comienza en la preparación para la primera bite

A pesar de que la incidencia global de cáncer gástrico ha disminuido constantemente en los Estados Unidos, se estima que más de 12.000 personas murieron de cáncer gástrico en 2003. La incidencia de tumores de estómago distal ha disminuido en gran medida, pero informó de casos de carcinomas gástricos proximales, incluyendo tumores en la unión gastroesofágica, se han incrementado. El diagnóstico precoz del cáncer gástrico es difícil porque la mayoría de los pacientes son asintomáticos en la primera etapa. La pérdida de peso y dolor abdominal a menudo son signos tardíos de la progresión del tumor. La gastritis crónica atrófica, la infección por Helicobacter pylori, el tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, y varios factores de la dieta se han relacionado con un mayor riesgo de cáncer gástrico. La endoscopia digestiva es el método de diagnóstico preferido para la evaluación de pacientes con sospecha de cáncer de estómago. La estadificación precisa de la participación de invasión de la pared gástrica y de los ganglios linfáticos es importante para determinar el pronóstico y el tratamiento apropiado. La ecografía endoscópica, en combinación con la tomografía computarizada y operativo disección de ganglios linfáticos, pueden estar involucrados en la organización del tumor. El tratamiento con sólo cirugía ofrece una alta tasa de fracaso. La quimioterapia y la radioterapia no han mejorado las tasas de supervivencia cuando se utiliza como modalidades individuales, pero la terapia combinada ha mostrado alguna promesa. La prevención primaria, mediante el control de factores de riesgo modificables y aumento de la vigilancia de las personas con mayor riesgo, es importante en la disminución de la morbilidad y la mortalidad.

La incidencia global de cáncer gástrico en los Estados Unidos ha disminuido rápidamente en los últimos 50 años . El cáncer gástrico es ahora 13 causa más común de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos, con un estimado de 12.100 muertes en 2003.1 Sin embargo, en los países en desarrollo, la incidencia de cáncer gástrico es mucho mayor y sólo es superado por el cáncer de pulmón en las tasas de mortalidad.

El típico paciente con cáncer gástrico es macho (macho a hembra relación, 1,7: 1) y entre 40 y 70 años de edad (edad media, 65 años). Nativos americanos, los hispanos y los negros tienen el doble de probabilidades que los blancos de tener carcinoma gástrico

El noventa y cinco por ciento de todos los tumores malignos gástricos son adenocarcinomas.; el 5 por ciento restante incluye linfomas, tumores del estroma, y ​​otra tumors.2 rara La disminución de la incidencia global del carcinoma gástrico se relaciona con tumores de estómago distal causadas por la infección por Helicobacter pylori. tumores de estómago proximal de la región cardiaca en realidad han aumentado la incidencia en los últimos años3 Esta tendencia se ha atribuido a la mayor incidencia de esófago de Barrett y su correlación directa con el desarrollo de esófago adenocarci-noma.4 Esta revisión discute el diagnóstico, el tratamiento, y los resultados de supervivencia en pacientes con adenocarcinoma gástrico.

Etiología
Muchos factores de riesgo han sido asociados con el desarrollo de cáncer gástrico, y la patogénesis es más probable multifactorial (tabla 1) Aunque .2,5,6 anomalías significativas, genéticos (tales como la aneuploidía de ADN, la amplificación del oncogén o mutación, y la pérdida alélica de genes supresores de tumores) no se entienden lo suficientemente bien como para permitir la formulación de una secuencia de la progresión en el desarrollo de carcinoma gástrico. Una postulación en el desarrollo de esta enfermedad consiste en una sucesión de cambios histológicos que comienzan con gastritis atrófica, avanzar a la mucosa metaplasia, y, finalmente, dar lugar a una malignancy.2

ciertos síndromes genéticos o familiares, la colonización gástrica por H. pylori, y las condiciones que resultan en la displasia gástrica han sido reportados como factores de riesgo definidos para el desarrollo de cáncer de estómago. El uso de tabaco, factores dietéticos de riesgo (es decir, alto consumo de alimentos salados, ahumados o encurtidos, y el bajo consumo de frutas y verduras), y el exceso de consumo de alcohol también se han implicado como causal elements.2,5-7 Un alto la ingesta de vitamina C puede tener un efecto protector.

diagnóstico
El diagnóstico inicial de carcinoma gástrico a menudo se retrasa porque hasta el 80 por ciento de los pacientes son asintomáticos durante las primeras etapas de cancer.9 estómago en Japón, una mayor incidencia de procesos rigurosos de selección adenocarcinoma y han dado lugar a un mayor número de casos de cáncer gástrico se detecta en una etapa temprana (es decir, cuando se limita a la mucosa y submucosa, con o sin afectación de los ganglios linfáticos). Desafortunadamente, en los Estados Unidos, se descubren la mayoría de los casos de cáncer gástrico sólo después de la invasión local ha avanzado.

La pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas y vómitos, saciedad temprana, y los síntomas de la úlcera péptica puede acompañar gástrico en etapa tardía cáncer. Los signos pueden incluir un estómago palpable ampliada, una masa primaria (raro), un agrandamiento del hígado, ganglio de Virchow (es decir, supraclavicular izquierdo), la hermana de nódulos de María José (periumbilical), o un estante de Blumer (tumor metastásico se sentía en el examen rectal, con un crecimiento en la rectouterino /espacio rectovesical).

los pacientes que presentan los síntomas antes mencionados y aquellos con múltiples factores de riesgo de carcinoma gástrico requieren una mayor elaboración. La endoscopia digestiva alta (EGD) es el procedimiento de diagnóstico por imagen de elección en la elaboración de carcinoma.10 gástrica Sin embargo, un trago de bario de doble contraste, un estudio de costo-consciente, no invasivo y fácilmente disponible, puede ser el Paso11 inicial (Figura 1 ). Este estudio radiográfico proporciona información preliminar que puede ayudar al médico a determinar si una lesión gástrica está presente y si la lesión tiene características benignas o malignas. Las úlceras gástricas sin ningún tipo de características malignas visto en Esofagografía tener una especificidad de más del 95 por ciento en descartar el cáncer gástrico. Sin embargo, cuando los resultados indeterminados se reportan o cuando los signos tanto benignas como malignas, una evaluación adicional de diagnóstico es necesario.

EGD es una prueba de diagnóstico altamente sensible y específica, especialmente cuando se combina con biopsia endoscópica. Múltiples muestras de biopsia deberían obtenerse de cualquier área visual sospechosas; Este paso implica repetir el muestreo en el mismo sitio del tejido, de modo que cada biopsia posterior llega más profundamente en la pared gástrica.

Una vez establecido el diagnóstico inicial de cáncer gástrico, una evaluación adicional para las metástasis es necesario determinar las opciones de tratamiento. tomografía computarizada (TC) es un método útil para la detección de metástasis hepáticas mayores de 5 mm de diámetro, la participación perigástrica, siembra peritoneal, y la participación de otras estructuras peritoneales (por ejemplo, ovarios, estanterías o rectal). Sin embargo, la TC es incapaz de permitir la evaluación de la extensión del tumor a los ganglios linfáticos adyacentes a menos que se agrandan. Además, no ha demostrado ser eficaz en lo que permite la determinación de la profundidad de la invasión tumoral y no puede soportar de forma fiable la detección de hígado solitario o metástasis de pulmón menor que 5 mm en diameter.12

ultrasonografía endoscópica (EUS) es una modalidad que permite la puesta en escena más precisa. En la USE, el transductor se coloca al lado de la pared gástrica, y las ondas sonoras de alta frecuencia se utilizan para determinar la profundidad de la invasión tumoral y la invasión ganglionar local, que puede ser evaluada por biopsia quirúrgica.

Al azar biopsias fuera de las zonas de lesión también son importantes en el logro de un diagnóstico de tejido correcta. El sistema13 Sydney actualizada recomienda que se tomen al menos cinco muestras de biopsia (dos del antro dentro de 2 a 3 cm del píloro, dos del corpus de unos 8 cm del cardias, y uno de la incisura angularis).

Debido a la profundidad del tumor y la influencia de la participación de supervivencia de los ganglios linfáticos, la USE es una herramienta importante para aumentar la precisión de la estadificación preoperatoria. Sin embargo, EUS no puede permitir la evaluación de los tejidos más allá de una profundidad de unos 5 cm y, por lo tanto, no se puede utilizar para evaluar la implicación de los ganglios linfáticos distantes o para la detección de metástasis de pulmón o hígado. literature14 reciente apoya la combinación de la TC y la USE para la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico para determinar mejor el número y ubicación de los ganglios linfáticos afectados.

La estadificación del tumor
Al igual que con todos los tipos de cáncer, el indicador más importante de la resecabilidad y pronóstico para el cáncer gástrico es el escenario clínico patológica. Hay varias clasificaciones en etapa similares, pero en los Estados Unidos, el sistema más utilizado es el Comité Conjunto sobre el Cáncer TNM (tumor, nódulo, metástasis) sistema de clasificación (Tabla 2) .15 Los dos factores más importantes que influyen la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico resecable son la profundidad de la invasión del cáncer a través de la pared gástrica y el número de ganglios linfáticos involved.16,17 Desafortunadamente, estos factores pueden no siempre pueden evaluar con precisión por la espera de la pre-operatorio de trabajo antes de la resección.

la prevención primaria
en los Estados Unidos, aproximadamente dos tercios de los pacientes con carcinomas gástricos presentes en estadios avanzados (III o IV) 0.9 Debido a que no es posible detectar temprano el cáncer de estómago en el examen físico, diagnóstico por imagen es la único método eficaz para el cribado. Los pacientes con factores de riesgo para el cáncer gástrico y problemas con dolor epigástrico, pérdida de peso involuntaria, u otros síntomas sospechosos deben someterse a una evaluación diagnóstica. La endoscopia con el mapeo de la biopsia de la mucosa gástrica se debe considerar que buscar metaplasia gástrica multifocal en pacientes que son asintomáticos pero con alto riesgo de desarrollar carcinoma gástrico debido a una historia familiar positiva, origen racial o étnico, o la emigración de una zona endémica para gástrica cáncer (por ejemplo, Hawai, Japón).

Si se determina que la gastritis atrófica multifocal, la vigilancia de repetición, cada uno a tres años debe ser considerado. Si una lesión displásica se encuentra en la endoscopia, se recomienda la resección de la lesión, y la vigilancia endoscópica anual o bianual es razonable. Dado que los pacientes que han sido sometidos a gastrectomía subtotal tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico después de 15 a 20 años, los síntomas gastrointestinales superiores 15 años después de dicha cirugía justificar una EGD con múltiples biopsias. Incluso en pacientes asintomáticos gastrectomizados, la endoscopia se debe considerar a los 20 años, junto con biopsias múltiples, sobre todo en la anastomosis site.18

Teniendo en cuenta la tasa de supervivencia a cinco años baja en los pacientes con cáncer gástrico, los médicos deben hacer hincapié preventiva medidas en los pacientes que están en riesgo. Estos pacientes deben ser animados a evitar el uso de tabaco, comer una dieta bien balanceada, y para ser tratado de condiciones "premalignas", tales como el esófago de Barrett, gastritis atrófica, o colonización por H. pylori.

Tratamiento
rADIOTERAPIA
Aunque los estudios más pequeños han mostrado cierta respuesta clínica a la radioterapia (control local-regional) en pacientes con cáncer gástrico, sólo una modesta ventaja en la supervivencia se ha demostrado. Un régimen de dosificación habitual de la terapia de radiación es de 45 a 50 Gy en 20 a 30 fracciones. Los efectos adversos causados ​​por la radioterapia incluyen toxicidad gastrointestinal de las estructuras limitantes de la dosis que rodean al estómago (intestinos, el hígado, los riñones, la médula espinal y el corazón).

QUIMIOTERAPIA
Después de varios ensayos, la supervivencia significativa ventaja que se deriva del uso de quimioterapia como no se ha informado de un tratamiento definitivo para el cáncer gástrico. Es importante señalar, sin embargo, que un estudio19 reveló tasas de recurrencia de hasta el 80 por ciento en pacientes sometidos a resección quirúrgica sola, lo que sugiere la necesidad de continuar la investigación de la quimioterapia adyuvante y radioterapia.

CIRUGIA Según
las recomendaciones de la Unión Internacional contra el cáncer y la Sociedad japonesa de Investigación para el cáncer gástrico, cáncer gástrico se clasifican de acuerdo a su ubicación en el proximal, media o distal stomach.20 Aunque las fronteras entre estas terceras partes no están definidos con precisión, esta definición tiene demostrado ser útil para determinar la extensión de la resección. La selección del procedimiento quirúrgico en pacientes con cáncer gástrico debe ajustarse principalmente a la ubicación del tumor, el patrón de crecimiento visto en muestras de biopsia, y la ubicación esperada de metástasis en los ganglios linfáticos.

En pacientes con proximal- tercera cáncer gástrico, una gastrectomía extendida, incluyendo el esófago distal, se necessary.21 para el cáncer gástrico distal-tercero, los pacientes pueden ser capaces de someterse a una gastrectomía subtotal si la biopsia revela "de tipo intestinal" adenocarcinoma. Se recomienda una gastrectomía total si la biopsia muestra "de tipo difuso" carcinoma. -Tercio medio cáncer gástrico siempre requiere de una gastrectomía total. tasas de mortalidad operatoria actuales son reportados a ser tan baja como de 1 a 3 por ciento.

La complicación postoperatoria más frecuente es la recurrencia del tumor. las tasas de supervivencia de cinco años para el cáncer gástrico temprano después de la resección se han notificado a ser tan alta como 90 por ciento. Sin embargo, las tasas de supervivencia disminuyen significativamente de acuerdo con la penetración en el tumor y los ganglios linfáticos invasión

Debido a la extensa red linfática del estómago y la propensión a la extensión microscópica, el enfoque quirúrgico tradicional intenta mantener un margen de 5 cm proximal y distalmente a la lesión primaria. Muchos informan de que studies22-25 afectación ganglionar indica un mal pronóstico, lo que requiere el uso de técnicas quirúrgicas más agresivas para intentar extirpar los ganglios linfáticos afectados. Sin embargo, la extensión de la resección de los ganglios linfáticos sigue siendo un tema de controversia. estudios21 retrospectiva de Japón mostró resultados prometedores de aumento de la supervivencia sin aumento de la morbilidad y mortalidad operatoria cuando la linfadenectomía extendida se performed.25 Sin embargo, prospectivo studies26 seguimiento no confirmó estos resultados. Además, algunos studies27,28 han demostrado aumento de la morbilidad y la mortalidad relacionada con este procedimiento extenso.

COMBINACIÓN ENFOQUE A pesar de numerosos ensayos clínicos aleatorizados no han demostrado beneficios de supervivencia consistentes de radioterapia o quimioterapia adyuvante solo el tratamiento del cáncer gástrico, algunos estudios29 han demostrado que los pacientes que recibieron quimioterapia combinada han demostrado mejoría en la supervivencia libre de enfermedad y la mejora de las tasas de supervivencia. En una serie, 29 pacientes fueron asignados al azar para recibir radioterapia postoperatoria y quimioterapia con 5-fluorouracilo o cirugía sola. Los resultados de este estudio demostraron una mejor supervivencia en los pacientes que reciben terapia adyuvante en comparación con los que recibieron la cirugía sola (el 52 por ciento de tres años de supervivencia frente a un 41 por ciento, respectivamente).

La quimioterapia preoperatoria también puede ser útil en pacientes con localmente cáncer gástrico avanzado, que ofrece una oportunidad para la cirugía con intención curativa en pacientes con un prognosis.30 de otro modo fatal a largo plazo [pruebas de nivel B, estudio no controlado] studies31 reciente sugieren que la radioterapia intraoperatoria, que permite una diana terapéutica reducido evitando al mismo tiempo crítico que rodea estructuras, también pueden tener un papel en el tratamiento.

¿Cuántas paliación de los pacientes presentan metástasis a distancia o invasión directa de órganos, obviando la posibilidad de resección completa. En el contexto paliativo, la radioterapia puede proporcionar alivio de la hemorragia, obstrucción y dolor a los pacientes con enfermedad avanzada, aunque la duración de la paliación es corto (media, seis y 18 meses) .32 Los procedimientos quirúrgicos tales como la escisión local amplia, gastrectomía parcial, gastrectomía total, o de bypass gastrointestinal también se realizan con intención paliativa, para permitir la ingesta oral de alimentos y aliviar el dolor.

la investigación actual se centra en el papel de la quimiorradioterapia combinada seguida de resección quirúrgica como tratamiento paliativo del carcinoma gástrico finales . La quimioterapia puede funcionar como una radiación de sensibilizador y, cuando se usa junto con radioterapia, se consigue un mejor control local-regional y de reducción de volumen del tumor que cuando se utiliza por separado. Studies33,34 el uso de este enfoque de combinación seguida de resección quirúrgica han reportado resultados positivos en las tasas de supervivencia global. Otros procedimientos paliativos tales como tratamientos endoscópicos con láser, colocación de stent endoluminal y colocación de una yeyunostomía de alimentación también pueden llevar a cabo.

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