PLOS ONE: Laparoskopisk versus Open total gastrektomi för Gastric Cancer: En uppdaterad Meta-Analysis

Abstrakt

Mål

För att utöka den nuvarande kunskap om möjligheterna och säkerheten för laparoskopisk total gastrektomi (LTG ) för magsäckscancer i jämförelse med öppen total gastrektomi (OTG).

bakgrund

Ytterligare studier som jämför laparoskopisk versus öppen totala gastrisk resektion har publicerats, och det är nödvändigt att uppdatera metaanalysen av detta ämne.

Metoder

original~~POS=TRUNC artiklar jämfört LTG och OTG för magcancer, som publiceras på engelska från och med januari 1990 till juli 2013 genomsöktes i PubMed, Embase och Web of Knowledge av två granskare oberoende av varandra. Operativ tid, blodförlust, skördade lymfkörtlar, proximal resektion marginal, smärtstillande medel, första tarmgas dag, första oralt intag, postoperativ sjukhusvistelse, postoperativa komplikationer, sjukhus dödlighet, 5-års överlevnad (OS) och sjukdomsfri överlevnad (DFS ) jämfördes med användning STATA version 10.1.

Resultat

17 studier valdes ut i denna analys, som omfattade totalt 2313 patienter (955 i LTG och 1358 i OTG). LTG visade längre operativ tid, mindre blodförlust, färre smärtstillande användningsområden, tidigare passage av tarmgas, snabbare återupptagande av oralt intag, tidigare utsläpp sjukhus och minskad postoperativ morbiditet. Antalet skördade lymfkörtlar, proximal resektion marginal, sjukhus dödlighet, 5-års OS och DFS liknade.

Slutsats

LTG hade fördelarna med mindre blodförlust, mindre postoperativ smärta, snabbare tarmfunktion återhämtning, kortare sjukhusvistelse och lägre postoperativ morbiditet, till priset av längre operativ tid. Det fanns inga statistiska skillnader i lymfkörteln dissekering, resektion marginal, sjukhus dödlighet, och långsiktiga resultat, vilket indikerade liknande onkologiska säkerhet med OTG. En positiv trend angavs mot LTG. Så LTG kan utföras som ett alternativ till OTG av erfarna kirurger i stora volymer centra. Medan, på grund av den relativa små provmängder av långsiktiga resultat och brist på randomiserade kontrollerade studier, fler studier krävs

Citation. Wang W, Zhang X, Shen C, Zhi X, Wang B, Xu Z (2014) Laparoskopisk versus Open total gastrektomi för Gastric Cancer: En uppdaterad Meta-Analysis. PLoS ONE 9 (2): e88753. doi: 10.1371 /journal.pone.0088753

Redaktör: Helge Bruns, Universitetssjukhuset Heidelberg, Tyskland

emottagen: 20 augusti, 2013; Accepteras: 12 januari 2014. Publicerad: 18 februari 2014

Copyright: © 2014 Wang et al. Detta är en öppen tillgång artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution License, som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt den ursprungliga författaren och källan kredit

Finansiering:. Detta arbete stöddes av National Natural Science Foundation i Kina (nr 81.072.031, 81.272.712). Finansiärerna hade ingen roll i studiedesign, datainsamling och analys, beslut att publicera, eller beredning av manuskriptet

Konkurrerande intressen:.. Författarna har förklarat att inga konkurrerande intressen finns

Introduktion

Sedan den första laparoscopic gastrektomi för gastric caner utfördes genom japanska kirurger i 1991 [1], laparoskopisk distala gastrektomi (LDG) för magcancer tidig har vunnit vida acceptans för sin minimala invasion jämfört med öppna distala gastrektomi (ODG ). Många studier har visat fördelarna med LDG över öppen kirurgi, såsom mindre blodförlust, kortare sjukhusvistelse, snabbare återhämtning, utökad lymfkörtlar och minskade postoperativa komplikationer [2] - [6]. Dessutom indikationerna för LDG även utvidgas från magcancer tidigt att avancerad magsäckscancer [7] - [10]. Men begränsade kirurger valde laparoskopisk total gastrektomi (LTG) i stället för öppen total gastrektomi (OTG) för proximal eller mellersta tredjedel magcancer grund av de tekniska svårigheterna i tillräcklig lymfkörtel dissekering, vaskulära förfaranden längs större krökning av den närbelägna magen och prestanda esophagojejunostomy. Med utvecklingen av de laparoskopiska instrumenten och de ökande erfarenheter i komplexa gastric förfaranden, är användningen av LTG ökar årligen. Flera studier har rapporterat användningen av LTG som behandling av magsäckscancer och indikerar dess potential överlägsenhet [11], [12]. Nyligen Review, en metaanalys publicerad av Haverkamp et al. Visade också de mer kortsiktiga resultaten av LTG jämfört med OTG [13]. Ändå var det bara åtta studier inblandade i denna metaanalys och de flesta av dem fokuserar på magcancer tidigt med en liten provstorlek, saknar långsiktiga resultat. Således behövs fortfarande genomförbarheten och säkerheten hos LTG ytterligare validering. Eftersom ytterligare sju studier som innehåller fler fall av avancerad magsäckscancer och fler överlevnadsdata har nu publicerats, trodde vi att utföra en uppdaterad meta-analys för att bredda nuvarande kunskap om möjligheterna och säkerhet LTG för magcancer.

Material och metoder

Litteratur Ökning

litteraturer som publicerats på engelska från och med januari 1990 till juli 2013 genomsöktes i följande databas: PubMed, Embase och Web of Knowledge. Sökorden "laparoscopic", "total gastrektomi", "magcancer", "randomiserad kontrollerad studie", "prospektiv studie", och "jämförande studie" användes. Då var alla titlar, abstracts, eller relaterade citat skannade och granskas

Integration och uteslutningskriterier

Inklusionskriterier beskrevs enligt följande:. (1) studier som jämförde LTG med OTG för magcancer; (2) LTG som utfördes med antingen laparoskopi assisterade eller total laparoskopisk metod; (3) alla typer av jämförande studie; . (4) studier med valfri storlek

Uteslutningskriterier användes enligt följande: (1) studier med andra typer av gastric resektion, om uppgifterna föreligger separat; (2) studier där < 3 intresserade index rapporterades, eller indexen var svårt att beräkna av resultaten; (3) överlappande uppgifter.

Kvalitetsbedömning av studierna

Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale för kohortstudier (NOS) (tabell 1) [14], som rekommenderas i Cochrane Handbook version 5.1.0, användes för att utvärdera kvaliteten på de icke-randomiserade studier av två oberoende granskare. Åtta element i denna skala används för att bedöma patientpopulation och urval, studera jämförbarhet, uppföljning, och resultatet av intresse. Högkvalitativa element tilldelas genom att tillsätta en stjärna, och sedan stjärnorna läggs upp för att jämföra studiekvalitet. Varje studie graderades som antingen låg kvalitet (0-5) eller hög kvalitet (6-9). Resultaten presenteras i tabell 2, och låg kvalitet studier uteslöts. Eventuella avvikelser löstes genom en konsensus granskare.

Metoder för översyn

Data extraherades och kritiskt bedömas oberoende av två författare. Vi extraherade operativ tid, blodförlust, antal skördade lymfkörtlar, och proximala resektion marginal för att bedöma effektiviteten av förfarandena. Den smärtstillande medel, första tarmgas dag, första oralt intag och sjukhusvistelse användes för att jämföra den postoperativa återhämtning av förfarandena. De postoperativa komplikationer, inklusive sårinfektion, anastomotic läckage, anastomos stenos, postoperativ ileus, lunginflammation, pankreatit, intraabdominell abscess och lim tarmvred jämfördes. Sjukhuset dödlighet, 5-års överlevnad (OS) och sjukdomsfri överlevnad (DFS) användes för att uppskatta den postoperativa säkerhet LTG.

Statistisk analys

Vi använde viktade genomsnittliga skillnader (WMD ) med 95% konfidensintervall (CI) för att analysera kontinuerliga variabler som presenteras i samma skala (dvs operativ tid, blodförlust, postoperativ sjukhusvistelse). När en studie rapporterade en rad istället för standardavvikelse (SD), en fjärdedel av området amplitud motsvarar den beräknade SD [15]. Dichotomous uppgifter beräknades genom relativa risker (RR). OS och DFS utvärderades genom poolade hazard ratio (HR) och deras 95% konfidensintervall (CI). HRs och deras 95% KI för OS och DFS erhölls från den ursprungliga studien. Om studien inte direkt rapportera HR och 95% CI, använde vi publicerade metoder för att beräkna dem [16], [17]. Plot Digitizer version 2.6.3 användes för att läsa Kaplan-Meier kurvor för de inkluderade studierna (fri programvara som hämtas från http://plot-digitizer.softpedia.com/). HR beräkning kalkylblad användes för att beräkna den höga representanten och 95% CI (laddas ner från http://www.trialsjournal.com/content/supplementary/1745-6215-8-16-s1.xls). Slumpmässiga effekter modeller användes på grund av den höga heterogeniteten av studierna, annars fixerades-effekter modeller som används [18], [19]. Vi använde Cochrans Q
- test för att bedöma heterogenitet och P Hotel < 0,1 ansågs signifikant. Galbraith plot användes för att identifiera de största bidragsgivarna till heterogenitet [20]. Och för att undersöka heterogenitet bland utfallsvariabler bättre har vi granskat studiekvalitet (< 8 och ≥8), utgivningsår (före och efter 2012), land av patienterna (östra och västra), provstorleken (< 50 och ≥50), stadium av magcancer (tidigt, avancerade och båda) och lymfkörtlar dissektion (D1, D2 och båda) i meta-regressionsmodell. Subgruppsanalyser enligt meta-regressionsresultat och studera egenskaper utfördes för att undersöka möjliga förklaringar av heterogenitet och bedöma den potentiella effekten av dessa faktorer på resultat. Tratt tomter och Egger linjära regressionstester användes för att bedöma publikationen partiskhet [21]. Alla statistiska beräkningar genomfördes med hjälp av STATA (version 10.1, StataCorp LP, College Station, TX). En två-bogserade värde av P Hotel <. 0,05 ansågs signifikant

Resultat

Sökresultat |

Den elektroniska sökstrategi identifierades 195 artiklar som nämns laparoskopisk gastrektomi och öppen gastrektomi för magcancer. Efter screening av titlar, abstracts, fulltext, eller en kombination av dessa, valde vi artiklar baserade på inklusionskriterier och utslagning (Fig 1). Slutligen har 18 artiklar som jämförde LTG med OTG ingår [22] - [39]. Därefter NOS användes för att bedöma kvaliteten på varje studie och en studie uteslöts för sina låga poäng [32]. Slutligen tillsattes 17 studier ut för denna analys (tabell 3). I Haverkamp et al.
'S studie [13], har två artiklar betraktas som bidragsgivare till hög risk för partiskhet [23], [33] och uteslöts äntligen. Men i vår bedömning, var dessa två studier klassificeras som hög kvalitet och ingick i vår metaanalys.

Kännetecken för studierna

Alla artiklar publicerades mellan 2005 och 2013. Totalt av 2313 patienter deltog i metaanalysen, som innehöll 955 personer som genomgår LTG och 1358 personer som får OTG. Fjorton studier publicerades av asiatiska utredare, och endast tre rapporterades av västerländska forskare. Detta resultat kan förklaras av den höga förekomsten av magcancer i östländerna. Och slutsatserna kanske partiskhet till asiater. Som framgår av tabell 4, rapporterade fem artiklar behandlingen för patienter med magcancer tidigt (EGC) [23], [24], [27], [30], [31], och tre studier fokuserade på patienter med avancerad magsäcks cancer (AGC) [29], [38], [39]. Resten av de nio artiklar beskrev båda populationerna [22], [25], [26], [28], [33] - [37]. Medelåldern för studierna varierade från 50 till 75 år, och distribueras på liknande sätt i de två förfarandena. Frekvensen av kön konstaterades också att fördela jämnt i de två grupperna. Ett liknande medel-BMI mellan 22 och 24 kg /m ^{2 observerades i de flesta studier förväntar en [31], men när vi poolade data tillsammans, patienterna i LTG grupp befanns ha en lägre medel-BMI (WMD, -0,32; 95% CI, -0,62, -0,01; P
= 0,041). Vi jämförde också tumörstorleken. Bortsett från två studier som rapporterade den statistiska skillnaden [24], [28], resten sex visade ingen signifikant skillnad [22], [26], [29] - [31], [38]. Dessutom beskrev alla studier liknande fördelning av pTNM steg och ASA poäng utom två [28], [31].}

D1 lymfkörtel dissektion av total gastrektomi, vilket kräver hämtning av lymfkörtlar längs den vänstra gastric artär och den gemensamma leverartären, runt celiaki artär, utfördes i tre artiklar [22] - [24]. Modifierad D2 lymfkörtel dissektion av total gastrektomi (utan pankreatektomi och splenektomi), som hänvisar till avlägsnandet av ytterligare lymfkörtlar runt mjälten artär och hilus av mjälten och de som ligger i hepatoduodenal ligament, uppnåddes i nio artiklar [26] [27], [29] - [31], [36] - [39]. I övriga fem studierna var både D1 och D2 dissektion används [25], [28], [33] - [35]. Alla studier har rapporterat föreställningar av Roux-en-Y återuppbyggnad och esophagojejunal anastomos.

Operativa slutsatser

Det fanns en längre operativ tid i LTG gruppen än i OTG gruppen ( massförstörelsevapen, 47,00; 95% CI, 31,67, 62,33; P Hotel < 0,001) (Fig 2A). Men betydande heterogenitet (I ^{2 = 93,1%, P Hotel < 0,001) och publikationsbias (t = 2,93; P
= 0,010) observerades. Därför använde vi Galbraith komplott för att hitta källan till heterogenitet [24], [25], [28], [29], [31], [35], [37] - [39], och utesluta dem alla. Sedan vi meta-analys detta ämne igen och fortfarande finns samma resultat (WMD, 22,86; 95% CI, 17,18, 28,53; P Hotel < 0,001) med låg heterogenitet (I 2 < 0,1 %, P
= 0,890) och inget offentliggörande förspänning (t = 0,31; P
= 0,764). Blodförlust under operationen minskade under laparoskopisk förfarande (WMD, -179,60; 95% CI, -251,80, -107,89; P Hotel < 0,001) (Fig 2B). Ingen statistisk skillnad konstaterades mellan de två grupperna i antalet skördade lymfkörtlar (WMD, 2,33; 95% CI, -0,04, 4,71; P
= 0,054) (Fig 2C). Vi analyserade även hämtning av lymfkörtlar under modifierade D2 lymfkörtlar mellan LTG och OTG, och ingen skillnad upptäcktes (WMD, 0,70; 95% CI, -0,80, 2,20; P
= 0,361) (Fig 2D ). Dessutom effekten av nr 10 lymfkörtlar dissektion enligt D2 lymfkörtlar på antalet skördade lymfkörtlar bedömdes, och ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna konstaterades (med nr 10 lymfkörtlar dissektion: WMD, -0.40, 95% CI, -2,55, 1,75; P
= 0,715; utan nr 10 lymfkörtlar dissektion: WMD, 1,76; 95% CI, -0.35, 3.87; P
= 0,102). Längden på den proximala resektion marginalen var likartad för någon av grupperna. (WMD, 0,06; 95% CI, -0,26, 0,39; P
= 0,706) (Fig 2E) Review}

Postoperativ kliniska förlopp

postoperativ smärta patienter led utvärderades genom räkning av de tider av de analgetika använder. Patienter som får den laparoscopic förfarande som används färre analgetika (WMD, -2,46; 95% CI, -2,71, -2,22; P Hotel < 0,001) (Fig 3A). Resultaten gynnade också LTG i första tarmgas dag (WMD, -0,80; 95% CI, -1,11, -0,50; P Hotel < 0,001) (Fig 3B) och första oralt intag (WMD, -1,11; 95% CI, -1,57, -0,64; P Hotel < 0,001) (Fig 3C), vilket indikerade en snabbare återhämtning av skålen funktionen. Dessutom var postoperativ sjukhus dag 3,37 dagar kortare för LTG patienter (WMD, -3,37; 95% CI, -4,58, -2.16; P Hotel < 0,001). (Fig 3D) Review

sjuklighet, sjukhus dödlighet och långsiktig överlevnad

i under analys av postoperativa komplikationer, patienter i LTG gruppen visade mindre sårinfektion (RR, 0,35; 95% CI, 0,20, 0,61; P
< 0,001). Inga statistiska skillnader fanns i anastomotic läckage, anastomos stenos, postoperativ ileus, lunginflammation, pankreatit, intraabdominell abscess och vidhäftande tarm hinder mellan de två grupperna (tabell 5). Den totala postoperativ morbiditet var lägre för LTG än OTG (RR, 0,78; 95% CI, 0,66, 0,94; P
= 0,007) (Figur 4A), och minskningen av postoperativ morbiditet observerades också hos patienterna enligt LTG med D2 dissektion jämfört med patienter under OTG med D2 dissektion (RR, 0,70; 95% CI, 0,52, 0,94; P
= 0,017) (Fig 4B). Det fanns inga signifikanta skillnader i sjukhusdödlighet (RR, 0,94; 95% CI, 0,31, 2,82; P
= 0,910; D2 dissektion grupp: RR, 0,57; 95% CI, 0,11, 3,09; P
= 0,513). Sex artiklar rapporterade den 5-åriga OS i båda förfarandena. En artikel direkt förutsättning HR och 95% CI för OS [31]. Vi räknade HR och deras 95% KI från tre artiklar [24], [34], [39] med hjälp av publicerade metoden. Och vi kunde inte extrahera HR och 95% KI från resten två studier på grund av bristen på information [33], [39]. Sedan poolade vi data tillsammans, och fann en gynnar trend till LTG med ingen statistisk skillnad (HR, 0,81; 95% CI, 0,51, 1,28; P
= 0,360) (Fig 4C). Den 5-åriga DFS extraherades från tre studier och analyseras [24], [31], [34]. DFS i LTG var likartad med den i OTG. (HR, 0,62; 95% CI, 0,30, 1,27; P
= 0,191) (Fig 4D) Review

Meta-regression

Enligt Cochrane Handbook, när en meta-analys innehåller färre än tio studier, meta-regression bör i allmänhet inte beaktas. Därför undersökte vi bara utfallsvariabler med hög heterogenitet, som ingår mer än tio studier, i en meta-regressionsmodell. Analyserna visade att studiekvalitet, land av patienterna, provstorleken, och lymfkörtlar dissektion var betydande källor av heterogenitet (tabell 6).

gruppen analys

Som framgår av tabell 7, subgrupp -analyses utfördes av källorna till heterogenitet (studiekvalitet, land av patienterna och urvalsstorlek) och studien egenskaper vi brydde sig om (stadium av magcancer). Eftersom omfattningen av lymfkörteln dissekering är en viktig faktor som kan påverka vår bedömning om säkerheten och genomförbarheten av laparoskopisk kirurgi, hade vi beskrivit resultaten av LTG med D2 dissektion i de viktigaste resultaten ovan. I operativ tid, ingen nedåtgående trend som finns i studierna med mer än 50 LTG fall och ännu mer tid användes (< 50 fall: 42,97 min; ≥50 fall: 52,34 min). I blodförlust, vi också inte följa de statistiska skillnaderna mellan LTG och OTG i studierna med större provstorlek (≥50 fall: WMD, -82.46; 95% CI, -166.23, 1.31; P
= 0,054). I antalet skördade lymfkörtlar, var flera lymfkörtlar hämtas i OTG i hög värdering studier (≥8 betyg: WMD, 2,56; 95% CI, 0,52, 4,59; P
= 0,014). Ju färre postoperativa komplikationer bara i studier av AGC och artiklar med < 8 poäng (AGC: RR, 0,50; 95% CI, 0,35, 0,73; P Hotel < 0,001; < 8 poäng: RR , 0,78; 95% CI, 0,61, 0,99;. P
= 0,043). De övriga resultaten var oförändrade i undergrupperna.

känslighet och publikationsbias

Vi använde tratt tomter och Egger linjära regressionstester för att upptäcka publication bias för varje resultat. När antalet studier var små, fanns det en begränsning i detta test. Så tratt tomter proximala resektion marginal, smärtstillande medel, sjukhus dödlighet, 5-års OS och DFS, inte visade. Till slut var sju tratt tomter konstruerade för de resultat vi mest brydde sig om. Symmetrin i de flesta resultat på hela observerades. Alla resultaten visade ingen signifikant publikationsbias (P > 0,05) förutom operativ tid (t = 2,93; P
= 0,010) (Fig 5). Galbraith plot användes för att ta reda på vilka artiklar var bidragsgivarna till heterogenitet. Då vi utesluta dessa artiklar och analyserat sammanslagning data för resten. Samma slutsatser konstaterades.

Diskussion

Enligt "Gastric Cancer riktlinjer i Japan, 2010", total gastrektomi används i radikal resektion av proximala och mellersta tredjedelen magcancer. Laparoskopisk kirurgi rekommenderas som en behandling för tidig magcancer och klinisk forskning. Patientens önskemål och kirurgens förslag kan påverka valet av operation typ. Och kosmetiskt resultat, kostnad, återvinning och smärta är de viktigaste faktorerna patienterna bryr sig om [5], [40] - [43]. Nyligen har en metaanalys visat överlägsenhet LTG till OTG [13], men fortfarande behövs onkologiska utfall och långtidsresultat för att utvärdera. Med utvecklingen av laparoskopisk teknik, är antalet LTG användning ökar, och ytterligare sju artiklar som jämförde den LTG med OTG har publicerats. Därför genomförde vi denna uppdaterade meta-analys för att uppskatta värdet av LTG.

randomiserade kontrollerade studier (RCT) är vårt första val för den höga kvaliteten på resultaten. Men ingen RCT fokus på denna fråga konstaterades. Arton icke-randomiserade jämförande kohortstudier valdes. För att få convincible resultat från artiklar, var NOS används för att bedöma kvaliteten på studierna och en låg kvalitet studie uteslöts. Sedan jämförde vi de kliniska egenskaper mellan de två grupperna och inga statistiska skillnader fanns i ålder, kön, ASA och pTNM stadier utom BMI som var lägre i LTG grupper. Denna upptäckt indikerade att selektionsfel kan finnas bland studierna. Kirurger kanske föredrar att utföra LTG på tunnare människor och vår slutsats kanske partiskhet till laparoskopiska ingrepp. Med tanke på att mer än hälften av de artiklar som rapporterade gastrektomi med D2 dissektion som föredrogs av asiatiska kirurger, det faktum att de flesta studier vi samlat var från östländerna var rimligt. Jämfört med patienter i västvärlden, asiatiska patienter är yngre, smalare och friskare [44]. Dessa faktorer var associerade med bättre postoperativa resultat efter öppen gastrektomi [45] - [47]. Så det kan vara en bias till asiatiska människor i vår analys. Således bedömde vi resultaten av de västerländska patienter i undergruppen, och liknande resultat hittades förväntar lägre postoperativ morbiditet. Eftersom endast tre studier var inblandade, behövdes fler studier. Publication bias för varje variabel påvisades genom tratt tomter och Egger linjära regression test, och ingen signifikant publikationsbias för varje utfall återfanns förutom operativ tid. I allmänhet, eftersom kvaliteten på alla studier var försäkrade av NOS och de flesta av de kliniska egenskaper matchades, de två grupperna var jämförbara.

På grund av bristen på taktil känsla, smalt operationsområdet, komplicerad kärlstruktur i mjälten hilum, och avancerade tekniker för systemisk lymfkörtel dissektion, var LTG betraktas som en tidskrävande procedur. Haverkamp et al.
Också rapporterade en längre operationstid i LTG grupper [13]. Tidig inlärningskurva, var förtrogenhet med laparoskopisk systemet och i samarbete med hela terapeutisk laget tänkt som de faktorer som påverkar den operativa tid [48]. Enligt studier av inlärningskurva i LDG behövs 40-60 fall [48] - [50]. Därför använde vi 50 LTG fall som en skärningspunkt och utförde subgruppsanalys. Dock ingen minskning av LTG operativ tid observeras och ännu mer tid användes. Vårt resultat tyder på att inlärningskurvan var inte den främsta orsaken till den längre tid, vilket var i linje med slutsatsen att även med erfarna gastrointestinala och laparoscopic kirurger, är laparoskopisk gastrektomi fortfarande en tidskrävande procedur [51]. Således kan komplexitet LTG och bristen av laparoskopisk utrustning vara den främsta orsaken. Med den tekniska förbättringar och utveckling av instrumenten, har minskningen av drifttiden observerats i LDG [51], [52]. Man tror att tiden för LTG kommer att minska i framtiden.

Trots längre operationstid, var en signifikant minskning av blodförlust för laparoskopisk metod hittades jämfört med öppet förfarande, vilket indikerade färre transfusioner under drift. Den förstorade laparoskopisk kirurgiska området med fördelen av bättre fartyg exponera och identifierar bidragit till detta resultat, som också tillskrivs användningen av särskilda instrument, såsom ultraljuds skalpell och ligaturer [53]. Återhämtningen av patienterna påverkades av både mängden blodförlust och kravet på transfusion [54], [55]. Ju mindre blodförlust kan minska risken för akuta eller sena biverkningar såsom akut lungskada, volym överbelastning, hypotermi, etc. Men i subgruppsanalys, denna förmån observerades inte i studier med högre poäng, även om det fanns en tendens att gynna LTG. Ytterligare valideringar fortfarande krävs.

Längden på resektion marginal kan påverka graden av tumörfria marginaler. Således, om LTG kan resect liknande längd som OTG är mycket viktigt för den onkologiska säkerhet. Eftersom resektion av proximala magen är svårare än den duodenala resektion, de flesta av de inblandade artiklar bara förutsatt att längden på proximala resektion marginal. Ingen statistisk skillnad i detta ämne hittades, vilket indikerade liknande förmåga proximala resektion mellan LTG och OTG. Detta konstaterande kan också förklara liknande positiva graden av resektion marginal rapporterats av tre studier [22], [26], [29].

Resultaten var signifikant gynna för LTG i användningen av smärtstillande medel, första tarmgas dag , första oralt intag och längden på sjukhusvistelsen. I denna analys var de tider på smärtstillande medel används extraheras för att utvärdera postoperativ smärta, eftersom smärt känsla är svårt att mäta för sin subjektivitet. Mindre smärta under återhämtning är troligtvis orsakat av den minimala invasivitet av LTG och det tyder på tidigare återhämtning och bättre livskvalitet. Tidigare passage tarmgas representerar en snabbare återhämtning av tarmfunktion, som har en direkt inverkan på tidigare återupptagande av oralt intag och tidigare utskrivning från sjukhus. Minimal gastrointestinal störningar och användningen av små snitt kan förklara alla fördelar ovan, och kan också minska kirurgisk stress, därför minska generaliserad inflammatorisk reaktion, vilket leder till en minskning av postoperativ morbiditet.

Omfattningen av lymfkörteln dissekering är en kritisk faktor för onkologisk tillräcklighet. D1 dissektion är nu accepterat som en standardbehandling för utvalda patienter med magcancer tidigt. Debatt om huruvida D2 dissektion för botas avancerad magsäckscancer är överlägsen D1 dissektion fortfarande existerar. Ju mer komplexitet och invasivitet av D2 dissektion tros öka postoperativa komplikationer och dödlighet. Medan det möjligt D2 dissekering för att ta bort mer positiva noder än D1 dissektion, vilket är nödvändigt för att minimera skede migration [56]. Den västra forskare föredrog D1 dissektion eftersom vissa europeiska rapporter har visat att D2 dissektion hade ingen överlevnad fördelar, men med en högre operativ sjuklighet och dödlighet [57] - [59]. Å andra sidan, den höga förekomsten av gastric caner gör asiatiska kirurger mer bekant med gastrektomi, vilket resulterar i en bättre förståelse av de indikationer på D2 dissektion och kirurgisk teknik. Därför är D2 dissektion rekommenderas av många östra kirurger för förbättrad långsiktig överlevnad [60] - [62]. Enligt "Gastric cancerbehandling riktlinjer i Japan, 2010", var standard radikal gastrektomi även definieras som: mer än två tredjedelar av proximal, distal, eller total gastrektomi i samband med D2 dissekering. Och senare rapporter har visat att de europeiska kirurger kan tränas att utföra D2 dissektion för utvalda västerländska patienter med bättre postoperativa resultat och en överlevnadsfördel [63] - [66]. Således är D2 dissektion kände sig vara en mer lämplig behandling för patienter med avancerad sjukdom för närvarande. Nyligen LTG med D2 dissektion (LTGD2) har rapporterats vara genomförbart i händerna på erfarna kirurger [67]. Icke desto mindre kan svårigheten att utföra LTGD2 påverka fördelarna med laparoskopisk kirurgi. Med tanke på vår analys inklusive nio studier av D2 dissektion, är det nödvändigt att analysera antalet skördade lymfkörtlar, postoperativ morbiditet och sjukhus dödlighet efter gastrektomi med D2 dissektion i undergruppen.

Antalet skördade lymfkörtlar är används för att utvärdera onkologiska tillräcklighet. Enligt UICC (UICC), är fördelaktigt för patologisk undersökning avlägsnande av åtminstone femton lymfkörtlar. Medelantalet lymfkörtlar hämtas av LTG var tillräcklig i alla studier. I Haverkamp et al.
Analys, fler lymfkörtlar skördades genom OTG än genom LTG, men ingen signifikant skillnad hittades. I vår analys, upptäckte vi samma resultat, vilket indikerade liknande förmågan hos lymfkörtlar spel mellan de två förfarandena. Med tanke på svårigheten att rensa lymfkörtlarna runt mjälten artär och hilus av mjälten enligt LTGD2, är nödvändigt mätning av adekvat lymfkörtlar genom LTGD2. Den liknande clearance av lymfkörtlar observerades också. I D2 dissektion av total gastrektomi är splenektomi utförs för att resekera lymfkörtlar runt mjälten artär (nr 11) och hlium (nr 10). Men splenektomi rapporterades i samband med högre postoperativ morbiditet och mortalitet utan förmåner överlevnads [68] - [70]. Enligt den senaste riktlinjer från National Comprehensive Cancer Network (NCCN), är splenektomi rekommenderas endast när mjälte eller hilum är inblandad, och modifieras D2 dissektion (utan pankreatektomi och splenektomi) föreslås utföras av erfarna kirurger i stora volymer centra för patienter med lokaliserad resectable cancer. Nio studier i vår metaanalys rapporterade resultatet för LTG med modifierad D2 dissektion, och åtta av dem visade antalet skördade lymfkörtlar. Alla studier uttalade dissektion av nr 11 lymfkörtlar och fyra studier nämnde inte hämtning av nr 10 lymfkörtlar. Två studier kan förklaras av den låga förekomsten av hilar lymfkörtlar metastas i början av magcancer [27], [31]. De andra två inte visa oss varför de utförde LTGD2 för avancerad magsäckscancer utan godkännande av nr 10 lymfkörtlar [29], [39]. Svårigheten att mjälten hilar lymfkörtlar med hjälp av mjälte bevarande LTG på grund av den komplicerade anatomiska förhållandet mellan lymfkörtlar och fartyg runt mjälten hilum kan förklara det. Därför bedömde vi också effekten av nr 10 lymfkörtlar dissektion av antalet skördade lymfkörtlar. Och ingen statistisk skillnad återfanns oavsett avlägsnande av nr 10 lymfkörtlar dissektion mellan LTG och OTG. Allt ovan visat att LTG hade en liknande förmåga lymfkörtlar clearance jämfört med OTG, men det är en viktig sak som vi kommer att märka.

• PLOS ONE: Prognostic värde Perineural invasion i Gastric Cancer: en systematisk genomgång och meta-analys
• PLOS ONE: Fysisk aktivitet och risker i matstrupen och Gastric Cancer: en metaanalys