PLOS ONE:. Resultados cirúrgicos e fatores prognósticos de T4 gástricas pacientes com câncer sem Distante Metastasis

Abstract

Objectivo

Para avaliar os resultados cirúrgicos e fatores prognósticos para câncer gástrico T4 tratados com ressecção curativa

Entre janeiro de 1994 e dezembro de 2008, 94 pacientes com diagnóstico de carcinoma gástrico T4 histológica e tratados com ressecção curativa foram recrutados. características do paciente, complicações cirúrgicas, sobrevivência e fatores prognósticos foram analisados.

Resultados

morbidade e mortalidade pós-operatória foram de 18,1% e 2,1%, respectivamente. A análise multivariada mostrou metástase ganglionar (hazard ratio, 2,496; 95% intervalo de confiança, 1,218-5,115; p = 0,012). foi fator prognóstico independente

Conclusões

Para pacientes com câncer gástrico T4, metástases em linfonodos foi associado com pior sobrevida. A quimioterapia neoadjuvante ou quimioterapia adjuvante agressiva após a ressecção radical foi fortemente recomendado para esses pacientes

Citation:. Li M-z, Deng L, Wang J-j, Xiao L-b, Wu W-h, Yang S-b, et al. (2014) os resultados cirúrgicos e fatores prognósticos de T4 gástricas pacientes com câncer sem metástases à distância. PLoS ONE 9 (9): e107061. doi: 10.1371 /journal.pone.0107061

editor: Domenico Coppola, H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, Estados Unidos da América

Recebido: 07 de maio de 2014; Aceito: 05 de agosto de 2014; Publicação: 11 de setembro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Li et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Todos os dados relevantes estão dentro do papel

Financiamento:.. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

Embora a ressecção radical tinha sido provado ser o indicador mais importante de sobrevivência a longo prazo para os pacientes com câncer gástrico, a ressecção curativa para câncer gástrico localmente avançado, definido como T4 em que o tumor perfura serosa (T4a ) ou invade estruturas adjacentes (T4B), foi associada com o aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória. [1] Com a melhoria da técnica cirúrgica e detecção precoce do câncer gástrico, o prognóstico de pacientes com câncer gástrico tem sido gradualmente melhorado. No entanto, o prognóstico de pacientes com carcinoma gástrico T4 permaneceu pobre. Por isso, é essencial esclarecer a incidência de morbidade pós-operatória e mortalidade em pacientes com câncer gástrico T4 que se submetem a operações curativas, e determinar os fatores prognósticos em tais populações. No presente estudo, avaliamos retrospectivamente os resultados cirúrgicos e fatores prognósticos para câncer gástrico T4 tratados com ressecção curativa.

Pacientes e Métodos

Este estudo foi aprovado pela comissão de ética do Primeiro Hospital Filiado de Sun Yat-sen University. As informações do paciente foi anónimos e de-identificados antes da análise. Entre janeiro de 1994 e dezembro de 2008, um total de 1249 pacientes com câncer gástrico submetidos à gastrectomia com curativo-intenção do Departamento de Gastrointestinal e Cirurgia pâncreas, o Primeiro Hospital Filiado, Sun Yat-sen University. Destes, 132 pacientes foram diagnosticados como carcinoma gástrico T4 histológico, incluindo 94 pacientes (71,2%) tratados com ressecção curativa e 38 pacientes tratados (28,8%) com ressecção não curativa (R1 ou R2 ressecções). Padrão D2 dissecções nódulos linfáticos ou D2 além de dissecções linfonodo para-aórtico foram realizados nestes pacientes com intenção curativa. Um gastrectomia distai subtotal (SG) ou gastrectomia total (TG) foi realizada de acordo com o local do tumor primário. O (R0) ressecção curativa foi definida como a remoção completa do tecido de câncer sem tumor residual macroscópica ou microscopicamente e nenhuma evidência de metástases à distância. Os pacientes com doença metastática que haviam sido submetidos a ressecção paliativa foram excluídos. Um médico especializado em quimioterapia em nossa instituição determinou que os pacientes receberam terapia adjuvante e os protocolos de tratamento. Os pacientes desta série não receberam tratamento neoadjuvante.

mortalidade pós-operatória foi definida como mortes dentro de 30 dias após a cirurgia. morbidade cirúrgica foi definida como qualquer complicação que ocorreu no pós-operatório de 30 dias. As complicações foram classificadas de acordo com a classificação Clavien-Dindo. [2] eram obrigados A monitorização básica, antibióticos orais, repouso intestinal, ou cuidados de suporte para Grade I complicação. A medicação intravenosa (antibióticos), transfusões, tubos no peito, alimentação por tubo prolongados, ou nutrição parenteral total foram necessários para Grade II complicação. A radiologia intervencionista, reoperação, de admissão à UTI, intubação ou broncoscopia foram necessárias para Grade III complicação. Grau IV complicação resultou em incapacidade permanente (insuficiência renal necessitando de diálise) ou ressecção de órgãos. Grau V complicação resultou na morte do paciente.

Os dados clínico-patológicos foram obtidas a partir de uma base de dados médica prospectivamente construído. dados de sobrevivência foram obtidos a partir de visitas clínicas ambulatoriais, entrevistas de letra ou entrevistas telefónicas. duração da sobrevida foi calculado a partir do momento da cirurgia à morte ou a última data de acompanhamento.

A análise estatística foi realizada utilizando o programa SPSS versão 13.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA). Todos os dados categóricos foram apresentados como tarifa e os dados contínuos foram expressos como média desvio ± padrão (SD). A sobrevida foi calculada pelo método de Kaplan-Meier. A significância estatística foi avaliada pelo teste de log-rank. Fatores que foram considerados de importância potencial na análise univariada (p < 0,05) foram incluídas na análise multivariada por regressão de Cox. taxas de risco (HR) com intervalos de confiança de 95% (IC) foram obtidos como medida de associação. valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo

Resultados

características clínico-patológicas

Foram selecionados Noventa e quatro pacientes diagnosticados como carcinoma gástrico T4 histológica e tratados com ressecção curativa para este estudo. . características clinicopatológicas dos pacientes foram resumidos na tabela 1. Os pacientes foram composto por 67 homens (71,3%) e 17 mulheres (28,7%) com idade entre 31 e 75 anos (média ± SD, 58,6 ± 13,3 anos). O diâmetro médio dos tumores foi de 73 mm (DP, de 41 mm). O local mais comum de lesão primária foi posicionada no estômago proximal (36,2%). Vinte e sete pacientes (28,7%) foram submetidos a gastrectomia subtotal distal e sessenta e sete (71,3%) foram submetidos à gastrectomia total. A maioria dos cancros (78,7%) foram fracamente diferenciado. A maioria dos pacientes (85,1%) apresentaram comprometimento de linfonodos.

Trinta e nove pacientes foram incluídos no grupo fase T4a e 55 casos no grupo T4b fase, de acordo com a classificação TNM. [3] No exame histológico, verificou-se que os carcinomas gástricos T4B exibiu invasões ao pâncreas em 25 pacientes, o cólon transverso em 17 pacientes, o baço em 9 pacientes, o fígado em 5 pacientes, o diafragma em 3 doentes, e da vesícula biliar em 2 paciente. Seis pacientes tinham dois órgãos invadidos. Quarenta e um pacientes (43,6%) no pós-operatório recebeu CapeOX quimioterapia (capecitabina de 1000 mg /m ^{2 duas vezes por dia nos dias 1-14 e oxaliplatina 130 mg /m 2 no dia 1), 34 pacientes (36,2%) recebido quimioterapia FOLFOX (oxaliplatina 85 mg /m 2 no dia 1, G-leucovorina 200 mg /m 2 no dia 1, 400 mg /m 2 bolus fluorouracilo, e 2400 mg /m 2 fluorouracilo infusional no dia 1-2), e 19 pacientes (20,2%) receberam quimioterapia SOX (S-1 40 mg /m 2 duas vezes por dia nos dias 1-14 e 130 mg de oxaliplatina /m 2 sobre dia 1). Os pacientes desta série não receberam tratamento neoadjuvante.}

complicações pós-operatórias

A mediana do tempo de permanência foi de 26 dias (variação, 18-71days). Um total de 17 pacientes (18,1%) tiveram complicações pós-operatórias. Estas complicações foram listadas na Tabela 2. infecção ferida foi a complicação mais freqüente, ocorrendo em 5 pacientes (5,3%). Quando as complicações foram classificadas de acordo com a classificação Clavien-Dindo, complicações de grau I foram observados em 5 (5,3%) pacientes, as complicações de grau II foram observados em 8 (8,5%), complicações de grau III foram observados em 1 (1,1%), grau IV complicações foram observadas em 1 (1,1%) e complicações de grau V (mortalidade) foram observados em 2 (2,1%) pacientes.

A análise de sobrevida

A sobrevida global de 94 pacientes com ressecção curativa (R0) foi de 56,4% a 1 ano, 22,9% aos 3 anos, e 13,8% em 5 anos. No entanto, para 38 pacientes submetidos à ressecção noncurative (R1 ou R2), a sobrevida global foi de 39,5% em 1 ano, 7,9% em 3 anos e 5,3% em 5 anos. Portanto, a ressecção curativa teve uma influência estatisticamente significativa sobre a sobrevivência (p = 0,018; Fig. 1). Em 94 pacientes com ressecção curativa, curvas de sobrevida para pacientes com pT4a e pT4B não apresentaram diferença significativa entre os grupos (p = 0,156; Fig. 2). As variáveis ​​clínico-patológicas avaliadas na análise univariada foram listadas na Tabela 3. tipo histológico (p = 0,027; A Fig. 3) e metástases em linfonodos (p = 0,003; Fig. 4) foram associados com a sobrevivência por meio de análise univariada. Enquanto apenas metástase linfonodal (hazard ratio, 2,496; 95% intervalo de confiança, 1,218-5,115; p = 0,012) foi identificado como fatores prognósticos independentes para a sobrevivência a longo prazo por meio de análise multivariada (Tabela 4)

Discussão.

o câncer gástrico é a segunda principal causa de morte por câncer no mundo. Embora os resultados cirúrgicos para carcinoma gástrico fase inicial foram satisfatórios, localmente avançado câncer gástrico ainda tinha um prognóstico pobre devido a metástases à distância simultânea, como semeadura peritoneal ou metástase hepática. Um certo número de pacientes com carcinoma gástrico T4, sem metástases à distância poderia sobreviver ressecção curativa e de progresso satisfatoriamente sem recorrência do tumor. No entanto, a morbidade ea mortalidade aumentou significativamente após a ressecção curativa. taxas de morbidade e mortalidade relatada variou de 11,8% para 90,5% e de 0 a 15%, respectivamente. [4] - [7] No presente estudo, as taxas de morbidade e mortalidade cirúrgicas foram 18,1% e 2,1%, respectivamente, que foram comparáveis ​​aos relatórios anteriores. taxas de complicações diferentes pode ser devido à população diferente e definição de complicações. Neste estudo, as complicações graduada de acordo com a classificação Clavien-Dindo de modo que os resultados foram mais precisos. A maioria dessas complicações foram de grau I e II, que exigia principalmente apenas de curto prazo tratamento médico simples. Com base nos nossos dados, o aumento complicações pós-operatórias eram aceitáveis ​​ea maioria deles não foram graves. Por isso, a abordagem cirúrgica agressiva, incluindo ressecção de múltiplos órgãos ainda foi recomendada para tumores gástricos T4.

A incidência de atraso do esvaziamento gástrico (DGE) após gastrectomia variou de 3,2 para 6,9%. [8] - [10] No presente estudo, no pós-operatório DGE não foi encontrado entre os 94 pacientes tratados com ressecção curativa. Isto pode ser causada por muitas razões. Em primeiro lugar, a maioria dos pacientes (67 pacientes) foram submetidos a gastrectomia total, e apenas a alguns pacientes (27 pacientes) foram submetidos a gastrectomia subtotal. Em segundo lugar, a definição de DGE foi várias na literatura. Bar-Natan et al definido DGE como a incapacidade de comer uma dieta regular após 10 dias de pós-operatório. [8] Kim KH definido DGE por sintomas de plenitude gástrica, náuseas, vómitos e raios-X do abdômen simples dos pacientes. [10] Em nosso departamento, DGE foi definida como a incapacidade de comer uma dieta de líquidos após 7 dias de pós-operatório, com os sintomas de plenitude gástrica, náuseas, vómitos. Esta definição foi relativamente rigorosa e, portanto, alguns pacientes com DGE leve pode ser desperdiçada. Em terceiro lugar, a desnutrição foi considerado como estar associada com o desenvolvimento de DGE pós-operatória. Em nosso departamento, o tratamento de suporte nutricional foi aplicado para cada paciente com desnutrição, a fim de tornar o seu estado nutricional adequado antes da cirurgia.

A mediana do tempo de permanência foi de 26 dias em nossa série. Era mais do que outras séries internacional relatou. Isso pode estar relacionado com os modelos chineses de entrega do sistema médico e de saúde. Na China, a comunidade médica era subdesenvolvida. Antes da operação, os pacientes precisavam ficar no hospital muitos dias para o tratamento de doenças de base, como hipertensão, diabetes mellitus, desnutrição, etc. Por outro lado, sem médicos de família para fornecer tratamento de acompanhamento para pacientes, o padrão de descarga na China foi mais rigorosas do que outros lugares. Portanto, o tempo de permanência prolongado.

Em nossa série, a sobrevida global 1, 3 e 5 anos foi de 56,4%, 22,9% e 13,8%, respectivamente. A sobrevida global foi uma questão complexa que pode ser influenciado por muitos fatores. Kunisaki encontrados curabilidade, diâmetro do tumor shopping e número de metástases linfáticas foram fatores prognósticos e sugeriu que a ressecção curativa deve ser realizada para câncer gástrico T4 com tumores relativamente pequenos e poucas metástases linfáticas. [11] tipo histológico como um fator prognóstico independente para a sobrevivência a longo prazo não tinha sido relatado. Teoricamente, as células cancerosas diferenciadas pobres tiveram comportamento biológico mais agressivo que levou a mau prognóstico. A análise univariada em nosso estudo indicou que o tipo histológico foi um fator prognóstico independente para câncer gástrico T4. No entanto, este resultado não foi confirmado na análise multivariada. tamanho da amostra insuficiente pode ser uma razão importante para esse resultado. tamanhos idade e tumorais também foram relatados como fatores de mau prognóstico independentes. [12] - [16] No entanto, eles não foram confirmados no presente estudo. foram necessários mais estudos de alta qualidade para esclarecer estes fatores prognósticos.

metástases em linfonodos também foi relatada como um importante indicador de prognóstico para câncer gástrico T4. [17], [18] No presente estudo, metástases em linfonodos foi identificado como um fator prognóstico independente por análise univariada e multivariada. Embora D2 dissecção de linfonodos padrão foi realizada em nossa série, os potenciais de metástases linfáticas, pode não foi removido. Dikken et ai. demonstraram que a quimioterapia pós-operatória pode melhorar a sobrevivência. [19] Portanto, para câncer gástrico T4 com metástase ganglionar, quimioterapia agressiva foi recomendado após a ressecção curativa. Se metástase ganglionar pode ser diagnosticada por tomografia computadorizada ou ultra-sonografia endoscópica antes da cirurgia, quimioterapia neoadjuvante, também foi uma boa escolha. Teoricamente, a quimioterapia neoadjuvante pode ser superior à quimioterapia pós-operatória. Em primeiro lugar, a quimioterapia neoadjuvante potencialmente levou a downstaging do tumor e pode, por conseguinte, facilitar a sua ressecção substancialmente completa. Em segundo lugar, a quimioterapia neoadjuvante poderia eliminar micrometástases sistémicos e diminuir a recorrência distante. Em terceiro lugar, a quimioterapia neoadjuvante poderia ser utilizado para avaliar a quimiossensibilidade tumor para medicamentos citotóxicos. Os resultados do ensaio MAGIC mostrou que a quimioterapia perioperatório conferido um benefício de sobrevivência considerável, estendendo-se a taxa de sobrevida em 5 anos a partir de 23to 36%. [20] Lordick também afirmou que o tratamento neoadjuvante poderia melhorou a taxa de R0 ressecção e sobrevida global. [21] Recentemente, ainda havia evidência crescente de que pacientes com câncer gástrico T4 poderia se beneficiar de quimioterapia neoadjuvante. Vários multicêntrico de fase II de estudos do Leste da Ásia explorou a eficácia e segurança de quimioterapia neoadjuvante para câncer clinicamente serosa-positivo (T4a /b) gástrica. [22], [23] demonstraram que Yoshikawa quimioterapia neoadjuvante seguido por D2 ou mais gastrectomia prolongado resultou numa taxa de ressecção R0 de 78%, com uma resposta patológica em 39%. taxas de morbidade e mortalidade pós-operatória foram de 10,2 e 0%, respectivamente. [22] relataram que Hirakawa H quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico operável localmente avançado resultou em uma alta taxa de ressecção R0 de 90,7%, com uma resposta patológica de 65,9%. Não houve mortes relacionadas com o tratamento e sem grandes complicações cirúrgicas. [23] Portanto, a terapia neoadjuvante no T4 pacientes com câncer gástrico com metástase ganglionar foi fortemente recomendado.

Conclusões

Para pacientes com câncer gástrico T4, metástases em linfonodos foi associado com pior sobrevida. A quimioterapia neoadjuvante ou quimioterapia adjuvante após a ressecção agressiva radical foi fortemente recomendado para estes pacientes.

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