Týfusová peritonitída črevného pôvodu – Diagnóza akútneho brucha

VŠEOBECNÉ POZNÁMKY

Pri rozpoznaní zápalu pobrušnice týfusu vypláva na povrch podstatná hodnota niektorých organizačných problémov.
Je známe, že v súčasnosti je väčšina pacientov s týfusom hospitalizovaná. Týfusové pobrušnice, ako komplikácia základného ochorenia, vznikajú pri pobyte pacientov na oddeleniach nemocníc a kliník. Zdá sa, že v takejto situácii možno hovoriť o mimoriadne priaznivých podmienkach pre rýchlu diagnostiku a o skutočne urgentnej chirurgickej pomoci, keďže pacienti sú neustále pod dohľadom zdravotníckeho personálu. Bohužiaľ sú pozorované odchýlky od tejto situácie. Na potvrdenie uvediem prípad, ktorý nie je výnimkou.
Pacient, 30 rokov, ležal na týfusovom oddelení jednej z mestských nemocníc. Prebiehal 4. týždeň choroby. 8/X viac neexistovalo žiadne podozrenie na intraperitoneálne komplikácie:"žalúdok je mäkký, slezina nie je jasne sondovaná. Kreslo po klystíre. Pulz 88 pri teplote 38,5 ° - interna na oddelení tak zaznamenala stav pacient pri ďalšom rannom bypasse. A ráno nasledujúceho dňa pri tom istom bypasse:„žalúdok je nafúknutý, pri palpácii je prudko bolestivý, najmä v oblasti pravého ilea. Pulz 112, priemerná náplň. Jazyk suchý, objavili sa praskliny. Teplota klesla na 37,4. Zavolali chirurga. Prederavenie týfusového vredu a potreba urgentného operačného ošetrenia bez udania počtu hodín sú hrozivé javy, ktoré prešli od začiatku. Nikto nevedel o počte týchto hodín.
Operácia vykonaná o 14:00 9/X potvrdila diagnózu. Serózny a hnisavý exsudát sa našiel vo voľnej brušnej dutine, dva vredy blízko perforácie a jeden perforovaný (všetky vredy na ileálnom čreve).
Pri spätnom hodnotení tohto dohľadu je možné predpokladať, že k perforácii došlo v noci na 9. deň, keďže pacient neskôr uviedol, že v noci pociťoval silné bolesti žalúdka, sťažoval sa na ne, ale tento príznak nikto neodhadol. Vzhľadom na to, že všetci hospitalizovaní pacienti po ukončení práce lekárov sú len pod dohľadom sestier na oddelení, ktoré v prípade potreby vykonávajú službu, je potrebné, aby službukonajúce sestry pracujúce na týfusových oddeleniach vedeli hlavné príznaky intraperitoneálnych komplikácií týfusu a vedeli by ich včas správne odhadnúť.

Bez vykonania tohto stavu je ťažko realizovateľná hlavná požiadavka včasnej diagnózy a včasného operačného opatrenia pri operácii intraperitoneálnych komplikácií týfusu. Požiadavka nie je nová. Madelung, ktorý venoval veľkú pozornosť operácii týfusu, sa zastavil na potrebe jeho výkonu za účelom zníženia úmrtnosti na intraperitoneálne komplikácie. Ten istý autor, odvolávajúc sa na kazuistiku, trval na tom, aby každý tyroidný pacient, ktorý sa lieči v ktorejkoľvek nemocnici, vopred súhlasil s operačným ošetrením v prípade jeho potreby; inak drahocenný čas na napomínanie a vyjednávanie s pacientom alebo jeho príbuznými je niekedy premárnený.
O organizačných otázkach chirurgickej diagnostiky intraperitoneálnych komplikácií písali aj iní chirurgovia s cieľom vytvoriť čo najlepšie podmienky na rozpoznanie a včasnú operačnú liečbu týchto komplikácií. Pacienti s týroidom.
Najväčšiu hodnotu má v tomto smere znalosť chirurga s pacientmi s týroidom, ktorý vyvoláva podozrenie na možnosť perforácie. Takýto dohľad je veľmi dôležitý, pretože chirurg pri objavení sa hrozných príznakov nestráca čas na orientáciu a môže okamžite vyvodiť príslušné závery. K tomuto dvojitému dohľadu (infektiológ-chirurg) sa dá dostať rôznymi spôsobmi. O s l e r napríklad nasmeroval chirurga na denné bypassy infektiológov a V. T. Kudryakov a I. G. Kalinicheva píšu o úvode do personálu infekčnej nemocnice lekára-chirurga. V druhom prípade je uľahčené nielen včasné rozpoznanie, ale aj realizácia operácie nie je potrebná preprava pacienta na chirurgické oddelenie (niekedy na veľkú vzdialenosť), ktorú, ako vieme, ťažko prenáša oslabený pacient.
Tí chirurgovia, ktorí sa zaoberali komplikáciami týfusu, sa zjavne zaujímali o organizačné záležitosti a bez uspokojivých výsledkov liečby v obvyklej vnútronemocničnej situácii boli nútení urobiť v nej množstvo zmien. Zdá sa mi, že tieto úpravy sú nevyhnutné.
Prenikanie mikróbov do peritoneálnej dutiny u pacientov s typroidom môže pochádzať z čriev alebo v dôsledku pretrhnutia črevného obsahu v peritoneu cez perforovaný črevný vred, alebo preniknutím baktérií a ich toxínov cez črevnú stenu bez jasných stôp jej narušenia. Prvý spôsob sa stretáva často, druhý — je oveľa zriedkavejší (AA Krylov má 1 prípad zápalu pobrušnice bez perforácie na 39 perforačných; v nemocnici Mečnikov – 2 na 28).
V prípadoch perforácie pri typickom priebehu týfusový proces perforácie spočíva v nasledujúcom. Zväčšujú sa solitárne folikuly a peyerov plak v dôsledku zápalového giperemínu a proliferácie lymfocytov a retikuloendotelových buniek. V 2. týždni choroby sú nahromadené plaky a folikuly vystavené nekrotizácii. Tento oddiel alebo nekrotizirutsya, rovnako ako ďalšie vrstvy, alebo pod vplyvom supertension v záblesku črevnej slučky prestávky; v oboch prípadoch je možný výron obsahu vo voľnej brušnej dutine.
Najčastejšie sa ulcerácia solitárnych folikulov a peyerových plátov vyskytuje v dolnej časti ileálneho čreva, kde je najviac vyvinutý lymfatický aparát. Oveľa menej často sa ulcerácie vyskytujú v hrubom čreve na mieste solitárnych folikulov (kolotýfus); ako výnimka vredu sa stretávame aj v jejune.
Uvedené termíny ulcerácií a perforácií počas 2 — 4. týždňa sa najčastejšie pozorujú. V praxi sa však odchýlky od tejto schémy vyskytujú neustále a výnimočne sa v 11. týždni pozorujú iba perforácie na 7. — od začiatku ochorenia.
Inak infekcia brušnej dutiny bez perforácie pokračuje. Dlho bola možnosť takéhoto spôsobu absolútne popieraná. Forzhe v roku 1840, zrejme prvý, presne opísal takúto peritonitídu a nazval ju „peritonit par propagation et non par perforation“.
V súčasnosti ňou prenikanie (mikróbmi v brušnej dutine opísať takto:„Črevná stena v poškodenia spôsobené poruchami krvného obehu sa stávajú pre baktérie priechodné skôr, ako sa rozvinie ich nekróza, stále však na tento účel nestačí jedna venózna staz, ale zapálená alebo ulcerovaná stena čreva je ľahšie priechodná Baktérie, ktoré sa dostanú k stene čreva a na absorpčné cievy, môže prekonať aj odpor serózneho krytu. Je veľmi pravdepodobné, že bakteriálne jedy podgotovlyat tkaniny pre následný vývoj baktérií. Preto sa často prvá fáza takýchto zápalov pobrušnice stáva čisto toxická" (pšenica Awnless). Vo francúzštine literatúra, okrem označenia týchto peritonitíd termínom "peritonit par propagation", platí ešte iný názov:"peritonite par migrácia"; Nemci túto formu nazývajú periton vyvoláva "Durchwanderungsperitonitídu"; v latinčine sa označujú ako „peritonitis per diapedesin“.
Ja ich nazývam zápaly pobrušnice podporujúce pot; vychádzajúc z toho dôvodu, že v prvom štádiu týchto peritonitíd dochádza stenou čreva k transudácii toxického exsudátu, po ktorom už smerujú mikróby.
Frekvencia perforácií v období rôznych epidémií различна^ epidémie s veľmi vysokým percentom opísaných perforácií (48,5 %). Naopak, epidémie s pomerne malým počtom týchto komplikácií sú zaznamenané (2,5 % a dokonca 1,5 %). M. A. Helimsky zaznamenal 20 odletov pracovnej perforácie u 0,55 % pacientov s tyroidmi. V priemere sa tieto komplikácie stretávajú v 3 %. Ženy majú perforácie „Počas všetkých epidémií sa stretlo oveľa menej ako u mužov. Perforácia sa vyskytuje v každom veku, avšak u dospelých je pozorovaná oveľa častejšie ako u detí. Za najohrozenejší sa považuje vek od 15 do 30 rokov.
Vo väčšine prípadov dozor nad perforáciou vychádza z jasnej závislosti od akýchkoľvek príčin, niekedy však (u nás v 3 prípadoch) je možné zistiť súvislosť medzi perforáciou a sprievodné podmienky:2-krát perforácia stupňovitá pri prestavovaní pacientov na lôžkach, 1-krát — pri zavádzaní čistiaceho klystíru. Za okolnosti podporujúce perforácie uveďme stále iracionálne jedlo, náhle pohyby pacientov, laxatíva.
O tom, že moment pretrhnutia tenkého krytu prebieha asymptomaticky, už nikto nepochybuje; v tejto chvíli nie sú žiadne známky. Klinicky sa perforácia začína zachytávať až vtedy, keď črevný obsah prúdi v peritoneálnej dutine a spôsobuje v nej zodpovedajúce zmeny. Veľkosť perforovaného otvoru, počet týchto otvorov, množstvo obsahu v črevnej kľučke, tlaková výška v jej dutine, existencia komizúr v kruhu perforovanej kľučky, alebo naopak ich absencia – to všetko môže ovplyvniť objem prideleného črevného obsahu a rozsah jeho distribúcie na peritoneu. Výskum v určitých prípadoch, napríklad u zúrivých pacientov, nemôže odhaliť podstatné znaky. Ak ešte berieme do úvahy prípady ambulantného týfusu, pri ktorých diagnóza hlavného utrpenia nie je jasná alebo úplne chýba, a znížená reakcia pobrušnice u pacienta otráveného toxínmi, potom je jasné, že počet subjektívnych symptómov môže byť malý a špecifická hmotnosť každého z nich je veľmi zanedbateľná.

Anamnéza

Medzi nie početnými sťažnosťami, ktoré majú kontrolovaní pacienti k dispozícii v popredí, samozrejme patrí sťažnosť na bolesť v brušnej dutine. Pri hodnotení tohto príznaku je potrebné predovšetkým zistiť jeho frekvenciu v období komplikovaného alebo nekomplikovaného týfusu a charakter bolesti pri perforácii. Mack - Kre študoval 500 tyroidných pacientov a zistil, že 44% malo spontánne bolesti, ale nedalo dôvod predpokladať, že sa blíži infekcia brušnej dutiny.
Moji zamestnanci na chirurgickom oddelení nemocnice nanometrov. Mečnikov a ja sme len v 10 zo 150 anamnéz týroidných pacientov, ktorí nemali komplikácie v pobrušnici, našli podľa inštrukcií o spontánnych bolestiach v brušnej dutine pri celkom normálnom priebehu týfusu. * Zadané údaje sa zjavne nezhodujú. Keď som včas vysvetlil takýto rozpor, veril som, že jeden údaj sa získa vtedy, keď sa pacienti pýtajú na špeciálne účely, iný - keď sa berie do úvahy bolesť, registrovaná stážistami na základe nepodnecovaných sťažností pacientov.
* Nepodarilo sa mi presne spočítať počet, pretože nie zo všetkých záznamov a anamnéz je možné pochopiť, či boli registrované bolesti spontánne alebo sa objavili ako následok palpácie.
Treba predpokladať, že pri peritoneálnom podráždení je správnejšie zaradiť bolesť do poslednej kategórie a za veľmi podstatný príznak považovať poučenie pacientov o spontánnych bolestiach brucha.
Nemenej dôležitá je otázka stálosti bolestí pri perforáciách. Niet pochýb o tom, že u časti pacientov (5 z 28, podľa našich údajov) sa nepodarí prijať akékoľvek inštrukcie o bolestiach. Môže byť lokálny v prípade obmedzených predchádzajúcich procesných zväzkov. Pri perforácii vo voľnej brušnej dutine môžu mať bolesti difúzny charakter. Bolesti majú bolestivý charakter, bez návodu na ožarovanie.
Pri určitom dohľade niekedy bolesti začínajú v oblasti močového mechúra, v konečníku, v hlave člena, v odložených kanálikoch, v semenníkoch a potom sa rozšíria až do brušnej dutiny.
Bolo by to U pacientov s typroidným ochorením je nesprávne očakávať vznik bolestí rovnakej intenzity ako bolesti pri perforácii žalúdočných vredov alebo dvanástnika. Patogenéza symptómov je však pri oboch ochoreniach rovnaká, no stav pacientov pred perforáciou sa výrazne líši. Pacienti so žalúdočným vredom takmer vždy pred perforáciou sú zdraví a zdatní, pacienti s typroidným vredom sú oslabení dlhou vyčerpávajúcou intoxikáciou. Rôzni pacienti tiež reagujú rôzne.
Existujú pokyny na oznoba pre pacientov s perforáciou týfusu. Okrem toho je potrebné poznamenať, že najväčšia slabosť pacientov v prvých minútach po perforácii odráža stav šoku z podráždenia pobrušnice.

• Diagnostika peritonitíd pri perforáciách kolikových vredov - Diagnóza akútneho brucha
• Objektívny výskum týfusových peritonitíd črevného pôvodu - Diagnóza akútneho brucha