Gallstone (cholelithiasis)

Gallstenen zijn stevig rond stenen die in de galblaas zijn geprecipiteerd, die te wijten kunnen zijn aan een van de volgende twee typen:

• Precipitatie van cholesterol (cholesterolstenen) in gal, meestal gele cholesterolstenen (ook de meest voorkomende steen) gezien bij 90% van de galstenen.
• Precipitatie van bilirubine (bilirubinestenen) in gal zijn zwarte met bilirubine gepigmenteerde stenen, die minder vaak voorkomen. Deze worden meestal gezien bij ziekten met een verhoogde rode bloedcel (RBC) turn-over.

Stenen ontwikkelen zich door oververzadiging van cholesterol of bilirubine, waardoor neerslag ontstaat. Enkele van de risicofactoren en redenen voor verhoogde vorming van galstenen zijn:

• Verlaagde fosfolipiden of galzuren (die nodig zijn om de oplosbaarheid van cholesterol te verhogen)
• Stase die de galstroom beïnvloedt, verhoogt ook de vorming van galstenen.

Symptomen en klinische presentatie van galstenen (cholesterol en BR)

Inhoudsopgave

• 1 Symptomen en klinische presentatie van galstenen (cholesterol en BR)
• 2 Complicaties afhankelijk van waar de steen is geplaatst
• 3 etiologie/associatie/risicofactoren:
• 4 Diagnose van galsteen
• 5 Complicatie van galsteen
• 6 Behandeling en behandeling van galsteen

• Galstenen zijn vaak asymptomatisch bij ten minste 80% van de patiënten. Tenzij de steen in de galblaas groot genoeg wordt om geduwd te worden en de ductus cysticus te blokkeren, waardoor een tegendruk ontstaat die epigastrische of rechter bovenste kwadrant (RUQ) pijn kan veroorzaken. Deze pijn is meestal van voorbijgaande aard en vaag, galkoliek genoemd.
• Pijn in het kwadrant rechtsboven is het meest voorkomende symptoom en meestal is de galblaas niet voelbaar. Fibrose van de galblaas maakt het in het algemeen minder uitzetbaar.
• Verhoging van alkalische fosfatase (ALKP) in het algemeen is galsteen in het gemeenschappelijke galkanaal. De ALKP is gemaakt van het galkanaalepitheel en het galkanaalmembraan van de lever.
• Geelzucht kan ook aanwezig zijn als een gewone lever- of galwegblokkade, waardoor de overgang naar de twaalfvingerige darm wordt voorkomen.

Complicaties afhankelijk van waar de steen is geplaatst

• Blokkeer cystic duct:(meest voorkomende locatie voor verstopping)
  • Acute en chronische cholecystitis – Galblaasontsteking die koliekpijn geeft bij RUQ (rechter bovenste kwadrant) als gevolg van blokkering van de cystische ductus, veroorzaakt tegendruk en secundaire mogelijk secundaire bacteriële infectie.
• Gemeenschappelijk galkanaalblok:choledocholithiasis (steen in het gemeenschappelijke galkanaal/voorbij het verbindingsgebied)
  • Obstructie bij het gemeenschappelijke galkanaal, dus geen neerwaartse stroom om bacteriën weg te spoelen met oplopende cholangitis. Dit is wanneer er een blokkade is bij de galweg die wordt geblokkeerd door galsteen en de bacteriën uiteindelijk omhoog klimmen vanuit de twaalfvingerige darm
  • Geelzucht meer uitgesproken, verhoogde ALP, verhoging van serum CBR (geconjugeerd bilirubine), cholesterol, vette ontlasting kan aanwezig zijn.
• iliocaecale klep:cholecystoduodenale fistels
  • Gallstone ileus:wanneer een galsteen in de dunne darm terechtkomt en gewoonlijk inslaat op de iliocaecale klep. (kan in het jejunum, twaalfvingerige darm, ileum gaan, maar kan de iliocecale vale niet passeren en blijft dus vastzitten in het ileum. Bijvoorbeeld in lang staande cholelithiasis.
• Pancreatic duct:Pancreatitis als obstructie van de ductus pancreaticus optrad door galsteen.
• Galblaaskanker, vooral samen met chronische cholecystitis, wordt meestal een porseleinen galblaas gezien.

Etiologie/Associatie/Risicofactoren:

(1) Cholesterolstenen:  Deze stenen zijn meestal Geel, 90%, komt het meest voor in West – 90% is radiolucent)

• Risicofactor omvat leeftijd (40%), verhoging van het gebruik van fenofibraat (verhoging van leverdumpcholesterol)
• Oestrogeen (verhoogt de activiteit van HMGCoA-reductase), LDL-receptor, orale anticonceptiva (OCP):oestrogeen dat door de lever wordt gerecycleerd tot cholesterol, dus verhoogde oestrogeen verhoogde galcholesterol.
• Cystic Fibrosis die de secreties van de alvleesklier beïnvloeden
• Ziekte van Crohn (omdat het voorkomt in het ileum en dus interfereert met de recycling van galzoutopname. Het gerecycleerde galzout zal gewoonlijk de oplosbaarheid van cholesterol in gal verhogen, zodat ze niet neerslaan als stenen) - patiënt als op TPN vermindert ook de CCK-secretie van voedsel vandaar een afname van de contractiele activiteit van de galblaas.
• Resectie van het distale ileum
• Cirrose:verminder de productie van galzout.

(2) Bilirubine-stenen: Deze stenen zijn zwart van kleur, meestal radio-opaak) - gebruikelijk bij Aziaten

• Extravasculaire hemolyse (vandaar verhoging van het aandeel ongeconjugeerd/geconjugeerd bilirubine in de gal) waardoor zwarte stenen ontstaan
• Biliaireweginfectie:E.coli-infectie met bruine stenen slaat neer doordat bacteriën de conjugatie ervan ongedaan maken en verschijnen als gele stenen. Ze kunnen donker zijn als geconjugeerd bilirubine. Ascaris Lumbricoides, Fluke-wormparasieten kunnen beide de galwegen infecteren.

Diagnose van galsteen

• Diagnose van galsteen wordt gemaakt met echografie en complicaties
• Complicaties kunnen worden gediagnosticeerd met een CT-scan, maar niet nauwkeuriger.
• De meest nauwkeurige diagnostische test voor galsteen is Cholescintigrafie (HIDA-scan)

Complicatie van galsteen

• Biliaire koliek, acute/chronische cholecystitis, choledocholethiasis, pancreatitis, galsteenileus, oplopende cholangitis zijn allemaal complicaties van galsteen.

Behandeling en beheer van galsteen

• Asymptomatische galstenen worden met rust gelaten.
• Symptomatische galstenen worden verwijderd met cholecystectomie (chirurgisch) voordat ze ontstoken raken en acute cholecystitis veroorzaken.
• Medische oplossing van galstenen als alternatief bij patiënten die een slechte kandidaat zijn of weigeren de galbaldder te verwijderen, is als volgt: Kleine, cholesterolrijke stenen zonder tekenen van verkalking en lage concentraties bilirubine zouten zijn de beste kandidaten voor galzuurtherapie.
  • Hydrofiele galzuren, zoals chenodeoxycholzuur en ursodeoxycholzuur (UDCA), zijn gebruikt bij de behandeling van galstenen met cholesterol.
  • Momenteel wordt alleen ursodeoxycholzuur veel gebruikt vanwege chenodeoxycholzuur dat gepaard gaat met een groot aantal nadelige bijwerkingen.
  • Deze galzuren werken door de secretie van galcholesterol te verminderen, de galzuurconcentraties in de gal te verhogen en als gevolg daarvan de cholesterolneerslag te verminderen.
  • Het is ook aangetoond dat ursodeoxycholzuur de galsecretie van cholesterol remt, de intestinale absorptie van cholesterol vermindert, de levergalsecretie verhoogt en de galblaaslediging verbetert.
  • UDCA-galzuren (ursodeoxycholzuur) kunnen ook de contractiliteit van de galblaasspier verbeteren, ontsteking van de galblaaswand verminderen
  • Van alle pure cholesterolstenen wordt verwacht dat ze oplossen in gal die onverzadigd is met cholesterol. De meeste galstenen hebben echter een gemengde samenstelling, die aanzienlijke hoeveelheden calciumzouten bevat, die de werkzaamheid van medische therapie beïnvloeden. Af en toe ontwikkelt zich verkalking van de rand, waardoor verdere steenoplossing wordt belemmerd.
  • Deze benadering is alleen nuttig bij stenen die overheersend cholesterol zijn, op voorwaarde dat ze in het algemeen aan de volgende criteria voldoen

• Acute pancreatitis
• Maagkanker