A mortalidade hospitalar após cirurgia de câncer de estômago em Espanha e em relação com o volume hospitalar de interventions

mortalidade intra-hospitalar após cirurgia de câncer de estômago na Espanha e na relação com hospital volume de intervenções da arte abstracta
Fundo
Não há consenso sobre a possível relação entre a mortalidade intra-hospitalar em cirurgia para câncer gástrico e o volume anual do hospital de intervenções. Os objetivos foram identificar os fatores associados a uma maior mortalidade intra-hospitalar para cirurgia no câncer gástrico e analisar a possível relação independente entre volume anual hospitalar e mortalidade intra-hospitalar.
Métodos
foi realizado um estudo de coorte retrospectivo de todos pacientes que receberam alta após a cirurgia para câncer de estômago durante 2001-2002 em quatro regiões de Espanha, usando o conjunto de dados de base mínima para hospitalares. As taxas de mortalidade intra-hospitalares gerais e específicos foram estimados de acordo com a paciente e hospitalares características. Nós ajustado um modelo de regressão logística, a fim de calcular a mortalidade intra-hospitalar de acordo com o volume hospital.
Resultado
Havia 3241 descargas em 144 hospitais. A mortalidade hospitalar foi de 10,3% (IC 95% 9,3-11,4). Observou-se uma relação estatisticamente significativa entre a idade, o tipo de admissão, volume, e mortalidade, bem como diversos diagnósticos secundários ou o tipo de intervenção. volume anual hospital foi associada a pontuação Charlson, tipo de admissão, região, duração da estadia e número de diagnósticos secundários registrados no momento da alta. No modelo ajustado, o aumento da idade e admissão urgente foram associadas ao aumento da mortalidade intra-hospitalar. Da mesma forma, a gastrectomia parcial (Billroth I e II) e simples excisão da estrutura linfática foram associados com uma probabilidade mais baixa de mortalidade intra-hospitalar. Nenhuma associação independente foi encontrada entre o volume hospitalar e mortalidade intra-hospitalar
Conclusão
Apesar das limitações do nosso estudo, nossos resultados corroboram a existência de pacientes e fatores clínicos, de intervenção associados a uma maior mortalidade hospitalar, embora não encontramos clara associação entre o volume de casos atendidos em um centro e mortalidade hospitalar.
Fundo
Importância do câncer gástrico
o câncer de estômago é a segunda malignidade mais comum do trato digestivo em países desenvolvidos [1]. Em Espanha, a incidência ajustado à população mundial varia de 12,2 a 21,6 casos por 100 000 homens, dependendo da região; a incidência em mulheres é ligeiramente menor que a metade dos homens. Cirurgia e quimioterapia são os pilares do tratamento. No entanto, a cirurgia está associada com morbidade e menor que a mortalidade significativa considerável. Os poucos estudos publicados sobre a morbidade e mortalidade após a cirurgia para taxas variáveis ​​de relatório câncer gástrico [2-4].
Em Espanha, a cirurgia de câncer gástrico é realizada em muitos tipos de hospitais e em todas as regiões. Por outro lado, não há registo específico que facilita a avaliação do processo e dos resultados de intervenções cirúrgicas.
Outcomes estudo e mortalidade intra-hospitalar
A mortalidade hospitalar tem sido muitas vezes considerado um indicador de resultado directamente relacionados com a qualidade dos cuidados [5]. Por causa de mortalidade intra-hospitalar é uma medida objetiva que está prontamente disponível em bancos de dados hospitalares, tem sido utilizado para analisar e comparar os resultados entre os diferentes centros. No entanto, para assegurar uma comparação válida, é necessário ajustar as taxas de tomada de risco ou comorbidades linha de base dos pacientes em conta [6, 7]; Assim, diferentes métodos foram validados para ser usado com bancos de dados administrativos com códigos para diagnósticos e procedimentos [8, 9]. Na ausência de registos específicos, bases de dados administrativos são a principal alternativa para este tipo de avaliação.
Fatores associados à mortalidade hospitalar no cancro gástrico
Além estado inicial dos pacientes, aspectos relacionados à estrutura do hospital, a experiência dos profissionais envolvidos, eo procedimento cirúrgico em si pode afetar os resultados cirúrgicos. Da mesma forma, o volume de um centro de atividade para um determinado tipo de procedimento cirúrgico, especialmente para intervenções cardiovasculares e oncológicas, também foi relatado para afetar a mortalidade pós-operatória em vários estudos [10-14]. No entanto, alguns estudos recentes questionam a relação entre o volume de actividade e resultados; os autores destes estudos apontam que, mesmo se o aumento do volume de actividade foram responsáveis ​​por melhores resultados, os mecanismos subjacentes melhores resultados não são claros [13, 15, 16]. Por outro lado, diferentes definições e pontos de corte referentes ao volume de hospital poderia ser responsável pelos resultados divergentes encontrados entre os diferentes estudos.
Estudo justificação
Dada a elevada taxa de mortalidade intra-hospitalar por câncer gástrico relataram por vários autores, a escassez de estudos que analisam os resultados cirúrgicos desta malignidade em Espanha, e as controvérsias relacionadas com a possível associação entre o volume de actividade e resultados, este estudo teve como objetivos: 1. estimativa da mortalidade intra-hospitalar na cirurgia de câncer gástrico em diferentes regiões de Espanha; 2. Identificar os fatores associados a uma maior mortalidade intra-hospitalar; 3. analisar a possível relação entre volume e mortalidade intra-hospitalar.
Métodos
design, definição, pacientes e fonte de informação
Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo (com base no banco de dados administrativo) de todos os pacientes que receberam alta após a cirurgia para câncer de estômago em 2001 e 2002 em quatro regiões de Espanha. Estas regiões representam cerca de 52% da população total. Em Espanha, não há nem um registro cirúrgico oncológico comum nem um Registro Nacional do Câncer. Por muitos anos, todas as altas hospitalares são homogeneamente gravado e centralizado no Departamento de Saúde em cada uma das comunidades ou regiões Autónomas 17 na base de dados administrativa chamada mínimo básico conjunto de dados para Hospitalares (MBDS-HD). Esta base de dados contém as seguintes informações: data de nascimento, sexo (masculino ou feminino), o tipo de admissão (urgente ou programada), destino de quitação (vivo ou morto), Classificação Internacional de Doenças 9 th revisão Modificação Clínica (ICD9CM ) [17] códigos para as principais e secundárias diagnósticos, códigos CID para os principais e secundárias procedimentos realizados, data de admissão e data da alta.
Incluímos todas as descargas correspondendo a pacientes com um diagnóstico principal de câncer de estômago (ICD código: 151.XX) que tinham sido submetidos a gastrectomia total ou parcial (código CID: 43,5-43,9)
Groundwork com especialistas:. propondo fatores
diagnósticos secundários foram agrupados em 259 categorias mutuamente exclusivas, utilizando as classificações Software Clínica (CCS ) [18], desenvolvido pelo Centro de organização e prestação Estudos no Custo e Utilização Projeto Saúde (HCUP) na Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ).
para pré-selecionar os fatores que podem estar associados a in- mortalidade hospitalar, entramos em contato com oncologistas, gastroenterologistas e cirurgiões de diferentes centros. Pedimos-lhes para propor uma lista de fatores cirúrgicos, comorbidades do paciente, fatores relacionados à gravidade da doença e complicações que consideravam pode aumentar a probabilidade de óbito hospitalar durante ou após a cirurgia. Os possíveis fatores sugerido e códigos CID correspondentes são listados no Apêndice 1. Embora o estágio do tumor foi um dos fatores propostos, não foi incluído no estudo porque o MBDS-HD não inclui um código específico para esse fator e nenhuma população .. registro de câncer estava disponível
o estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Corporação de Sanitaria del Parc Tauli
variáveis ​​analisadas
Além dos fatores listados no apêndice, foram consideradas as seguintes variáveis: faixa etária (≤50, 51-64, 65-74, 75-84, ≥ 85), sexo, região, tipo de admissão como registrado no MBDS-HD (urgência ou eletiva), e o volume de descargas analisadas para cada hospital. Para cada admissão, o escore Charlson foi calculada a partir dos códigos para os diagnósticos secundários usando o Deyo [8] adaptação; cada caso, foi, em seguida, agrupadas em quatro categorias (0, 1, 2, > 2). Calculamos o tempo de permanência para cada admissão. Também criou o 'número de diagnóstico secundário codificado' variável para cada descarga, que mais tarde foi recodificados nas categorias ≤ 3, 4-5 e ≥ 6.
Definição de mortalidade intra-hospitalar e hospital volume Online em mortalidade -hospital foi definida como morte durante a internação. O volume anual de descargas foi definida como o número médio de descargas incluídos no estudo em um determinado centro por ano. volume anual de descargas foram agrupados em três categorias de acordo com tercis (< 18, 18-35, > 35) e em 7 categorias de volume correspondente a intervalos menores que consistem em 10 descargas cada
análise estatística
A unidade. de análise foi a alta hospitalar. Realizou-se uma análise descritiva de todas as variáveis ​​de interesse. As taxas de mortalidade gerais e específicos intra-hospitalares de câncer de estômago foram estimados em função do tipo de admissão, faixa etária, sexo, região, volume anual de descargas, diagnósticos CAC selecionada e tipo de procedimento cirúrgico. Os intervalos de confiança de 95% foram calculados para a taxa global de acordo com a aproximação normal. O qui-quadrado ou o teste exato de Fisher foi utilizado para determinar se os fatores estudados foram associados à mortalidade. Em seguida, o mesmo tipo de análise foi utilizado para comparar algumas variáveis ​​de interesse (idade, sexo, a mortalidade, a pontuação Charlson, o tipo de admissão região), em função das 3 categorias de volume anuais. Utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis para comparar a média do número de diagnósticos secundários registados por descarga e o tempo médio de permanência.
Em seguida, um modelo de regressão logística foi construído para determinar se o diferente demográficas (idade, região), fatores de admissão (urgente, número de diagnósticos secundários), ou comorbidades estudadas (Charlson, insuficiência cardíaca congestiva, distúrbios do pâncreas, disritmias cardíacas, deficiências nutricionais, hemorragia gastrointestinal, outras perturbações gastrointestinais, invasão de outras estruturas) foram independentemente associados à mortalidade ajustada. Apenas os diagnósticos secundários considerados comorbidades pelos peritos e não incluídos no escore de Charlson foram considerados para o modelo, para possíveis complicações que ocorrem como consequência da intervenção não foram incluídas (ver anexo 1). Primeiro, foram selecionadas variáveis ​​presentes em mais de 1% dos casos (mais de 30 casos) que tiveram p
valores < 0,1 na análise univariada. Em seguida, utilizou-se o método stepwise condicional para a frente para construir o modelo. As odds ratio e intervalos de confiança de 95% foram calculados. Finalmente, qualidade do ajuste foi avaliada pela Hosmer-Lemeshow X 2 estatística [19] e a área sob a curva característica de operador receptor (ROC) foi calculado para avaliar a capacidade discriminativa do modelo. Valores que variam 0,7-0,8 representam discriminação e valores superiores a 0,8 representam boa discriminação [20] razoável.
Nós avaliamos a associação entre o volume hospitalar e mortalidade ajustada, introduzindo o volume variável anual hospitalar (3 categorias) no modelo de regressão logística e . estimar suas odds ratio e intervalos de confiança de 95%
Consideramos p Art < 0,05 significativa para todos os testes. O pacote estatístico SPSS 15.0 foi utilizado para todas as análises.
Resultados
Durante 2001 e 2002, havia 3241 descargas de pacientes operados por câncer de estômago nas quatro regiões analisadas. Quase dois terços das descargas corresponderam a homens ea faixa etária predominante foi 65-75 anos (ver tabela 1) .table mortalidade 1 Hospital acordo com as variáveis ​​sócio-demográficas e de admissão.

pacientes
mortalidade intra-hospitalar

n
Col%

n
Row%
valor-p
Sexo
2055 Masculino
63,4
220
10,7
0,32
Feminino
1186
36,6
114
9,6
etária
≤ 50
331
10,2
6
1,8
< 0,01
51-64
770
23,8
48
6,2
65-74
1093
33,7
100
9.1
75-84
894
27,6
142
15,9
≥ 85
153
4,7
38
24,8
Região de A1
420
13,0
44
10,5
0,10
B
1249
38,5
113
9,0
C
1058
32,6
128
12,1
D
514
15,9
49
9,5
tipo Admissão
urgente
970
29,9
147
15,2 Art < 0,01
eletivo
2271
70,1
187
8,2
volume de Hospital Art < 18
1145
35,3
90
7,9
0,003
18-35
1050
32,4
123
11,7 Art > 35
1046
32,3
121
11,6
Charlson marcar
0
1576
48,6
153
9,7
0,05
1 | 516
15,9
55
10,7
2
118
3,6
21
17,8
≥ 3
1031
31,8
105
10,2
1 somente 2.001 dados
hospitalar Median estadia (LOS) foi de 19 dias (média de 25 (18); gama 1-291 nos 144 hospitais incluídos, e foi maior para as admissões urgentes do que para as eletivas (mediana de 29 vs 15, p < 0,001). Crude mortalidade intra-hospitalar foi de 10,3% (IC 95% 9,3-11,4). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na mortalidade entre as regiões (ver tabela 1). Observou-se uma relação estatisticamente significativa entre a idade, o tipo de admissão, volume e mortalidade. Associações estatisticamente significantes foram encontradas entre mortalidade e vários fatores clínicos, tais como a respiratória ou insuficiência renal, distúrbios eletrolíticos, infarto agudo do miocárdio, peritonite e abscesso intestinal, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), disritmia cardíaca, hemorragia gastrointestinal, ou diversas complicações de procedimentos cirúrgicos (tabelas 2 e 3). A mortalidade foi significativamente maior nos tumores localizados no fundo do olho ou
cárdia
de estômago (p = 0,001). A tendência de maior mortalidade com maior volume foi observada apenas no fundo do olho
ou cárdia
tumores. A mortalidade foi significativamente menor em gastrectomia parcial com anastomose para o duodeno (Billroth I), e em simples ou mesmo na excisão radical de estruturas linfáticas (linfadenectomia) do que em outros procedimentos cirúrgicos, mas apenas em moedas diferentes do
cárdia ou fundus locais mortalidade
.table 2 Hospital de acordo com fatores clínicos.



pacientes
A mortalidade hospitalar



N
n

Row%
valor-p
diagnóstico secundário
insuficiência respiratória, insuficiência, prisão (adulto)
Sem
3071
227
7.4 Art < 0,01
Sim
170
107
62,9
insuficiência renal
Sem
3159
285
9,0 Art < 0,01
Sim
82
49
59,8
distúrbios de fluidos e eletrólitos
Sem
3209
316
9,8 Art < 0,01
Sim
32
18
56,3
infarto agudo do miocárdio
Sem
3234
330
10,2 Art < 0,01
Sim
7
4
57,1
peritonite e abscesso intestinal
Sem
3123
282
9,0 Art < 0,01
Sim
118
52
44,1 insuficiência cardíaca congestiva
, não hipertensos
Sem
3173
310
9,8 Art < 0,01
Sim
68
24
35,3
desordens pancreáticas (não diabéticos)
Sem
3213
326
10,1 Art < 0,01
Sim
28
8
28,6
Pneumonia
No
3131
304
9,7 Art < 0,01
Sim
110
30
27,3
disritmias cardíacas
Sem
3047
286
9,4 Art < 0,01
Sim
194
48
24,7
deficiências nutricionais
Sem
3215
328
10,2
0,03
Sim
26
6
23,1
complicações de procedimentos cirúrgicos ou de cuidados médicos
Sem
2302
121
5,3
< 0,01
Sim
939
213
22,7
hemorragia gastrointestinal
Sem
3079
303
9,8 Art < 0,01
Sim
162
31
19,1
obstrução intestinal sem hérnia
sem
3192
325
10,2
0,06
Sim
49
9
18,4
Outros distúrbios gastrointestinais
Sem
3097
309
10,0 Art < 0,01
Sim
144
25
17,4
Diabetes mellitus com complicações
Sem
3215
330
10,3
0,39
Sim
26 4
15,4
Invasão de outras estruturas
No
2840
273
9,6 Art < 0,01
Sim
401
61
15,2
flebite, tromboflebite e tromboembolismo
Não
3190
328
10,3
0,73
Sim
51
6
11,8
Hipertensão
Sem
2576
273
10,6
0,28
Sim
665
61
9,2
infecções do trato urinário
Sem
3159
334
10,6 Art < 0,01
Sim
82
0
diverticulose e diverticulite
Sem
3184
334
10,5
0,01
Sim
57
0
localização anatômica do tumor
volume de
Cardia /Fundus Art < 18
106
12
11,3
0,14
18-35
99
14
14,1 Art > 35
115
21
18,3 Outro Outro /não especificado Art < 18
1039
78
7,5
0,01
18-35
951
109
11,5 Art > 35
931
100
10,7
Tabela de mortalidade 3 Hospital acordo com cirúrgica procedimento.



pacientes

A mortalidade hospitalar



N
n
Row%

valor de p
Procedimentos por localização anatômica
Cardia /Fundus
excisão de linfonodos regionais
Sem
302
46
15,2
0,49
Sim
18
1 | 5,6
excisão radical de outros linfonodos
Sem
299
47
15,7
0,05
Sim
21
0
excisão simples da estrutura linfática
Sem
308
47
15,3
0,23
Sim
12
0
gastrectomia parcial com anastomose esôfago (proximal)
18 Sims 3
20,0
0,51 Outro Outro gastrectomia parcial
27
1 | 3,7
gastrectomia total
250
38
15,2
gastrectomia parcial com anastomose jejuno (Billroth II)
20 4
20,0
gastrectomia parcial com anastomose duodeno (Billroth I)
5
1 | 20.0 Outro Outro /não especificado
linfático Regional nó excisão
Sem
2805
278
9,9
0,44
Sim
116
9
7,8
excisão radical de outros linfonodos
Sem
2732
277
10,1
0,03
Sim
189
10
5.3
excisão simples da estrutura linfática
Sem
2791
284
10,2 Art < 0,01
Sim
130 Sims 3
2.3
gastrectomia parcial com anastomose de esôfago (proximal)
7 Página 2
28,6
0,01 Outro Outro gastrectomia parcial
590
72
12,2
gastrectomia total
1096
111
10,1
gastrectomia parcial com anastomose jejuno (Billroth II)
984
89
9,0
gastrectomia parcial com anastomose duodeno (Billroth I)
244
13
5,3
o índice de Charlson, o tipo de admissão, a região, o número de diagnóstico secundário registrada, eo LOS foram significativamente associados ao volume anual (Tabela 4). Assim, encontramos uma maior proporção de pacientes com Charlson pontuação maior ou igual a 3 em hospitais realizando mais intervenções em comparação com aqueles que realizam menos intervenções. A proporção de internações urgentes eo LOS também aumentou com maior volume de intervenções. De igual modo, quanto maior o volume anual de intervenções, quanto maior o número de diagnósticos secundários registados. Finalmente, a mortalidade hospitalar também foi significativamente menor nos hospitais com menor volume de interventions.Table 4 paciente ou de admissão de acordo com fatores hospital volume anual.


volume de Hospital

Art < 18
Col%
18 - 35
Col%
> 35
Col%
valor-p

A mortalidade hospitalar
Sim
90
7,9
123
11,7
121
11,6
0,003
Sem
1055
92,1
927
88,3
925
88,4
Sexo Masculino

731
63,8
670
63,8
654
62,5
0,772
Feminino
etária 414
36,2
380
36,2
392
37,5
≤ 50
128
11,2
108
10,3
95
9,1
51-65
270
23,6
249
23,7
251
24,0
65-75
386
33,7
344
32,8
363
34,7
0,778
75-84
314
27,4
293
27,9
287
27,4
≥ 85
47
4.1
56
5,3
50
4,8
Charlson marcar
0
662
57,8
482
45,9
432
41,3
1 | 173
15,1
164
15,6
179
17,1
0.000 Página 2
35
3.1
32
3.0
51
4,9
≥ 3
275
24,0
372
35,4
384
36,7
tipo Admissão
urgente
265
23,1
346
33,0
359
34,3
0.000
eletivo
880
76,9
704
67,0
687
65,7
Região de A
179
15,6
159
15,1
82
7,8
B
589
51,4
443
42,2
217
20,7
0.000
C
227
19,8
273
26,0
558
53,3
D
150
13,1
175
16,7
189
18,1
Num. de diagnósticos secundários
média (DP)
2,9 (2,4)
3,7 (2,7) 4,7 (2,9
)
0.000 *
duração da estadia (LOS)
Median
16
21
21
0.000 *
total
1145
1050
1046
* Kruskal-Wallis.
no modelo de regressão (tabela 5), o aumento da idade e admissão urgente foram fatores de risco independentes para mortalidade intra-hospitalar. Da mesma forma, CHF e disritmias cardíacas foram associados a uma maior probabilidade de morrer no hospital, enquanto Billroth I e II intervenções (gastrectomias parciais com anastomose duodeno ou jejuno), bem como linfadenectomia simples foram associados a uma menor probabilidade de morrer no hospital. A estatística de Hosmer-Lemeshow foi 2,025 (p = 0,980) e a área sob a curva ROC 0,772 (IC 95% 0,747-0,797) modelo de regressão logística multivariada .table 5 de mortalidade intra-hospitalar
.
valor-p
OU
95%
CI OR



Lower
superior
excisão simples da estrutura linfática
, 005
, 189
, 058
, 611
Billroth I
, 001
, 379
, 212
, 677
Billroth II
, 002
, 651
, 496
, 853
idade
, 000
51-65
3.237
1.359
7714
65-75
4383
1.885
10.191
75-84
8266
3.569
19.141
≥ 85
13.913
5598
34.574
Tipo de admissão:
urgente, 001
1551
1.208
1992
Insuficiência cardíaca congestiva
, 003
2.325
1.333
4.056
Cardiac disritmias
, 040
1.495
1019
2194
Número de diagnósticos secundários registados
, 000
4-5
3410
2.031
5724
≥ 6
8691
5154
14.656
Hospital volume de
, 242
18-35
1.285
, 949
1741 Art > 35
1.245
, 892
1736
categorias referência: excisão simples da estrutura linfática (não); Billroth I (não); Billtroth II (não); idade (≤ 50); tipo de admissão (eletiva); número de diagnóstico secundário (≤ 3); hospital volume (≤ 17); região (A). Ajustado pela região
OR:. Odds Ratio
Apesar da associação encontrada entre o volume anual e bruto mortalidade intra-hospitalar, sem um padrão específico de crude intra-hospitalar foi observada mortalidade após o agrupamento centros em categorias de menor volume ( ver Figura 1). No modelo de regressão logística, o volume hospitalar agrupados por tercis não foi independentemente associada com a mortalidade após o ajuste para outros fatores. Figura 1 intra-hospitalar taxas de mortalidade dos centros agrupados de acordo com volume anual de descargas. Tours A Odds Ratios
de mortalidade intra-hospitalar, ajustada para as variáveis ​​incluídas no modelo de regressão e usando as categorias de menor volume, são mostrado na Figura 2. Mais uma vez, foi observada nenhuma tendência ou padrão que permitiria a ser identificada uma possível relação entre o volume e a mortalidade hospitalar. Figura 2 Variação nas odds ratio (IC 95%) para a mortalidade ajustada * hospitalar em relação aos centros com menor volume (≤ 10 descargas). O círculo indica o Odds estimados Rácio
(OR), enquanto que as linhas verticais indicam o IC de 95% do OR. * Ajustado para idade, tipo de admissão, simples excisão da estrutura linfática, a intervenção Billroth I e Billroth II, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, número de diagnósticos secundários registrados, e região.
Discussão
A mortalidade intra-hospitalar taxa em pacientes submetidos à cirurgia para câncer de estômago durante 2001 e 2002 foi superior a 10% no conjunto global das regiões avaliadas. A idade avançada do paciente, a admissão urgente, e certas comorbidades foram significativamente associados a uma maior mortalidade. Certos procedimentos cirúrgicos, tais como Bilroth I e II foram associados a menor mortalidade. Nós não encontramos nenhuma relação entre volume e mortalidade intra-hospitalar.
Comparação com a literatura passado
diferenças nos períodos de estudo e a definição de mortalidade utilizada (como a mortalidade pós-operatória, mortalidade em 30 dias, ou mortalidade intra-hospitalar ) entre os diferentes estudos publicados limita a comparabilidade dos resultados. Além disso, alguns estudos, como o nosso, não ajustar as taxas de mortalidade para fatores de gravidade, como o estágio do tumor no momento do diagnóstico. Apesar destas limitações, podemos dizer que a taxa de mortalidade intra-hospitalar observado em nosso estudo foi alta, embora fosse dentro do intervalo de 1,7% a 12% relatados por outros autores [2, 21, 22]. McCulloch et ai. informou a mesma taxa de mortalidade exata em 4 anos como encontrado em nosso estudo [23]. Além disso, a ampla gama de variabilidade entre os hospitais em nosso estudo pode ser em parte devido a diferenças nos fatores que encontramos foram associados, como as estimativas dos odds ratio ajustada para mortalidade nos diferentes centros agrupados de acordo com o volume (figura 2) são a mortalidade hospitalar similar e seus intervalos de confiança se sobrepõem.
ea qualidade dos cuidados
mortalidade tem sido defendida como um indicador da qualidade do atendimento nos hospitais. De fato, a mortalidade é um objetivo, confiável, precisa e sem viés medida que pode ser a consequência directa de cuidados inferior; no entanto, uma alta taxa de mortalidade nem sempre indicam má qualidade e má qualidade nem sempre resulta em maior mortalidade hospitalar [24]. Nos Estados Unidos, a Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ) aprovou o uso de taxas de mortalidade hospitalar para 8 procedimentos cirúrgicos como critérios de qualidade e eventual encaminhamento de pacientes para outros centros [25]. Estes 8 procedimentos foram escolhidos devido a sua alta taxa de mortalidade e por causa da alta variabilidade na mortalidade entre os diferentes hospitais que eles analisados. No entanto, como Dimick et ai. salientar, a baixa freqüência de algumas dessas 8 procedimentos cirúrgicos em alguns centros levanta a questão de saber se é oportuno utilizar as taxas de mortalidade como uma medida de qualidade em todos os casos [5].
Estudo implicações e limitações
do as informações disponíveis em nosso estudo, é difícil deduzir que aspectos do processo de cuidado (detalhes sobre o tratamento cirúrgico, por exemplo) levaram a complicações como peritonite, insuficiência renal, ou insuficiência respiratória, e isso torna difícil tomar medidas para melhorar a qualidade do atendimento. Da mesma forma, a falha de sutura pode ocorrer após a cirurgia tecnicamente impecável, porque depende, em certa medida de outros factores tais como o estado nutricional e /ou imunológica do paciente. Esta é uma limitação dos estudos de mortalidade hospitalar que usam bancos de dados administrativos, se o objetivo é usar os resultados para melhorar o processo de atendimento.
Além disso, como alguns autores já observamos, bases de dados administrativas também têm limitações para ajustar riscos basais dos pacientes para permitir comparações de taxas de mortalidade [26-29]. REFERENCE

N

PERIOD

SOURCE

VOLUME

• Um guia rápido de difuso hereditário câncer gástrico
• neoplasia morfológica e imunohistoquímica indiferenciadas gástricas em um paciente com múltiplos melanomas malignos metastáticos: relato de caso