Рак яичников (рак яичников)

Факты, которые вы должны знать о раке яичников

Рак яичников обычно не вызывает ранних симптомов и признаков.

• Рак яичников — это относительно редкий тип рака, возникающий из различных типов клеток в яичнике, миндалевидном женском репродуктивном органе, производящем яйцеклетку.
• Наиболее распространенные виды рака яичников известны как эпителиальный рак яичников (ЭРЯ) или рак яичников.
• Другие типы рака яичников включают опухоль яичников с низким злокачественным потенциалом (OLMPT), опухоли зародышевых клеток и опухоли стромы полового тяжа, такие как гранулезо-стромальные опухоли и опухоли из клеток Сертоли-Лейдига.
• Унаследованные мутации в генах BRCA1 и BRCA2 значительно повышают риск рака яичников у женщин, а также риск рака молочной железы.
• Гинеколог-онколог — это специалист, специализирующийся на лечении рака яичников.
• Большинство случаев рака яичников диагностируют на поздних стадиях, поскольку отсутствуют надежные ранние симптомы и признаки рака яичников. Даже при более поздних опухолях симптомы и признаки расплывчаты и неспецифичны.
• Надежных скрининговых тестов на рак яичников не существует.
• Лечение рака яичников включает в себя операцию по удалению как можно большей части опухоли и химиотерапию.

Симптомы и признаки рака яичников

Рак яичников может не вызывать каких-либо специфических симптомов, особенно на ранних стадиях. Когда это действительно вызывает симптомы, они могут быть неспецифическими и расплывчатыми. Симптомы могут включать:

• увеличение или отек живота,
• переполнение живота,
• раннее насыщение (раннее чувство сытости),
• изменение режима работы кишечника или мочевого пузыря
• одежда плохо сидит.

Другие признаки и симптомы могут включать одышку, отек ног и боль в животе или тазу. Усталость может присутствовать, но это считается еще одним неспецифическим симптомом.

Узнайте больше о симптомах и признаках рака яичников »

Что такое рак яичников? Какие бывают виды рака яичников?

Симптомы рака яичников включают вздутие живота или чувство давления, боль в животе или тазу, частое мочеиспускание и ощущение быстро наполняется во время еды.

Термин рак яичников включает несколько различных типов рака (неконтролируемое деление аномальных клеток, которые могут образовывать опухоли), которые возникают из клеток яичника. Чаще всего опухоли возникают из эпителия или выстилающих клеток яичника. К ним относятся эпителиальный яичник (из клеток на поверхности яичника), фаллопиевы трубы и первичный перитонеальный (подкладка внутри живота, которая покрывает многие органы брюшной полости) рак. Все это считается одним болезненным процессом. Существует также сущность, называемая опухолью яичников с низким злокачественным потенциалом; эти опухоли имеют некоторые микроскопические признаки рака, но не имеют тенденции к распространению, как типичный рак.

В яичниках также встречается меньше распространенных форм рака яичников, включая герминогенные опухоли. и опухоли стромы полового тяжа . Все эти заболевания, а также их лечение будут обсуждаться.

Эпителиальный рак яичников (ЭРЯ)

Эпителиальный рак яичников (ЭРЯ) или карцинома яичников составляют большинство (85-90%) всех видов рака яичников. Обычно считается, что это один из трех типов рака, которые включают рак яичников, фаллопиевых труб и первичный рак брюшины (выстилающие ткани таза и брюшной полости). Все три типа опухолей ведут себя и лечатся одинаково. Четыре наиболее распространенных типа опухолевых клеток при эпителиальном раке яичников:серозный, муцинозный, светлоклеточный и эндометриоидный. Эти виды рака возникают из-за изменений ДНК в клетках, которые приводят к развитию рака. Серозно-клеточный тип является наиболее распространенным типом. В настоящее время считается, что многие из этих видов рака на самом деле исходят из слизистой оболочки фаллопиевой трубы, и меньше из них из клеток на поверхности яичника или брюшины. Однако часто бывает трудно определить источники этих видов рака, когда они обнаруживаются на поздних стадиях, что встречается очень часто.

Опухоль яичника с низким злокачественным потенциалом (OLMPT; пограничная опухоль)

Опухоли яичников с низким злокачественным потенциалом (OLMPT; ранее называвшиеся пограничными опухолями) составляют около 15% ЭРЯ. Чаще всего это серозные или муцинозные клетки. Они часто превращаются в большие массы, которые могут вызывать симптомы, но лишь изредка дают метастазы, то есть распространяются на другие области. Часто удаление опухоли даже на более поздних стадиях может быть излечением.

Герминогенный рак яичников

Герминогенные опухоли возникают из половых клеток яичника. Эти опухоли встречаются редко и чаще всего встречаются у подростков или молодых женщин. Этот тип опухоли включает различные категории:дисгерминомы, опухоли желточного мешка, эмбриональные карциномы, полиэмбриомы, негестационные хориокарциномы, незрелые тератомы и опухоли смешанных зародышевых клеток.

Стромальный рак яичников

Другая категория опухолей яичников — опухоли стромы полового тяжа. Они возникают из поддерживающих тканей внутри самого яичника. Как и в случае с герминогенными опухолями, они встречаются редко. Эти виды рака исходят из различных типов клеток яичника. Они встречаются гораздо реже, чем эпителиальные опухоли. Стромальный рак яичников (гормонпродуцирующие опухоли) включает гранулезо-стромальные опухоли и опухоли из клеток Сертоли-Лейдига.

Что такое статистика рака яичников?

По данным Национального института рака (NCI), ежегодно регистрируется более 22 000 случаев рака яичников и почти 14 000 смертей от этого состояния. Подавляющее большинство случаев являются EOC и обнаруживаются на стадии 3 или позже, что означает, что рак распространился за пределы таза или в лимфатические узлы. В основном это связано с отсутствием определенных симптомов и признаков на ранних стадиях роста рака. Примерно у 1,2% женщин в какой-то момент жизни будет диагностирован рак яичников, поэтому это относительно редко. Средний возраст постановки диагноза составляет 63 года. Однако примерно 25% случаев диагностируются в возрасте от 35 до 54 лет. У женщин европеоидной расы самый высокий уровень диагностики. Показатели заболеваемости раком яичников в США за последние 10 лет несколько снизились, примерно на 1,9% в год. Уровень смертности также снизился в среднем на 2,2 % в год.

Как и при многих других видах рака, при обнаружении рака яичников на ранней стадии (например, локализованного в яичнике или фаллопиевой трубе) средняя пятилетняя выживаемость очень хорошая (около 93%); большинство женщин на стадии 1 все еще будут живы через пять лет. Однако средняя пятилетняя выживаемость для всех женщин с диагнозом рак яичников составляет всего 48,6%. Это связано с тем, что его часто обнаруживают на поздней стадии, когда болезнь уже распространилась в брюшную полость.

Выживаемость также зависит от типа ухода, который получает пациент. Женщин с подозрением на рак яичников следует направить к гинекологу-онкологу. Это врачи со специальной подготовкой в ​​области гинекологического рака (яичников, матки, шейки матки, вульвы и влагалища). Если женщина не привлекает к своему уходу врача с этой специализированной подготовкой, то исследования показывают, что ее выживаемость значительно ухудшается, часто на много лет. По этой причине каждая женщина с этим заболеванием в идеале должна получить направление к гинекологу-онкологу, прежде чем она начнет какое-либо лечение или операцию.

Что такое рак яичников симптомы и признаки ?

Скрининг-тесты используются для тестирования здорового населения в попытке диагностировать заболевание на ранней стадии. К сожалению, хороших скрининговых тестов на рак яичников не существует, несмотря на продолжающиеся обширные исследования. Визуализация (УЗИ органов малого таза или брюшной полости, рентген и компьютерная томография) и анализы крови не должны использоваться в качестве скрининга, поскольку они неточны и приводят многих женщин к операции, которая в ней не нуждается (они являются ложноположительными тестами).

Диагноз рака яичников часто подозревается на основании симптомов и физического осмотра, за которыми следует визуализация. Симптомы и признаки рака, если они присутствуют, очень расплывчаты. Симптомы и признаки рака яичников могут включать

• усталость,
• быстрое насыщение (раннее насыщение),
• вздутие живота и вздутие живота,
• одежда вдруг не подходит,
• отек ног,
• изменение режима работы кишечника
• изменения в работе мочевого пузыря,
• боль в животе и
• одышка.

Как упоминалось выше, эти симптомы могут быть очень тонкими и расплывчатыми, а также очень распространенными. Это только усложняет диагностику заболевания. Некоторые исследования показывают, что в среднем пациент с раком яичников посещает до трех разных врачей, прежде чем ему будет поставлен окончательный диагноз. Часто именно настойчивость пациента приводит к диагнозу. OLMPT и некоторые доброкачественные опухоли могут проявляться сходными симптомами. Кроме того, они часто наблюдаются при очень больших образованиях в яичниках. Часто эти образования достаточно велики, чтобы вызывать вздутие живота, вздутие живота, запоры и изменения в работе мочевого пузыря.

При более редких типах яичников (стромальных и зародышевых опухолях) симптомы схожи.

• Иногда гранулезоклеточные опухоли (гранулезно-текаклеточные опухоли) могут возникать с сильной болью и кровью в животе из-за разрыва опухоли. Их часто можно спутать с прервавшейся внематочной беременностью, поскольку они, как правило, встречаются у женщин репродуктивного возраста.

Что такое факторы риска рака яичников?

Факторы риска связаны с двумя основными категориями:менструальными циклами (овуляция) и семейным анамнезом.

• Чем больше у женщины овуляции (циклов) в течение жизни, тем выше риск развития рака яичников. Таким образом, начало менструации (менархе) в более молодом возрасте, окончание менструации (менопауза) в позднем возрасте и невозможность забеременеть (нерождение ребенка) — все это факторы риска.
• До 25 % случаев рака яичников связаны с синдромами семейного рака. В связи с этим текущие рекомендации предполагают, что все женщины с раком яичников должны пройти тестирование на изменения (мутации) генов BRCA1 и BRCA2.
• Все пациенты с раком яичников в идеале должны обсудить эту тему со своим врачом.
• Эти генные мутации могут затрагивать как мужчин, так и женщин. Если у пациентки положительный результат на один из этих тестов, ее братья, сестры и дети также могут пройти тестирование.
• Тестирование включает простой анализ крови. Результаты этого теста могут сильно повлиять на то, как члены семьи будут контролироваться на наличие различных видов рака, включая рак молочной железы, и рекомендуется, чтобы члены семьи обоих полов проходили тестирование.

BRCA1 и BRCA2 – это гены, связанные с наследственным риском развития рака.

• Например, BRCA1 и BRCA2 повышают риск рака молочной железы у женщин. По сравнению с общим популяционным риском (у 1,3% женщин разовьется рак яичников) у женщин с генетическими мутациями BRCA1 и BRCA2 вероятность развития рака яичников составляет 35–70 % (BRCA1) или 10–30 % (BRCA2). их жизни.
• Синдром Линча (обычно рак толстой кишки и матки), синдром Ли-Фраумени и синдром Каудена — другие состояния, связанные с повышенным риском рака яичников, но менее распространенные.

Менее распространенные разновидности рака яичников (пограничные, зародышевые и стромальные опухоли) имеют мало поддающихся определению факторов риска.

• Опухоли зародышевых клеток часто наблюдаются в более молодом возрасте и лечатся по-разному как хирургическим, так и химиотерапевтическим путем.

Подпишитесь на информационный бюллетень отчета о раке от MedicineNet

Нажимая "Отправить", я соглашаюсь с Условиями и положениями MedicineNet и Политикой конфиденциальности. Я также согласен получать электронные письма от MedicineNet и понимаю, что могу отказаться от подписки на MedicineNet в любое время.

Как медицинские работники диагностируют рак яичников?

Часто нечеткие симптомы в конечном итоге приводят к клиническому диагнозу или диагнозу, основанному на подозрениях, вызванных обследованиями (например, гинекологическим осмотром, обнаруживающим аномальное образование или припухлость), лабораторными тестами и визуализацией. Однако для точного диагноза необходимо удалить часть массы или опухоли либо с помощью биопсии (реже), либо, что предпочтительнее, хирургическим путем для подтверждения диагноза. Часто сильное клиническое подозрение может стать поводом для направления к гинекологу-онкологу.

• Для предварительной диагностики этого заболевания и взятия образцов тканей можно использовать различные типы визуализирующих исследований. УЗИ органов малого таза или брюшной полости и компьютерная томография являются наиболее часто проводимыми исследованиями. Они часто могут давать изображения, показывающие объемные образования в брюшной полости и тазу, жидкость в брюшной полости (асцит), непроходимость кишечника или почек, заболевания грудной клетки или печени. Во многих случаях это все, что необходимо для направления к специалисту, поскольку подозрение на рак яичников может быть довольно высоким. Можно использовать ПЭТ, но часто в этом нет необходимости, если можно выполнить компьютерную томографию.
• Анализ крови также может быть полезен. CA-125 — это анализ крови, который часто, но не всегда, повышен при раке яичников. Если у женщины в постменопаузе есть масса и повышенный уровень СА-125, у нее чрезвычайно высокий риск развития рака. Однако у молодых женщин CA-125 чрезвычайно неточен. Он повышается при большом количестве болезненных процессов, включая, помимо прочего, дивертикулит, беременность, синдром раздраженного кишечника, аппендицит, заболевания печени, заболевания желудка и многое другое. Никто не должен делать этот тест, если у него на самом деле нет образования, или у его врача есть какая-то причина для этого. Его не следует рисовать только для того, чтобы увидеть уровень, так как это не надежный скрининговый тест на рак яичников.
• HE4 – это еще один анализ крови, который используется в США для наблюдения за пациентами с раком яичников, чтобы определить, не рецидивировал ли их рак. Как и CA-125, тест HE4 не всегда позволяет выявить рак.
• OVA-1, ROMA и Overa — это примеры анализов крови, которые помогают врачам определить вероятность того, что идентифицированное образование будет раковым. Эти тесты все еще находятся на рассмотрении как способ помочь врачу в планировании операции при обнаружении новообразования.

Что такое лечение рака яичников? варианты?

Лечение эпителиального рака яичников чаще всего состоит из хирургического вмешательства и химиотерапии. Порядок лучше всего определяет гинеколог-онколог.

Хирургическое лечение

Хирургия используется как для постановки, так и для уменьшения объема. Стадия – это определение степени распространения рака в организме. Дебулькирование – это максимально возможное удаление опухоли. Эта операция обычно приводит к удалению обеих маточных труб и яичников (известная как сальпингоофорэктомия), матки (гистерэктомия), удалению сальника (оментэктомия — большой жировой слой, который свисает с толстой кишки), биопсии лимфатических узлов и любой другой орган, вовлеченный в заболевание. Это может означать удаление части тонкой кишки, толстой кишки, печени, селезенки, желчного пузыря, части желудка, части диафрагмы и удаление части брюшины (тонкая подкладка в брюшной полости, покрывающая многие органы и внутреннюю часть брюшной стенки). Если все сделано правильно, это может быть очень обширная операция. Пациентам, которые живут дольше всех, удаляют все видимые узлы во время операции. Для достижения «оптимального уменьшения объема» не должно оставаться ни одного узла размером более 1 см. Если это невозможно сделать, пациента возвращают в операционную для повторной операции после нескольких курсов химиотерапии (неоадъювантная химиотерапия и интервальная операция по уменьшению объема).

Следует отметить, что в настоящее время многие гинекологи-онкологи считают, что оптимальное уменьшение объема должно означать, что к моменту операции не остается видимой болезни. Это сдвиг последних лет. Исторически цель состояла в том, чтобы не оставлять после себя ни одного узла размером более 2 см. Это неуклонно прогрессировало до такой степени, что термин «оптимальное уменьшение объема» теперь воспринимается многими как означающий, что не осталось болезней, которые можно было бы удалить. По мере того, как мы продвигались к этому моменту, хирургия стала более сложной и рутинной. Это привело к обеспокоенности по поводу недостаточного лечения пожилых пациентов из-за опасений, что они не смогут пережить хирургические риски.

Химиотерапия

Любой пациент, достаточно здоровый, чтобы переносить химиотерапию, часто получает большую пользу от ее использования. Препараты, применяемые при раке яичников, имеют меньше побочных эффектов и, следовательно, переносятся легче, чем многие другие химиотерапевтические препараты. В настоящее время существует два способа проведения химиотерапии при раке яичников. Традиционно его вводят в вену внутривенно (в/в). При первоначальном диагнозе обычным подходом первой линии является назначение комбинации препарата платины (обычно карбоплатина) и препарата таксана, такого как паклитаксел (таксол) или доцетаксел (таксотер).

Другой способ проведения химиотерапии — это введение ее непосредственно в брюшную полость (внутрибрюшинно или внутрибрюшинно). Во многих исследованиях было показано, что внутрибрюшинное введение значительно увеличивает выживаемость. Это чаще всего используется после оптимального хирургического уменьшения объема. В настоящее время используются такие препараты, как цисплатин и паклитаксел.

Целевая терапия

Таргетная терапия – это тип лечения, при котором используются лекарства или другие методы лечения для выявления и воздействия (нацеливания) на определенные раковые клетки, не повреждая при этом нормальные клетки.

Препарат бевацизумаб является примером таргетной терапии, которая использовалась при лечении распространенного рака яичников. Бевацизумаб (Авастин) — это моноклональное антитело, которое нацелено на развитие кровеносных сосудов опухолью.

Другие таргетные методы лечения рака яичников включают группу препаратов, известных как ингибиторы поли(АДФ-рибозы) полимеразы (ингибиторы PARP). Эти препараты блокируют фермент, необходимый для восстановления ДНК, и могут вызвать гибель раковых клеток. Олапариб (Lynparza) и нирапариб (Zejula) являются примерами ингибиторов PARP, которые можно использовать для лечения распространенного рака яичников. Ингибиторы ангиогенеза — это тип препаратов для таргетной терапии, которые предотвращают рост новых кровеносных сосудов, необходимых для роста опухоли. Цедираниб — ингибитор ангиогенеза, который изучается для лечения рецидивирующего рака яичников.

Стромальные и герминогенные опухоли яичников чаще всего лечат комбинацией химиотерапевтических препаратов. По ним проводится гораздо меньше исследований, поскольку они более излечимы и встречаются гораздо реже, чем эпителиальные опухоли. Из-за их редкости будет очень сложно найти новые эффективные методы лечения.

Экспериментальные методы лечения

Gynecologic Oncology Group — это национальная организация, которая спонсирует клинические испытания гинекологических раковых заболеваний. Пациенты могут спросить своего врача, имеют ли они право на участие в клинических испытаниях, которые могут им помочь, поскольку именно так открывают новые лекарства. Если врач или больница не участвуют в испытаниях GOG, врач часто может связаться с региональным центром, который участвует.

Иммунотерапия — это лечение, при котором иммунная система пациента используется для борьбы с раком. В настоящее время он используется для лечения ряда различных видов рака. При иммунотерапии вещества, вырабатываемые организмом или синтетически, используются для усиления естественной защиты организма от рака.

Как медицинские работники определяют стадию рака яичников?

Стадирование — это процесс классификации опухоли в зависимости от степени ее распространения в организме на момент постановки диагноза.

Стадия рака яичников:

• Стадия 1:поражение одного или обоих яичников.
• Стадия 2. Ограничено тазом.
• Стадия 3. Заболевание вне таза, но ограниченное брюшной полостью, или поражение лимфатических узлов, но не затрагивающее внутреннюю часть печени.
• Стадия 4. Заболевание распространяется на печень или за пределы брюшной полости.

Полное стадирование рака яичников включает гистерэктомию, удаление яичников, маточных труб, биопсию или диссекцию тазовых и аортальных лимфатических узлов, биопсию сальника (крупная жировая структура, обеспечивающая поддержку органов брюшной полости) и брюшины (ткани, выстилающие брюшную полость). ) биопсии.

Стадию рака яичников определяют хирургическим путем, если это не стадия 4 (метастазы вне брюшной полости или метастазы в печень, но не на поверхности печени). Если это стадия 4 или очень запущенная стадия 3, то часто это подтверждается биопсией, и химиотерапия может начинаться неоадъювантно (до операции). Если заболевание явно не относится к 4-й стадии, то часто рассматривается агрессивное хирургическое стадирование и удаление опухоли (см. следующий раздел). Это решение основано на состоянии здоровья пациента, а также на оценке хирургом возможности достижения оптимального уменьшения объема (см. лечение ниже).

Какова выживаемость и прогноз при раке яичников?

Эпителиальный рак яичников является самым смертоносным из гинекологических видов рака.

• Приблизительно 80 % пациентов в конечном итоге умирают от этой болезни.
• Однако выживаемость в краткосрочной перспективе довольно высока, т. е. в течение многих лет. С добавлением внутрибрюшинной химиотерапии выживаемость при раке яичников значительно увеличилась.
  • Согласно исследованиям, если пациент подвергается оптимальному уменьшению объема с последующей внутрибрюшинной химиотерапией, то вероятность того, что он все еще будет жив через шесть лет, составляет более 50 %. Это неплохо по сравнению с другими видами рака на поздних стадиях.
• Даже в случае рецидива эпителиальный рак яичников часто очень чувствителен к химиотерапии. Заболевание может часто переходить в полную ремиссию (не обнаруживаемое заболевание) много раз. Однако, как только он рецидивирует, он неизлечим и будет продолжаться снова, хотя лекарства могут лечить рецидивирующий рак яичников и продлевать выживаемость.

Герминогенные и стромальные опухоли имеют гораздо лучший прогноз. Их часто излечивают, потому что они чаще выявляются на ранних стадиях.

Можно ли предотвратить рак яичников?

Не существует способа действительно предотвратить рак яичников. Казалось бы, удаление маточных труб и яичников предотвратит заболевание, но это не всегда так (первичный рак брюшины может возникнуть в малом тазу даже после удаления яичников). Однако есть способы значительно снизить риск.

• Если женщина принимает противозачаточные таблетки более 10 лет, риск развития рака яичников у нее значительно снижается.
• Давно известно, что перевязка маточных труб снижает риск развития рака яичников.
• Недавно было показано, что удаление всей трубки еще больше снижает риск. Эту процедуру, называемую сальпингэктомией, может рассмотреть любая женщина, рассматривающая перевязку маточных труб. Удаление яичников действительно снижает риск развития рака, но за счет увеличения смертности от болезней сердца и других причин. В настоящее время эту процедуру часто приберегают для конкретных ситуаций (генетический риск, семейный анамнез) у пациентов в возрасте от 60 до 65 лет и не применяют в общей популяции. До недавнего времени, если женщина была близка к менопаузе и подвергалась хирургическому вмешательству, яичники и трубы удалялись.
• Недавние исследования, показывающие, что многие из этих видов рака на самом деле происходят из фаллопиевой трубы, и исследования, показывающие, что удаление яичников даже в постменопаузе вызывает другие проблемы, вызвали значительный сдвиг в этой философии. Безусловно, трубы должны быть удалены во время гистерэктомии у любой женщины. Необходимость удаления яичников гораздо более неопределенна.

Генетические аномалии являются исключением из этой рекомендации. Если у пациентки выявлен генетический дефект (мутация) BRCA или синдрома Линча, ей следует настоятельно рассмотреть вопрос об удалении маточных труб и яичников, чтобы снизить вероятность развития рака. Женщины с этими мутациями подвержены очень высокому риску рака яичников, и в этой ситуации риск сердечных заболеваний не так значителен, как смерть от одного из этих видов рака. Это можно запланировать в конце детородного возраста или в возрасте 35 лет. Каждой пациентке рекомендуется обсудить это со своим врачом или генетиком-консультантом.

Как справиться с раком яичников?

Диагноз рака часто сопровождается эмоциональными побочными эффектами тревоги, страха и депрессии. Подобно тому, как лечение предназначено для борьбы с ростом и распространением рака, меры по уходу за собой и поддержке, помогающие человеку справиться с эмоциональным аспектом диагноза, могут быть чрезвычайно ценными.

Многие больницы и центры лечения рака предлагают группы поддержки рака и консультационные услуги, чтобы помочь справиться с тяжелыми эмоциональными побочными эффектами рака и его лечения. Существует также ряд ценных онлайн-ресурсов как для пациентов, так и для их семей.

Например, Американское онкологическое общество предлагает советы по борьбе с раком в повседневной жизни; контрольные списки преодоления трудностей для пациентов и лиц, осуществляющих уход; управление гневом, страхом и депрессией; и серию онлайн-курсов «Я могу справиться» на их веб-сайте.

Национальная коалиция по борьбе с раком яичников (NOCC) также предлагает онлайн-ресурсы по борьбе с раком яичников.

Национальный институт рака предлагает разнообразные образовательные публикации для пациентов о том, как справиться с последствиями рака и его лечением в повседневной жизни, в том числе материалы для лиц, осуществляющих уход, и семьи.

• Желудочный грипп и пищевое отравление:в чем разница?
• Отравление мышьяком