PLoS ONE: laparoscopische versus Open Total Gastrectomie voor maagkanker: Een geactualiseerde meta-analyse

De abstracte

Doelstelling

Om de huidige kennis over de haalbaarheid en de veiligheid van laparoscopische totale gastrectomie (LTG) voor maagkanker in vergelijking met open totale gastrectomie (OTG) uit te breiden.

Achtergrond

Aanvullende studies waarin laparoscopische versus geopend totale maagresectie zijn gepubliceerd, en het is noodzakelijk de meta-analyse van dit onderwerp te actualiseren.

Methods

originele artikelen vergeleken LTG en OTG voor maagkanker, die in het Engels van januari 1990 tot juli 2013 gepubliceerd in PubMed, Embase en Web of Knowledge werden doorzocht door twee reviewers onafhankelijk van elkaar. Operatieduur, bloedverlies, geoogst lymfeklieren, proximale resectie marge, pijnstillende medicatie, eerste flatus dag, de eerste orale inname, postoperatieve verblijf in het ziekenhuis, postoperatieve complicaties, ziekenhuissterfte, 5-jaars totale overleving (OS) en ziektevrije overleving (DFS ) werden vergeleken met behulp van STATA versie 10.1.

Resultaten

17 studies werden geselecteerd in deze analyse, die in totaal 2313 patiënten (955 in LTG en 1358 in OTG) inbegrepen. LTG toonde langere operatieduur, minder bloedverlies, minder pijnstillende toepassingen, eerdere passage van flatus, snellere hervatting van orale inname, eerder ontslag uit het ziekenhuis, en minder postoperatieve morbiditeit. Het aantal geoogste lymfeklieren, proximale resectie marge, ziekenhuissterfte, 5-jaars OS en DFS waren vergelijkbaar.

Conclusie

LTG had de voordelen van minder bloedverlies, minder postoperatieve pijn, snellere darmfunctie herstel, kortere ziekenhuisopname en lagere postoperatieve morbiditeit, tegen de prijs van langere operatieduur. Er waren geen statistische verschillen in lymfeklierdissectie, resectie marge, ziekenhuissterfte, en lange-termijn resultaten, die de gelijkaardige oncologische veiligheid met OTG aangegeven. Een positieve trend werd aangegeven richting LTG. Zodat LTG kan worden uitgevoerd als een alternatief voor OTG door ervaren chirurgen in high-volume geeft. Overwegende dat, als gevolg van de relatief kleine steekproef van de lange-termijn resultaten en het gebrek aan controle gerandomiseerde trials, zijn meer studies nodig

Visum:. Wang W, Zhang X, Shen C, Zhi X, Wang B, Xu Z (2014) laparoscopische versus Open Total Gastrectomie voor maagkanker: Een geactualiseerde Meta-Analysis. PLoS ONE 9 (2): e88753. doi: 10.1371 /journal.pone.0088753

Editor: Helge Bruns, Universitair Ziekenhuis Heidelberg, Duitsland

Ontvangen: 20 augustus 2013; Aanvaard: 12 januari 2014; Gepubliceerd: 18 februari 2014

Copyright: © 2014 Wang et al. Dit is een open-access artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie maakt in elk medium, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd

Financiering:. Dit werk werd gesteund door de National Natural Science Foundation of China (nr 81072031, 81272712). De financiers hadden geen rol in de studie design, het verzamelen van gegevens en analyse, besluit te publiceren, of de voorbereiding van het manuscript

Competing belangen:.. De auteurs hebben verklaard dat er geen tegenstrijdige belangen bestaan ​​

Introductie

Sinds de eerste laparoscopische gastrectomie voor maag caner werd uitgevoerd door Japanse chirurgen 1991 [1] laparoscopische distale gastrectomie (LDG) voor vroege maagkanker heeft opgedaan algemeen aanvaard vanwege de minimale invasie in vergelijking met open distale gastrectomie (ODG ). Vele studies hebben de voordelen van LDG dan open chirurgie, gedemonstreerd zoals minder bloedverlies, kortere ziekenhuisopname, sneller herstel, uitgebreide lymfadenectomie en minder postoperatieve complicaties [2] - [6]. Bovendien zijn de indicaties voor LDG zelfs verlengd van vroege maagkanker geavanceerde maagkanker [7] - [10]. Echter, beperkte chirurgen kozen laparoscopische totale gastrectomie (LTG) in plaats van de open totale gastrectomie (OTG) voor proximale of middelbare derde maagkanker als gevolg van de technische problemen bij voldoende lymfeklierdissectie, vasculaire procedures langs de grotere kromming van de proximale maag en de prestaties van esophagojejunostomy. Met de ontwikkeling van de laparoscopische instrumenten en toenemende ervaringen in complexe maag procedures is het gebruik van LTG jaarlijks toe. Verschillende studies hebben het gebruik van LTG de behandeling van maagkanker gerapporteerd en geven de mogelijke superioriteit [11], [12]. Onlangs,
een meta-analyse gepubliceerd door Haverkamp et al. Toonden ook aan de betere korte termijn resultaten van LTG vergelijking met OTG [13]. Toch werden slechts acht studies bij dit meta-analyse en de meeste gericht op de vroege maagkanker met een klein monstervolume ontbreken lange-termijn resultaten. Zo zijn de haalbaarheid en de veiligheid van LTG nog steeds nodig verdere validatie. Omdat zeven aanvullende studies die meer gevallen van gevorderde maagkanker en meer overleving gegevens bevatten, zijn inmiddels gepubliceerd, dachten we aan een geactualiseerde meta-analyse om de huidige kennis over de haalbaarheid en de veiligheid van LTG voor maagkanker te verbreden voeren.

Materialen en methoden

Literatuuronderzoek

Literatures dat in het Engels gepubliceerd van januari 1990 tot juli 2013 werden gezocht in de volgende database: PubMed, Embase en Web of Knowledge. De zoekwoorden 'laparoscopische "," totale gastrectomie "," maagkanker "," gerandomiseerde gecontroleerde trial "," verkennende studie "en" vergelijkende studie "werden gebruikt. Daarna werden alle titels, samenvattingen, of verwante citaten gescand en beoordeeld

In- en uitsluiting criteria

Inclusie criteria werden beschreven als volgt: (1). Studies die LTG met OTG vergeleken voor maagkanker; (2) LTG die werd uitgevoerd met ofwel laparoscopie-ondersteunde of totale laparoscopische aanpak; (3) elk soort vergelijkend onderzoek; . (4) studies met elk formaat

Uitsluitingscriteria waren als volgt gebruikt: (1) studies op alle soorten maagresectie, tenzij de gegevens afzonderlijk gepresenteerd; (2) studies waarin < 3 geïnteresseerd indexen werden gemeld, of de indexen waren moeilijk te berekenen op basis van de resultaten; (3) overlappende gegevens.

Kwaliteitsbeoordeling van de studies

Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale voor cohort studies (NOS) (tabel 1) [14], die wordt aanbevolen in de Cochrane Handbook versie 5.1.0, werd gebruikt om de kwaliteit van de nonrandomized studies evalueren door twee onafhankelijke beoordelaars. Acht elementen in deze schaal worden gebruikt om patiëntenpopulatie en selectie, studie vergelijkbaarheid te beoordelen, follow-up, en de uitkomst van belang. Hoogwaardige elementen worden toegekend door het toevoegen van een ster, en vervolgens de sterren toegevoegd aan de studie kwaliteit te vergelijken. Elke studie werd ingedeeld als ofwel lage kwaliteit (0-5) of hoge kwaliteit (6-9). De resultaten zijn weergegeven in Tabel 2, en de lage kwaliteit studies werden uitgesloten. Eventuele afwijkingen werden opgelost door een consensus reviewer.

Methoden van beoordeling

De gegevens werden geëxtraheerd en kritisch onafhankelijk beoordeeld door twee auteurs. We hebben opgehaald operatieduur, bloedverlies, aantal geoogste lymfeklieren en proximaal resectierand de effectiviteit van de procedures te beoordelen. De analgetica, eerste flatus dag eerste orale inname en ziekenhuisopname werden gebruikt om de postoperatief herstel van de procedures te vergelijken. De postoperatieve complicaties zoals wondinfectie, naadlekkage, anastomotische stenose, postoperatieve ileus, longontsteking, pancreatitis, intra-abdominale abces en lijm darmobstructie werden vergeleken. Het ziekenhuis mortaliteit, 5-jaars overleving (OS) en ziektevrije overleving (DFS) werden gebruikt voor de postoperatieve veiligheid van LTG schatten.

Statistische analyse

We gebruikten gewogen gemiddelde verschillen (MVW ) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) om continue variabelen die in dezelfde schaal (dat wil zeggen, operatieduur, bloedverlies, postoperatieve verblijf in het ziekenhuis) te analyseren. Bij een studie die een reeks ipv standaard deviatie (SD), een kwart van het gebied amplitude gelijk aan de geschatte SD [15]. Dichotome gegevens werden berekend door het relatieve risico (RR). OS en DFS werden beoordeeld door samengevoegd hazard ratio (HR) en hun 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI). HRs en hun 95% CI voor OS en DFS werden verkregen uit de oorspronkelijke studie. Als de studie van de HR en 95% CI niet rechtstreeks rapporteren, gebruikten we de gepubliceerde methoden om deze te berekenen [16], [17]. Plot Digitizer versie 2.6.3 werd gebruikt om Kaplan-Meier curves van de opgenomen studies (gratis software gedownload van http://plot-digitizer.softpedia.com/) te lezen. HR berekening spreadsheet werd gebruikt om de HR en 95% CI (vrij gedownload van http://www.trialsjournal.com/content/supplementary/1745-6215-8-16-s1.xls) te berekenen. Random effects modellen werden gebruikt vanwege de hoge heterogeniteit van de studies, anders werden vaste effecten modellen gebruikt [18], [19]. We gebruikten de Cochran's Q
- test om heterogeniteit beoordelen en P Restaurant < 0,1 werd als significant beschouwd. Galbraith plot werd gebruikt om de belangrijke bijdrage te identificeren heterogeniteit [20]. En met het oog op de heterogeniteit onder de uitkomst variabelen beter te verkennen, we onderzocht studie kwaliteit (< 8 en ≥8), jaar van uitgave (voor en na 2012), het land van de patiënten (oosterse en westerse), steekproefgrootte (< 50 en ≥50), stadium van maagkanker (vroege, geavanceerde en beide) en lymfeklieren dissectie (D1, D2 en beide) in meta-regressie model. Subgroepanalyses volgens de meta-regressie resultaten en studie kenmerken werden uitgevoerd om de mogelijke verklaringen van de heterogeniteit te verkennen en het mogelijke effect van deze factoren op de resultaten te beoordelen. Trechter plots en lineaire regressie testen Egger werden gebruikt om de publicatiebias [21] bepalen. Alle statistische berekeningen werden afgerond met behulp van STATA (versie 10.1, StataCorp LP, College Station, TX). Een twee-getrokken waarde van P
. ≪ 0,05 werd beschouwd als significant

Resultaten

Resultaten

De elektronische zoekstrategie geïdentificeerd 195 artikelen die vermeld laparoscopische gastrectomy open gastrectomie voor maagkanker. Na screening van de titels, abstracts, volledige teksten, of een combinatie hiervan, artikelen geselecteerd op basis van de in- en uitsluitingscriteria (figuur 1). Tenslotte 18 artikelen die LTG tegenover OTG opgenomen [22] - [39]. Vervolgens werd het NOS gebruikt om de kwaliteit van elk onderzoek te beoordelen en een onderzoek uitgesloten vanwege de lage scores [32]. Tenslotte werden 17 studies geselecteerd voor deze analyse (Tabel 3). In Haverkamp et al.
'S studie [13], twee artikelen werden beschouwd als bijdrage aan een hoog risico op bias [23], [33] en werden uitgesloten op het laatst. Maar in onze beoordeling, deze twee studies werden beoordeeld als hoge kwaliteit en werden opgenomen in onze meta-analyse.

Kenmerken van de studies

Alle artikelen zijn tussen 2005 en 2013. In totaal publiceerde van 2313 patiënten waren betrokken bij de meta-analyse, die 955 mensen die een LTG en 1358 mensen met een OTG bevatte. Veertien studies werden gepubliceerd door Aziatische onderzoekers, en slechts drie werden gemeld door de westerse geleerden. Dit resultaat kan worden verklaard door de hoge incidentie van maagkanker in Oost-Europese landen. En de conclusies zou vertekening aan de Aziaten. Zoals getoond in Tabel 4, vijf artikelen meldde de behandeling van patiënten met vroege maagkanker (EGC) [23], [24], [27], [30], [31], en drie studies gericht op patiënten met gevorderde maag kanker (AGC) [29], [38], [39]. De rest van de negen artikelen beschreven beide populaties [22], [25], [26], [28], [33] - [37]. De gemiddelde leeftijd van de studie varieerde 50-75 jaar, en evenzo verdeeld in de twee procedures. De frequentie van het geslacht werd ook gevonden verdelen zowel van de twee groepen. Een vergelijkbare gemiddelde BMI tussen 22 en 24 kg /m ^{2 werd waargenomen in de meeste studies verwachten een [31], echter, wanneer we samengevoegd de gegevens, de patiënten in LTG groep werd gevonden met een lagere gemiddelde BMI (WMD, -0,32; 95% CI, -0,62, -0,01; P
= 0,041). We vergeleken ook de tumorgrootte. Naast twee studies die het statistisch verschil [24], [28] gemeld, de overige zes vertoonden geen significant verschil [22], [26], [29] - [31], [38]. Wat meer is, alle studies beschreef de gelijke verdeling van pTNM podia en ASA scores behalve twee [28], [31].}

D1 lymfeklierdissectie van de totale gastrectomie, die het ophalen van de lymfeklieren langs de linker maag vereist slagader en de leverslagader, rond de buikholte slagader werd uitgevoerd in drie artikelen [22] - [24]. Gemodificeerde D2 lymfklierdissectie totale gastrectomie (zonder pancreatectomie en splenectomie), dat betrekking heeft op de verwijdering van extra lymfeklieren rond de milt slagader en hilus van de milt, en die in het hepatoduodenale ligament, gerealiseerd in negen artikelen [26] , [27], [29] - [31], [36] - [39]. In de rest vijf studies, zowel de D1 en D2 dissectie werden gebruikt [25], [28], [33] - [35]. Alle studies meldde de prestaties van Roux-en-Y reconstructie en esophagojejunal anastomose.

Operative bevindingen

Er was een langere duur van de operationele tijd in het LTG groep dan in de OTG groep ( WMD, 47,00; 95% BI, 31,67, 62,33; P Restaurant < 0,001) (figuur 2A). Echter, significante heterogeniteit (I ^{2 = 93,1%, P Restaurant < 0,001) en de publicatie vertekening (t = 2,93; P
= 0,010) waargenomen. Daarom gebruikten we de Galbraith plot om de bron van heterogeniteit [24], [25], [28], [29], [31], [35], [37] vinden - [39], en sloot dit allemaal. Dan hebben we weer meta-analyse van dit onderwerp en vond nog het zelfde resultaat (WMD, 22,86; 95% BI, 17.18, 28.53; P Restaurant < 0,001) met een lage heterogeniteit (I 2 < 0,1 %, P
= 0,890) en geen publicatie vooringenomenheid (t = 0,31; P
= 0,764). bloedverlies tijdens de operatie werd afgenomen onder de laparoscopische procedure (WMD, -179,60; 95% CI, -251,80, -107,89; P Restaurant < 0,001) (figuur 2B). Geen statistisch verschil gevonden tussen de twee groepen in het aantal geoogste lymfeklieren (WMD, 2,33; 95% CI, -0,04, 4,71; P
= 0,054) (figuur 2C). We analyseerden ook het ophalen van de lymfeklieren onder de gewijzigde D2 lymphadenectomy tussen LTG en OTG, en geen verschil werd ontdekt (WMD, 0,70; 95% CI, -0,80, 2,20; P
= 0,361) (Fig 2D ). Bovendien is het effect van No. 10 lymfeklieren dissectie D.2 lymfadenectomie het aantal geoogste lymfklieren werd geëvalueerd, en geen significant verschil tussen de twee groepen werd gevonden (met nr 10 lymfeklieren dissectie: WMD, -0,40; 95% CI, -2,55, 1,75; P
= 0,715; zonder No. 10 lymfeklieren dissectie: WMD, 1,76; 95% CI, -0,35, 3,87; P
= 0,102). De lengte van de proximale resectie marge was gelijk voor beide groepen. (WMD, 0,06; 95% CI, -0,26, 0,39; P
= 0,706) (figuur 2E)}

Postoperatieve klinisch beloop

de postoperatieve pijn patiënten lijden werd geëvalueerd door het tellen van de tijden van de pijnstillers te gebruiken. Patiënten die de laparoscopische procedure die wordt gebruikt minder analgetica (WMD, -2,46; 95% CI, -2,71, -2,22; P Restaurant < 0,001) (figuur 3A). De uitkomsten ook gunstig beïnvloed LTG in eerste flatus dag (WMD, -0,80; 95% CI, -1,11, -0,50; P Restaurant < 0,001) (Fig 3B) en de eerste orale inname (WMD, -1,11; 95% CI, -1,57, -0,64; P Restaurant < 0,001) (figuur 3C), die een sneller herstel van de kom functie aangegeven. Bovendien, dag na de operatie het ziekenhuis was 3.37 dagen korter voor LTG patiënten (WMD, -3,37; 95% CI, -4,58, -2,16; P Restaurant < 0,001). (Fig 3D)

morbiditeit, ziekenhuissterfte en overleving op lange termijn

in de subcategorie analyse van postoperatieve complicaties, patiënten in LTG groep toonde minder wondinfectie (RR, 0,35; 95% CI, 0,20, 0,61; P
< 0,001). Geen statistische verschillen werden gevonden in naadlekkage, anastomotische stenose, postoperatieve ileus, longontsteking, pancreatitis, intra-abdominale abces en lijm Darmobstructie tussen de twee groepen (Tabel 5). De totale postoperatieve morbiditeit was lager dan LTG OTG (RR, 0,78; 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,66, 0,94; P
= 0,007) (Figuur 4A), en de reductie van postoperatieve morbiditeit werd waargenomen bij de patiënten onder LTG met D2 dissectie vergelijking met patiënten jonger dan OTG D2 dissectie (RR, 0,70; 95% CI, 0,52, 0,94; P
= 0,017) (figuur 4B). Er waren geen significante verschillen in het ziekenhuis sterfte (RR, 0,94; 95% CI, 0,31, 2,82; P
= 0,910; D2 dissectie subgroep: RR, 0,57; 95% CI, 0,11, 3,09; P
= 0,513). Zes artikelen meldde de 5-jaars OS van beide procedures. Een artikel direct op voorwaarde dat de HV en de 95% CI voor OS [31]. We berekenden de HV en hun 95% KI's uit drie artikelen [24], [34], [39] met behulp van de gepubliceerde methodologie. En we konden niet de HR en 95% KI's uit de overige twee studies uit te pakken te wijten aan het gebrek aan informatie [33], [39]. Dan hebben we samengevoegde gegevens bij elkaar, en vond een begunstiging trend om LTG met geen statistisch verschil (HR, 0,81; 95% CI, 0,51, 1,28; P
= 0,360) (figuur 4C). De 5-jaars DFS werd uit drie studies en geanalyseerd [24], [31], [34]. De DFS in LTG was vergelijkbaar met die in OTG. (HR, 0,62; 95% CI, 0,30, 1,27; P
= 0,191) (figuur 4D)

Meta-regressie

Volgens de Cochrane Handbook, wanneer een meta-analyse bevat minder dan tien studies, meta-regressie dient in het algemeen niet worden beschouwd. Daarom hebben we alleen gekeken naar de uitkomst variabelen met een hoge heterogeniteit, die meer dan tien studies, in een meta-regressiemodel opgenomen. De analyses toonden dat studiekwaliteit, land van patiënten steekproefomvang en lymfeklieren dissectie zijn belangrijke bronnen van heterogeniteit (Tabel 6).

Subgroep-analyse

Zoals getoond in Tabel 7, subgroep -analyse werden uitgevoerd door de bronnen van heterogeniteit (studie kwaliteit, het land van de patiënten en steekproefgrootte), en de studie kenmerken we verzorgd over (stadium van maagkanker). Vanwege de omvang van lymfeklierdissectie is een belangrijke factor die ons oordeel over de veiligheid en de haalbaarheid van laparoscopische chirurgie kunnen beïnvloeden, hadden we de resultaten van LTG beschreven D2 dissectie in de belangrijkste resultaten hierboven. In operatieduur werd geen dalende trend gevonden in de studies met meer dan 50 LTG gevallen, en nog meer tijd werd gebruikt (< 50 gevallen: 42.97 min; ≥50 gevallen: 52.34 min). In bloedverlies, we ook niet de statistische verschillen tussen LTG en OTG in de studies met een grotere steekproef (≥50 gevallen in acht nemen:; 95% CI, -166,23, 1,31; WMD, -82,46 P
= 0,054). In het aantal geoogste lymfeklieren werden meer lymfeklieren teruggehaald onder OTG in de high score studies (≥8 scores: WMD, 2,56; 95% CI, 0,52, 4,59; P
= 0,014). Hoe minder postoperatieve complicaties werden alleen gevonden in studies van AGC en voorwerpen met < 8 score (AGC: RR, 0,50; 95% CI, 0,35, 0,73; P Restaurant < 0,001; < 8 scores: RR , 0,78; 95% CI, 0,61, 0,99;. P
= 0,043). De rest uitkomsten bleef onveranderd in de subgroepen.

Sensitivity en Publication Bias

We gebruikten de trechter percelen en lineaire regressie-test Egger om publicatiebias detecteren voor elk resultaat. Wanneer het aantal studies klein was, was er een beperking in deze test. Dus de trechter percelen van proximale resectie marge, pijnstillende medicatie, ziekenhuissterfte, 5-jaars OS en DFS, werden niet liet zien. Uiteindelijk werden zeven trechter percelen gebouwd voor de resultaten die we het meest verzorgd over. De symmetrie van de meeste uitkomsten voor het geheel waargenomen. Alle uitkomsten toonden geen significant publicatie vertekening (P > 0,05), behalve operatieve tijd (t = 2,93; P
= 0,010) (Figuur 5). Galbraith plot werd gebruikt om uit te vinden welke artikelen waren de bijdragen aan heterogeniteit. Dan sluiten we deze artikelen en de bundeling van gegevens van de rest geanalyseerd. Dezelfde conclusies werden gevonden.

Discussie

Volgens de "Maag Richtlijnen behandeling van kanker in Japan, 2010", een totale gastrectomie wordt gebruikt in radicale resectie van proximale en middelste derde maagkanker. Laparoscopische chirurgie wordt aanbevolen voor de behandeling van vroege maagkanker en klinisch onderzoek. de voorkeur van de patiënt en suggestie chirurg kan de keuze van het type werking beïnvloeden. En cosmetisch resultaat, kosten, herstel en pijn zijn de belangrijkste factoren die de patiëntenzorg ongeveer [5], [40] - [43]. Recent is een meta-analyse van de superioriteit van LTG tot OTG [13] worden echter de oncologische uitkomst en lange termijn resultaten nog steeds nodig om te evalueren zijn. Met de ontwikkeling van laparoscopische techniek wordt het aantal LTG gebruik toe, en zeven andere artikelen die in vergelijking met de LTG OTG gepubliceerd. Daarom voerden we deze geactualiseerde meta-analyse om de waarde van LTG schatten.

De gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs) zijn onze eerste keuze voor de hoge kwaliteit van de uitkomsten. Maar geen RCT's gericht op dit onderwerp gevonden. Achttien niet-gerandomiseerde vergelijkende cohort studies werden geselecteerd. Om convincible resultaten van artikelen te krijgen, werd NOS gebruikt om de kwaliteit van de studies evalueren en een lage-kwaliteit studie uitgesloten. Daarna vergeleken we de klinische kenmerken tussen beide groepen geen statistisch verschil gevonden in leeftijd, geslacht, ASA en pTNM fasen behalve BMI die LTG groepen lager was. Deze bevinding geeft aan dat selectievertekening zou bestaan ​​tussen de studies. Chirurgen misschien liever naar LTG voeren op dunnere mensen en onze conclusie macht voorkeur voor laparoscopische procedures. Gezien het feit dat meer dan de helft van de artikelen meldde de gastrectomie met D2 dissectie, die werd verkozen door Aziatische chirurgen, het feit dat de meeste studies we verzameld waren afkomstig uit Oost-Europese landen was redelijk. In vergelijking met de patiënten in de westerse landen, Aziatische patiënten zijn jonger, slanker en gezonder [44]. Deze factoren werden in verband gebracht met een betere postoperatieve uitkomsten na een open gastrectomie [45] - [47]. Dus is er een voorkeur voor Aziatische mensen in onze analyse zou kunnen zijn. Derhalve onderzochten we de resultaten van de westerse patiënten in de subgroep, en vergelijkbare resultaten werden gevonden verwachten lagere postoperatieve morbiditeit. Omdat slechts drie studies betrokken waren, werden er meer onderzoek nodig is. Publicatie voorkeur voor elke variabele werd gedetecteerd met behulp van de trechter plots en lineaire regressie-test Egger's, en geen significante publicatie voorspanning van elk resultaat werd gevonden, behalve operatieduur. In het algemeen, omdat de kwaliteit van de studies werd verzekerd door NOS en de meeste klinische kenmerken werden gevonden, de twee groepen waren vergelijkbaar.

Vanwege het gebrek aan tactiele sensatie, smalle bedieningsveld, gecompliceerde vasculaire structuur in de milt hilus en geavanceerde technieken voor systemische lymfeklierdissectie werd LTG als een tijdrovende procedure. Haverkamp et al.
Meldde ook een langere operatieduur in LTG groepen [13]. Vroege leercurve, de bekendheid met de laparoscopische-systeem en de medewerking van de hele therapeutische team werden gezien als de factoren die van invloed zijn op de operatieduur [48]. Volgens de studie van leercurve in LDG zijn 40-60 gevallen nodig zijn [48] - [50]. Zo gebruikten we 50 LTG gevallen als een snijpunt en voerde de subgroep analyse. Echter, geen vermindering van LTG operatieve tijd werd waargenomen en nog meer tijd werd gebruikt. Onze resultaten suggereerden dat leercurve niet de belangrijkste oorzaak van de langere tijd die in overeenstemming met de conclusie dat zelfs met ervaren maag- en laparoscopische chirurgen Laparoscopische gastrectomie blijft een tijdrovende procedure [51] was. Zo zou de complexiteit van LTG en het tekort van de laparoscopische apparatuur de belangrijkste reden. Met de technologische vooruitgang en ontwikkeling van de instrumenten heeft de verlaging van de bedrijfstijd waargenomen bij LDG [51], [52]. Er wordt aangenomen dat de tijd voor LTG zal afnemen in de toekomst.

Ondanks de langere operatieduur, werd een significante vermindering van bloedverlies laparoscopische benadering gevonden vergeleken met open procedure, die minder transfusies aangegeven tijdens het operatie. De uitgebreide laparoscopische chirurgische gebied met het voordeel van beter vat belichten en identificeren daaraan bijgedragen, die ook wordt toegeschreven aan het gebruik van speciale instrumenten, zoals de ultrasone scalpel en ligaturen [53]. Het herstel van de patiënten werd beïnvloed door zowel de hoeveelheid bloedverlies en de eis van transfusie [54], [55]. Hoe minder bloedverlies kan het risico op acute of late bijwerkingen zoals acute longbeschadiging, volumeoverbelasting, hypothermie, etc. In de subgroepanalyse dit voordeel niet in de studies met hogere scores waargenomen verminderen, hoewel er een tendens ten gunste van LTG. Verdere validaties vereist zijn.

De lengte van resectie marge kan de snelheid van tumor-vrije marges beïnvloeden. Dus, of LTG kunnen soortgelijke lengte als reseceren OTG is zeer belangrijk voor de oncologische veiligheid. Vanwege de resectie van de proximale maag is moeilijker dan de duodenale resectie meeste betrokken artikelen slechts mits de lengte van proximale snijvlak. Geen statistisch verschil van dit onderwerp werd gevonden, die de soortgelijke vermogen van proximale resectie tussen LTG en OTG aangegeven. Deze vaststelling kan ook verklaren soortgelijke positieve verhouding van resectierand drie studies [22], [26], [29].

De resultaten waren significant begunstiging van LTG het gebruik van analgetica, eerste flatus dag gemeld , eerste orale inname en de duur van het verblijf in het ziekenhuis. In deze analyse, de tijden van de pijnstillers gebruik werden uitgepakt in de postoperatieve pijn te evalueren, omdat de pijn-gevoel is moeilijk te meten voor zijn subjectiviteit. Minder pijn tijdens het herstel wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de minimaal invasieve van LTG en het suggereert eerder herstel en een betere kwaliteit van leven. Eerder doorgang van flatus is een sneller herstel van de darmfunctie, die rechtstreeks van invloed op eerdere hervatting van de orale inname en eerder ontslag uit het ziekenhuis heeft. Minimale gastrointestinale storingen en het gebruik van kleine incisie kan vooral voordelen uit te leggen, en ook chirurgische stress te verminderen, reduceren de algemene ontstekingsreactie, wat leidt tot een vermindering van postoperatieve morbiditeit.

De mate van lymfklierdissectie is een kritische factor voor oncologische toereikendheid. D1 dissectie nu aanvaard als standaardbehandeling voor geselecteerde patiënten met vroege maagkanker. Debat over de vraag of D2 dissectie te genezen gevorderde maagkanker is superieur aan D1 dissectie nog steeds bestaat. Hoe meer complexiteit en invasiviteit van D2 dissectie wordt gedacht dat de postoperatieve complicaties en mortaliteit verhogen. Overwegende dat, D2 dissectie is het mogelijk om meer positieve klieren te verwijderen dan D1 dissectie, die nodig zijn om het podium migratie [56] minimaliseren. De westerse geleerden de voorkeur aan de D1 dissectie, omdat een aantal Europese rapporten is gebleken dat D2 dissectie had geen survival voordelen, maar met een hogere operatieve morbiditeit en mortaliteit [57] - [59]. Anderzijds, de hoge incidentie van gastrische caner maakt Aziatische chirurgen meer kent gastrectomie, waardoor beter begrip van de indicaties D2 dissectie en chirurgische techniek. Daarom wordt D2 dissectie aanbevolen door vele chirurgen Oost voor verbeterde langdurige overleving [60] - [62]. Volgens de "Maag Behandeling Richtlijnen Cancer in Japan, 2010", werd standaard radicale gastrectomy zelfs gedefinieerd als: meer dan tweederde van de proximale, distale, of totale gastrectomie geassocieerd met D2 dissectie. En meer recente rapporten hebben aangetoond dat de Europese chirurgen kan getraind worden om D2 dissectie uit te voeren voor geselecteerde westerse patiënten met een betere postoperatieve resultaten en een survival voordeel [63] - [66]. Aldus wordt D2 dissectie gevoeld aan een geschikte behandeling voor patiënten met gevorderde ziekte momenteel zijn. Onlangs heeft LTG D2 dissectie (LTGD2) gemeld haalbaar handen van ervaren chirurgen [67] is. Niettemin kan de moeilijkheid van het uitvoeren LTGD2 de voordelen van laparoscopische chirurgie beïnvloeden. Aangezien onze analyse waaronder negen studies D2 dissectie, is het noodzakelijk om het aantal geoogste lymfklieren, postoperatieve morbiditeit en mortaliteit ziekenhuis na gastrectomie D2 dissectie in de subgroep analyseren.

Het aantal geoogste lymfklieren gebruikt om de geschiktheid oncologische evalueren. Volgens UICC (Union Internationale Cancer Control), de verwijdering van ten minste vijftien lymfklieren is gunstig voor pathologisch onderzoek. Het gemiddelde aantal lymfklieren opgehaald door LTG was voldoende in alle studies. In Haverkamp et al.
'S analyse werden meer lymfeklieren geoogst door OTG dan door LTG, hoewel er geen significant verschil gevonden. In onze analyse, ontdekten we dezelfde resultaten, die vergelijkbaar vermogen lymfklieren speling tussen de twee aangegeven. Gezien de moeilijkheid van het wissen van de lymfeklieren rondom de milt slagader en hilus van de milt onder LTGD2 de meting van adequate lymfadenectomie door LTGD2 noodzakelijk. Soortgelijke klaring van lymfeklieren werd eveneens waargenomen. In D2 dissectie van de totale gastrectomie, splenectomie wordt uitgevoerd naar de lymfeklieren rond de milt slagader (No. 11) en hlium (No. 10) resect. Maar splenectomie gerapporteerde geassocieerd met hogere postoperatieve morbiditeit en mortaliteit zonder overlevingsvoordeel [68] - [70]. Volgens de recente richtlijnen van de National Comprehensive Cancer Network (NCCN), wordt splenectomie alleen aanbevolen als milt of navel wordt betrokken en gemodificeerde D2 dissectie (zonder pancreatectomie en splenectomie) wordt gesuggereerd uitgevoerd door ervaren chirurgen in high-volume centra voor patiënten met gelokaliseerde resectable kanker. Negen studies in meta-analyse leidt de uitvoering van LTG met gemodificeerde D2 dissectie en acht daarvan bleek het aantal geoogste lymfklieren. Alle studies uitgesproken de dissectie van No. 11 lymfeklieren en vier studies hadden het ophalen van No. 10 lymfeklieren niet noemen. Twee studies kan worden verklaard door de lage incidentie van hilaire lymfeklieren metastase in de vroege maagkanker [27], [31]. De andere twee niet tonen ons de reden waarom ze de LTGD2 verricht voor gevorderde maagkanker, zonder de goedkeuring van de No. 10 lymfeklieren [29], [39]. De moeilijkheid milt hilaire lymfadenectomie met milt behoud LTG vanwege de gecompliceerde anatomische relatie tussen lymfeknopen en vaten rond milt hilus kan verklaren. Daarom onderzochten we ook het effect van No. 10 lymfeklieren dissectie van het aantal geoogste lymfklieren. En geen statistisch verschil werd ongeacht de verwijdering van No. 10 lymfeklieren dissectie tussen LTG en OTG gevonden. Alle bovenstaande blijkt dat LTG had een soortgelijk vermogen lymfeklieren klaringssnelheid vertonen met OTG, maar er is een belangrijk ding moeten we opmerken. In de studies met hogere scores, werd OTG vermoedelijk meer lymfklieren halen.

• PLoS ONE: prognostische waarde van perineurale Invasion bij maagkanker: een systematische review en meta-Analysis
• PLoS ONE: fysieke activiteit en risico's van de slokdarm en maag kanker: A Meta-Analysis