Peritoniti da tifo di origine intestinale - Diagnosi di addome acuto

COMMENTI GENERALI

Al riconoscimento della peritonite di tifo viene alla luce il valore essenziale di alcuni problemi organizzativi.
È noto che ora la maggior parte dei malati di tifo è ricoverata in ospedale. Le peritoniti di tifo, essendo la complicazione della malattia principale, si alzano durante soggiorno di pazienti in reparti di ospedali e cliniche. Sembrerebbe che in una tale situazione sia possibile parlare di condizioni particolarmente favorevoli per diagnosi rapida e di aiuto chirurgico veramente urgente siccome i pazienti sono sempre sotto la supervisione di personale medico. Sfortunatamente, si osservano deviazioni da questa situazione. In conferma di ciò darò il caso che non è un'eccezione.
Il paziente, 30 anni, era in reparto di tifo di uno degli ospedali municipali. La 4a settimana di una malattia è proseguita. 8/X più non esistevano sospetti su complicazioni intraperitoneali:"lo stomaco è morbido, la milza non è chiaramente sondata. Una sedia dopo un clistere. Polso 88 a una temperatura di 38,5° — lo stagista di reparto ha così notato una condizione di il paziente al bypass mattutino successivo. E la mattina del giorno dopo allo stesso bypass:«lo stomaco è fatto saltare in aria, a una palpazione è bruscamente doloroso, particolarmente nell'area podremiere destra. Polso 112, riempimento medio. Lingua secca, le crepe sono apparse. La temperatura è scesa a 37,4. Fu chiamato il chirurgo. La perforazione di un'ulcera di tifo e la necessità di trattamento rapido urgente, senza indizio di parecchie ore, sono istituiti i fenomeni minacciosi che sono passati dall'inizio. Nessuno sapeva il numero di queste ore.
L'operazione fatta a ore 14 9/X ha confermato la diagnosi. Essudato sieroso e purulento è stato trovato in una cavità addominale libera, due ulcere prossime alla perforazione e una perforata (tutte ulcere su un intestino ileale).
A una valutazione retrospettiva di questa supervisione è possibile presumere che la perforazione sia avvenuta di notte del 9esimo siccome il paziente ha detto più tardi che ha sentito dolori gravi in ​​uno stomaco di notte, si è lamentato di loro, ma nessuno ha valutato questo sintomo in tempo e ha tratto le conclusioni appropriate.
Poiché tutti i pazienti ricoverati dopo il completamento del lavoro dei medici sono solo sotto la supervisione delle suore di reparto che causano personale medico in servizio in caso di necessità, è necessario che gli infermieri di turno che lavorano nei reparti di tifo sapessero i principali sintomi delle complicanze intraperitoneali di un tifo e potrebbero in tempo valutarli adeguatamente.

Senza l'esecuzione di questa condizione, il requisito principale della diagnosi precoce e della chirurgia precoce nella chirurgia delle complicanze intraperitoneali di un tifo può essere difficilmente eseguito. Il requisito non è nuovo. Madelung, ha dedicato molta attenzione di chirurgia di una febbre tifoidea, si è fermato su necessità della sua prestazione con lo scopo di declino in mortalità da complicazioni intraperitonealny. Lo stesso autore, riferendosi alla casistica, ha insistito sul fatto che ogni malato di tiproide che è in cura in qualsiasi ospedale accettasse in anticipo il trattamento operativo in caso di necessità; a volte si spreca tempo altrimenti prezioso per ammonizioni e trattative con il paziente o i suoi parenti. pazienti tiproidi.
Il valore più grande a questo riguardo ha la familiarità del chirurgo con i pazienti tiproidi che ispirano il sospetto su una possibilità di perforazione. Una tale supervisione è di grande importanza siccome il chirurgo all'atto di apparizione di segni terribili non perde tempo per orientamento, e subito può tirare le conclusioni corrispondenti. Questa doppia supervisione (infettivologo-chirurgo) può essere raggiunta in vari modi. Su con l e r, per esempio, ha diretto il chirurgo a bypass quotidiani di infectiologists, e V. T. Kudryakov e I. G. Kalinicheva scrivono su introduzione a un personale di ospedale di malattie infettive del dottore-chirurgo. In quest'ultimo caso non solo il riconoscimento tempestivo è facilitato, ma anche per la produzione dell'operazione non è necessario trasportare il paziente in reparto chirurgico (a volte su notevole distanza) che, come sappiamo, è difficilmente trasferito dal paziente indebolito.
Quei chirurghi che sono stati impegnati in complicazioni di una febbre tifoidea molto sono stati interessati a questioni organizzative, evidentemente, e, senza ricevere risultati soddisfacenti da trattamento in una situazione intraospedaliera solita, sono stati costretti a fargli parecchi emendamenti. Questi emendamenti, mi sembra, sono essenziali.
La penetrazione di microbi in una cavità peritonealny a pazienti typroid può venire da intestini oa causa di rottura di contenuti intestinali in un peritoneo attraverso un'ulcera intestinale perforata, o da penetrazione di batteri e le loro tossine attraverso una parete intestinale senza tracce chiare della sua violazione. La prima strada si incontra spesso, la seconda — è molto più rara (AA Krylov ha 1 caso di peritonite senza perforazione su 39 perforative; in ospedale di Mechnikov — 2 su 28).
In casi di perforazione al corso tipico di un processo di perforazione del tifo consiste nel seguente. I bozzoli solitari e il peyerova di una placca a causa di un giperemin incendiario e la proliferazione di linfociti e gabbie retikuloendotelialny si gonfiano. Durante la 2a settimana di una malattia le placche su ingrossati ei bozzoli bozzoli sono esposti a un nekrotization. Questa divisione o nekrotizirutsya, così come altri strati, o sotto l'influenza di sovratensione in un barlume di un cappio intestinale si rompe; in entrambi i casi l'effusione di contenuti in una cavità addominale libera è possibile.
Il più spesso l'ulcerazione di bozzoli solitari e placche di peyerovy succede nel reparto più basso di un intestino ilealny dove il dispositivo linfatico è soprattutto sviluppato. Molto meno spesso si verificano ulcerazioni nell'intestino crasso in sede di follicoli solitari (colotifo); come un'eccezione di un'ulcera si incontrano anche in un intestino magro.
I termini menzionati di ulcerazioni e perforazioni durante 2 — le 4e sono settimane osservate il più spesso. Comunque in pratica di deroga a questo schema avvengono costantemente, e solo le perforazioni su 7 — dall'inizio di una malattia sono osservate l'11esima settimana come un'eccezione.
Altrimenti l'infezione di una cavità addominale in mancanza di proventi di perforazione. A lungo la possibilità di una tale strada è stata assolutamente negata. Forzhe nel 1840, apparentemente il primo, descrisse con precisione tale peritonite e la chiamò "peritonite par propagation et non par perforation".
Attualmente la sua penetrazione (dai microbi in una cavità addominale descrivono come segue:"La parete intestinale i danni causati da disturbi circolatori diventano passabili per i batteri prima che si sviluppi la sua necrosi.Tuttavia, ancora per questo scopo non è sufficiente uno staz venoso, ma la parete infiammata o ulcerata di un intestino è più facilmente passabile.I batteri, arrivando a una parete di un intestino ea navi assorbenti, può vincere anche la resistenza di una copertura sierosa. È molto probabile che il batterico avvelena i tessuti podgotovlyat per lo sviluppo successivo di batteri. Perciò spesso il primo stadio di tali peritoniti avviene puramente tossico" (il frumento awnless). In francese la letteratura, tranne la designazione di queste peritoniti il ​​termine "peritonite par propagation", applica ancora un altro nome:"peritonite par migration"; i tedeschi chiamano questa forma di periton è "Durchwanderungsperitonite"; in latino sono designate come "peritonite per diapedesin".
Le chiamo peritoniti pro-sudore; procedendo da quelle ragioni che nel primo stadio di queste peritoniti c'è trasudazione attraverso una parete di un intestino di exudate tossico dopo che i microbi già dirigono.
Frequenza di perforazione nel periodo di epidemie diverse различна^ epidemie con percentuale molto alta di perforazioni (il 48,5%) Sono descritti. Le epidemie, anzi, con numero piuttosto piccolo di queste complicazioni sono annotate (il 2,5% e perfino il 1,5%). M. A. Helimsky annotò per 20 anni di perforazione di lavoro al 0,55% di malati di febbre. In media queste complicazioni si incontrano nel 3%. Le donne hanno perforazioni 'Durante tutte le epidemie si sono incontrate molto meno che a uomini. La perforazione si incontra a qualsiasi età, comunque ad adulti sono osservati molto più spesso che a bambini. L'età a partire da 15 a 30 anni è considerata la più minacciata.
Nella maggioranza di supervisione di perforazione escono da dipendenza chiara da qualsiasi ragione, comunque qualche volta (a noi in 3 casi) è possibile istituire la connessione tra perforazione e le condizioni accompagnatorie:2 volte la perforazione ha fatto un passo durante un riassetto di pazienti su letti, 1 volte — durante introduzione di un clistere di pulizia. Date come le circostanze che promuovono perforazioni cibo ancora irrazionale, i movimenti improvvisi di pazienti, lassativi.
Nessuno dubita adesso che il momento di rottura di una copertura sottile procede in modo asintomatico; non ci sono segni in questo momento. Clinicamente la perforazione comincia a esser presa solo da allora quando il contenuto intestinale scorre in una cavità peritonealny e provoca in esso cambiamenti corrispondenti. Le dimensioni di un'apertura perforata, il numero di queste aperture, la quantità di contenuti in un cappio intestinale, l'altezza di pressione nella sua cavità, l'esistenza di commissure in un cerchio di un cappio perforato, o, anzi, l'assenza loro — tutto questo può influenzare il volume dei contenuti intestinali assegnati e la dimensione della sua distribuzione su un peritoneo. La ricerca in casi certi, per esempio ai pazienti deliranti, non può rivelare segni essenziali. Se ancora da considerare casi di tifo ambulatoriale in cui la diagnosi della sofferenza principale avviene non chiara o assolutamente assente, e la reazione abbassata di un peritoneo al paziente avvelenato con tossine allora diventa chiaro che il numero di sintomi soggettivi può essere piccolo, e il peso specifico di ciascuno di essi è molto insignificante.

Anamnesi

Tra non numerosi reclami che sono disponibili per i pazienti esaminati in prima linea, certamente, c'è un reclamo per dolore in una cavità addominale. All'atto di una valutazione di questo segno prima di tutto è necessario scoprirlo la frequenza nel periodo del tifo complicato o semplice e il modello di dolore all'atto di perforazione. Mack - Kre studiò 500 malati di febbre e trovò che il 44% ebbe dolori spontanei, ma non diede, comunque, i motivi per assumere l'approccio di un'infezione di una cavità addominale.
I miei dipendenti su reparto chirurgico di ospedale di nanometro. Mechnikov e io solo in 10 di 150 anamnesi dei pazienti di febbre che non hanno avuto complicazioni in un peritoneo sono stati trovati da istruzioni su dolori spontanei in una cavità addominale a corso piuttosto normale di una febbre tifoidea. * Apparentemente, i dati forniti non corrispondono. Spiegando tale discrepanza a tempo debito, ho creduto che un dato si ottenga in quel caso quando ai pazienti vengono richiesti gli scopi speciali, altri — quando tengono conto del dolore, registrato dagli stagisti sulla base di lamentele non stimolate dei pazienti.
* Non sono riuscito a contare con precisione il numero perché non da tutte le cartelle e anamnesi è possibile capire se ci fossero dolori registrati spontanei o comparsi a seguito di una palpazione.
Si deve presumere che a irritazione peritonealny è più corretto per il dolore classificarsi come reclami dell'ultima categoria e considerare istruzioni per pazienti su mal di pancia spontanei come un sintomo molto essenziale.
La domanda di costanza di dolori all'atto di perforazioni non è meno importante. Non è soggetto a dubbio che ad un certo numero di pazienti (5 di 28, secondo i nostri dati) qualsiasi istruzione per dolore di dolore non riesce a esser ricevuta. Può essere locale in caso di unioni di processo precedenti limitate. I dolori possono avere il carattere diffuso in caso di perforazione in una cavità addominale libera. I dolori hanno il carattere doloroso, senza istruzioni per irradiazione.
Su un po' di supervisione, qualche volta i dolori cominciano con area di una vescica, in un retto, in una testa del membro, in dotti deferenti, in testicoli, e poi si estendono ma una cavità addominale.
Sarebbe sbagliato aspettarsi a pazienti di febbre di apparizione dei dolori uguali su intensità a dolori all'atto di perforazione di ulcere allo stomaco o un duodeno. Il pathogenesis di sintomi, comunque, a entrambe le malattie lo stesso, ma la condizione di pazienti che precedono perforazioni bruscamente differisce. I pazienti con ulcera allo stomaco quasi sempre prima della perforazione sono sani e normodotati, i pazienti tiproidi sono indeboliti dalla lunga estenuante intossicazione. Pazienti diversi danno anche reazioni diverse.
Ci sono istruzioni su oznoba per i pazienti con perforazione del tifo. Inoltre, si deve annotare la debolezza più acuta di pazienti i primi minuti dopo la perforazione che riflette uno stato di shock a causa d'irritazione di un peritoneo.

• Diagnosi di peritoniti alle perforazioni di ulcere coliche - Diagnosi di addome acuto
• Ricerca obiettiva di peritoniti del tifo di origine intestinale - Diagnosi di addome acuto