Gastric versus post-pyloriske fôring: en systematisk review

Gastric versus postsekken fôring: en systematisk
Abstract
Bakgrunn
Vårt mål var å evaluere effekten av mage versus post-pyloriske fôring på forekomsten av lungebetennelse , kaloriinntak, intensivavdeling (ICU) lengde på oppholdet (LOS), og dødelighet hos kritisk syke og skadde intensivpasienter.
Metode
datakildene var Medline, Embase, Healthstar, sitat gjennomgang av relevant primære og gjennomgang artikler, personlige filer, og kontakt med dyktige informanter. Fra 122 artikler skjermede, ni ble identifisert som potensielle randomiserte kontrollerte studier (inkludert totalt 522 pasienter) som sammenlignet mage med post-pyloriske fôring, og ble tatt med for data utvinning. Beskrivende og resultatdata ble hentet fra avisene av de to uavhengig av hverandre. Hovedutfallsmålene var forekomsten av nosokomial pneumoni, gjennomsnittlig kalori målet nådd, gjennomsnittlig daglig kaloriinntak, tid til oppstart av røret feeds, tid til mål, ICU LOS, og dødelighet. Den meta-analyse ble utført ved hjelp av tilfeldig effekt-modell.
Resultater
Kun medisinsk, nevrokirurgisk og traumer patenter ble innrullert i de analyserte studiene. Det var ingen signifikante forskjeller i forekomsten av lungebetennelse, andel av kalori mål oppnådd, mener totale kaloriinntaket, ICU LOS, eller dødelighet mellom mage og postsekken fôring grupper. Tiden til oppstart av enteral ernæring var betydelig mindre hos pasienter randomisert til gastric fôring. Men tid til å nå kalori mål var ikke forskjellig mellom gruppene.
Konklusjon
I denne meta-analysen vi klarte ikke å demonstrere en klinisk nytte av post-pyloric versus sondeernæring i en blandet gruppe av kritisk syke pasienter, inkludert medisinsk, nevrokirurgisk og traumer intensivpasienter. Insidensen av lungebetennelse, ICU LOS, og dødeligheten var lik mellom gruppene. På grunn av forsinkelsen i å oppnå post-pyloriske intubasjon ble gastrisk mating initiert betydelig raskere enn hva som var etter pyloric foring. Denne studien, samtidig som det gir den beste nåværende bevis om ruter av enteral ernæring, er begrenset av den lille totale utvalgsstørrelsen.
Nøkkelord
aspirasjon kritisk omsorg enteral ernæring mage intensivavdeling meta-analyse etter pyloric Innledning
Enteral ernæring blir i økende grad anerkjent som en integrert del i ledelsen av kritisk syke pasienter, har en stor effekt på sykelighet og utfall. Tidlig enteral ernæring har vist seg å forbedre nitrogen balanse, sårheling og vert immunforsvar, og for å øke celleantioksidantsystemer, redusere hypermetabolsk respons på vevsskade og bevare intestinal mucosal integritet [1-7]. I en tidligere studie [8], vi rapporterte at oppstart av enteral ernæring innen 36 timer etter kirurgi eller ved innleggelse på sykehus reduserer infeksjonskomplikasjoner og sykehus liggetid (LOS).
Disse dataene tyder på at enteral ernæring bør igangsettes så snart som mulig etter opptak til intensivavdelingen (ICU). Selv om mage ruten for enteral ernæring er lettere å oppnå og billigere enn post-pyloriske næringsstoff administrasjon, mange klinikere er redd for at mage fôring predisponerer for aspirasjon og lungebetennelse. Dermed mange foretrekker å mate kritisk syke pasienter via post-pyloriske rute, i den tro at det reduserer forekomsten av lungebetennelse. Selv om studien av Heyland og kolleger [9] tyder på at gastrisk matet pasienter kan ha en høyere forekomst av aspirasjon enn de som fikk post-pyloriske fôring, har andre forskere ikke kopiert disse funnene [10]. I tillegg har mange kritisk syke, skadet, og postoperative pasienter har gastroparese, noe som kan begrense deres evne til å tolerere gastrisk mate [11, 12]. Faktisk Mentec og kolleger [13] viste at 79% av gastrisk matet pasienter i et blandet medisinsk /kirurgisk intensivavdeling utstilt en viss grad av øvre fordøyelsesintoleranse skyldes redusert ventrikkeltømming. Til tross for dårlig magetømmingen, forblir små tarmfunksjonen vanligvis relativt intakt og plassering av en post-pyloric tynntarm materøret kan gi rom for administrasjon av enteral ernæring hos disse pasientene. Imidlertid kan plasseringen av små tarm materør være svært krevende og resulterer i en forsinkelse i initieringen av enteral ernæring. Selv om en rekke randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet mage med postsekken fôring i kritisk syke pasienter har blitt utført, har resultatene fra disse studiene vært mangelfulle og /eller motstridende. Dermed er fortsatt uklart den "beste" ruten for enteral ernæring i kritisk syke og skadde.
For å øke vår forståelse av de kliniske effekter av mage versus liten intestinal næringsstoff administrasjon i kritisk syke pasienter, utførte vi en meta-analyse av tilgjengelige studier for å sammenligne lungekomplikasjoner, kliniske resultater og suksess i å oppnå kalori mål i pasienter randomisert til å få enten mage eller liten intestinalsonden feeds.
Metode
Identifikasjon av studiene
Vårt mål var å identifisere alle relevante randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet mage med liten intestinalsonden feeds i kritisk syke pasienter. En randomisert kontrollert studie ble definert som en prøveordning hvor pasientene ble tildelt prospektivt til en av to intervensjoner ved tilfeldig fordeling. Vi brukte et multi tilnærming for å identifisere relevante studier for dagens gjennomgang. En data litteratursøk av National Library of Medicine Medline database fra 1966 til juli 2002 ble gjennomført ved hjelp av følgende søkeord: enteral ernæring (eksplodere) OG jejunale eller post-pyloric eller mage-og randomiserte kontrollerte studier (publikasjon type) eller kontrollerte kliniske studier eller kliniske studier, randomisert. I tillegg har vi søkt i Embase (1980-2001) og Helse-stjerners (1975-2001) databaser, gjennomgått våre personlige filer, og kontaktet eksperter på feltet. Bibliografier av alle utvalgte artikler og oversiktsartikler som inkluderte informasjon om enteral ernæring ble anmeldt for andre relevante artikler. Denne søkestrategien ble gjort iterativt inntil ingen ny potensiell, randomisert, kontrollert studie sitater funnet på gjennomgang av referanselister hentes artikler.
Studer utvalg og data utvinning
Følgende kriterier ble brukt for å identifisere publiserte studier for inkludering i denne analysen: studiedesign-randomisert klinisk studie; befolkningen - på sykehus voksen postoperative, traumer, hode skadet, brenne eller medisinske intensivpasienter; intervensjon - gastrisk versus tynntarm enteral ernæring, initieres samtidig og med den samme kalori mål; og utfallsvariabler - minst ett av følgende primære utfallsvariabler: forekomst av nosokomial pneumoni, gjennomsnittlig kalori målet nådd, gjennomsnittlig daglig kaloriinntak, tid til oppstart av røret feeds, tid til å nå kalori mål, ICU LOS, og dødelighet. Studier utvalg og data abstraksjon ble gjennomført uavhengig av de to etterforskerne.
Dataanalyse
Forekomsten av nosokomial pneumoni og dødelighet ble behandlet som binære variabler. Prosent av kalori mål oppnådd, mener daglig kaloriinntak, tid til oppstart av rør feeds, tid til mål, og ICU LOS ble behandlet som kontinuerlige variabler. Dataanalyse ble utført ved hjelp av tilfeldig effekt-modell med meta-analyse programvare (RevMan 4,1; Cochrane Collaboration, Oxford, UK). Den odds ratio (OR) og kontinuerlige data utfall presenteres med 95% konfidensintervall (CIS). Når forfatterne rapporterte standardavvik, brukte vi dem direkte. Når standardavvik ikke var tilgjengelig, beregnet vi dem fra de observerte gjennomsnittsdifferanser (enten forskjeller i endringer eller absolutte målinger) og teststatistikken. Når teststatistikken ikke var tilgjengelig, gitt en P
verdi, beregnet vi den tilsvarende test statistikk fra tabeller for normalfordelingen. Vi testet heterogenitet mellom studiene med χ 2 tester, med P
< 0,05 indikerer signifikant heterogenitet [14].
Resultater
Fra 122 artikler skjermet, 14 ble identifisert som randomiserte kontrollerte studier som sammenligner mage versus liten intestinal enteral ernæring og ble inkludert for data utvinning. Disse 14 publikasjoner ble identifisert gjennom Medline søk; ingen upubliserte studier, personlig kommunikasjon, eller data som er rapportert i abstrakt form bare ble inkludert. Fem studier ble ekskludert, og de resterende ni studier ble inkludert i den nåværende meta-analyse [10, 15-22]. Artikler ble ekskludert av følgende grunner: slutt interessante ble ikke registrert [9, 23], ikke-intensivpasienter ble undersøkt [24], og to studier sammenlignet tidlig (post-pyloric eller mage) versus forsinket (mage) enteral ernæring [25, 26], bare medisinsk, nevrokirurgisk og traumer patenter ble innrullert i de analyserte studiene. Samlet, 552 pasienter ble inkludert i de inkluderte studiene. Et sammendrag av studiene, inkludert tilfeller av lungebetennelse og kalori mål oppnådd, er presentert i tabell 1. Ikke alle studiene rapporterte endepunktene av interesse, med risiko for lungebetennelse blir rapportert i syv studier [15-17, 19 -22], betyr prosentandelen av kalori mål oppnådd i fem studier [10, 15, 17-19], bety kaloriinntak i fem studier [15, 17, 19-21], tid til initiering av enteral ernæring i tre studier [ ,,,0],15, 20, 21], til annen nå caloric mål i fire studier [16, 18, 20, 22], ICU LOS i fem studier [15-17, 20, 21], og dødelighet i syv studier [10, 15- 18, 20, 21] .table en Karakteristisk for studier inkludert i meta-analyse som sammenligner mage med postsekken fôring
Reference

Year

No

Type

Promotility

J-tube

Incidence av neumonia (G vs J)
Kalori mål oppnås%; G versus J) product: [15]
1992
38
Blandet *
Ingen
Endo
2/19 vs 0/19
47 vs 61 product: [16]
1999
80
Trauma
Ja, hvis rest
Fluoro
18/43 vs 10/37 -
[17]
2000
44
Medical
Ingen
Blind
3/23 vs 4/21
47 vs 69 product: [18]
2001
80
Blandet *
Ja, alle
Blind -
74 vs 67 product: [19]
2001
25
Nevrologiske
Ingen
Blind /fluor
2/11 vs 0/14
66 vs 56 product: [10]
2001
51
Medical
Ja, hvis rest
Blind /endo
-
64 vs 66 product: [20]
2002
73
Blandet *
Ingen
Endo
1/39 vs 2/34 Anmeldelser - product: [21] Hotell 2002
101
Blandet *
Ingen
Blind /fluor /endo
20/51 vs 16/50 -
[22 ]
2002
60
Medical
Ingen
Blind /fluor
0/30 vs 1/30
100 vs 100 product: * Medisinsk og kirurgisk. Endo, endoskopisk plassering; . Fluor, gjennomlysning plassering
Det var ingen signifikante forskjeller i forekomsten av lungebetennelse (OR 1,44, 95% KI 0,84 til 2,46, P
= 0,19, Fig. 1), prosentandel av kalori mål oppnås (-5,2% , 95% KI -18,0% til + 7,5%, P
= 0,4 fig. 2), mener totale kaloriinntaket (-169 kalorier, 95% CI -320 til 34 kalorier, P
= 0,09) , ICU LOS (-1.4 dager, 95% KI -3,7 til +0.85 dager, P
= 0,2), eller dødelighet (OR 1,08, 95% KI 0,69 til 1,68, P
= 0,7) mellom de pasientene matet gastrisk og de som fikk postpyloric sondeernæring. Selv om tiden til oppstart av enteral ernæring ble rapportert i kun tre studier, var det betydelig kortere hos pasienter randomisert til å motta næring fra mage rute (-16.0 timer, 95% KI -19,5 til -12.6 timer, P
< 0,00001). Men den tid til å nå kalori målet ikke skiller mellom de to gruppene (-0.78 timer, mage versus jejunal, 95% KI -3,76 til 2,19 timer, P
= 0,6). Figur 1 Tilfeldige effekter modell av odds ratio (95% konfidensintervall) for å utvikle lungebetennelse med mage sammenlignet med post-pyloriske fôring.
Figur 2 Tilfeldige effekter modell av vektet gjennomsnittlig forskjell (95% konfidensintervall) av andelen av kalori målet oppnås med mage sammenlignet med post-pyloriske fôring.
diskusjon
resultatene av denne meta-analysen tyder på at forekomsten av lungebetennelse, caloric mål oppnådd, ICU LOS, og dødeligheten er lik med mage og post-pyloric sondeernæring. Selv om enteral ernæring ble igangsatt tidligere i gastrisk tilføres pasienter, pasienter som mates inn i tynntarmen "fanget opp" med pasientene matet inn i magen og den totale mottatte en ikke-signifikant større midlere daglige kaloriinntak (169 kalorier). Vi har tidligere rapportert at enteral ernæring initiert innen 36 timer etter kirurgi eller opptak til ICU reduserer forekomsten av smittsomme komplikasjoner sammenlignet med ernæring forsinket i mer enn 36 timer [8]. Tiden til oppstart av enteral ernæring var betydelig kortere hos pasienter randomisert til å motta næring fra mage rute (-16.0 timer, 95% KI -19.5 til -12.6 timer, P
< 0,00001). Selv om det er mulig at kort forsinkelse i oppstart av enteral ernæring i tynntarmen matet pasienter kan øke smitte komplikasjoner, har resultatene av denne analysen støtter ikke at påstanden.
Denne studien har en rekke begrensninger som må anerkjennes . En totalt bare 552 pasienter ble inkludert i meta-analysen ble resultatene variabler av interesse ikke registrert i alle studier, og det var betydelig heterogenitet mellom studiene for en rekke av de utfallsvariabler. Videre har ingen av studiene inkluderte pasienter som hadde gjennomgått abdominal eller større karkirurgi. Disse sistnevnte pasienter som har høy risiko for gastroparese og er best styres av en tynntarm materør plassert intraoperativt [8, 27, 28].
Den relative risiko for lungebetennelse i den gastriske sammenlignet med post-pyloric matet gruppe i denne analysen var 1,44 (95% KI 0,84 til 2,46, P
= 0,19). Selv om dette kan foreslå en trend mot en økt risiko for lungebetennelse i mage-gruppen, er det tvilsomt om en rekke årsaker. Først var det betydelig heterogenitet i studiene, noe som gjør ekstrapolering av konklusjonene nervøs med feil. For det andre, ICU LOS ble faktisk redusert i mage-gruppen (-1.4 dager, CI -3,7 til 0,85, P
= 0,2). Dersom risikoen for lungebetennelse var signifikant økt i disse kritisk syke pasienter, kan man forvente en økning i stedet for en reduksjon i ICU LOS. I tillegg ble lungebetennelse ikke forbundet med noen økning i dødelighet (OR 1,08, 95% KI 0,69 til 1,68, P
= 0,7). Men studien ble ikke drevet å oppdage en mindre, men fortsatt klinisk signifikant forskjell i forekomsten av lungebetennelse mellom de to gruppene av pasienter.
Plassering av små tarm fôring rør ved blind nasoenterisk tilnærmingen er teknisk utfordrende. Zaloga [29] beskrev "korketrekker" metode for å oppnå etter pyloric plassering av fôring rør, med en suksessrate på 92%. Selv om suksess priser så høyt som 90% har blitt hevdet av andre for å plassere postsekken fôring rør ved sengen [30-32], de fleste studier rapporterer en suksessrate på 15-30% [33-36]. Suksess med nattbord plassering av små tarm fôring rør påvirkes av teknikk og grad av kompetanse klinikeren. Videre, i motsetning til en neses /orogastric tube, som kan bli vedtatt i løpet av mindre enn et minutt, kan det ta en erfaren operatør opptil 30 minutter for å oppnå etter pyloric plassering av en liten tarm materøret. For å øke treffsikkerheten ved post-pyloriske plassering, er modifikasjoner blitt gjort for å foringsrørene, inkludert forlenge røret, å endre konfigurasjonen og profilen av spissen, og tilsetning av forskjellige typer av vekter [34, 37, 38]. Innovative metoder for plassering har blitt beskrevet som inkluderer bruk av industrielle magneter, nattbord sonography, fiberoptikk gjennom røret, mage innblåsning, og elektrostyrt plassering [33, 37-40]. Prokinetiske midler har også vært anvendt for å øke sannsynligheten for trans-pyloriske passasje av foringsrøret [35, 39-42]. Antallet variasjoner og modifikasjoner av blind sengen teknikk attest til det faktum at ingen er perfekte. Videre er feilplassering av den lille boringen foringsrøret inn i lungene med resulterende pneumothorax ikke en sjelden komplikasjon [43-47].
For å øke treffsikkerheten for blinde nattbord teknikk, kan små boringen materør plasseres endoskopisk eller radiografisk. Hillard og kollegaer [36] sammenlignet suksessrate og tid til plassering av tynntarm fôring rør er lagt inn av gjennomlysning sammenlignet med plassering ved sengen. Av fluoroskopiske prosedyrer 91% var vellykket, sammenlignet med en suksessrate på 17% med sengekanten plassering. Den gjennomsnittlige forsinkelse før oppstart av fôring var 28,1 timer for natt metode og 7,5 timer for gjennomlysning. Selv om både gjennomlysning og endoskopi er svært effektive for plassering av små tarm fôring rør, de krever kompetanse som ikke er lett tilgjengelig 24 timer i døgnet og 7 dager i uken. Disse teknikkene ofte krever pasienttransport til spesialiserte områder av sykehuset hvor prosedyrene utføres. I tillegg er begge teknikkene er dyre.
Et alternativ til bruken av en liten intestinal sonde er å plassere en vanlig orogastric eller nesesonde inn i magen, og for å bruke en promotility middel i de pasienter som har høy risiko for gastroparese eller i de som utvikler høye mage rester (> 150-250 ml). Selv Mentec og kolleger [13] viste en viss grad av øvre fordøyelses intoleranse i 79% av nasogastrically matet pasienter, kun 4,5% var ikke i stand til å tolerere videreføring av mage fôring. I studien utført av Boivin og Levy [18], fikk alle gastrisk matet pasienter erytromycin som promotility agent. I studier utført av Kortbeek og kolleger og av Esparza og kolleger, ble promotility midler bare brukes hos pasienter med økt mage restmengder [9, 10, 16]. Av økonomiske årsaker, samt for å unngå potensielle bivirkninger, kan det hevdes at bare de som er intolerante av nasogastrisk feedings (rest > 150-250 ml) bør få en prokinetisk agent. Erytromycin har vist seg å forbedre næringsstoffer levering, men virkningen av dette middel på antibiotikaresistens, diaré og andre komplikasjoner har vært dårlig evaluert.
Selv om foreliggende rapport indikerer ingen forskjell mellom gastrisk og tynntarmsforing med hensyn til forekomsten av lungebetennelse, LOS, eller dødelighet, gjorde forsøkene som utgjør metaanalysen ikke studere pasienter med høy risiko for aspirasjon. Slike pasienter kan inkludere de som tidligere aspirasjon, anatomiske abnormiteter i mage-tarmkanalen, og de med høy mage-rester (dvs. > 250 ml) eller de som opprettholdes i tilbakelent posisjon. Tynntarm fôring kan være den foretrukne ruten for enteral ernæring i disse høyrisikopasienter.
Konklusjoner
I denne meta-analysen vi ikke klarte å finne noen kliniske fordelene med tynntarm fôring enn gastrisk fôring for ernæringsmessig støtte av en blandet gruppe av kritisk syke medisinske, nevrokirurgisk og traumepasienter. Begge rutene av enteral ernæring var assosiert med lignende priser på lungebetennelse, LOS, og dødelighet. De evaluert i denne meta-analysen studier viste heterogenitet, og utvalgsstørrelsen var utilstrekkelig for å oppdage små forskjeller mellom gruppene; resultatene bør derfor tolkes med en viss forsiktighet. Men basert på resultatene av denne analysen og vår erfaring fôring kritisk syke pasienter, anbefaler vi at kritisk syke pasienter som ikke har høy risiko for aspirasjon har en neses /orogastric tube plasseres på opptak til ICU for tidlig oppstart av enteral ernæring . Promotility midler bør vurderes hos pasienter med høye mage restmengder. Pasienter som fortsatt intolerante av sondeernæring til tross for bruk av promotility agenter eller pasienter med klinisk signifikant reflux eller dokumentert aspirasjon bør ha en liten intestinal fôring rør inn for videreføring av enteral ernæringsmessig støtte. Pasienter som gjennomgår større intra-abdominal kirurgi som har høy risiko for gastroparese bør fortrinnsvis matet med en liten tarm materør plassert intraoperativt.
Viktige meldinger

Post-pyloric fôring har ingen kliniske fordeler fremfor mage fôring i mest kritisk syke medisinske, nevrokirurgisk og traumepasienter

Tidlig mage foring med en oro-mage eller nasogastrisk tube er begunstiget i de fleste kritisk syke pasienter

Promotility agenter er anbefales hos pasienter med høye mage rest

Post-pyloric fôring anbefales hos pasienter med høy risiko for aspirasjon, hos pasienter som gjennomgår større intra-abdominal kirurgi og pasienter som er intolerante av mage fôring
<.no> Forkortelser
CI:
= konfidensintervall
ICU:
= intensivavdeling
LOS:
= lengden på oppholdet
OR:.
=
Erklæringer
konkurrerende interesser
Ingen erklært.

• Scanning elektronmikros observasjoner av pinnsvinet magen ormen, Physaloptera clausa (Spirurida: Physalopteridae)
• Tumor suppressor MIR-24 begrenser magekreft progresjon av downregulating RegIV