PLOS ONE: Laparoscopic versus Open gastrectomie totale pour cancer gastrique: Une mise à jour Meta-Analysis

Résumé

Objectif

Pour développer les connaissances actuelles sur la faisabilité et la sécurité de la gastrectomie totale laparoscopique (LTG ) pour le cancer gastrique en comparaison avec gastrectomie totale ouverte (OTG).

Contexte

des études supplémentaires comparant laparoscopique versus ouverte résection gastrique totale ont été publiés, et il est nécessaire de mettre à jour la méta-analyse de ce sujet.

Méthodes

Les articles originaux par rapport LTG et OTG pour le cancer gastrique, qui a publié en anglais à partir de Janvier 1990 à Juillet 2013 ont été fouillés dans PubMed, Embase et Web of Knowledge par deux examinateurs indépendamment. Le temps opératoire, la perte de sang, de ganglions lymphatiques prélevés, la marge proximale de résection, les médicaments analgésiques, premier jour de flatulences, première prise orale, hospitalisation postopératoire, complications post-opératoires, la mortalité hospitalière, la survie globale à 5 ans (OS) et la survie sans maladie (DFS ) ont été comparés en utilisant STATA version 10.1.

Résultats

17 études ont été sélectionnées dans cette analyse, qui comprenait un total de 2313 patients (955 dans LTG et 1358 en OTG). LTG a montré plus de temps opératoire, moins de perte de sang, moins utilisations analgésiques, passage antérieur des flatulences, plus rapide reprise de la prise orale, plus tôt sortie de l'hôpital, et réduit la morbidité postopératoire. Le nombre de ganglions lymphatiques prélevés, la marge de résection proximale, la mortalité hospitalière, 5 ans OS et DFS étaient similaires.

Conclusion

LTG avait les avantages de moins de perte de sang, moins de douleur postopératoire, plus rapide la récupération de l'intestin de fonction, plus court séjour à l'hôpital et de la morbidité postopératoire inférieur, au prix de plus de temps opératoire. Il n'y avait pas de différences statistiques dans la dissection des ganglions lymphatiques, la marge de résection, la mortalité hospitalière, et les résultats à long terme, ce qui indique la sécurité oncologique similaire avec OTG. Une tendance positive a été indiqué vers LTG. Donc LTG peut être réalisée comme une alternative à OTG par les chirurgiens expérimentés dans les centres à haut volume. Considérant que, en raison de la petite taille de l'échantillon relatif des résultats à long terme et de l'absence d'essais contrôlés randomisés, d'autres études sont nécessaires

Citation:. Wang W, Zhang X, Shen C, Zhi X, Wang B, Xu Z (2014) laparoscopique versus Open gastrectomie totale pour cancer gastrique: une méta-analyse à jour. PLoS ONE 9 (2): e88753. doi: 10.1371 /journal.pone.0088753

Editeur: Helge Bruns, Hôpital universitaire de Heidelberg, Allemagne

Reçu 20 Août 2013; Accepté 12 Janvier 2014; Publié le 18 Février, 2014

Droit d'auteur: © 2014 Wang et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que l'auteur et la source originelle sont crédités

Financement:. Ce travail a été soutenu par la national science Foundation naturel de la Chine (n ° 81072031, 81272712). Les bailleurs de fonds ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte et l'analyse des données, la décision de publier, ou de la préparation du manuscrit

Intérêts concurrents:.. Les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

Introduction

Depuis la première gastrectomie laparoscopique pour caner gastrique a été réalisée par des chirurgiens japonais en 1991 [1], gastrectomie distale laparoscopique (LDG) pour le cancer gastrique précoce a gagné largement l'acceptation pour son invasion minime par rapport à une gastrectomie distale ouverte (ODG ). De nombreuses études ont démontré les avantages de LDG sur la chirurgie ouverte, comme moins de perte de sang, plus court séjour à l'hôpital, la récupération accélérée, lymphadénectomie étendue et les complications postopératoires réduits [2] - [6]. De plus, les indications pour LDG même étendu du cancer gastrique tôt pour le cancer gastrique avancé [7] - [10]. Cependant, les chirurgiens limités ont choisi gastrectomie totale laparoscopique (LTG) au lieu de gastrectomie totale ouverte (OTG) pour proximal ou moyen-troisième cancer gastrique en raison des difficultés techniques suffisamment dissection des ganglions lymphatiques, les procédures vasculaires le long de la grande courbure de l'estomac proximal et le performance de esophagojejunostomy. Avec le développement des instruments laparoscopiques et les expériences de plus en plus complexes dans les procédures gastriques, l'utilisation de LTG augmente chaque année. Plusieurs études ont rapporté l'utilisation de LTG comme le traitement du cancer gastrique et indiquer sa supériorité potentielle [11], [12]. Récemment, une méta-analyse publiée par Haverkamp et al.
A également démontré les meilleurs résultats à court terme de LTG contre OTG [13]. Néanmoins, seuls huit études ont été impliqués dans cette méta-analyse et la plupart d'entre eux étaient axés sur le cancer gastrique avec une petite taille de l'échantillon, manque résultats à long terme. Ainsi, la faisabilité et la sécurité des LTG sont encore nécessaires une validation supplémentaire. Parce que sept études supplémentaires qui contiennent plus de cas de cancer gastrique avancé et plus les données de survie, ont été publiés, nous avons pensé à effectuer une méta-analyse mise à jour afin d'élargir les connaissances actuelles sur la faisabilité et la sécurité de LTG pour le cancer gastrique.

Littérature recherche
Matériaux et méthodes

Literatures qui a publié en anglais à partir de Janvier 1990 à Juillet 2013 ont été recherchés dans la base de données suivante: PubMed, Embase et Web of Knowledge. Les mots clés "laparoscopie", "gastrectomie totale", "cancer de l'estomac", "essai contrôlé randomisé», «étude prospective» et «étude comparative» ont été utilisés. Ensuite, tous les titres, résumés, ou des citations liées ont été scannés et examinés

inclusion et d'exclusion critères

Les critères d'inclusion ont été décrits comme suit: (1). Des études qui ont comparé avec LTG OTG pour le cancer gastrique; (2) LTG qui a été réalisée avec soit l'approche laparoscopique laparoscopie assistée ou totale; (3) tout type d'étude comparative; . (4) études avec toute taille

Les critères d'exclusion ont été utilisés comme suit: (1) les études, y compris d'autres types de résection gastrique, à moins que les données ont été présentées séparément; (2) des études dans lesquelles < 3 indices intéressés ont été signalés, ou les indices étaient difficiles à calculer à partir des résultats; (3) chevauchant données.

Évaluation de la qualité de

Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale des études pour les études de cohorte (NOS) (tableau 1) [14], ce qui est recommandé dans le Manuel Cochrane la version 5.1.0, a été utilisé pour évaluer la qualité des études non randomisées par deux examinateurs indépendants. Huit éléments de cette échelle sont utilisés pour évaluer la population de patients et de la sélection, l'étude de comparabilité, le suivi et le résultat d'intérêt. éléments de haute qualité sont attribués par l'ajout d'une étoile, puis les étoiles sont ajoutés pour comparer la qualité de l'étude. Chaque étude a été classé comme étant soit de faible qualité (0-5) ou de haute qualité (6-9). Les résultats sont présentés dans le tableau 2, et les études de faible qualité ont été exclus. Les divergences ont été résolues par un examinateur de consensus.

Méthodes d'évaluation

Les données ont été extraites et évalué de façon critique indépendamment par deux auteurs. Nous avons extrait le temps opératoire, la perte de sang, nombre de ganglions lymphatiques prélevés, et la marge de résection proximale pour évaluer l'efficacité des procédures. Le médicament analgésique, premier jour flatulences, première admission et séjour à l'hôpital par voie orale ont été utilisés pour comparer la récupération post-opératoire des procédures. Les complications post-opératoires, y compris l'infection des plaies, des fuites anastomotiques, la sténose anastomotique, iléus post-opératoire, la pneumonie, la pancréatite, l'abcès intra-abdominal et l'obstruction de l'intestin adhésif ont été comparés. La mortalité hospitalière, la survie globale à 5 ans (OS) et la survie sans maladie (DFS) ont été utilisés pour estimer la sécurité post-opératoire de LTG.

L'analyse statistique

Nous avons utilisé les différences moyennes pondérées (ADM ) avec 95% des intervalles de confiance (IC) pour analyser les variables continues présentées dans la même échelle (c.-à-temps opératoire, la perte de sang, d'hospitalisation postopératoire). Quand une étude a rapporté une gamme au lieu de l'écart-type (SD), un quart de la plage d'amplitude était équivalente à la SD estimée [15]. données dichotomique a été calculé par les risques relatifs (RR). OS et DFS ont été évalués par des rapports communs de risque (HR) et leurs intervalles de confiance à 95% (IC). RR et leurs 95% d'IC ​​pour OS et DFS ont été obtenus à partir de l'étude originale. Si l'étude ne relevait pas directement HR et IC à 95%, nous avons utilisé les méthodes publiées pour les calculer [16], [17]. Plot Digitizer la version 2.6.3 a été utilisé pour lire les courbes de Kaplan-Meier des études incluses (logiciel gratuit téléchargé sur http://plot-digitizer.softpedia.com/). calcul des ressources humaines feuille de calcul a été utilisée pour calculer la HR et 95% CI (librement téléchargé à partir de http://www.trialsjournal.com/content/supplementary/1745-6215-8-16-s1.xls). Modèles à effets aléatoires ont été utilisés en raison de la forte hétérogénéité des études, sinon, modèles à effets fixes ont été utilisés [18], [19]. Nous avons utilisé Q le
de Cochran - test pour évaluer l'hétérogénéité, et P
< 0,1 a été considérée comme significative. Galbraith complot a été utilisé pour identifier les principaux contributeurs à l'hétérogénéité [20]. Et afin d'explorer l'hétérogénéité parmi les variables de résultats mieux, nous avons examiné la qualité des études (< 8 et ≥8), année de publication (avant et après 2012), le pays de patients (est et ouest), la taille de l'échantillon (< 50 et ≥50), le stade du cancer gastrique (début, avancé et les deux) et les ganglions lymphatiques dissection (D1, D2 et les deux) dans le modèle de méta-régression. analyse du sous-groupe en fonction des résultats de la méta-régression et étudier les caractéristiques ont été réalisées pour explorer les explications possibles de l'hétérogénéité et d'évaluer l'effet potentiel de ces facteurs sur les résultats. parcelles Funnel et test de régression linéaire de Egger ont été utilisés pour évaluer le biais de publication [21]. Tous les calculs statistiques ont été effectuées en utilisant STATA (version 10.1, StataCorp LP, College Station, TX). Une valeur de deux traînées de P
<. 0,05 a été considérée comme significative
de

Résultats de la recherche Résultats

La stratégie de recherche électronique a identifié 195 articles qui mentionnaient gastrectomie laparoscopique et gastrectomie ouvert pour le cancer de l'estomac. Après criblage des titres, résumés, textes intégraux, ou une combinaison de ceux-ci, nous avons sélectionné des articles sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion (figure 1). Enfin, 18 articles comparant LTG avec OTG ont été inclus [22] - [39]. Ensuite, la NSA a été utilisé pour évaluer la qualité de chaque étude et une étude a été exclue pour ses faibles scores [32]. Enfin, 17 études ont été sélectionnées pour cette analyse (tableau 3). Dans Haverkamp et al., Deux articles ont été considérés étude [13] l '
comme contributeur à risque élevé de biais [23], [33] et ont été exclus à la fin. Mais dans notre évaluation, ces deux études ont été classées comme de haute qualité et ont été inclus dans notre méta-analyse.

Caractéristiques des études

Tous les articles ont été publiés entre 2005 et 2013. Au total, de 2313 patients ont été impliqués dans la méta-analyse, qui contenait 955 personnes subissant LTG et 1358 personnes recevant OTG. Quatorze études ont été publiées par des chercheurs asiatiques, et seulement trois ont été rapportés par les savants occidentaux. Ce résultat peut être expliqué par la forte incidence du cancer gastrique dans les pays de l'Est. Et les conclusions pourrait biaiser les Asiatiques. Comme on le voit dans le tableau 4, cinq articles ont signalé le traitement des patients atteints d'un cancer gastrique précoce (EGC) [23], [24], [27], [30], [31], ainsi que trois études ont porté sur des patients avec gastrique avancé cancer (AGC) [29], [38], [39]. Le reste des neuf articles décrit les deux populations [22], [25], [26], [28], [33] - [37]. L'âge moyen des études variait de 50 à 75 ans, et distribué de manière similaire dans les deux procédures. La fréquence du genre a été également constaté la distribution égale dans les deux groupes. Un IMC moyen similaire entre 22 et 24 kg /m ^{2 a été observée dans la plupart des études attendent un [31], cependant, quand nous avons regroupé les données ensemble, les patients du groupe LTG a été trouvé ayant un faible IMC moyen (ADM, -0,32; IC à 95%, -0,62, -0,01; P
= 0,041). Nous avons également comparé la taille de la tumeur. En dehors de deux études qui ont signalé la différence statistique [24], [28], le reste six montré aucune différence significative [22], [26], [29] - [31], [38]. De plus, toutes les études ont décrit la distribution similaire des étapes de pTNM et scores ASA sauf deux [28], [31].}

D1 dissection des ganglions lymphatiques de la gastrectomie totale, ce qui nécessite la récupération des ganglions lymphatiques le long de la gastrique gauche artère et l'artère hépatique commune, autour de l'artère coeliaque, a été réalisée dans trois articles [22] - [24]. Modifié D2 dissection des ganglions lymphatiques de la gastrectomie totale (sans pancréatectomie et splénectomie), qui se réfère à l'ablation des ganglions lymphatiques supplémentaires autour de l'artère splénique et hile de la rate, et ceux qui sont situés dans le ligament hépato, a été atteint dans neuf articles [26] , [27], [29] - [31], [36] - [39]. Dans le reste cinq études, à la fois D1 et D2 dissection ont été utilisés [25], [28], [33] - [35]. Toutes les études ont rapporté les performances de reconstruction Roux-en-Y et anastomose esophagojejunal.

conclusions Operative

Il y avait une plus longue durée de temps opératoire dans le groupe LTG que dans le groupe OTG ( ADM, 47,00; IC à 95%, 31.67, 62.33; P
< 0,001) (figure 2A). Cependant, l'hétérogénéité significative (I ^{2 = 93,1%, P
< 0,001) et le biais de publication (t = 2,93; P
= 0,010) ont été observées. Par conséquent, nous avons utilisé l'intrigue Galbraith pour trouver la source de l'hétérogénéité [24], [25], [28], [29], [31], [35], [37] - [39], et tous exclus. Ensuite, nous avons méta-analysé ce sujet encore et encore trouvé le même résultat (ADM, 22,86; IC à 95%, 17.18, 28.53; P
< 0,001) avec une faible hétérogénéité (I 2 < 0,1 %, P
= 0,890) et pas de biais de publication (t = 0,31; P
= 0,764). La perte de sang pendant l'opération a été diminuée selon la procédure laparoscopique (ADM, -179,60; IC à 95%, -251,80, -107,89; P
< 0,001) (figure 2B). Aucune différence statistique n'a été observée entre les deux groupes dans le nombre de ganglions lymphatiques prélevés (ADM, 2,33; IC à 95%, -0,04, 4,71; P
= 0,054) (figure 2C). Nous avons également analysé la récupération des ganglions lymphatiques sous la lymphadénectomie D2 modifiée entre LTG et OTG, et aucune différence n'a été découvert (ADM, 0,70; IC à 95%, -0,80, 2,20; P
= 0,361) (Fig 2D ). De plus, l'effet du n ° 10 des ganglions lymphatiques dissection sous D2 lymphadénectomie sur le nombre de ganglions lymphatiques prélevés a été évaluée, et aucune différence significative entre les deux groupes a été trouvé (avec noeuds No. 10 lymphatiques dissection: ADM, -0.40; 95% CI, -2.55, 1.75; P
= 0,715; sans n ° 10 ganglions lymphatiques dissection: ADM, 1,76; IC à 95%, -0.35, 3.87; P
= 0,102). La longueur de la marge de résection proximale était similaire pour les deux groupes. (ADM, 0,06; IC à 95%, -0,26, 0,39; P
= 0,706) (Fig 2F)}

postopératoires évolution clinique

La douleur postopératoire des patients ont souffert a été évaluée en comptant les temps des analgésiques utilisent. Les patients recevant la procédure laparoscopique utilisé moins d'analgésiques (ADM, -2,46; IC à 95%, -2,71, -2,22; P
< 0,001) (figure 3A). Les résultats ont également favorisé LTG en premier jour de flatulences (ADM, -0,80; IC à 95%, -1,11, -0,50; P
< 0,001) (figure 3B) et de la première prise orale (ADM, -1,11; IC à 95%, -1,57, -0,64; P
< 0,001) (figure 3C), ce qui indique une récupération plus rapide de la fonction de bol. De plus, le jour d'hospitalisation postopératoire était de 3,37 jours de moins pour les patients LTG (ADM, -3,37; IC à 95%, -4.58, -2.16; P
< 0,001). (Fig 3D)

morbidité, mortalité hospitalière et à long terme la survie

dans l'analyse de la sous-catégorie de complications post-opératoires, les patients du groupe LTG a montré moins une infection de la plaie (RR, 0,35; IC 95%, 0,20, 0,61; P
lt &; 0,001). Aucune différence statistique n'a été observée dans les fuites anastomotiques, la sténose anastomotique, iléus post-opératoire, la pneumonie, la pancréatite, l'abcès intra-abdominal et obstructions intestinales adhésives entre les deux groupes (tableau 5). La morbidité postopératoire globale était plus faible pour LTG que OTG (RR, 0,78; IC 95%, 0,66, 0,94; P
= 0,007) (figure 4A), et la réduction de la morbidité postopératoire a également été observée chez les patients sous LTG avec D2 dissection par rapport aux patients sous OTG avec D2 dissection (RR, 0,70; IC 95%, 0,52, 0,94; P
= 0,017) (figure 4B). Il n'y avait aucune différence significative dans la mortalité hospitalière (RR, 0,94; IC 95%, 0,31, 2,82; P
= 0,910; D2 dissection sous-groupe: RR, 0,57; IC 95%, 0,11, 3,09; P
= 0,513). Six articles ont signalé le système d'exploitation 5 ans des deux procédures. Un article directement fourni les ressources humaines et l'IC à 95% pour OS [31]. Nous avons calculé le HR et leur IC à 95% à partir de trois articles [24], [34], [39] en utilisant la méthodologie publiée. Et nous ne pouvions pas extraire les ressources humaines et IC à 95% des deux études de repos en raison du manque d'information [33], [39]. Ensuite, nous avons regroupé les données ensemble, et nous avons trouvé une tendance favorisant à LTG sans différence statistique (HR, 0,81; IC 95%, 0,51, 1,28; P
= 0,360) (figure 4C). Le 5 ans DFS a été extrait de trois études et analysé [24], [31], [34]. Le DFS dans LTG était similaire à celle de OTG. (HR, 0,62; IC 95%, 0,30, 1,27; P
= 0,191) (figure 4D)

Meta-régression

Selon Manuel Cochrane, quand une méta-analyse contient moins de dix études, la méta-régression doit généralement pas être considéré. Par conséquent, nous avons juste examiné les variables de résultats avec une grande hétérogénéité, qui comprenait plus de dix études, dans un modèle de méta-régression. Les analyses ont montré que la qualité des études, pays de patients, la taille de l'échantillon, et la dissection des ganglions lymphatiques étaient des sources importantes d'hétérogénéité (tableau 6).

Sous-groupe-analyse

Comme le montre le tableau 7, sous-groupe -Analyse ont été effectuées par les sources d'hétérogénéité (qualité de l'étude, pays des patients et la taille de l'échantillon), et les caractéristiques de l'étude, nous souciait (stade du cancer gastrique). Parce que l'étendue de la dissection des ganglions lymphatiques est un facteur important qui peut influer sur notre jugement sur la sécurité et la faisabilité de la chirurgie laparoscopique, nous avions décrit les résultats de LTG avec D2 dissection dans les principaux résultats ci-dessus. Dans le temps opératoire, aucune tendance à la baisse a été trouvé dans les études avec plus de 50 cas LTG, et encore plus de temps a été utilisé (< 50 cas: 42,97 min; ≥50 cas: 52,34 min). Dans la perte de sang, nous avons également pas observé les différences statistiques entre LTG et OTG dans les études avec plus grande taille de l'échantillon (≥50 cas: ADM, -82.46; IC à 95%, -166.23, 1,31; P
= 0,054). Dans le nombre de ganglions lymphatiques prélevés, plusieurs ganglions lymphatiques ont été récupérés sous OTG dans les études score élevé (≥8 scores: ADM, 2,56; IC 95%, 0,52, 4,59; P
= 0,014). Les complications postopératoires moins ne se trouvaient que dans les études de AGC et d'articles avec < 8 scores (AGC: RR, 0,50; IC 95%, 0,35, 0,73; P
< 0,001; < 8 scores: RR , 0,78; IC 95%, 0,61, 0,99;. P
= 0,043). Les résultats de repos sont restés inchangés dans les sous-groupes.

La sensibilité et la publication Bias

Nous avons utilisé les parcelles d'entonnoir et test de régression linéaire de Egger pour détecter les biais de publication pour chaque résultat. Lorsque le nombre d'études était faible, il y a une limitation dans ce test. Ainsi, les parcelles d'entonnoir de marge de résection proximale, les médicaments analgésiques, la mortalité hospitalière, 5 ans OS et DFS, ne sont pas montré. Finalement, sept parcelles d'entonnoir ont été construits pour les résultats que nous les plus souciait. La symétrie de la plupart des résultats sur l'ensemble a été observée. Tous les résultats ont montré aucun biais significatif de publication (P > 0,05), sauf le temps opératoire (t = 2,93; P
= 0,010) (figure 5). Galbraith complot a été utilisé pour trouver quels articles ont été les contributeurs à l'hétérogénéité. Ensuite, nous avons exclu ces articles et analysé les données de mise en commun du reste. Les mêmes conclusions ont été trouvées.

Discussion

Selon le «cancer gastrique Directives pour le traitement au Japon, 2010», gastrectomie totale est utilisée dans la résection radicale proximale et troisième cancer gastrique milieu. La chirurgie laparoscopique est recommandée comme traitement pour le cancer gastrique au début et à la recherche clinique. La préférence du patient et la suggestion de chirurgien peut influer sur le choix du type d'opération. Et le résultat esthétique, le coût, la récupération et la douleur sont les principaux facteurs les patients se soucient de [5], [40] - [43]. Récemment, une méta-analyse a montré la supériorité de LTG à OTG [13] Cependant, les résultats et à long terme les résultats oncologiques sont encore nécessaires pour évaluer. Avec le développement de la technique laparoscopique, le nombre d'utilisation LTG est en augmentation, et sept articles supplémentaires par rapport à la LTG avec OTG ont été publiés. Par conséquent, nous avons réalisé cette méta-analyse mis à jour pour estimer la valeur de LTG.

Les essais contrôlés randomisés (ECR) sont notre premier choix pour la qualité des résultats. Mais aucun ECR portant sur ce sujet ont été trouvés. Dix-huit études de cohortes comparatives non randomisées ont été sélectionnés. Afin d'obtenir des résultats convincible d'articles, NSA a été utilisé pour évaluer la qualité des études et une étude de faible qualité a été exclue. Ensuite, nous avons comparé les caractéristiques cliniques entre les deux groupes et aucune différence statistique n'a été trouvée dans l'âge, le sexe, les stades ASA et pTNM sauf IMC qui était plus faible dans les groupes LTG. Cette constatation indique que le biais de sélection pourrait exister entre les études. Les chirurgiens peuvent préférer effectuer des LTG sur les personnes plus minces et notre conclusion pourrait biais de procédures laparoscopiques. Considérant que plus de la moitié des articles a rapporté la gastrectomie avec D2 dissection, qui a été préféré par les chirurgiens asiatiques, le fait que la plupart des études que nous avons recueillies provenaient de pays de l'Est était raisonnable. Par rapport aux patients dans les pays occidentaux, les patients asiatiques sont plus jeunes, plus mince et plus sain [44]. Ces facteurs ont été associés à de meilleurs résultats postopératoires après gastrectomie ouverte [45] - [47]. Donc, il pourrait y avoir un parti pris pour les personnes asiatiques dans notre analyse. Ainsi, nous avons évalué les résultats des patients occidentaux dans le sous-groupe, et les résultats similaires ont été trouvés prévoyons que la morbidité postopératoire inférieure. Parce que seulement trois études ont été impliquées, d'autres études sont nécessaires. Le biais de publication pour chaque variable a été détectée en utilisant des parcelles d'entonnoir et test de régression linéaire de Egger, et pas de biais de publication importante de chaque résultat a été trouvé, sauf le temps opératoire. En général, parce que la qualité de toutes les études a été assurée par la NOS et la plupart des caractéristiques cliniques ont été appariés, les deux groupes étaient comparables.

En raison du manque de sensation tactile, champ opératoire étroit, structure vasculaire compliquée dans le hile splénique, et les techniques de pointe pour systémique dissection des ganglions lymphatiques, LTG a été considérée comme une procédure de longue haleine. Haverkamp et al.
A également signalé une plus longue durée de temps opératoire dans les groupes LTG [13]. courbe d'apprentissage précoce, la familiarité avec le système laparoscopique et la collaboration de toute l'équipe thérapeutique étaient considérés comme les facteurs qui influencent le temps opératoire [48]. Selon les études de la courbe d'apprentissage en LDG, 40-60 cas sont nécessaires [48] - [50]. Ainsi, nous avons utilisé 50 cas LTG comme point de coupe et effectué l'analyse de sous-groupe. Cependant, aucune réduction de LTG temps opératoire a été observé et encore plus de temps a été utilisé. Notre résultat suggère que la courbe d'apprentissage n'a pas été la cause principale de temps plus long, ce qui était conforme à la conclusion que, même avec des chirurgiens gastro-intestinaux et laparoscopiques expérimentés, gastrectomie laparoscopique est encore une procédure de temps [51]. Ainsi, la complexité de LTG et la pénurie des équipements laparoscopique pourrait être la raison principale. Avec l'amélioration technologique et le développement des instruments, la réduction du temps de fonctionnement a été observée dans le LDG [51], [52]. On croit que le temps de LTG va diminuer à l'avenir.

En dépit du temps plus opérationnel, une diminution significative de la perte de sang pour l'approche laparoscopique a été trouvée par rapport à la procédure ouverte, qui indiquait moins de transfusions au cours de la opération. Le champ chirurgical laparoscopique élargie avec l'avantage d'un meilleur bateau d'exposition et l'identification contribué à ce résultat, qui est également attribuée à l'utilisation d'instruments spéciaux, tels que le scalpel à ultrasons et ligatures [53]. La récupération des patients a été affectée à la fois par la quantité de perte sanguine et la nécessité de transfusion [54], [55]. La perte de sang moins peut réduire le risque d'effets indésirables aigus ou tardifs comme une lésion pulmonaire aiguë, la surcharge de volume, l'hypothermie, etc. Cependant, dans l'analyse de sous-groupe, cet avantage n'a pas été observée dans les études avec des scores plus élevés, bien qu'il y ait un tendance favorisant LTG. D'autres validations sont encore nécessaires.

La longueur de la marge de résection peut influer sur le taux de marge sans tumeur. Ainsi, si LTG peut réséquer la même longueur que OTG est très important pour la sécurité oncologique. Parce que la résection de l'estomac proximal est plus difficile que la résection duodénale, la plupart des articles concernés seulement à condition que la longueur de la marge de résection proximale. Aucune différence statistique de ce sujet a été trouvé, ce qui indique la capacité similaire de résection proximale entre LTG et OTG. Cette constatation peut également expliquer le taux positif similaire de la marge de résection rapporté par trois études [22], [26], [29].

Les résultats ont été significativement favorisent pour LTG dans l'utilisation d'analgésiques, premier jour de flatulences , la première prise orale et la durée du séjour à l'hôpital. Dans cette analyse, les temps de l'utilisation d'analgésiques ont été extraits pour évaluer la douleur post-opératoire, parce que la douleur sentiment est difficile à mesurer pour sa subjectivité. Moins de douleur pendant la récupération est très probablement causé par l'invasivité minimale de LTG et suggère reprise plus précoce et une meilleure qualité de vie. Plus tôt le passage des flatulences représente une récupération plus rapide de la fonction intestinale, ce qui a un impact direct sur la reprise précoce de la prise orale et une sortie plus précoce de l'hôpital. interférences gastro-Minimal et l'utilisation de petite incision peuvent expliquer tous les avantages ci-dessus, et peut également diminuer le stress chirurgical, donc de réduire la réaction inflammatoire généralisée, conduisant à une réduction de la morbidité postopératoire.

L'étendue de ganglion est un facteur critique pour l'adéquation oncologiques. D1 dissection est maintenant acceptée comme un traitement standard pour les patients choisis atteints de cancer gastrique précoce. Le débat sur si D2 dissection pour le cancer gastrique avancé curable est supérieur à D1 dissection existe encore. La plus grande complexité et l'invasivité de D2 dissection sont pensés pour augmenter les complications postopératoires et la mortalité. Considérant que, D2 dissection est possible de supprimer des nœuds plus positifs que D1 dissection, qui est nécessaire pour minimiser la migration de la scène [56]. Les savants occidentaux préféraient la dissection D1 parce que certains rapports européens ont montré que D2 dissection avait aucun avantage de survie mais avec des taux de morbidité et de mortalité opératoire taux [57] - [59]. D'autre part, l'incidence élevée de caner gastrique rend les chirurgiens asiatiques plus familiers avec gastrectomie, qui se traduit par une meilleure compréhension des indications de D2 dissection et technique chirurgicale. Par conséquent, D2 dissection est recommandé par de nombreux chirurgiens de l'Est pour l'amélioration de la survie à long terme [60] - [62]. Selon "cancer gastrique Lignes directrices de traitement au Japon, 2010", gastrectomie radicale norme a même été défini comme suit: plus de deux tiers des proximal, distal ou gastrectomie totale associée à D2 dissection. Et des rapports plus récents ont démontré que les chirurgiens européens peuvent être formés pour effectuer D2 dissection pour les patients occidentaux sélectionnés avec de meilleurs résultats postopératoires et un bénéfice de survie [63] - [66]. Ainsi, D2 dissection est ressenti comme un traitement plus approprié pour les patients ayant une maladie avancée à l'heure actuelle. Récemment, LTG avec D2 dissection (LTGD2) a été signalé pour être réalisable dans les mains des chirurgiens expérimentés [67]. Néanmoins, la difficulté de LTGD2 effectuer peut influer sur les avantages de la chirurgie laparoscopique. Compte tenu de notre analyse, y compris neuf études de D2 dissection, il est nécessaire d'analyser le nombre de ganglions lymphatiques prélevés, la morbidité postopératoire et la mortalité hospitalière après la gastrectomie avec D2 dissection dans le sous-groupe.

Le nombre de ganglions lymphatiques prélevés est utilisé pour évaluer l'adéquation oncologiques. Selon UICC (Union internationale contre le cancer), la suppression d'au moins quinze ganglions lymphatiques est bénéfique pour l'examen pathologique. Le nombre moyen de ganglions lymphatiques prélevés par LTG était adéquate dans toutes les études. Dans Haverkamp et al. Analyse
s ', plusieurs ganglions lymphatiques ont été récoltées par OTG que par LTG, mais aucune différence significative n'a été trouvée. Dans notre analyse, nous avons découvert les mêmes résultats, ce qui indique la capacité similaire de la clairance des ganglions lymphatiques entre les deux procédures. Compte tenu de la difficulté de dégager les ganglions lymphatiques autour de l'artère splénique et hile de la rate sous LTGD2, la mesure de lymphadénectomie adéquate par LTGD2 est nécessaire. La clairance similaire des ganglions lymphatiques a également été observée. Dans D2 dissection de gastrectomie totale, splénectomie est réalisée pour réséquer les ganglions lymphatiques autour de l'artère splénique (n ° 11) et hlium (n ° 10). Mais splénectomie a été rapporté associée à une morbidité et la mortalité postopératoire plus élevé sans les prestations de survie [68] - [70]. Selon les dernières lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network (NCCN), splénectomie est recommandé que lorsque la rate ou hile est impliqué, et modifié D2 dissection (sans pancréatectomie et splénectomie) est suggérée réalisée par des chirurgiens expérimentés dans les centres à volume élevé pour les patients atteints cancer localisé résécable. Neuf études dans notre méta-analyse ont rapporté les performances de LTG avec dissection D2 modifiée, et huit d'entre eux ont montré le nombre de ganglions lymphatiques prélevés. Toutes les études prononcées la dissection du n ° 11 ganglions lymphatiques et quatre études ne mentionne pas la récupération des n ° 10 ganglions lymphatiques. Deux études peuvent être expliqués par la faible incidence des hilaire ganglions lymphatiques métastases dans le cancer gastrique précoce [27], [31]. Les deux autres ne pas nous montrer la raison pour laquelle ils ont exécuté la LTGD2 pour le cancer gastrique avancé, sans l'autorisation du n ° 10 ganglions lymphatiques [29], [39]. La difficulté de lymphadénectomie hilaire splénique en utilisant la rate préservant LTG en raison de la relation anatomique complexe entre les ganglions lymphatiques et les vaisseaux autour du hile splénique peut l'expliquer. Par conséquent, nous avons également évalué l'effet du n ° 10 ganglions lymphatiques dissection sur le nombre de ganglions lymphatiques prélevés. Et aucune différence statistique n'a été trouvée indépendamment de la suppression du n ° 10 ganglions lymphatiques dissection entre LTG et OTG. Tous démontré plus haut que LTG avait une capacité similaire de ganglions lymphatiques par rapport à la clairance OTG, mais il y a une chose importante que nous devrions remarquer.

• PLOS ONE: Valeur pronostique de périneural Invasion dans le cancer gastrique: Une revue systématique et méta-analyse
• PLOS ONE: l'activité physique et les risques de l'oesophage et de l'estomac Cancers: Une méta-analyse