começa na preparação para essa primeira bite

Embora a incidência global de câncer gástrico tem declinado nos Estados Unidos, estima-se que mais de 12.000 pessoas morreram de câncer gástrico em 2003. A incidência de tumores de estômago distal diminuiu extremamente, mas os casos de carcinomas gástricos proximais, incluindo tumores na junção gastroesofágico relatado, têm aumentado. O diagnóstico precoce do câncer gástrico é difícil porque a maioria dos pacientes é assintomática na fase inicial. perda de peso e dor abdominal muitas vezes são sinais tardios de progressão tumoral. gastrite crónica atrófica, a infecção por Helicobacter pylori, tabagismo, uso abusivo de álcool, e vários fatores dietéticos têm sido associados a um aumento dos riscos para o câncer gástrico. Esofagogastroduodenoscopia é a modalidade de diagnóstico preferido para avaliação de pacientes nos quais se suspeita câncer de estômago. estadiamento preciso de envolvimento invasão da parede e linfonodo gástrica é importante para determinar o prognóstico e tratamento adequado. ultrassonografia endoscópica, em combinação com a digitalização por tomografia computadorizada e dissecção de linfonodos operatório, podem estar envolvidos na realização do tumor. O tratamento com a cirurgia por si só oferece uma elevada taxa de insucesso. Quimioterapia e radioterapia não melhoraram as taxas de sobrevivência quando usado como modalidades individuais, mas a terapia combinada tem mostrado alguma promessa. A prevenção primária, por controle de fatores de risco modificáveis ​​e aumento da vigilância das pessoas em risco aumentado, é importante na diminuição da morbidade e mortalidade.

A incidência global de câncer gástrico nos Estados Unidos declinou rapidamente ao longo dos últimos 50 anos . O câncer gástrico é agora 13º causa mais comum de mortalidade por câncer nos Estados Unidos, com uma estimativa de 12.100 mortes em 2003.1 No entanto, nos países em desenvolvimento, a incidência de câncer gástrico é muito maior e está atrás apenas do câncer de pulmão em taxas de mortalidade.

O paciente típico com câncer gástrico é do sexo masculino (masculino-para-feminino razão 1,7: 1) e entre 40 e 70 anos de idade (idade média de 65 anos). Nativos americanos, americanos hispânicos e os negros são duas vezes mais propensos que os brancos de ter carcinoma gástrico

Noventa e cinco por cento de todos os tumores gástricos malignos são adenocarcinomas.; a 5 por cento restantes incluem linfomas, tumores estromais e outras tumores2 rara A incidência de diminuição total de carcinoma gástrico está relacionado com os tumores do estômago distais causadas por infecção por Helicobacter pylori. tumores de estômago proximal da região cardíaca na verdade aumentaram em incidência nos years.3 recentes Esta tendência tem sido atribuído ao aumento da incidência de esôfago de Barrett e sua correlação direta com o desenvolvimento de esôfago adenocarci-noma.4 Esta revisão discute o diagnóstico, o tratamento, e sobrevivência resultados em pacientes com adenocarcinoma gástrico.

Etiologia
Muitos factores de risco têm sido associados com o desenvolvimento do cancro gástrico, e a patogénese é provavelmente multifactorial (Tabela 1) .2,5,6 Embora anormalidades significativas, genéticos (tais como aneuploidia de ADN, amplificação do oncogene ou mutação, e perda de alelos de genes supressores de tumores), não estão bem compreendidos suficiente para permitir a formulação de uma sequência de progressão para o desenvolvimento de carcinoma gástrico. Um postulação sobre o desenvolvimento desta doença envolve uma sucessão de alterações histológicas que começam com gastrite atrófica, avançar para mucosas metaplasia, e, eventualmente, resultar em uma malignancy.2

Algumas síndromes genéticas ou familiares, a colonização gástrica por H. pylori, e as condições resultando em displasia gástrica têm sido relatados como fatores de risco definidos para o desenvolvimento de câncer de estômago. O uso do tabaco, fatores de risco alimentares (ou seja, alta ingestão de alimentos salgados, defumados ou em conserva, e baixa ingestão de frutas e vegetais), e excesso de consumo de álcool também têm sido implicados como causal elements.2,5-7 A alta ingestão de vitamina C pode ter um efeito protetor.

diagnóstico
O diagnóstico inicial de carcinoma gástrico, muitas vezes é retardado, porque até 80 por cento dos pacientes são assintomáticos durante as fases iniciais de cancer.9 estômago no Japão, uma maior incidência de adenocarcinoma e processos de rastreio rigoroso levaram a um maior número de casos de cancro gástrico ser detectada numa fase precoce (isto é, quando limitada à mucosa e submucosa, com ou sem envolvimento de nódulos linfáticos). Infelizmente, nos Estados Unidos, a maioria dos casos de câncer gástrico são descobertos somente após invasão local avançou.

A perda de peso, dor abdominal, náuseas e vômitos, saciedade precoce, e os sintomas da úlcera péptica podem acompanhar em estágio final gástrica Câncer. Os sinais podem incluir um estômago visivelmente aumentada, uma massa primária (raro), um aumento do fígado, o nó de Virchow (ie, supraclavicular esquerdo), Irmã nódulo de Maria José (periumbilical), ou prateleira de Blumer (tumor metastático sentida no exame retal, com crescimento em o Rectouterine /espaço retovesical).

os pacientes que apresentam os sintomas acima mencionados e aqueles com múltiplos fatores de risco para carcinoma gástrico requerem mais trabalho-up. Esofagogastroduodenoscopia (EGD) é o procedimento de diagnóstico por imagem de escolha na obra-up de carcinoma.10 gástrica No entanto, um bário com duplo contraste, um estudo de custo-consciente, não invasivo, e prontamente disponível, pode ser o Passo 11 inicial (Figura 1 ). Este estudo preliminar radiográfica fornece informações que podem ajudar o médico a determinar se uma lesão gástrica está presente e se a lesão tem características benignos ou malignos. úlceras gástricas sem quaisquer características malignas visto em bário engolir tem uma especificidade de mais de 95 por cento para afastar câncer gástrico. No entanto, quando os resultados indeterminados são relatados ou quando sinais tanto benignas e malignas estão presentes, uma avaliação mais aprofundada de diagnóstico é necessário.

EGD é um teste diagnóstico altamente sensível e específico, especialmente quando combinada com biópsia endoscópica. Várias amostras de biópsia devem ser obtidas de todas as áreas visualmente suspeitas; Este passo envolve de amostragem repetida no mesmo local de tecido, de modo que cada biópsia subsequente atinge mais profundamente na parede gástrica.

após o diagnóstico inicial de cancro gástrico é estabelecida, é necessária a avaliação adicional de metástases para determinar as opções de tratamento. tomografia computadorizada (TC) é um método útil para a detecção de metástases hepáticas maior que 5 mm de diâmetro, o envolvimento perigastric, semeadura peritoneal, eo envolvimento de outras estruturas peritoniais (por exemplo, ovários, prateleira rectal). No entanto, a tomografia computadorizada é incapaz de permitir a avaliação da tumor se espalhou para os gânglios linfáticos adjacentes a menos que sejam ampliadas. Além disso, não tem sido mostrado para ser eficaz em permitir a determinação da profundidade de invasão tumoral e não pode suportar com fiabilidade de detecção de fígado solitário ou metástases pulmonares menor do que 5 mm de diameter.12

ultrassonografia endoscópica (EUS) é uma modalidade que permite estadiamento mais preciso. Em EUS, o transdutor é colocado diretamente ao lado da parede gástrica, e ondas sonoras de alta frequência são usadas para determinar a profundidade de invasão do tumor e detectar comprometimento dos linfonodos local, que pode ser avaliada por biópsia operatório.

Aleatório biópsias além das áreas de lesão também são importantes na realização de um diagnóstico correcto do tecido. O system13 Sydney atualizada recomenda que pelo menos cinco amostras de biópsia ser tomadas (dois do antro dentro de 2 a 3 cm do piloro, dois a partir do corpus de cerca de 8 cm do cárdia, e um da incisura angularis).

Porque a profundidade do tumor e linfonodo sobrevivência envolvimento influência, EUS é uma ferramenta importante para aumentar a precisão estadiamento pré-operatório. No entanto, EUS não pode permitir uma apreciação do tecido além de uma profundidade de cerca de 5 cm e, portanto, não pode ser usado para avaliar envolvimento ganglionar distante ou para o rastreio de pulmão ou fígado metástases. literature14 recente suporta a combinação de tomografia computadorizada e EUS no estadiamento pré-operatório do câncer gástrico para melhor determinar o número ea localização dos linfonodos envolvidos.

Tumor Staging
Tal como acontece com todos os tipos de câncer, o mais importante indicador de ressecabilidade e prognóstico para câncer gástrico é o estágio clínico-patológico. Existem várias classificações de preparação semelhantes, mas nos Estados Unidos, o sistema mais comumente utilizado é o Comité Misto Americana do Cancro TNM (tumor, nódulo, metástase) sistema de estadiamento (Tabela 2) .15 Os dois fatores mais importantes que influenciam a sobrevivência em pacientes com câncer gástrico ressecável são a profundidade da invasão do cancro através da parede gástrica e o número de linfonodos involved.16,17 Infelizmente, esses fatores podem nem sempre ser avaliadas com precisão pelo estadiamento pré-operatório work-up antes da ressecção.

Prevenção Primária nos Estados Unidos, cerca de dois terços dos pacientes com carcinomas gástricos presentes em estágios avançados (III ou IV) 0,9 Porque não é possível detectar o câncer de estômago no início do exame físico, diagnóstico por imagem é a único método eficaz para o rastreio. Os pacientes com fatores de risco para câncer gástrico e problemas com dor epigástrica, perda de peso não intencional, ou outros sintomas suspeitos devem ser submetidos a avaliação diagnóstica. Endoscopia com mapeamento de biópsia da mucosa gástrica deve ser considerada para procurar metaplasia gástrica multifocal em pacientes que são assintomáticos, mas com alto risco de desenvolver carcinoma gástrico por causa de uma história familiar positiva, origem racial ou étnica, ou a emigração de uma área endêmica para gástrica câncer (por exemplo, Hawaii, Japão).

Se gastrite atrófica multifocal é encontrado, a vigilância repita a cada um a três anos deve ser considerada. Se uma lesão displásicos está localizado na endoscopia, a ressecção da lesão é recomendado, e vigilância endoscópica anual ou bianual é razoável. Como os pacientes que foram submetidos a gastrectomia subtotal têm um risco aumentado de câncer gástrico após 15 a 20 anos, quaisquer sintomas gastrointestinais superiores 15 anos após tal cirurgia justificar uma EGD com múltiplas biópsias. Mesmo em pacientes pós-gastrectomia assintomáticos, endoscopia deve ser considerada em 20 anos, juntamente com múltiplas biópsias, principalmente no anastomose site.18

Dada a baixa taxa de sobrevivência de cinco anos em pacientes com câncer gástrico, os médicos devem enfatizar preventiva medidas em pacientes que estão em risco. Estes pacientes devem ser encorajados a evitar o uso do tabaco, a comer uma dieta bem equilibrada, e para ser tratada de condições "pré-malignas" como o esôfago de Barrett, gastrite atrófica, ou H. pylori colonização.

Tratamento
rADIOTERAPIA
Embora pequenos estudos têm mostrado alguma resposta clínica à radioterapia (controle local-regional) em pacientes com câncer gástrico, apenas uma vantagem de sobrevivência modesta foi mostrado. Um regime de dosagem habitual de terapia de radiação é de 45 a 50 Gy, em 20 a 30 fracções. Os efeitos adversos causados ​​pela terapia de radiação incluem a toxicidade gastrointestinal a partir de estruturas que limitam a dose em torno do estômago (intestinos, fígado, rins, medula espinhal e coração).

QUIMIOTERAPIA
Depois de várias tentativas, a sobrevivência significativa vantagem decorrente da utilização da quimioterapia como um tratamento definitivo para o cancro gástrico não foi relatada. É importante notar, contudo, que um estudo19 revelou taxas de recorrência de até 80 por cento em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica sozinho, sugerindo a necessidade de continuar a investigação de quimioterapia e radioterapia.

CIRURGIA
De acordo com as recomendações da União Internacional Contra o câncer e da Sociedade de Pesquisa japonês para o cancro gástrico, cancro gástrico é classificada de acordo com sua localização no proximal, média ou stomach.20 distal Embora as fronteiras entre estes terços não estão definidos com precisão, esta definição tem provou ser útil para determinar a extensão da ressecção. A escolha do procedimento cirúrgico em pacientes com cancro gástrico deve ser ajustado primeiramente para a localização do tumor, o padrão de crescimento visto em amostras de biopsia, e a localização esperada de metástases linfáticas.

Em pacientes com proximal- terceiro cancro gástrico, uma gastrectomia extensas, incluindo o esófago distai, é necessary.21 para o cancro gástrico terço distal, os pacientes podem ser capazes de sofrer gastrectomia subtotal se a biópsia revela "do tipo intestinal" adenocarcinoma. gastrectomia total é recomendada se a biópsia mostra "do tipo difuso" carcinoma. -Terço médio câncer gástrico exige sempre gastrectomia total. As taxas de mortalidade operativas atuais são relatados para ser tão baixa quanto 1 a 3 por cento.

A complicação pós-operatória mais comum é a recorrência do tumor. as taxas de sobrevivência de cinco anos para o cancro gástrico precoce pós-ressecção foram relatados para ser tão elevada quanto 90 por cento. No entanto, as taxas de sobrevivência diminuem significativamente de acordo com a penetração do tumor e invasão linfonodal

Por causa da extensa rede linfática do estômago e a propensão para a extensão microscópica, a abordagem cirúrgica tradicional tenta manter uma margem de 5 cm proximal e distal à lesão primária. Muitos relatam studies22-25 que o envolvimento nodal indica um mau prognóstico, exigindo o uso de abordagens cirúrgicas mais agressivas para tentar remover linfonodos comprometidos. No entanto, a extensão da ressecção dos linfonodos continua a ser uma questão de controvérsia. estudos21 retrospectiva do Japão mostraram resultados promissores do aumento da sobrevida sem aumento da morbidade e mortalidade operatória quando linfadenectomia estendida foi performed.25 No entanto, prospectivo studies26 de acompanhamento não confirmou esses achados. Além disso, alguns studies27,28 têm mostrado aumento da morbidade e mortalidade relacionada a este procedimento extensa.

COMBINAÇÃO ABORDAGEM Apesar de numerosos ensaios clínicos randomizados não conseguiram demonstrar benefícios de sobrevivência consistentes de radioterapia adjuvante ou quimioterapia sozinha em o tratamento de câncer gástrico, alguns studies29 mostraram que os pacientes que receberam a terapia combinada chemoradiation demonstraram melhora da sobrevida livre de doença e melhores taxas de sobrevida global. Em uma série, 29 pacientes foram randomizados para receber radioterapia pós-operatória e quimioterapia 5-fluorouracil ou cirurgia sozinho. Os resultados deste estudo demonstraram melhora da sobrevida nos pacientes que receberam terapia adjuvante em comparação com aqueles que receberam a cirurgia sozinha (52 por cento três anos de sobrevivência contra 41 por cento, respectivamente).

quimioterapia pré-operatória também pode ser útil em pacientes com localmente cancro gástrico avançado, oferecendo uma oportunidade para a cirurgia com intenção curativa em pacientes com um prognosis.30 outra forma fatal a longo prazo [nível de evidência B, estudo não controlado] studies31 recente sugerem que a radioterapia intra-operatória, o que permite um alvo terapêutico estreitou evitando crítica circundante estruturas, também pode ter um papel no tratamento.

Palliation
Muitos pacientes apresentam metástases distantes ou invasão direta de órgãos, eliminando a possibilidade de ressecção completa. Na configuração paliativos, a radioterapia pode fornecer alívio de sangramento, obstrução e dor em pacientes com doença avançada, embora a duração do tratamento paliativo é curto (média de seis a 18 meses) .32 Os procedimentos cirúrgicos, como a excisão larga local, gastrectomia parcial, gastrectomia total, ou de bypass gastrointestinal também são realizados com a intenção paliativa, para permitir que a ingestão oral de alimentos e aliviar a dor.

a pesquisa atual está centrada no papel da terapia combinada chemoradiation seguido por ressecção cirúrgica para paliação do carcinoma gástrico tarde . A quimioterapia pode funcionar como um sensibilizador à radiação e, quando utilizado em conjunto com a radioterapia, alcança um melhor controlo loco-regional e citorredução do tumor do que quando utilizados separadamente. Studies33,34 usando esta abordagem combinação seguido por ressecção cirúrgica relataram resultados positivos em taxas de sobrevida global. Outros procedimentos paliativos como tratamentos endoscópicos laser, o implante de stent endoluminal e colocação de uma alimentação jejunostomia também pode ser realizada.

• O cancro de estômago - Overview
• Introdução de cancer