni distalni metastaze na trebuhu in medenici računalniško tomografijo (CT) ali na trebuhu ultrazvoka, pa tudi nobenih znakov poškodb v perigastric organov in LNS po abdominalne aorte; in 3) je bilo opravljeno D2 limfadenektomijo z bolezensko R0 resekcijo

Bolniki so bili izključeni, če 1) so imeli bližnji rak želodca intraoperatively diagnosticiran kot T4b tumorjev.; 2) oddaljenih zasevkov so bile odkrite pred ali med delovanjem; 3) so predoperativno prejeli novi dopolnilni kemo- ali radioterapijo; 4) podrobne informacije o kliničnih je manjkalo; ali 5), so imeli v preteklosti prejšnjega želodca.

Od 346 bolnikov z proksimalno rakom želodca, 35 je bilo SHLNM (metastaze skupina) in 311 niso (ne-metastaze skupina). Med 346 bolniki, sestavljena iz 267 moških in 79 žensk, povprečne starosti 61.4 ± 10,6 let in s povprečno velikostjo tumorja 54.74 + 25.25 mm. Petinštirideset bolnikov (13,0%) so bile razvrščene kot stadiju I, 83 (24,0%) kot stopnjo II in 218 (63,0%) kot [15] fazi III. premer tumorja so ocenili, da se nahaja v manjšem ukrivljenosti, večjo ukrivljenost, prednjo steno in zadnje stene po JCGC 3 ^{rd izdaja smernice [2].}

Kirurški postopki

Glede na lokacija tumorja, bolniki opravili laparoskopsko asistirane celotnega želodca (LATG) ali laparoskopsko asistirane proksimalno želodca (LAPG) s standardno D2 limfadenektomijo. Na kratko, je bil postopek LSPNo.10LND izvede, kot sledi:

se pacient nahaja v obratnem trendelenburg položaj z glavo povišana za približno 15 do 20 stopinj nagnjen levi strani približno na 20 do 30 stopinj. Kirurg stoji med pacientovih nog, s pomočnikom in snemalec tako na bolnikovo desni strani

Prvi korak disekcija bezgavk v slabše pole regiji vranice. Pomočnik postavlja brezplačno omentum v sprednja želodca steno in uporablja svojo levo roko vleči gastrosplenicligament. Kirurg nežno stisne rep trebušne slinavke in ločuje večjo omentum proti vranice upogibom debelega črevesa ob vrhunsko meji prečno mesocolon. Nato se sprednja pankreasa fascija (APF) olupljenega proti vrhunsko meji pankreasnega repa, vzdolž smeri trebušne slinavke. Nato so olupljeni sprednja klina prečnega mesocolon (ATM) in APF povsem odpravljene proti cephalad, da v celoti izpostaviti vrhunsko meje trebušne slinavke in vpišite retropancreatic prostor (RPS). Nižje Lobar plovila vranici (LLVSs) ali nižje polne plovil v vranici se potem lahko izpostavljeni. desna pomočnikov potegne navzgor limfni maščobno tkivo na površini posode, in kirurg uporablja nefunkcionalne obraz ultrazvočni skalpel secirati teh limfnih tkiv, zapiranje smeri plovila. Levo gastroepiploic plovila (LGEVs) se potem lahko pokazala. Dalje, pomočnik nežno potegne LGEVs, medtem ko je kirurg natančno ločuje maščobno limfni tkivo okoli njih, da jih v celoti Razgolititi, nato pa jih delimo na njihovih koreninah z vaskularne spone. Delitev točka se uporablja kot izhodišče za vranice hilar limfadenektomijo, da skeletonize eno ali obe veji kratkih želodca plovila (SGVs), ki so razdeljeni na svojih korenin proti smeri vranice hilum.

drugi korak razrezom bezgavk v regiji debla v vranice arterije: The pomočnik prosto omentum med spodnje meje jeter in sprednjo želodčni steni in nenehno potegne večje ukrivljenosti fundusa v zgornjem desnem kotu, medtem kirurg je levo roko pritisne telo trebušne slinavke. desnica pomočnikov potegne izoliranega maščobno limfnega tkiva na površini debla v vranice arterije. Kirurg denudes sredine debla iz vranice arterije dokler presredek od vraničnim Lobar arterij leži vzdolž latentnih anatomskih prostore na površini vraničnim plovil. Na zadnji del želodca arterije, ki izhaja iz vranice arterije, bo vedno pojavljajo v tej regiji; V tem času mora biti pomočnik vpenjanje in potegnite plovil navzgor, medtem ko jih je kirurg denudes in zapre proti prtljažnik za vranice arterije. Potem, kirurg jih razdeli na svoje korenine z vaskularne spone in popolnoma razkosanih maščobne limfnega tkiva okoli vranici plovila (No.11d).

Tretje pomislimo disekcija bezgavk v vrhunski pole regiji vranice : pomočnik nenehno potegne večjo ukrivljenost fundusa v spodnjem desnem kotu, medtem ko je kirurga levo roko pritisne plovila iz vranice hilum. Nato, pri čemer je delitev točko na LGEVs kot izhodišče, pomočnik nežno potegne navzgor maščobno limfni tkivo na površini terminalnih vej vraničnim plovil in jo ohranja pod napetostjo, pri čemer kirurg uporablja nefunkcionalne obraz ultrazvočni skalpel zmanjšati površino terminalnih vej vranici plovil, popolnoma skeletonizing plovila v vranice hilum pri natančnem ostrim ali topim seciranje. Med postopkom razseka, dva ali tri veje SGVs izhajajo iz terminalnih vej vraničnim plovil in vnesti GSL. V tem času mora biti pomočnik vpenjanje in potegnite plovil navzgor, medtem ko je kirurg natančno secira okoliško maščobnih limfnega tkiva, zapiranje v smeri korenine v SGVs. Nato kirurg deli plovila na svoje korenine z vaskularnimi sponkami po potrditvi svoje destinacije v steni želodca. Zlasti zadnji SGV v vrhunsko pole območju vranice je pogosto zelo kratek in enostaven za poškodbe, ki povzročajo krvavitve. V tem času mora biti pomočnik ustrezno potegnite fundusa v spodnjem desnem kotu popolnoma izpostaviti plovila in mora pomagati pri skrbnim ločevanjem kirurga. Nato je ločevanje še naprej popolnoma razčleniti na maščobno tkivo limfni pred vranice hilar. Razrezom bezgavk izza vraničnim plovila, se lahko izvede, ko se rep trebušne slinavke nahaja v spodnje meje vranice in leži določeno razdaljo od vranice hilum. Pomočnikov na levi strani, nato ventralno dvigne terminalov vranici plovil, ki uporabljajo atravmatsko prijema klešče in kirurg v levo roko pritisne na Gerota je fascijo. Potem, ultrazvočni skalpel secira na maščobno tkivo se skriva za vraničnim plovil pred fascije Gerota je. Pozornost je v tej fazi potrebno, tako, da je ravnina ločitev ne presega Gerota je fascijo, saj lahko to poškoduje ledvice, nadledvične žleze in s tem povezanih žil ali živcev za njimi. Na tej točki je vranice hilar Lymphadenectomy je končana. Intraoperativni pogled po vranice hilar limfadenektomijo je prikazana po posegu. Ta postopek je tisto, čemur pravimo Huang je tristopenjski manever za LSPNo.10LND. Rezultati te kirurške tehnike so prikazane na sliki S1, Slika S2.

Etika Izjava

Etika odbor Fujian medicinske sindikata bolnišnici odobril ta retrospektivno študijo. Pisno soglasje je dal bolnikov, da se njihovi podatki shranjeni v bazi podatkov bolnišnicah in se uporabljajo za raziskave.

Statistična analiza

Vse statistične analize in grafike so bile izvedene s SPSS 20.0 in projekt R. Univariatna analiza je delovala za določitev dejavnikov tveganja. Binary Logistična regresija potrdile neodvisne dejavnike tveganja. Informacije kriterij Akaike je (AIC) in površina pod ROC krivuljo (AUC) je bila hkrati ocenili optimalno predvidevanje model SHLNM. Skozi analizo stratifikacija in preizkus binarno distribucijo, menimo, da mora indikacijo za LSPNo.10LND. Vse p vrednost je bila nižja od 0,05.

Rezultati

1. Univariatna analiza dejavnikov tveganja za SHLNM

Skupina metastaze zajemali 35 bolnikov (10,1%) in brez metastaz skupini 311 bolnikov (89,9%). Nobeden od zgodnjega proksimalnega raka želodca v skupini metastaziranje, v primerjavi z 35 311 (11,3%) imela napredna proksimalni želodčni rak y v skupini metastaz. Povprečno število vranici hilar bezgavke (SPHLNs) pridelanega bila 2,69 ± 2,76, 4,03 ± 2,49 v skupini metastaz in 2,56 ± 2,80 v skupini brez metastaz. Tabela 1 kažejo clinicopathological značilnosti različnih podskupin. SHLNM je pomembno povezana z lokacijo tumorja (p < 0,001), velikost tumorja (p < 0,001), status CA-199, globina invazije (p < 0,001), razvrščanje UICC N in bezgavkah metastaze (LNM) na No.1 -4, No.6-9, No.11 in No.12 LNS (p < 0,05 vsak)., vendar ne na No.5 LNS

2. Multivariatna analiza dejavnikov tveganja za SHLNM

A binarno logistično regresijski model vrednotenja 15 dejavnikov, je pokazala, da so bili štirje neodvisni dejavniki tveganja za SHLNM: globina invazije, lokacija tumorja, stanje metastaze na No.7 LNS in stanje metastaze na No.11 LNS (tabela 2). V primerjavi s tumorji, ki se nahajajo v manjšem ukrivljenosti, ki se nahajajo v večji ukrivljenosti (OR 8.630), sprednjo steno (OR 42.265), zadnjo steno (OR 15.949) in izogibanje (OR 9,678) je imela bistveno večje tveganje SHLNM (p 0.05 vsak).

3. Primerjave napovednih modelov

Za določitev optimalnega modela za SHLNM, površine pod ROC krivuljo (AUC) in informacijske merilo Akaike (AIC), so bile uporabljene na različnih napovednih modelov. Model, ki je vključevala lokacijo tumorja, globina invazije, in metastaz stanja na No.7 in No.11 LNS pokazala največjo natančnost (AUC 0,897, 95% CI0.851-0.944) in rezultat najnižjo AIC (-913.535, tabela 3 Slika 1).

4. Analiza stratifikacije za SHLNM

Ker je bila incidenca SHLNM veliko manj tumorjev, ki se nahajajo v manjšem ukrivljenosti kot pri drugih štirih lokacijah, zadnji štirje so bili skupaj. Nobena od naprednih proksimalnega raka želodca v manjši ukrivljenosti, brez serozne invazije in brez metastaz na No.7 in No.11 LNS, je bilo ugotovljeno, da imajo SHLNM, kot je določeno z analizo stratifikacije in binarnih testov distribucije, ki temelji na štirih neodvisnih dejavnikov tveganja od SHLNM (T2-3:0 /87, 95% CI 0,00-4,15). Analiza natančnosti intervali zaupanja (CI) za binarno distribucijo pokazala, da je, ko je bilo število vzorcev blizu 100, najmanjša 95% interval zaupanja v razponu od 0,00 do 8.30, manjše od tistih, ki že opazili, kar kaže na zelo majhno tveganje za SHLNM. V nasprotju s tem so bolniki s tumorji, ki se nahajajo v drugih delih želodcu, brez serozne invazije in brez metastazami na No.7 in No.11 LNS večji 95% CI, kar kaže, da so imele nekoliko tveganje SHLNM (n = 10, str = 0,05, L = 16) [16]. Poleg tega so spremembe v katerega koli od teh dejavnikov povečati tveganja SHLNM (tabela 4).

Pogovor

Ker je bila varnost in izvedljivost je potrdila, od leta 1994 s prihodom želodca lapascopic prejema pomoč (LAS) [ ,,,0],17], je bilo splošno sprejeto. V primerjavi z odprto operacijo, lahko LSPNo.10LND lažje približati globok del in temeljito razčleniti No.10 LNS brez mobilizacije vranico [10]. Uporaba srednji kirurški pristop, sedem bolnikov prestalo to novo tehniko v enem japonskem centru, s povprečno 2,6 ± 2,8 št 10 LNS naložena [18]. Za primerjavo, najdena je bila povprečna 2,69 ± 2,76 No. 10 LNS, kar je bilo precej s konvencionalnim postopkom [4], kar kaže, da je LSPNo.10LND izvedljivo pri bolnikih z napredovalim proksimalnem rakom želodca.

Ugotovili smo, da 35 346 bolnikov (10,1%) z proksimalnem rakom želodca in 35 od 311 bolnikov (11,3%) z napredovalim proksimalnem raka želodca so bili pozitivni za SHLNM, v skladu s predhodnimi ugotovitvami [19] - [23]. Po JCGC 3. izdaja smernice za T1 skupino, ni treba opraviti No.10 LND. V naši raziskavi ni bilo SHLNM najti v tej podskupini (0/35). Poleg tega je za T1 skupine, saj je bila incidenca SHLNM nič, ni statistično pomeni, ko je primerjava med njim in drugimi. Tako smo vključeni le T2-T4 skupine v številnih testih za. Dejavniki tveganja za SHLNM ostajajo nejasne. Analiza 219 bolnikov, ki so opravili vranice hilar LN disekcijo ugotovila, da je globina invazije tesno povezana z SHLNM. Verjetnost SHLNM pri bolnikih z AGC je pri bolnikih, ki poveča, ko tumorji prodirajo v subserosa ali muscularis z več kot 7 makroskopskih LN metastaz [24]. V nasprotju s tumorji, ki se nahajajo v ostalih delih, ki se nahajajo na večji ukrivljenosti so bili bolj izpostavljeni tveganju za SHLNM (37,5%, 6/16) [25]. Regionalna LN metastaze je povezano tudi z SHLNM, zlasti pri bolnikih s proksimalno rakom želodca, z regionalnimi LN zasevki vedno, skupaj z metastazami na No 1, št 3, in No.7 [20]. Globlje tumorska invazija je bila povezana z večjim tveganjem za SHLNM. Verjetnost SHLNM Ugotovili smo, da so odvisni od primarnega mestu tumorja. Tumorji, ki se nahajajo v večji ukrivljenosti ali zadnje stene so bolj verjetno, da širijo skozi LNS okoli LGEVs, SGVs in posteriornih želodca plovil (PGVs) do No.10 LNS. Glavni limfna pot od SHLNM bil iz No. 3 LN na Ne 7 ali No. 11 LN, na koncu št 10 LN [26]. Zato je SHLNM spremlja predvsem z metastazami na št 7 in št 11 LN, ki je bil v skladu z našo multiplo analizo. Razen za druge bezgavke, so le metastaze na št 7 in št 11 LN povezana z SHLNM.

Čeprav so številne študije oceniti dejavnike tveganja za SHLNM, nihče je oblikovala napovedni model. Multi-variabilni AUC bili uporabljeni za oceno točnosti napovednih modelov [27], medtem ko je bil AIC uporabljali za ocenjevanje sposobnosti različnih modelov za odkrivanje SHLNM [28]. Z integracijo ACI z AUC, smo ugotovili, da je optimalen model za proksimalno raka želodca vključeni lokacijo tumorja, globina invazije in stanje metastaz na št 7 in št 11 LNS.

Zaradi nizkega tveganja za SHLNM, No.10LND bilo potrebno za bolnike z zgodnjim proksimalnem rakom želodca. Naše ugotovitve kažejo tudi nobeden od njih diagnosticiran SHLNM (0/35). Vendar pa je jasno, da je treba za rutinsko izvajanje NO.10LND pri bolnikih z napredovalo proksimalnem rakom želodca. Japonski smernice priporočajo NO.10LND za vse bolnike z napredovalim proksimalnem rakom želodca [2]. Ena japonska raziskava pa je predlagal, da je NO.10LND nepotrebna pri bolnikih s tumorji, ki se nahajajo na manjši ukrivljenosti in brez subserosal invazije, saj je bila stopnja preživetja podobna pri bolnikih, ki so opravili in niso bili NO.10LND [19]. Bodoči študija je pokazala, da noben bolnik z odrom IA, je IB, II ali IIIA primarni tumor diagnosticirali SHLNM z NO.10LND, ki ni povezana z dolgoročno preživetje in pooperativne stopnje obolevnosti [23]. Analiza stratifikacija in preizkus binarno distribucijo so bile uporabljene na podlagi neodvisnih dejavnikov tveganja, ki so vključeni v optimalni napovedni model. Limfatičnega teorija pot je preverjeno, da tumorji v manjši ukrivljenosti predvsem vdor od No.3 LN za No.7 ali No.11 LN in od tam do No.10 LN [19] [26] [29]. Kot izjemno nizko tveganje za SHLNM, ko je tumor najde v manjšem ukrivljenosti brez seroza invaziji in metastaz na No.7 in No.11 LN, lahko ta podskupina izogniti rutinski LSPNO.10LND. Ker so vse druge napredne proksimalno raka želodca, z večjim tveganjem za SHLNM, bi bilo treba LSPNO.10LND.

Podpora Informacije
Slika S1. Pogled
Intraoperativno z laparoskopsko vranice ohranimo št. 10 bezgavka seciranju: Pogled na sprednjem delu. Okrajšave: SpA, vranice arterije; . SPV, vranice vene
doi: 10,1371 /journal.pone.0108480.s001
(IOD)
Slika S2. Pogled
Intraoperativno z laparoskopsko vranice ohranimo št. 10 bezgavka seciranju: Posterior pogled. Kratice:. SPV, vranice vene
doi: 10,1371 /journal.pone.0108480.s002
(IOD)

Priznanja

Ta študija je bila podprta z National Key Clinical Specialty disciplini gradnja Program Kitajske (številka [2012] 649). Prav tako cenimo Sledite-up urada, ki ga je ministrstvo za želodčno operacijo, Bolnišnica Fujian Medical University unije, Fuzhou, Fujian Province, China.

• Plos ONE: Analiza TGO mRNA izražanja v gastrični rak Uporaba RNA in situ hibridizacija Vsebnost: njegov kliničnih posledic ter primerjava z imunohistokemija in srebro in situ Hybridization
• Plos ONE: epidermalna Growth Factor-Like domene, ki vsebujejo beljakovine 7 (EGFL7) Izboljša ESPG receptor-AKT signalizacijo, epitelijskih-mezenhimskih Prehod in metastaze želodčnega raka Cells