Nella gastroparesi, i muscoli dello stomaco smettono di funzionare.
Gastroparesi significa debolezza dei muscoli dello stomaco. La gastroparesi provoca una scarsa macinazione del cibo nello stomaco in piccole particelle e un lento svuotamento del cibo dallo stomaco nell'intestino tenue.
Lo stomaco è un organo cavo composto principalmente da muscoli. Il cibo solido che è stato ingerito viene immagazzinato nello stomaco mentre viene macinato in piccoli pezzi dal continuo ribollimento generato dalle contrazioni ritmiche dei muscoli dello stomaco. Le particelle più piccole vengono digerite meglio nell'intestino tenue rispetto alle particelle più grandi e solo il cibo che è stato macinato in piccole particelle viene svuotato dallo stomaco e quindi digerito. Il cibo liquido non necessita di macinazione.
Il cibo solido e liquido macinato viene svuotato dallo stomaco nell'intestino tenue lentamente in modo dosato. Il processo di dosaggio consente al cibo svuotato di mescolarsi bene con i succhi digestivi dell'intestino tenue, del pancreas e del fegato (bile) e di essere ben assorbito dall'intestino. Il processo di dosaggio mediante il quale gli alimenti solidi e liquidi vengono svuotati dallo stomaco è il risultato di una combinazione di rilassamento del muscolo in parti dello stomaco destinate ad accogliere (conservare) il cibo e la pressione generata dal muscolo in altre parti dello stomaco stomaco che spinge il cibo nell'intestino tenue. (Quindi, lo stomaco può immagazzinare e svuotare il cibo allo stesso tempo.) Il dosaggio è controllato anche dall'apertura e dalla chiusura del piloro, l'apertura muscolare dello stomaco nell'intestino tenue.
Quando le contrazioni dei muscoli dello stomaco sono indebolite, il cibo non viene macinato completamente e non si svuota normalmente nell'intestino. Poiché le azioni muscolari con cui i cibi solidi e liquidi vengono svuotati dallo stomaco sono leggermente differenti, lo svuotamento di solidi e liquidi segue un andamento temporale diverso e si può verificare un lento svuotamento di cibi solidi (più comuni), cibi solidi e liquidi (meno comune) o solo cibo liquido (meno comune).
La gastroparesi può essere causata da malattie dei muscoli dello stomaco o dai nervi che controllano i muscoli, anche se spesso non viene identificata una causa specifica. La malattia più comune che causa la gastroparesi è il diabete mellito, che danneggia i nervi che controllano i muscoli dello stomaco.
La gastroparesi può anche derivare da un danno al nervo vago, il nervo che controlla i muscoli dello stomaco, che si verifica durante un intervento chirurgico sull'esofago e sullo stomaco. La sclerodermia è un esempio di una malattia in cui la gastroparesi è dovuta a un danno ai muscoli dello stomaco. Occasionalmente, la gastroparesi è causata da riflessi all'interno del sistema nervoso, ad esempio quando il pancreas è infiammato (pancreatite). In questi casi, né i nervi né i muscoli dello stomaco sono malati, ma i messaggi vengono inviati attraverso i nervi dal pancreas allo stomaco, il che impedisce ai muscoli di funzionare normalmente.
Altre cause di gastroparesi includono squilibri di minerali nel sangue come potassio, calcio o magnesio, farmaci (come antidolorifici narcotici) e malattie della tiroide. Per un numero consistente di pazienti non è possibile trovare alcuna causa per la gastroparesi, una condizione chiamata gastroparesi idiopatica. Infatti, la gastroparesi idiopatica è la seconda causa più frequente di gastroparesi dopo il diabete.
La gastroparesi può manifestarsi come un problema isolato o può essere associata a debolezza dei muscoli di altre parti dell'intestino, inclusi l'intestino tenue, il colon e l'esofago.
I sintomi principali della gastroparesi sono nausea e vomito. Altri sintomi della gastroparesi includono gonfiore con o senza distensione addominale, sazietà precoce (sentirsi sazi rapidamente quando si mangia) e, nei casi più gravi, perdita di peso dovuta a una ridotta assunzione di cibo a causa dei sintomi. Anche il dolore addominale è presente frequentemente sebbene la causa del dolore non sia chiara. L'assunzione ridotta di cibo e la limitazione dei tipi di cibo che vengono consumati possono portare a carenze nutrizionali.
Il vomito della gastroparesi di solito si verifica dopo i pasti; tuttavia, con gastroparesi grave, può verificarsi vomito senza mangiare a causa semplicemente dell'accumulo di secrezioni nello stomaco. Il caratteristico vomito si manifesta diverse ore dopo un pasto quando lo stomaco è dilatato al massimo dalla presenza di cibo e secrezioni stimolate dal pasto. Poiché l'azione di macinazione dello stomaco è assente, il cibo vomitato contiene spesso pezzi più grandi di cibo riconoscibile. (Ciò può essere contrastato con il tipo più comune di vomito in cui il cibo appare come particelle piccole, uniformi e non identificabili.)
Altri effetti meno frequenti della gastroparesi sono la promozione della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e la malnutrizione.
Il metodo più comune per diagnosticare la gastroparesi è un test di medicina nucleare chiamato studio di svuotamento gastrico, che misura lo svuotamento del cibo dallo stomaco. Per questo studio, un paziente mangia un pasto in cui il cibo solido, il cibo liquido o entrambi contengono una piccola quantità di materiale radioattivo. Uno scanner (che agisce come un contatore Geiger) viene posizionato sullo stomaco per diverse ore per monitorare la quantità di radioattività nello stomaco. Nei pazienti con gastroparesi, il cibo impiega più tempo del normale (di solito più di diverse ore) per svuotarsi nell'intestino.
Lo studio della motilità antroduodenale è uno studio che può essere considerato sperimentale ed è riservato a pazienti selezionati. Uno studio della motilità antroduodenale misura la pressione generata dalle contrazioni dei muscoli dello stomaco e dell'intestino. Questo studio viene condotto facendo passare un tubo sottile attraverso il naso, lungo l'esofago, attraverso lo stomaco e nell'intestino tenue. Con questo tubo è possibile misurare la forza delle contrazioni dei muscoli dello stomaco e dell'intestino tenue a riposo e dopo un pasto. Nella maggior parte dei pazienti con gastroparesi, il cibo (che normalmente fa contrarre vigorosamente lo stomaco) provoca contrazioni non frequenti (se i nervi sono malati) o solo contrazioni molto deboli (se il muscolo è malato).
Un elettrogastrogramma, un altro studio sperimentale che a volte viene eseguito in pazienti con sospetta gastroparesi, è simile a un elettrocardiogramma (ECG) del cuore. L'elettrogastrogramma è una registrazione dei segnali elettrici che viaggiano attraverso i muscoli dello stomaco e controllano le contrazioni dei muscoli. Un elettrogastrogramma viene eseguito fissando diversi elettrodi sull'addome di un paziente sopra l'area dello stomaco nello stesso modo in cui gli elettrodi vengono posizionati sul torace per un ECG. I segnali elettrici provenienti dallo stomaco che raggiungono gli elettrodi sull'addome vengono registrati a riposo e dopo i pasti. Negli individui normali, c'è un ritmo elettrico regolare proprio come nel cuore e la potenza (tensione) della corrente elettrica aumenta dopo il pasto. Nella maggior parte dei pazienti con gastroparesi, il ritmo non è normale o non vi è alcun aumento della potenza elettrica dopo il pasto. Sebbene lo studio di svuotamento gastrico sia il test principale per diagnosticare la gastroparesi, ci sono pazienti con gastroparesi che hanno uno studio di svuotamento gastrico normale ma un elettrogastrogramma anormale. Pertanto, l'elettrogastrogramma può essere utile principalmente quando il sospetto di gastroparesi è alto ma lo studio dello svuotamento gastrico è normale o borderline anormale.
Un'ostruzione fisica allo svuotamento dello stomaco, ad esempio un tumore che comprime l'uscita dello stomaco o la cicatrizzazione di un'ulcera, può causare sintomi simili alla gastroparesi. Pertanto, di solito viene eseguito un test endoscopico del tratto gastrointestinale superiore (GI) per escludere la possibilità di un'ostruzione come causa dei sintomi di un paziente. (L'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore prevede la deglutizione di un tubo con una telecamera all'estremità e può essere utilizzata per esaminare visivamente lo stomaco e il duodeno ed eseguire biopsie.)
L'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore può anche essere utile per diagnosticare una delle complicanze della gastroparesi, un bezoar (un ciuffo o un batuffolo di cibo o capelli ingeriti). A causa dello scarso svuotamento dello stomaco, i componenti della dieta difficili da digerire, solitamente di origine vegetale, vengono trattenuti e si accumulano nello stomaco. Una palla di materiale vegetale non digerito può accumularsi nello stomaco e dare origine a sintomi di pienezza o può ostacolare ulteriormente lo svuotamento del cibo dallo stomaco. La rimozione del bezoar può migliorare i sintomi e lo svuotamento.
Potrebbe essere necessaria anche una scansione tomografica computerizzata (TC) dell'addome e delle serie di raggi X del tratto gastrointestinale superiore per escludere il cancro del pancreas o altre condizioni che possono ostacolare lo svuotamento dello stomaco.
Un metodo alternativo per osservare lo svuotamento gastrico è una capsula grande (SmartPill) che viene ingerita. La capsula misura pressione, acidità e temperatura, quindi trasmette le misurazioni in modalità wireless a un registratore. Analizzando le misurazioni si può determinare quanto tempo impiega la capsula per svuotarsi dallo stomaco e la quantità di tempo necessaria per lo svuotamento è ben correlata con altre misure di svuotamento gastrico.
Il trattamento della gastroparesi comprende dieta, farmaci e dispositivi o procedure che facilitano lo svuotamento dello stomaco. Gli obiettivi del trattamento includono:
Lo svuotamento dallo stomaco è più veloce quando c'è meno cibo da svuotare, quindi si consigliano porzioni di cibo più piccole e più frequenti. Anche gli alimenti morbidi (o preferibilmente liquidi) che non necessitano di macinazione si svuotano più facilmente. Inoltre, nella gastroparesi, lo svuotamento dei liquidi spesso è meno gravemente influenzato rispetto allo svuotamento dei solidi. Il grasso provoca il rilascio di ormoni che rallentano lo svuotamento dello stomaco. Pertanto, gli alimenti a basso contenuto di grassi si svuotano più velocemente dallo stomaco. Nei pazienti con gastroparesi grave, a volte sono tollerati solo pasti liquidi. Si raccomanda inoltre che la dieta sia povera di fibre (ad esempio verdure) a causa della preoccupazione per la formazione di bezoari e del fatto che le fibre rallentano lo svuotamento gastrico, almeno negli individui normali.
Il cibo deve essere masticato bene poiché l'azione di macinazione dello stomaco è ridotta. I pasti devono essere assunti con liquidi a sufficienza per garantire la massima liquidità del contenuto nello stomaco poiché i liquidi di solito si svuotano meglio dei cibi solidi; tuttavia, se anche lo svuotamento del liquido è lento, una quantità eccessiva di liquido potrebbe creare problemi. (Solo tentativi ed errori determineranno gli effetti dell'aumento dei liquidi.) I pazienti con gastroparesi dovrebbero assumere la maggior parte del cibo all'inizio della giornata, in particolare il cibo solido; non dovrebbero sdraiarsi per 4-5 ore dopo l'ultimo pasto, poiché quando si sdraiano si perde l'assistenza della gravità sullo svuotamento gastrico. I multivitaminici dovrebbero essere assunti a causa della probabilità di malnutrizione e carenze di vitamine e minerali.
È stato dimostrato che il tegaserod (Zelnorm), un farmaco orale usato per il trattamento della stitichezza nella sindrome dell'intestino irritabile (IBS), aumenta lo svuotamento dallo stomaco proprio come fa dal colon. Tuttavia, nel marzo 2007, la FDA ha chiesto a Novartis di sospendere le vendite di tegaserod negli Stati Uniti perché un'analisi retrospettiva dei dati di Novartis su più di 18.000 pazienti ha mostrato una leggera differenza nell'incidenza di eventi cardiovascolari (infarti, ictus, e angina) tra i pazienti in trattamento con tegaserod rispetto al placebo. I dati hanno mostrato che eventi cardiovascolari si sono verificati in 13 su 11.614 pazienti trattati con tegaserod (0,1%), rispetto a un evento cardiovascolare in 7.031 (0,01%) pazienti trattati con placebo. Tuttavia, non è chiaro se tegaserod causi effettivamente attacchi di cuore e ictus. Nonostante ciò, la disponibilità di tegaserod negli Stati Uniti è limitata alle situazioni di emergenza.
Ci sono due linee guida importanti nella prescrizione di farmaci per via orale per la gastroparesi. In primo luogo, i farmaci devono essere somministrati al momento giusto e, in secondo luogo, i farmaci devono raggiungere l'intestino tenue in modo che possano essere assorbiti nel corpo. Poiché l'obiettivo del trattamento è stimolare le contrazioni muscolari durante e subito dopo un pasto, i farmaci che stimolano le contrazioni devono essere somministrati prima dei pasti.
La maggior parte dei farmaci deve essere svuotata dallo stomaco in modo che possano essere assorbiti nell'intestino tenue. La maggior parte dei pazienti con gastroparesi ha ritardato lo svuotamento di cibi solidi, pillole e capsule. Come accennato in precedenza, molti pazienti con gastroparesi hanno meno problemi a svuotare i liquidi rispetto ai cibi solidi. Pertanto, i farmaci liquidi di solito sono più efficaci delle pillole o delle capsule.
Occasionalmente, i pazienti hanno uno svuotamento così scarso del cibo liquido e solido dallo stomaco che solo i farmaci somministrati per via endovenosa sono efficaci. In tali pazienti possono essere utilizzate metoclopramide o eritromicina per via endovenosa. Una terza opzione è l'octreotide (Sandostatin), un farmaco simile a un ormone che può essere iniettato sotto la pelle. Come l'eritromicina, l'octreotide stimola brevi esplosioni di forti contrazioni dei muscoli dello stomaco e dell'intestino tenue. A causa della sua maggiore spesa e della necessità di iniezione, l'octreotide viene utilizzato solo quando altri farmaci falliscono.
Alti livelli di glucosio (zucchero) nel sangue tendono a rallentare lo svuotamento gastrico. Pertanto, è importante abbassare i livelli di glucosio nel sangue nei pazienti con diabete a livelli quasi normali con diete e farmaci. Gli individui con una carenza di ormone tiroideo (ipotiroidismo) devono essere trattati con l'ormone tiroideo. Se sono presenti bezoari, dovrebbero essere rimossi (di solito per via endoscopica).
I pazienti con gastroparesi lieve di solito possono essere gestiti con successo con antidolorifici e farmaci per la motilità, ma i pazienti con gastroparesi grave spesso richiedono ricoveri ripetuti per correggere disidratazione, malnutrizione e controllare i sintomi.
Le opzioni di trattamento per disidratazione e malnutrizione includono:
La nutrizione enterale è sicura ed efficace. I due mezzi comuni per somministrare la nutrizione enterale sono i tubi naso-digiunali o i tubi digiunostomici. Il digiuno è la parte dell'intestino tenue appena oltre il duodeno, la prima parte dell'intestino tenue appena oltre lo stomaco. Sia i tubi naso-digiunali che i tubi per digiunostomia sono progettati per bypassare lo stomaco e fornire nutrienti nel digiuno dove possono essere assorbiti.
Un sondino naso-digiunale è un catetere lungo e sottile inserito (di solito da un radiologo o da un gastroenterologo) attraverso la narice nello stomaco. La punta del tubo naso-digiunale viene quindi fatta avanzare oltre lo stomaco nell'intestino tenue. Spesso questo deve essere fatto durante l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore. I nutrienti liquidi possono quindi essere somministrati tramite il tubo naso-digiunale nell'intestino tenue. I tubi naso-digiunali generalmente sono sicuri, ma ci sono svantaggi estetici e disagio nell'avere un tubo nel naso. I problemi che si verificano con i tubi naso-digiunali sono principalmente la rimozione accidentale o intenzionale da parte del paziente, l'ostruzione del tubo da parte di soluzioni nutrizionali solidificate e l'aspirazione (backup del contenuto dello stomaco nei polmoni che può portare alla polmonite).
Una digiunostomia è un catetere posizionato direttamente nel digiuno. Può essere eseguito durante la chirurgia addominale standard, utilizzando tecniche minimamente invasive (laparoscopia) o da un radiologo appositamente formato. Con una digiunostomia, il catetere passa attraverso la pelle sulla parete addominale e direttamente nel digiuno. Prima di eseguire una digiunostomia, viene spesso eseguita una prova di nutrizione naso-digiunale per essere certi che l'intestino tenue non sia coinvolto nello stesso problema di motilità dello stomaco e che i liquidi nutrizionali infusi nell'intestino tenue saranno tollerati.
Farmaci usati per alleviare la nausea e il vomito nella gastroparesi includono farmaci promotori (vedi discussione che segue) come metoclopramide (Reglan) e domperidone, farmaci anti-nausea come proclorperazina (Compazine) e prometazina (Phenergan), antagonisti della serotonina come ondansetron (Zofran), farmaci anticolinergici come un cerotto di scopolamina (comunemente usato per il trattamento della cinetosi), farmaci usati per il trattamento della nausea nei pazienti chemioterapici oncologici come aprepitant (Emend) e marijuana medica (Marinol).
Farmaci usati per alleviare il dolore addominale nella gastroparesi includono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come ibuprofene (Motrin) e naprossene (Aleve), antidepressivi triciclici a basse dosi come amitriptilina (Elavil, Endep), farmaci che bloccano i nervi che avvertono il dolore come gabapentin (Neurontin), e narcotici come tramadolo (Ultram) e fentanil (Duragesic). (Tuttavia, i narcotici come gruppo tendono a causare stitichezza e un lento svuotamento dello stomaco e, pertanto, dovrebbero essere evitati o usati con cautela nei pazienti con gastroparesi.
Ritmo elettrico: La stimolazione elettrica dello stomaco è un metodo più recente per il trattamento della gastroparesi grave. La stimolazione elettrica dello stomaco è analoga alla stimolazione cardiaca per il trattamento di un battito cardiaco anormalmente lento e comporta il posizionamento di un pacemaker. Il pacemaker di solito viene posizionato per via laparoscopica e non richiede una grande incisione addominale per entrare nell'addome. Durante il posizionamento, gli elettrodi a filo sono attaccati al muscolo dello stomaco. I fili vengono fatti uscire attraverso la parete addominale appena sotto la pelle. I fili sono collegati a un piccolo pacemaker a batteria che è sepolto in una sacca creata chirurgicamente appena sotto la pelle. La pelle viene quindi suturata in modo che il pacemaker e i fili si trovino sotto la pelle. Il pacemaker genera impulsi elettrici che vengono trasmessi dai fili ai muscoli dello stomaco e i muscoli si contraggono in risposta agli impulsi. La stimolazione elettrica è efficace in molti pazienti con gastroparesi grave, ma il numero di pazienti trattati è ridotto.
Chirurgia: La chirurgia occasionalmente è usata per trattare la gastroparesi. L'obiettivo della chirurgia è quello di creare un'apertura più ampia tra lo stomaco e l'intestino per favorire il processo di svuotamento del contenuto dello stomaco. In alternativa, l'intero stomaco può essere rimosso. Queste procedure dovrebbero essere prese in considerazione solo quando tutte le altre misure hanno fallito a causa delle potenziali complicanze dell'intervento chirurgico. L'intervento chirurgico deve essere eseguito solo da chirurghi in consultazione con gastroenterologi esperti ed esperti nella cura di pazienti con disturbi della motilità gastrointestinale (disturbi dei nervi o dei muscoli del tratto gastrointestinale che influenzano la digestione e il trasporto del cibo).
Se la gastroparesi è causata da un problema reversibile, ad esempio la pancreatite, la condizione si attenua quando il problema sottostante si risolve. In alcune persone con diabete, un migliore controllo della glicemia migliorerà lo svuotamento dello stomaco. Se non esiste una causa reversibile, la gastroparesi si risolve raramente. In effetti, potrebbe peggiorare con il tempo. La gastroparesi è particolarmente difficile da trattare quando si accompagnano disturbi della motilità dei muscoli dell'intestino tenue.
L'ultimo trattamento sperimentale per la gastroparesi è l'iniezione di tossina botulinica nel piloro. Il piloro è lo stretto canale attraverso il quale il cibo passa dallo stomaco al duodeno. Il piloro, come lo stomaco, è un organo muscolare. Il piloro è chiuso per la maggior parte del tempo a causa della continua contrazione del muscolo piloro. A intermittenza si apre e consente alle secrezioni dello stomaco di entrare nell'intestino tenue. Dopo i pasti, il piloro è molto importante per dosare lo svuotamento dello stomaco. Nella gastroparesi, sebbene i muscoli dello stomaco siano sempre deboli, il muscolo del piloro rimane forte e contratto e il piloro relativamente chiuso. È stato ipotizzato che se la forza del muscolo pilorico fosse ridotta, il cibo potesse svuotarsi dallo stomaco più facilmente. Sebbene i risultati iniziali fossero buoni, studi successivi non hanno confermato il beneficio della tossina botulinica. Sebbene i risultati iniziali con la tossina botulinica fossero buoni, studi successivi non hanno confermato il beneficio. Il suo utilizzo è da considerarsi sperimentale.
Sebbene una procedura chirurgica, denominata piloroplastica, per ingrandire il piloro sia stata utilizzata in passato per trattare problemi di svuotamento dello stomaco, si tratta di un intervento chirurgico importante e ha avuto risultati contrastanti rispetto alla sua efficacia.
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