Sterblichkeit im Krankenhaus nach der Operation Magenkrebs in Spanien und Beziehung mit Krankenhausvolumen von Interventionen

Sterblichkeit im Krankenhaus nach der Operation Magenkrebs in Spanien und Beziehung mit Krankenhaus Volumen der Interventionen
Zusammenfassung
Hintergrund
Es gibt keinen Konsens über die mögliche Beziehung zwischen Mortalität im Krankenhaus in der Chirurgie für Magenkrebs und das Krankenhaus jährlich Volumen der Interventionen. Die Ziele waren Faktoren zu identifizieren, im Zusammenhang zu einer größeren Sterblichkeit im Krankenhaus für eine Operation bei Magenkrebs und die mögliche unabhängige Beziehung zwischen Krankenhaus jährlichen Volumen und Mortalität im Krankenhaus zu analysieren.
Methoden
Wir haben eine retrospektive Kohortenstudie aller durchgeführt Patienten nach der Operation für Magenkrebs während 2001-2002 in vier Regionen Spaniens mit der Mindestbasisdatensatz für Stationäre Behandlung entlassen. Die allgemeinen und spezifischen Mortalität im Krankenhaus Raten wurden nach Patient und Krankenhaus Eigenschaften geschätzt. Wir eingestellt, um eine logistische Regressionsmodell, um die Sterblichkeit im Krankenhaus nach Krankenhaus Volumen zu berechnen.
Ergebnisse
Es gab 3241 Einleitungen in 144 Krankenhäusern. In-Krankenhaus war die Mortalität 10,3% (95% CI 9,3-11,4). Eine statistisch signifikante Beziehung wurde unter Alter, Art der Zulassung, Volumen und Sterblichkeit sowie diverse Nebendiagnosen oder die Art der Intervention beobachtet. Krankenhaus jährlichen Volumen wurde auf Charlson Score assoziiert, die Art der Zulassung, eine Region, die Dauer des Aufenthalts und der Anzahl der Nebendiagnosen bei der Entlassung registriert. In dem angepassten Modell, höherem Alter und dringende Aufnahme wurden zu einer erhöhten Mortalität im Krankenhaus verbunden. Ebenso partielle Gastrektomie (Billroth I und II) und einfache Exzision der lymphatischen Struktur wurden mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit von Mortalität im Krankenhaus verbunden. Kein unabhängiger Verein wurde zwischen Krankenhaus Volumen und Mortalität im Krankenhaus
Fazit
Trotz der Einschränkungen unserer Studie, unsere Ergebnisse bestätigen die Existenz von Patienten, klinische und Intervention Faktoren im Zusammenhang zu mehr Krankenhaussterblichkeit gefunden, obwohl wir fanden keinen klaren Zusammenhang zwischen dem Volumen der Fälle in einem Zentrum und Krankenhaussterblichkeit behandelt.
Hintergrund
Bedeutung von Magenkrebs
Magenkrebs ist die zweithäufigste Krebserkrankung des Verdauungstraktes in den entwickelten Ländern [1]. In Spanien liegt die Inzidenz der weltweiten Bevölkerung angepasst 12,2-21,6 Fälle pro 100 000 Männer, je nach Region; die Inzidenz bei Frauen etwas weniger als die Hälfte der Männer. Chirurgie und Chemotherapie sind die tragenden Säulen der Behandlung. Allerdings ist die Operation mit erheblichen Morbidität und weniger obwohl signifikante Mortalität assoziiert. Die wenigen Studien, auf die Morbidität und Mortalität nach der Operation für Magenkrebs Bericht variablen Raten veröffentlicht [2-4]. Hotels in Spanien, Magenkrebs Operation ist in vielen Arten von Krankenhäusern und in allen Regionen durchgeführt. Auf der anderen Seite gibt es keine spezifische Register, das die Beurteilung der Verfahren und die Ergebnisse der chirurgischen Eingriffen erleichtert.
Outcomes-Studie und Mortalität im Krankenhaus
In-Hospital hat die Sterblichkeit oft ein Ergebnisindikator direkt im Zusammenhang mit der in Betracht gezogen worden Qualität der Pflege [5]. Da die Mortalität im Krankenhaus eine objektive Messung, die in Krankenhaus-Datenbanken leicht verfügbar ist, wurde es verwendet die Ergebnisse zwischen den verschiedenen Zentren zu analysieren und zu vergleichen. Allerdings gültigen Vergleich zu gewährleisten, ist es erforderlich, die Preise anzupassen, indem sie Patienten Grundrisiko oder Begleiterkrankungen berücksichtigt [6, 7]; Somit wurden verschiedene Verfahren validiert mit Verwaltungsdatenbanken mit den Codes für Diagnosen und Prozeduren [8, 9] verwendet werden. In Abwesenheit von bestimmten Registern, sind administrative Datenbanken die wichtigste Alternative für diese Art der Auswertung.
Faktoren, die zu Mortalität im Krankenhaus assoziiert bei Magenkrebs
Neben Patienten "Ausgangszustand, um die Struktur des bezogene Aspekte Krankenhaus, die Erfahrung der Fachleute beteiligt, und der chirurgische Eingriff selbst chirurgische Ergebnisse beeinflussen können. Ebenso kann ein Volumen des Zentrum der Aktivität für eine bestimmte Art des chirurgischen Eingriffs, insbesondere für Herz-Kreislauf und onkologischen Eingriffen hat auch Auswirkungen auf die postoperative Mortalität in mehreren Studien berichtet worden [10-14]. Allerdings hinterfragen einige neuere Studien, die die Beziehung zwischen dem Umfang der Aktivitäten und Ergebnisse; die Autoren dieser Studien weisen darauf hin, dass selbst wenn eine erhöhte Aktivitätsvolumen für besseres Ergebnis verantwortlich waren, die Mechanismen verbesserten Ergebnissen zugrunde liegen, sind nicht klar [13, 15, 16]. Auf der anderen Seite, unterschiedliche Definitionen und Cut-off Punkte mit Bezug auf Krankenhausvolumen für die unterschiedlichen Ergebnisse zwischen verschiedenen Studien verantwortlich sein könnte.
Studie Rechtfertigung
die relativ hohe Rate der Sterblichkeit im Krankenhaus für Magenkrebs Da berichtet von verschiedenen Autoren, der Mangel an Studien, die die chirurgischen Ergebnisse dieser Bösartigkeit in Spanien, und die Kontroversen im Zusammenhang mit dem möglichen Zusammenhang zwischen dem Umfang der Aktivitäten und Ergebnisse dieser Studie zielte darauf ab zu analysieren: 1. Schätzung der Mortalität im Krankenhaus in der Chirurgie für Magenkrebs in verschiedenen Regionen in Spanien; 2. Faktoren identifizieren zu einer größeren Sterblichkeit im Krankenhaus verbunden sind; 3. Um die mögliche Beziehung zwischen Volumen und Mortalität im Krankenhaus analysieren.
Methoden
Konstruktion, Einstellung, Patienten und Informationsquelle
Wir haben eine retrospektive Kohortenstudie durchgeführt (basierend auf Verwaltungsdatenbank) aller Patienten entlassen nach der Operation für Magenkrebs im Jahr 2001 und 2002 in vier Regionen Spaniens. Diese Regionen stellen etwa 52% der Gesamtbevölkerung. In Spanien gibt es weder eine gemeinsame onkologischen chirurgischen Register noch eine nationale Krebsregister. Seit vielen Jahren werden alle Krankenhausentlassungen homogen erfasst und zentral in der Abteilung für Gesundheit in jedem der 17 autonomen Gemeinschaften oder Regionen in der Verwaltungsdatenbank Mindestbasisdatensatz für Krankenhaus Entlastungen genannt (MBDS-HD). Diese Datenbank enthält die folgenden Informationen: Geburtsdatum, Geschlecht (männlich oder weiblich), Art der Zulassung (dringend oder geplant), Ziel auf Entladung (tot oder lebendig), die Internationale Klassifikation der Krankheiten 9 th Revision Clinical Modification (ICD9CM ) [17] Codes für die Haupt- und Nebendiagnosen, ICD-Codes für die Haupt- und Neben Verfahren durchgeführt, das Datum der Aufnahme, und das Datum der Entlastung.
aufgeführte Liste enthält alle Entladungen mit einer Hauptdiagnose von Magenkrebs-Patienten entspricht (ICD Code: 151.XX), die vollständige oder teilweise Gastrektomie (ICD-Code unterzogen hatte: 43,5-43,9)
Grundlegung mit Experten. vorschlägt Faktoren
Nebendiagnosen wurden in 259 gegenseitig ausschließende Kategorien gruppiert, um die klinische Klassifikation Software (CCS mit ) [18] durch das Zentrum für Organisation und Lieferung Studien im Gesundheitswesen Kosten und Auslastung Project (HCUP) bei der Agentur für Healthcare Research and Quality (AHRQ entwickelt.) vorzuwählen Faktoren
, die in Verbindung gebracht werden könnten, um IN- Krankenhaussterblichkeit, wir kontaktiert Onkologen, Gastroenterologen und Chirurgen aus verschiedenen Zentren. Wir baten sie, eine Liste von chirurgischen Faktoren, Patientenbegleiterkrankungen vorzuschlagen, Faktoren zu der Schwere der Erkrankung im Zusammenhang, und Komplikationen, die sie in Frage kommen, die Wahrscheinlichkeit von in-Krankenhaus Tod erhöhen, während oder nach der Operation. Die möglichen Faktoren vorgeschlagen und entsprechenden ICD-Codes sind in Anhang 1 Obwohl das Stadium des Tumors unter den Faktoren, wurde vorgeschlagen, aufgeführt, wurde es nicht in die Studie aufgenommen, weil die MBDS-HD nicht einen spezifischen Code für diesen Faktor umfassen und keine Bevölkerung .. Krebsregister zur Verfügung
die Studie der Institutional Review Board des CORPORACIÓ SANITARIA del Parc Tauli genehmigt wurde
Variablen Neben den im Anhang aufgeführten Faktoren analysiert
wurden folgende Variablen berücksichtigt: Altersgruppe (≤50, 51-64, 65-74, 75-84, ≥ 85), Geschlecht, Region, Art der Zulassung, wie in der MBDS-HD (dringende oder Wahl) aufgezeichnet, und das Volumen der Ableitungen für jedes Krankenhaus untersucht. Für jede Aufnahme wurde die Charlson Punktzahl aus den Codes für die Nebendiagnosen berechnet die Deyo [8] Anpassung verwendet wird; Jeder Fall wurde dann in eine von vier Kategorien eingeteilt (0, 1, 2, > 2). Wir berechneten die Dauer des Aufenthalts für jede Aufnahme. Wir haben auch die Variable "Anzahl der sekundären Diagnose codiert" für jede Entlastung, die später in den Kategorien umkodiert wurde ≤ 3, 4-5 und ≥ 6.
Definition von Mortalität im Krankenhaus und Krankenhaus Volumen
-Hospital Mortalität wurde definiert als Tod während des Krankenhausaufenthalts auftreten. Das jährliche Volumen der Ableitungen wurde als die mittlere Anzahl der Entladungen in der Studie zu einem bestimmten Zentrum pro Jahr enthalten definiert. Jahresvolumen von Einleitungen wurde in drei Kategorien eingeteilt nach terciles (< 18, 18-35, > 35) und in 7 Volumen Kategorien auf kleinere Bereiche entsprechend aus 10 entlädt sich
statistische Analyse
Gerät. der Analyse war die Entlassung aus dem Krankenhaus. Wir führten eine beschreibende Analyse aller Variablen von Interesse aus. Die allgemeinen und spezifischen Mortalität im Krankenhaus Raten für Magenkrebs in Abhängigkeit von der Zulassungstyp, Altersgruppe, Geschlecht, Region, jährliche Volumen der Ableitungen geschätzt wurden, CCS Diagnosen ausgewählt, und Art des chirurgischen Eingriffs. Die 95% Konfidenzintervall wurden für die Gesamtrate berechnet sich nach der normalen Annäherung. Die Chi-Quadrat oder der exakte Test nach Fisher wurde verwendet, um festzustellen, ob die untersuchten Faktoren auf die Sterblichkeit verbunden waren. Dann wurde die gleiche Art von Analyse verwendet, um einige Variablen von Interesse (Alter, Geschlecht, Sterblichkeit, Charlson Partitur, die Art der Zulassung, Region) vergleichen zu können, in Abhängigkeit von den drei jährlichen Volumen Kategorien. Wir nutzten die Kruskal-Wallis-Test die mittlere Zahl der Nebendiagnosen pro Entladung und die mittlere Aufenthaltsdauer registriert zu vergleichen.
Dann wird eine logistische Regressionsmodell, ob die unterschiedlichen demografischen (Alter, Region) zu bestimmen gebaut wurde, die Zulassung Faktoren (dringend, die Anzahl der Nebendiagnosen) oder studierte Komorbiditäten (Charlson, kongestiver Herzinsuffizienz, Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, Herzrhythmusstörungen, Mangelernährung, Magen-Darm-Blutungen, andere Magen-Darm-Erkrankungen, die Invasion anderer Strukturen) wurden auf die eingestellte Sterblichkeit unabhängig verbunden. Nur die Nebendiagnosen als Komorbidität von den Experten und nicht in der Charlson Partitur enthalten waren für das Modell in Betracht gezogen, so mögliche Komplikationen als Folge der Intervention vorkommenden nicht enthalten waren (siehe Anhang 1). Zunächst wählten wir Variablen in mehr als 1% der Fälle (mehr als 30 Fälle), die p
Werte <hatte; 0,1 in der univariaten Analyse. Als nächstes haben wir die Forward-Methode bedingte schrittweise das Modell zu konstruieren. Die Odds Ratios und 95% Konfidenzintervall wurden berechnet. Schließlich Güte der Anpassung durch den Hosmer-Lemeshow X 2 Statistik [19] und die Fläche unter der Receiver-Operator-Charakteristik (ROC) Kurve ausgewertet wurde, wurde berechnet, um die Unterscheidungsfähigkeit des Modells zu bewerten. Zwischen 0,7 bis 0,8 darstellen vernünftige Diskriminierung und Werte von mehr als 0,8 eine gute Unterscheidung darstellen [20].
Wir haben den Zusammenhang zwischen Krankenhaus Volumen und ein bereinigtes Sterblichkeit durch die Einführung der variablen jährlichen Krankenhausvolumen (3 Kategorien) in der logistischen Regressionsmodells ausgewertet und . seine Odds Ratios und 95% Konfidenzintervall Schätzung
Wir betrachteten p
< 0,05 signifikant für alle Tests. Die SPSS 15.0 Statistikpaket wurde für alle Analysen verwendet.
Ergebnisse
den Jahren 2001 und 2002 gab es 3241 Einleitungen von Patienten für Magenkrebs in den untersuchten vier Regionen operiert. Fast zwei Drittel der Entladungen entsprach Männern und die vorherrschende Altersgruppe war 65-75 Jahre alt (siehe Tabelle 1) .Tabelle 1 Krankenhaus Mortalität nach soziodemografischen und Zulassungs Variablen.

Patienten
Sterblichkeit im Krankenhaus

n
Col%

n
Row%
p-Wert
Geschlecht
Male
2055
63,4
220
10,7

0.32
weiblich
1186
36,6
114
9.6
Altersgruppe
≤ 50
331
10.2
6 1.8
< 0,01
51-64
770
23,8
48
6.2
65-74
1093
33,7
100
9.1
75-84
894
27,6
142
15,9
≥ 85
153
4.7
38
24,8
Region
A1
420
13,0
44
10,5
0,10
B
1249
38,5
113
9.0
C
1058
32,6
128
12.1
D
514
15,9
49
9.5
Eintritt Art
Dringend
970
29,9
147
15.2
< 0,01
Wahl
2271
70,1
187
8.2
Krankenhaus Volumen
< 18
1145
35,3
90
7,9
0,003
18-35
1050
32,4
123
11,7
> 35
1046
32,3

11,6
Charlson Score
0
1576
48,6
153
9.7
0,05
1 516
15,9
55
10,7
2 118
3.6
21
17,8
≥ 3
1031
31,8
105
10.2
1 Nur Daten von 2001
Median Krankenhausaufenthalt (LOS) betrug 19 Tage (Mittelwert 25 (18); Bereich 1-291 in den 144 Krankenhäusern aufgenommen, und es war höher für dringende Einweisungen als für elektive diejenigen (Median 29 vs 15, p < 0,001). Crude Mortalität im Krankenhaus betrug 10,3% (95% CI 9,3-11,4). Keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Sterblichkeit wurden zwischen den Regionen (siehe Tabelle 1) beobachtet. Eine statistisch signifikante Beziehung wurde unter Alter, Art der Zulassung, Volumen und Sterblichkeit beobachtet. Statistisch signifikante Assoziationen wurden zwischen Sterblichkeit und mehreren klinischen Faktoren, wie zum Beispiel der Atemwege oder Nierenversagen, Elektrolytstörungen, akutem Myokardinfarkt, Peritonitis und Darm-Geschwür, kongestiver Herzinsuffizienz (CHF), Herzrhythmusstörungen, Magen-Darm-Blutungen, oder diverse Komplikationen von chirurgischen Eingriffen gefunden (Tabellen 2 und 3). Die Sterblichkeit war signifikant höher als bei sich Tumoren im Fundus in oder Cardia
des Magens (p = 0,001). Eine Tendenz zu einer höheren Mortalität im Zusammenhang mit höheren Volumen wurde nur in Fundus
oder Cardia
Tumoren beobachtet. Die Mortalität war signifikant niedriger bei partielle Gastrektomie mit Anastomose zum Duodenum (Billroth I), und in einfachen oder auch in der radikalen Exzision der lymphatischen Strukturen (Lymphadenektomie) als in anderen chirurgischen Eingriffen, sondern nur an anderen Orten als der Cardia in oder Fundus
.Tabelle 2 Klinik-Mortalität nach klinischen Faktoren.



Patienten
Sterblichkeit im Krankenhaus



N
n

Row%
p-Wert
Sekundärdiagnose
respiratorische Insuffizienz, Insuffizienz, Verhaftung (erwachsene)
No
3071
227
7,4
< 0,01
Ja
170
107
62,9
Nierenversagen
Kein
3159
285
9.0
< 0,01
Ja
82
49
59,8
Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen
Kein
3209
316
9.8
< 0,01
Ja <32 br> 18
56,3
Akuter Myokardinfarkt
Kein
3234
330
10.2
< 0,01
Ja
7
4
57,1
Peritonitis und Darm-Geschwür
Kein
3123
282
9.0
< 0,01
Ja
118
52
44,1
kongestiver Herzinsuffizienz, nicht-hypertensive
Kein
3173
310
9.8
< 0,01
Ja
68
24
35,3
Erkrankungen des Pankreas (nicht Diabetes)
kein
3213
326
10.1
< 0,01
Ja 28
8 28,6
Pneumonia

No
3131
304
9.7
< 0,01
Ja
110
30
27,3
Cardiac Dysrhythmien
Kein
3047
286
9.4
< 0,01
Ja
194
48
24,7
Mangelernährung
Kein
3215
328
10.2
0,03
Ja
26
6 23,1
Komplikationen von chirurgischen Eingriffen oder medizinische Versorgung
Kein
2302
121
5.3
< 0,01
Ja
939
213
22,7
Magen-Darm-Blutungen
Nr
3079
303
9.8
< 0,01
Ja
162
31
19,1
Darmverschluss ohne Hernie
Kein
3192
325
10.2
0,06
Ja
49
9
18,4
Andere Magen-Darm-Erkrankungen
Kein
3097
309
10,0
< 0,01
Ja
144
25
17,4
Diabetes mellitus mit Komplikationen
No
3215
330
10.3
0,39
Ja
26
4 15.4
Invasion anderer Strukturen
No
2840
273
9.6
< 0,01
Ja
401
61
15,2
Phlebitis, Thrombophlebitis und Thromboembolien
Nein
3190
328
10.3
0,73
Ja
51
6 11,8
Hypertension
Kein
2576
273
10,6
0,28
Ja
665
61
9.2
Harnwegsinfekte No
3159
334
10,6
<
; 0,01
Ja
82
0
Divertikulose und Divertikulitis
Kein
3184
334
10,5
0,01
Ja
57
0
Anatomische Lokalisation des Tumors
Volumen
Cardia /Fundus
< 18
106
12
11,3
0,14
18-35
99
14
14.1
> 35
115
21
18,3
Sonstige /nicht spezifiziert
< 18
1039
78
7.5
0,01
18-35
951
109
11,5
> 35
931
100
10,7
Tabelle 3 Klinik-Mortalität nach chirurgischen Verfahren.



Patienten

In-Hospital-Letalität



N
n
Row%

p-Wert
Verfahren durch anatomische Lokalisation
Cardia /Fundus
Knoten Exzision Regional Lymphe
Kein
302
46
15,2
0,49
Ja
18
1 5.6
Radical Exzision von anderen Lymphknoten
Kein
299
47
15,7
0.05
Ja 21

0
Einfache Exzision der lymphatischen Struktur
Kein
308
47
15,3
0,23
Ja
12
0
Teil Gastrektomie mit Anastomose Speiseröhre (proximal)
18
3
20,0
0,51
Andere partielle Gastrektomie
27
1 3.7
Gastrektomie
250
38
15.2
Teil Gastrektomie mit Anastomose Jejunum (BII)
20
4 20,0
partielle Gastrektomie mit Anastomose Duodenum (Billroth I)
5
1

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