Stent contro gastrodigiunostomia per la palliazione di ostruzione gastrica: una revisione sistematica

Stent contro gastrodigiunostomia per la palliazione di ostruzione gastrica: una revisione sistematica
Abstract
sfondo
gastrodigiunostomia (GJJ) è la modalità di trattamento palliativo più comunemente usato per maligna ostruzione gastrica. Recentemente, posizionamento di stent è stato introdotto come un trattamento alternativo. Abbiamo esaminato la letteratura disponibile sul posizionamento di stent e GJJ per ostruzione gastrica, per quanto riguarda gli effetti medici e dei costi.
Metodi
Una revisione sistematica della letteratura è stata effettuata una ricerca su PubMed per il periodo gennaio 1996 e gennaio 2006. Un totale di 44 pubblicazioni su GJJ e stent è stato identificato e segnalato i risultati sugli effetti medici e dei costi sono state messe in comune e valutati. I risultati degli studi randomizzati e comparativi sono stati utilizzati per calcolare gli odds ratio (OR) per confrontare le differenze tra le due modalità di trattamento.
Risultati
in 2 studi randomizzati, impianto di stent è stato confrontato con GJJ (con 27 e 18 pazienti in ciascun prova). In 6 studi comparativi, impianto di stent è stato confrontato con GJJ. Trentasei serie valutata sia il posizionamento di stent o GJJ. Un totale di 1046 pazienti hanno ricevuto uno stent duodenale e 297 pazienti sono stati sottoposti GJJ. Non ci sono differenze tra il posizionamento dello stent e gastrodigiunostomia sono stati trovati in successo tecnico (96% contro il 100%), precoce e tardiva complicanze maggiori del 7% contro il 6% e il 18% vs. 17%, rispettivamente) e sintomi persistenti (8% vs. 9%). successo clinico iniziale era più alto dopo il posizionamento dello stent (89% vs. 72%). complicanze minori sono stati meno frequentemente osservati dopo impianto di stent nella serie dei pazienti (9% vs 33%), ma il pool di analisi non ha evidenziato differenze (OR: 0,75, p = 0.8). sintomi ostruttivi ricorrenti erano più comuni dopo il posizionamento dello stent (18% vs 1%). degenza ospedaliera è stata prolungata dopo GJJ rispetto al posizionamento di stent (13 giorni contro 7 giorni). La sopravvivenza media è stata di 105 giorni dopo l'impianto di stent e 164 giorni dopo GJJ.
Conclusione
Questi risultati suggeriscono che il posizionamento dello stent può essere associato con risultati più favorevoli nei pazienti con un tempo relativamente breve aspettativa di vita, mentre GJJ è preferibile nei pazienti con una prognosi più prolungato. La scarsità di prove da grandi studi randomizzati può tuttavia avere influenzato i risultati e quindi è necessaria una prova di dimensioni sufficienti per determinare quale trattamento palliativo modalità è ottimale in (sotto) gruppi di pazienti con maligna ostruzione gastrica.
Sfondo
gastrica ostruzione (GOO) è un sintomo comune nei pazienti con tumore dello stomaco distale, duodeno e pancreas. L'incidenza di cancro al pancreas è 7.1 per 100.000 persone, di cui circa il 15-20% dei pazienti svilupperanno GOO [1-4]. Altre cause sono periampollare carcinoma, linfoma e metastasi al duodeno [1, 3-5]. I sintomi clinici di GOO includono vomito, nausea, la malnutrizione e la disidratazione. La maggior parte dei pazienti con GOO sono quindi in cattive condizioni cliniche alla presentazione e hanno un'aspettativa di vita breve se non trattata [3, 6, 7].
Tradizionalmente, aperto gastrodigiunostomia (GJJ) è stato il trattamento palliativo standard per questi pazienti. Aprire GJJ è associato con un buon risultato funzionale e allevia i sintomi in quasi tutti i pazienti. Tuttavia, i principali complicanze e mortalità precoce sono stati segnalati per essere sostanziale [3, 8, 9]. La maggior parte dei pazienti hanno ritardato svuotamento gastrico, che è definita come l'incapacità di tollerare fluidi per 8 giorni o più dopo il trattamento, che spesso provoca una degenza prolungata [10]. Negli ultimi anni, GJJ laparoscopica è stato introdotto come alternativa per aprire GJJ per alleviare i sintomi di GOO maligna. GJJ laparoscopica è stato segnalato per essere meno invasiva e di essere associato ad un recupero più veloce rispetto ad aprire GJJ, tuttavia la mortalità e la morbilità della procedura di rimanere elevato [3, 6, 11, 12].
Impianto di stent palliative per GOO era la prima volta nel primi anni 1990 [13]. Gli stent sono già ampiamente stati utilizzati in altri siti del tratto gastrointestinale, ad esempio per la palliazione della disfagia da cancro esofageo [14, 15]. posizionamento di stent per GOO è stato suggerito essere meno invasiva con un più rapido sollievo dei sintomi rispetto a aprire o GJJ laparoscopica. Di conseguenza, degenza ospedaliera dovrebbe essere più breve nella maggior parte dei pazienti con molti dei quali sono in grado di mangiare solidi molli dopo 1-4 giorni. i tassi di successo tecnici e clinici sono stati segnalati per essere alto e mortalità correlata alla procedura è rara dopo il posizionamento dello stent [16]. Uno svantaggio di impianto di stent è comunque l'alto tasso di complicanze maggiori tardive causate dalla migrazione dello stent e l'occlusione [1, 3].
Dati limitati attualmente disponibili posizionamento dello stent confronto e GJJ. In questo studio, abbiamo passato in rassegna la letteratura disponibile sul posizionamento dello stent e GJJ rispetto al successo tecnico e clinico, complicanze, degenza ospedaliera, la sopravvivenza e costi correlati alla procedura.
Metodi
è stata effettuata una revisione sistematica della letteratura pubblicata effettuando una ricerca su PubMed per il periodo gennaio 1996 al dicembre del 2005, combinando i seguenti termini di ricerca: svuotamento gastrico ostruzione, duodeno, stent, gastrodigiunostomia, bypass chirurgico e gastroenterostomia. Un totale di 166 studi sono stati trovati utilizzando questi termini di ricerca, di cui 58 studi hanno riportato risultati sul successo tecnico, il successo clinico, complicanze, degenza ospedaliera, la sopravvivenza ed i costi per entrambe le modalità di trattamento. Quattordici pubblicazioni sono state escluse per uno o più dei seguenti criteri: relazioni singolo caso, estratti, uno di questi trattamenti utilizzati in combinazione con una modalità di trattamento curativo o utilizzo dei dati stessi in più di 1 articolo. In totale, 44 studi sono stati inclusi (Tabella 1) .table 1 Serie di casi incluso
Autore
tipo di studio
anni
intervento
fattore N
Età
Impact rivista
studi randomizzati







Mehta et al [17]
randomizzato
sconosciuta LGJJ
14
68 2
stent
13
70
Fiori et al [18]
randomizzato
2001-2002
OGJJ
9
70
1,4
stent
9
72
studi comparativi
Johnsson et al [19]
Prospective
1999 -2004
OGJJ
15
72 2
stent
21
78
Mittal et al [20]
Retrospettiva
1989-2002
LGJJ
14
68
5,1
OGJJ
16
68
stent
16
64
Del Piano et al [7 ]
Retrospettiva 1997-2002

OGJJ
23
73
3,5
stent
24
75
Maetani et al [8]
Retrospettiva 1993-2002
OGJJ
19
69 4
stent
20
72
Wong et al [6]

Retrospettiva 1988-1998
OGJJ
17
ns 2
stent
6
ns
Yim et al [21]
Retrospettiva
1994-1999
OGJJ
15
ns
3,5
Stent
12
68
studi prospettici
Lillemoe et al [5]
Prospective
1994-1998
OGJJ
44
67
5,9
Van Heek et al [10]
Prospective
1998-2002
OGJJ
36
63
5,9
Jung et al [22]
Prospective
1999-2000
stent
39
63
1, 7
Pinto Pabon et al [24]
Prospective
2001
stent
31
72
1 Kim et al [26]
Prospective
2000-2003
stent
29
64 4
Holt et al [27]
Prospective
2000-2004
stent
28
76
3,5
Schiefke et al [28]
Prospective
1999-2001
Stent
20
ns
3,5
Jung et al [23]
Prospective
1998-1999
stent
19
65
5,1
Jeong et al [29]
Prospective
1999-2000
stent
18
56
2,4
Lopera et al [30]
Prospective
2000-2001
stent
16
58
1,7
Profili et al [31]
Prospective
1994-2000
stent
15
65
1,2
Lee et al [32 ]
Prospective
1997-2000
stent
11
68
1 Baere et al [33]
Prospective
1997
stent
10
54
0,8
Bethge et al [34]
Prospective
1997
stent
6
68
4,7
Espinel et al [1]
Prospective
1999-2000
Stent
6 studi
76
1,4
retrospettivi
Brune et al [12]

Retrospettiva 1993-1995
LGJJ
16
67 2
Choi et al [35]
Retrospettiva 1999-2000
LGJJ
10
59 2
Bergamaschi et al [36]
Retrospettiva 1991-1996

LGJJ
9
ns
1,2
Alam et al [37]
Retrospettiva 1998-2000
LGJJ
8
67 2
Bergamaschi et al [36]
Retrospettiva 1991-1996
OGJJ
22
ns
1,2
Choi et al [35]
Retrospettiva 1998-2000

OGJJ 10
60
2
Telford et al [38]
Retrospettiva 1996-2003
stent
176
65
3,5
canzone et al [39]
Retrospettiva 2001-2004

stent
102
58
1,7
Bessoud et al [11]
Retrospettiva sconosciuta
stent
72
62
1,7
Nassif et al [40]
Retrospettiva 1998-2001
stent
63
73 4
Kim ed altri [26]
Retrospettiva 1995-1999
stent
49
57
0,2
Adler et al [4]
Retrospettiva
1998-2001
stent
36
61
4,7
Kaw et al [41]
Retrospettiva 1998-2001
stent
33
62 2
Razzaq et al [9]
Retrospettiva 1996-2000
stent
28
69
0,9
Park et al [ ,,,0],42]
Retrospettiva 1996-1999
stent
24
43
5,1
Aviv et al [43]
Retrospettiva
1998-1999
stent
15
61
1,5
Feretis et al [44]
Retrospettiva 1993-1994

stent
12
64
4
Soetikno et al [46]
Retrospettiva 1995-1997

stent
12
60
3,5
Yates et al [47]

Retrospettiva 1994-1996
stent
11
71 4
Feretis et al [45]
Retrospettiva sconosciuta
stent
10
72
3,5
Nevitt et al [48]
Retrospettiva 1991-1997
stent
8
63 2
Venu et al [49]
Retrospettiva
sconosciuta
stent
8
66 4
Ely et al [50]
Retrospettiva 1998-2002

stent
5
65 2
ns = non nominati
OGJJ = Apri gastrodigiunostomia
LGJJ = laparoscopica gastrodigiunostomia
definizioni
Per questa recensione, abbiamo utilizzato le seguenti definizioni:
- il successo tecnico:.. il posizionamento e la distribuzione dello stent o di fattibilità tecnica per eseguire un adeguato GJJ
- successo clinico: sollievo dei sintomi e /o il miglioramento di assunzione orale
- le complicanze maggiori: a rischio di vita o gravi complicazioni come la perforazione, la migrazione dello stent, emorragie, febbre, ittero o dolore, spesso richiedono un trattamento e il ricovero in ospedale aggiuntivo. Le complicanze maggiori sono stati divisi nei primi mesi (≤ 7 giorni dopo il trattamento) o in ritardo (> 7 giorni dopo il trattamento) complicazioni
- complicanze minori: Le complicazioni che non erano o moderatamente grave pericolose per la vita, come il dolore lieve, infezione della ferita. , febbre lieve o occasionalmente vomito senza ostruzione
- ostruzione persistente:. la persistenza di sintomi ostruttivi dopo l'intervento
- ostruzione ricorrente:. sintomi ostruttivi ricorrenti durante il follow-up
Statistiche
tecnica e successo clinico. , le complicanze, i tassi di ostruzione, degenza e di sopravvivenza persistenti e ricorrenti sono stati raggruppati. Odds ratio (OR) con intervallo di confidenza del 95% (IC) sono stati calcolati per il successo tecnico, successo clinico, precoce e maggiori complicanze tardive, e le complicanze minori che utilizzano dati provenienti da studi randomizzati e comparativi. Odds ratio non sono stati calcolati per uno studio in cui l'evento è stato rilevato in tutti i pazienti. I calcoli sono stati fatti con SPSS 12.0 e RevMan 4.2. A p < 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.
Risultati
Caratteristiche di studio
Un totale di 44 studi sono stati inclusi in questa revisione [1, 4-12, 17-50]. caratteristiche studio sono mostrati nella Tabella 1. Solo due studi avevano un disegno randomizzato (con 27 e 18 pazienti inclusi [17, 18]). posizionamento di stent era prospettico o retrospettivo rispetto a GJJ in 6 studi [6-8, 19-21]. Due studi retrospettivi hanno confrontato GJJ laparoscopica con GJJ aperta [35, 36]. Trentaquattro studi hanno valutato sia il posizionamento di stent o GJJ. Secondo i criteri di Delphi, abbiamo valutato la qualità degli studi randomizzati e di confronto per quanto riguarda: a) il metodo di randomizzazione, b) l'assegnazione del trattamento, c) la somiglianza tra i due gruppi, d) specificazione dei criteri idonei, e) risultato cieco di assessore , la cura fornitore e paziente, f) le informazioni relative end point primario, g) e intention-to-treat [51]. . L'applicazione di questi criteri ha chiarito che la qualità degli studi era limitata
Le caratteristiche dei pazienti
Un totale di 1046 pazienti hanno ricevuto uno stent duodenale (età media: 64 anni) e 297 pazienti sono stati sottoposti GJJ (età media: 67 anni) .
drenaggio biliare po 'di tempo prima che il posizionamento dello stent è stata eseguita in 76/579 (13%) pazienti, durante il posizionamento di stent a 34/579 (6%), e dopo il posizionamento dello stent a 31/579 (5%) [1, 4, 8, 11, 17, 19, 20, 30, 38-40, 43, 46]. Una procedura drenaggio biliare qualche tempo prima GJJ stata eseguita in 18/102 (18%) pazienti, durante GJJ in 16/102 (16%) e dopo GJJ in 17/102 (17%) [8, 12, 17, 19, 20, 20, 37]. Risultati su risultati dello studio sono riportati nella tabella 2.
successo tecnico
posizionamento di stent è stata di solito eseguita per via endoscopica in combinazione con fluoroscopia. Gli stent che sono stati utilizzati inclusi enterale Wallstents e Niti-S stent, stent esofagei Memotherm, stent Ultraflex, stent Choo, stent Gianturco-Z, stent canzone, Flamingo Wallstents e stent Endocoil. La tecnica chirurgica che è stata utilizzata per la GJJ inclusa una procedura aperta o laparoscopica che è stato eseguito in maniera antecolic o retrocolica.
Posizionamento di stent era tecnicamente fattibile in 972/1012 (96%) pazienti e GJJ a 203/204 (99 %) pazienti (Tabella 3). Le principali ragioni del fallimento tecnico di impianto di stent sono stati dislocazione dello stent durante la procedura, nessun passaggio del filo guida attraverso la stenosi, il fallimento di distribuire o rilasciare lo stent dal sistema di consegna. Il motivo per guasto tecnico per eseguire un GJJ è stato il ritrovamento di carcinosi peritoneale durante i procedure.Table 2 Risultati su successo tecnico e clinico, degenza ospedaliera, le complicanze, la sopravvivenza e la mortalità a 30 giorni
Author

Intervention

N

Technical successo
successo clinico
Ospedale rimanere
maggiori complicazioni
complicanze minori
sopravvivenza
mortalità a 30 giorni



(%)
(%)
(giorni)

anticipata (%)
ritardo (%)
(%)
(giorni)
(%)
studi randomizzati
Mehta et al
LGJJ
14
93
ns
11
0 0

62
ns
23
stent
13
77
ns
5
0 0

0
ns
20
Fiori et al
OGJJ
9
100

• i livelli di gene survivina nel sangue periferico di pazienti con cancro gastrico predire in modo indipendente i livelli del gene Survivin survival
• Helicobacter pylori e livelli circolanti di grelina - Un review