volvulus gastric intratorácica como uma complicação cirúrgica grave, adiada após peritonectomia subfrênico esquerda e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) para avançados cancer

ovário volvulus gastric intratorácica como uma complicação cirúrgica grave, adiada após peritonectomia subfrênico esquerda e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) para o câncer de ovário avançado arte abstracta
pacientes com extensa disseminação peritoneal do câncer de ovário avançado, muitas vezes submetidos a diversos procedimentos cirúrgicos abdominais superiores, incluindo peritonectomia subfrênico obter citorredução ótima. As complicações mais comuns são os derrames pleurais, o vazamento de pâncreas e coleções endoabdominal. Este relato de caso descreve uma complicação incomum, uma hérnia diafragmática com um volvulus gastric intratorácica desenvolvimento de quatro meses depois que o paciente foi submetido à peritonectomia subfrênico durante a cirurgia debulking intervalo e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica para o câncer de ovário avançado.
Palavras-chave
subfrênico peritonectomia hérnia diafragmática cytoreductive cirurgia Morbidity Hyperthermic quimioterapia intraperitoneal (HIPEC) Background
disseminação peritoneal é uma característica típica em pacientes com câncer de ovário avançado ou recorrente primário. Desde o primeiro relatório por Griffith [1] múltiplas séries retrospectivas mostraram que a sobrevivência é inversamente proporcional ao tamanho do tumor residual [2]. Depois de uma meta-análise mostrou que citorredução máxima melhora o prognóstico [3], os critérios para definir o resultado cirúrgico desejável em avançado do cancro do ovário (AOC) comutada de "debulking ideal" com doença residual variável até 1 a 2 cm de diâmetro, a microscópica doença residual sozinho. Estes resultados justificada cirurgia mais agressivas, incluindo, como em outros carcinomatoses peritoneais, quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (QIPHTO) [4, 5]. Em pacientes com extensa disseminação peritoneal do AOC, doença abdominal superior volumosos, muitas vezes impede citorredução reduzindo assim as taxas de sobrevivência óptimas [6]. Para conseguir melhores taxas de citorredução e melhorar o resultado, centros altamente experientes no tratamento de AOC, portanto, recomendam que se estende citorredução padrão com extensos procedimentos cirúrgicos abdominais superiores, incluindo peritonectomia subfrênico, esplenectomia, pancreatectomia distal ou tumor remoção da cápsula de Glisson [7-9]. cirurgia diafragmática inclui vários procedimentos, tais como peritonectomia subfrênico originalmente proposto por Sugarbaker (decapagem) [10], coagulação lesões mínimas inferiores a 5 mm de diâmetro ou, em pacientes com extensa disseminação infiltrando a muscular e, por vezes, a pleura adjacente, ressecção de espessura total [8]. cirurgia diafragmática carrega seu próprio morbidade específica, incluindo principalmente pleural e complicações pulmonares (derrame pleural, pneumotórax, infecções pulmonares ea necessidade de drenagem intratorácica). Menos frequentemente, também leva a morbidade relacionada com os outros procedimentos cirúrgicos abdominais superiores frequentemente associados a peritonectomia subfrênico, como a esplenectomia ou pancreatectomia distal levando a pancreatite, fístulas digestivas ou coleções abdominais [9, 11, 12]. Este relato de caso descreve um paciente em quem uma hérnia diafragmática atrasada manifestado após a cirurgia cytoreductive incluindo peritonectomia subfrênico para AOC sublinha a necessidade de aproveitar esta possível complicação tardia relativa a estes procedimentos cirúrgicos abdominais superiores múltiplas em conta durante seguimento pós-operatório.
Caso apresentação
uma mulher de 51 anos de idade, foi diagnosticado com um estágio clínico IIIC Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) carcinoma do ovário seroso em outubro de 2011. a laparoscopia diagnóstica mostrou que debulking cirurgia como uma abordagem de linha de frente era improvável que sair nenhum tumor residual de modo que o paciente recebeu três cursos de paclitaxel e carboplatina quimioterapia neoadjuvante ao que ela respondeu parcialmente. Quando ela foi hospitalizada em janeiro de 2012 para cirurgia debulking intervalo, a avaliação intra-operatória mostrou carcinomatose peritoneal envolvendo a pelve, o omento e a parte inferior de ambas as cúpulas diafragmáticas levando a um índice de câncer peritoneal de acordo com Sugarbaker de 21 [13]. O paciente foi submetido peritonectomia pélvica com hysteroadnexectomy bilateral, apendicectomia, colecistectomia, omentectomia infragastric, peritonectomia subfrênico bilateral e linfadenectomia pélvica e lumboaortic produzindo uma integralidade de citorredução (CC) pontuação de 0 [14]. Quando terminou a cirurgia, foi dado QIPHTO com uma solução de cisplatina (75 mg /m 2) a 43 ° C durante 60 minutos, utilizando a técnica abdómen fechado. estadiamento patológico classificou o tumor como estágio IIIB ypT3b pN0 pM0 G3 FIGO. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências ea paciente recebeu alta 11 dias após a cirurgia. O paciente recebeu consolidação quimioterapia adjuvante com paclitaxel e carboplatina ao longo dos próximos três meses e um mês depois, ela foi readmitido no hospital com suspeita de oclusão intestinal. O estudo radiológico mostrou elevação esquerda hemidiafragma e superdistensão gástrica, mas não tecido patológico documentable ou coleções de líquido abdominal (Figuras 1 e 2). laparotomia de emergência revelou uma grande brecha no diafragma à esquerda com um volvulus gastric herniating no peito (Figura 3), mas não há sinais indicando doença recorrente. Nós reposicionado o estômago na cavidade abdominal e directamente suturado a brecha diafragmática (sem drenagem pleural pós-operatória foi necessário). O exame histológico de secções congeladas a partir de amostras de biópsia peritoneal perioperatórios excluídos doença recorrente. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. O paciente logo se recuperou completamente e recebeu alta após uma semana. Ela está agora sob acompanhamento e livre de doença clinicamente. Figura 1 pré-operatório simples X abdominal ray mostrando deixou de elevação da cúpula diafragmática e distensão excessiva gástrico.
Figura 2 planície pré-operatória computado tomografia mostrando elevação da cúpula diafragmática esquerda e distensão excessiva gástrico.
Figura 3 fotografia intra-operatória mostrando a grande brecha no diafragma esquerda.
Discussão
Uma hérnia diafragmática atrasada é uma complicação excepcional em um paciente com COA, que passou por extensos procedimentos cirúrgicos abdominais superiores para citorredução máxima. Para o nosso conhecimento, a literatura descreve apenas três casos semelhantes alinhou-esquerda, uma vez que o fígado normalmente protege o diafragma direito contra esse evento [15, 16]. Dois destes três casos diferem do caso que relatamos aqui, porque as características clínicas sugerem fortemente que a hérnia diafragmática surgiu por razões apenas parcialmente relacionados à cirurgia diafragmática. No paciente descrito por Laterza et al
. [15] e em um dos dois casos descritos por Lampl et al
. [16], a fístula colônica que se desenvolveu na flexão do baço após a cirurgia cytoreductive causou um abscesso abdominal que invadiu através do diafragma para o peito. Igualmente importante, citorredução incluiu uma peritonectomia subfrênico esquerda apenas no paciente descrito por Laterza et al
. [15]. No paciente descrevemos aqui, como no segundo paciente relatado por Lampl
et ai. [16], as hérnia diafragmática ambos teve um início tardio após a cirurgia cytoreductive incluindo peritonectomia subfrênico e foram ambos não relacionada a outras complicações cirúrgicas. A única diferença em causa o aparecimento clínico, porque em nosso paciente o diafragma rompido causou um volvulus exigindo uma intervenção cirúrgica de emergência gástrica intratorácica ao passo que no caso relatado por Lampl et al
. [16], apesar de tomografia computadorizada (TC) obtidos durante o acompanhamento mostraram a hérnia diafragmática progredindo ao longo do tempo; somente quando os sintomas e dispepsia aumento fez o paciente submetido à cirurgia. Que eventos causar uma hérnia diafragmática para complicar a cirurgia cytoreductive incluindo peritonectomia subfrênico e HIPEC permanece conjectural. A história clínica sugere que, no caso que relatamos a várias causas, provavelmente agiram em conjunto. Em primeiro lugar, implantes peritoniais malignas envolvendo o diafragma, presumivelmente feridos o músculo e o trauma resultante, em seguida, continuou quando o paciente foi submetido à quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia. Necrose em resposta à quimioterapia neoadjuvante, como outros já relatados após procedimentos cirúrgicos diafragmática feito para a cirurgia debulking intervalo [12], pode desempenhar um papel no aumento da taxa de complicações. Em nosso paciente, a peritonectomia subfrênico feito durante debulking poderia, então, ter agravado o trauma diafragmática anterior, quando a faca de alta tensão descascar induziu um choque térmico. Última, HIPEC feito mesmo por um curto período de tempo com a técnica abdome fechado causou pressão endoabdominal a aumentar, assim traumatizar ainda mais o músculo diafragma. Em nossa opinião, não há medidas específicas pode impedir esta complicação pouco frequente após a cirurgia cytoreductive incluindo peritonectomia subfrênico, exceto, possivelmente, verificar cuidadosamente no intra-operatório que a cirurgia deixa o diafragma intacto. Como uma explicação patogenética, sugerimos que do nosso paciente adiada hérnia diafragmática, como aqueles, por vezes, desenvolver após trauma contuso [17], tornou-se clinicamente manifesta apenas quando o trauma diafragmática desvitalizado o músculo e causou desnervação periférica, assim, diluindo progressivamente a parede muscular e induzindo fibrose até o diafragma rompido e a complicação se transformou em uma urgência clínica.
Conclusões
Nosso relato de caso serve como um lembrete útil que os médicos seguintes pacientes com AOC que se submetem a uma peritonectomia subfrênico, especialmente pacientes que receberam quimioterapia neoadjuvante, deve manter esta possível complicação em mente. A única maneira possível para evitar este evento quase imprevisível é verificar se pequenas perfurações acidentais diafragmática esquerda após a remoção peritoneal não são negligenciados e permanecem por suturar.
Consentimento
consentimento "informado por escrito foi obtida a partir do paciente para a publicação do presente relatório e quaisquer imagens que acompanham "
abreviações
AOC:.
câncer de ovário avançado
HIPEC:.
Hyperthermic quimioterapia intraperitoneal

Declarações
Autores 'original apresentada arquivos para imagens
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Autores' contribuições
Todos os autores contribuíram igualmente para a concepção e desenho do estudo, análise e interpretação dos dados, elaboração e revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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