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Anche se l'incidenza complessiva di cancro gastrico è costantemente diminuita negli Stati Uniti, si stima che più di 12.000 persone sono morte di cancro gastrico nel 2003. L'incidenza dei tumori dello stomaco distale è notevolmente diminuito, ma segnalati casi di carcinomi gastrici prossimali, tra cui i tumori alla giunzione gastroesofagea, sono aumentati. La diagnosi precoce del cancro gastrico è difficile perché la maggior parte dei pazienti sono asintomatici nella fase iniziale. La perdita di peso e dolori addominali sono spesso in ritardo segni di progressione del tumore. Cronica gastrite atrofica, infezione da Helicobacter pylori, il fumo, l'uso di alcol, e diversi fattori dietetici sono stati collegati ad un aumentato rischio di cancro gastrico. Esofagogastroduodenoscopia è la modalità diagnostica preferito per la valutazione dei pazienti in cui si sospetta il cancro dello stomaco. messa in scena accurata di coinvolgimento invasione muro e linfonodi gastrico è importante per determinare la prognosi e il trattamento adeguato. ecografia endoscopica, in combinazione con la scansione computerizzata tomografica ed operativo dissezione linfonodale, possono essere coinvolti nella messa in scena del tumore. Il trattamento con sola chirurgia offre un alto tasso di fallimento. La chemioterapia e la radioterapia non hanno migliorato i tassi di sopravvivenza quando usato come singole modalità, ma la terapia combinata ha mostrato qualche promessa. La prevenzione primaria, per il controllo dei fattori di rischio modificabili e una maggiore sorveglianza delle persone a maggior rischio, è importante nel ridurre morbilità e mortalità.

L'incidenza complessiva di cancro gastrico negli Stati Uniti si è rapidamente diminuita negli ultimi 50 anni . cancro gastrico è ora 13 ° più comune causa di mortalità per cancro negli Stati Uniti, con una stima di 12.100 decessi in 2003.1 Tuttavia, nei paesi in via di sviluppo, l'incidenza di cancro gastrico è molto più elevato ed è secondo solo al cancro del polmone nei tassi di mortalità.

Il paziente tipico con cancro gastrico è maschio (maschio-femmina rapporto, 1,7: 1) e tra i 40 ei 70 anni di età (età media, 65 anni). Nativi americani, americani, ispanici e neri sono il doppio di probabilità dei bianchi di avere carcinoma gastrico

Il novantacinque per cento di tutti i tumori gastrici maligni sono adenocarcinomi.; il restante 5 per cento includono linfomi, tumori stromali e altri tumors.2 raro L'incidenza calo complessivo del carcinoma gastrico è legato a tumori dello stomaco distale causate da infezione da Helicobacter pylori. Prossimali tumori dello stomaco della regione cardiaca hanno effettivamente aumentato di incidenza negli ultimi anni.3 Questa tendenza è stata attribuita alla maggiore incidenza di esofago di Barrett e la sua correlazione diretta con lo sviluppo di esofagea adenocarci-noma.4 Questa recensione discute la diagnosi, il trattamento, e la sopravvivenza esiti nei pazienti con adenocarcinoma gastrico.

l'eziologia
molti fattori di rischio sono stati associati con lo sviluppo del cancro gastrico, e la patogenesi è più probabile multifattoriale (Tabella 1) Anche se .2,5,6 significativi, anomalie genetiche (come aneuploidia del DNA, amplificazione oncogene o la mutazione e perdita allelica di geni oncosoppressori) non sono comprese abbastanza da permettere la formulazione di una sequenza di progressione allo sviluppo del carcinoma gastrico. Uno postulazione sullo sviluppo di questa malattia comporta una successione di cambiamenti istologici che iniziano con gastrite atrofica, avanzare alla mucosa metaplasia, e alla fine tradursi in una malignancy.2

Alcune sindromi genetiche o familiari, la colonizzazione gastrica da H. pylori, e le condizioni con conseguente displasia gastrica sono stati riportati come fattori di rischio definito per lo sviluppo del cancro allo stomaco. L'uso del tabacco, fattori di rischio dietetici (vale a dire, ad alta assunzione di cibi salati, affumicati o in salamoia, e la scarsa assunzione di frutta e verdura), e il consumo di alcol in eccesso inoltre sono stati implicati come causale elements.2,5-7 Un alto assunzione di vitamina C può avere un effetto protettivo.

diagnosi
La diagnosi iniziale di carcinoma gastrico spesso è in ritardo perché fino al 80 per cento dei pazienti è asintomatica durante le prime fasi di cancer.9 stomaco in Giappone, una maggiore incidenza di adenocarcinoma e processi di screening rigorosi hanno portato ad un maggior numero di casi di cancro gastrico viene rilevato in una fase iniziale (cioè, quando limitata alla mucosa e sottomucosa, con o senza coinvolgimento dei linfonodi). Purtroppo, negli Stati Uniti, la maggior parte dei casi di cancro gastrico vengono scoperti solo dopo invasione locale ha avanzato.

La perdita di peso, dolore addominale, nausea e vomito, sazietà precoce, e sintomi dell'ulcera peptica può accompagnare fase tardo-gastrico cancro. I segni possono includere uno stomaco palpabile allargata, una massa primaria (raro), un ingrossamento del fegato, il nodo di Virchow (vale a dire, sovraclaveare sinistra), Suor nodulo di Mary Joseph (periombelicale), o un ripiano di Blumer (tumore metastatico sentiva in esame rettale, con una crescita in il rectouterine /spazio rectovesical).

pazienti che si presentano con i sintomi di cui sopra e quelli con più fattori di rischio per il carcinoma gastrico richiedono ulteriore lavoro-up. Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) è la procedura diagnostica per immagini di scelta nel work-up di carcinoma.10 gastrica Tuttavia, una rondine di bario a doppio contrasto, uno studio attenti ai costi, non invasivo, e facilmente disponibile, può essere la Step11 iniziale (Figura 1 ). Questo studio radiografico fornisce informazioni preliminari che possono aiutare il medico a determinare se una lesione gastrica è presente e se la lesione ha caratteristiche benigne o maligne. Le ulcere gastriche, senza alcuna caratteristica maligni visto sul bario inghiottire una specificità di oltre il 95 per cento per escludere il cancro gastrico. Tuttavia, quando i risultati indeterminati sono segnalati o quando segni sia benigne che maligne sono presenti, un'ulteriore valutazione diagnostica è necessario.

EGD è un test diagnostico altamente sensibile e specifico, soprattutto se combinato con la biopsia endoscopica. Più campioni bioptici devono essere ottenuti da tutte le zone visivamente sospette; questo passaggio comporta campionamento ripetuto nello stesso sito del tessuto, in modo che ogni successiva biopsia raggiunge più in profondità nella parete gastrica.

Una volta stabilita la diagnosi iniziale di cancro gastrico, ulteriori valutazioni per metastasi è necessario determinare le opzioni di trattamento. tomografia computerizzata di scansione (CT) è un metodo utile per rilevare fegato metastasi superiore a 5 mm di diametro, coinvolgimento perigastrica, semina peritoneale, e il coinvolgimento di altre strutture peritoneali (per esempio, ovaie, scaffale rettale). Tuttavia, la TC è in grado di consentire la valutazione della diffusione del tumore ai linfonodi adiacenti a meno che non vengono ingrandite. Inoltre, non è stato dimostrato per essere efficace nel consentire la determinazione della profondità di invasione tumorale e non possono supportare in modo affidabile rilevamento di fegato solitari o polmone metastasi inferiore a 5 mm di diameter.12

ecografia endoscopica (EUS) è una modalità che permette una più precisa stadiazione. In EUS, il trasduttore è posizionato direttamente accanto alla parete gastrica, e onde sonore ad alta frequenza sono usati per determinare la profondità di invasione tumorale e rilevare coinvolgimento linfonodale locale, che può essere valutato con la biopsia operatoria.

a caso biopsie al di là di aree di lesione sono importanti anche nel raggiungimento di una diagnosi corretta dei tessuti. Il system13 Sydney aggiornati raccomanda che almeno cinque campioni bioptici essere prese (due dalla antro entro 2 a 3 cm del piloro, due dal corpus di circa 8 cm dal cardias, e uno dal angularis incisura).

Poiché la profondità del tumore e dei linfonodi coinvolgimento influenza la sopravvivenza, EUS è uno strumento importante per aumentare la precisione preoperatoria messa in scena. Tuttavia, EUS non può consentire la valutazione del tessuto oltre una profondità di circa 5 cm e, pertanto, non può essere utilizzato per valutare il coinvolgimento nodo lontana linfatico o per lo screening per metastasi polmonari o epatici. Recenti literature14 supporta la combinazione di TC e EUS per la stadiazione preoperatoria del cancro gastrico per determinare meglio il numero e la posizione dei linfonodi coinvolti.

Tumore Staging
Come per tutti i tipi di cancro, l'indicatore più importante di resecabilità e la prognosi per il cancro gastrico è lo stadio clinico-patologica. Ci sono diverse classificazioni simili di sosta, ma negli Stati Uniti, il sistema più comunemente usato è il Joint Committee on Cancer TNM (tumore, linfonodi, metastasi) sistema di stadiazione (Tabella 2) .15 I due fattori più importanti che influenzano la sopravvivenza in pazienti con cancro gastrico resecabile sono la profondità dell'invasione cancro attraverso la parete gastrica e il numero di linfonodi involved.16,17 Purtroppo, questi fattori non possono sempre essere valutati con precisione dalla messa in scena pre-operatoria work-up prima di resezione.

prevenzione primaria
negli Stati Uniti, circa due terzi dei pazienti con carcinomi gastrici presenti in fase avanzata (III o IV) .9 Poiché non è possibile rilevare il cancro allo stomaco nella fase iniziale esame fisico, diagnostica per immagini è la unico metodo efficace per lo screening. I pazienti con fattori di rischio per il cancro dello stomaco e problemi con dolore epigastrico, la perdita di peso non intenzionale, o altri sintomi sospetti devono essere sottoposti ulteriormente work-up diagnostico. Endoscopia con la mappatura biopsia della mucosa gastrica dovrebbe essere considerata per cercare multifocale metaplasia gastrica in pazienti asintomatici, ma ad alto rischio di sviluppare il carcinoma gastrico a causa di una storia familiare positiva, l'origine razziale o etnica, o l'emigrazione da un'area endemica per gastrica cancro (ad esempio, Hawaii, Giappone).

Se non viene trovata multifocale gastrite atrofica, sorveglianza ripetere ogni uno a tre anni devono essere considerati. Se una lesione displastica si trova in endoscopia, si consiglia la resezione della lesione, e la sorveglianza endoscopica annuale o biennale è ragionevole. Poiché i pazienti che sono stati sottoposti a gastrectomia subtotale hanno un aumentato rischio di cancro gastrico dopo 15 o 20 anni, i sintomi del tratto gastrointestinale superiore a 15 anni dopo l'intervento chirurgico come giustificare un EGD con biopsie multiple. Anche in pazienti asintomatici postgastrectomy, l'endoscopia dovrebbe essere considerato a 20 anni, insieme a biopsie multiple, in particolare a anastomotica site.18

Dato il tasso di sopravvivenza a cinque anni bassa nei pazienti con cancro gastrico, i medici dovrebbero sottolineare preventiva misure nei pazienti che sono a rischio. Questi pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad evitare l'uso di tabacco, di mangiare una dieta equilibrata, e di essere trattati per condizioni "precancerose", come l'esofago di Barrett, gastrite atrofica, o colonizzazione da H. pylori.

Trattamento
rADIOTERAPIA
Anche se gli studi più piccoli hanno mostrato qualche risposta clinica alla radioterapia (il controllo loco-regionale) in pazienti con cancro gastrico, è stato dimostrato solo un vantaggio di sopravvivenza modesto. Un consueto dosaggio della radioterapia è 45 a 50 Gy in 20 a 30 frazioni. Gli effetti negativi causati dalla radioterapia includono tossicità gastrointestinale dalle strutture dose-limitante che circondano lo stomaco (intestino, fegato, reni, midollo spinale, e il cuore).

CHEMIOTERAPIA
Dopo diverse prove, significativa la sopravvivenza vantaggio derivante dall'uso di chemioterapia non è stato riportato un trattamento definitivo per cancro gastrico. E 'importante notare, tuttavia, che uno studio19 ha rivelato tassi di recidiva fino al 80 per cento nei pazienti sottoposti a resezione chirurgica da sola, suggerendo la necessità di continuare indagini di chemioterapia adiuvante e radioterapia.

CHIRURGIA
Secondo le raccomandazioni dell'Unione Internazionale contro il cancro e la Società di ricerca giapponese per il cancro gastrico, cancro gastrico è classificata in base alla sua posizione nel prossimale, medio o distale stomach.20 Anche se i confini tra questi terzi non sono definiti con precisione, questa definizione ha dimostrato utile per determinare l'entità della resezione. La scelta della procedura chirurgica nei pazienti con cancro gastrico dovrebbe essere regolato principalmente alla posizione del tumore, il modello di crescita visto su campioni bioptici, e la posizione prevista di metastasi linfonodali.

In pazienti con proximal- terzo cancro gastrico, una gastrectomia estesa, tra cui l'esofago distale, è necessary.21 per cancro gastrico distale terzo, i pazienti possono essere in grado di sottoporsi a gastrectomia subtotale se la biopsia rivela "intestinale-tipo" adenocarcinoma. Si raccomanda gastrectomia totale se la biopsia mostra "diffusa di tipo" carcinoma. Medio terzo cancro gastrico richiede sempre gastrectomia totale. i tassi di mortalità operative correnti sono segnalati per essere a partire da 1 a 3 per cento.

La complicanza post-operatoria più comune è del tumore recidiva. I tassi di sopravvivenza a cinque anni per postresection precoce cancro gastrico sono stati segnalati per essere alto come il 90 per cento. Tuttavia, i tassi di sopravvivenza significativamente diminuire in base alla penetrazione del tumore e dei linfonodi invasione

A causa della vasta rete linfatica dello stomaco e la propensione per l'estensione microscopica, l'approccio chirurgico tradizionale tenta di mantenere un margine di 5 cm prossimale e distalmente alla lesione primaria. Molti rapporto studies22-25 che il coinvolgimento linfonodale indica una prognosi sfavorevole, che richiedono l'uso di approcci chirurgici più aggressivi per cercare di rimuovere i linfonodi coinvolti. Tuttavia, l'estensione della resezione linfonodale rimane una questione controversa. studies21 retrospettiva dal Giappone ha mostrato risultati promettenti di un aumento della sopravvivenza senza un aumento della morbilità e della mortalità operatoria quando linfoadenectomia estesa è stata performed.25 Tuttavia, prospettico studies26 di follow-up non ha confermato questi risultati. Inoltre, alcuni studies27,28 hanno dimostrato una maggiore morbilità e mortalità correlata a questa vasta procedura.

COMBINAZIONE APPROCCIO Sebbene numerosi studi clinici randomizzati non sono riusciti a dimostrare i benefici di sopravvivenza coerenti da radioterapia adiuvante o chemioterapia da solo in il trattamento del cancro gastrico, alcuni studies29 hanno dimostrato che i pazienti che ricevono la terapia chemioradioterapia combinata hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza libera da malattia e migliorato i tassi di sopravvivenza globale. In una serie, 29 pazienti sono stati randomizzati a ricevere radioterapia postoperatoria e la chemioterapia 5-fluorouracile o la sola chirurgia. I risultati di questo studio hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a terapia adiuvante rispetto a quelli che hanno ricevuto la sola chirurgia (52 per cento di tre anni di sopravvivenza contro il 41 per cento, rispettivamente).

chemioterapia preoperatoria può anche essere utile nei pazienti con localmente carcinoma gastrico avanzato, offrendo la possibilità di un intervento chirurgico con l'intenzione curativa in pazienti con una prognosis.30 altrimenti fatale a lungo termine [livello di evidenza B, studio non controllato] recente studies31 suggeriscono che la radioterapia intraoperatoria, che consente un obiettivo terapeutico ristretto, evitando critiche circostante strutture, possono anche avere un ruolo nel trattamento.

palliazione
Molti pazienti presentano metastasi a distanza o invasione diretta di organi, evitando la possibilità di resezione completa. Nell'impostazione palliative, la radioterapia può fornire sollievo da sanguinamento, ostruzione, e il dolore nei pazienti con malattia avanzata, anche se la durata della terapia palliativa è breve (in media, sei a 18 mesi) .32 procedure chirurgiche come un'ampia escissione locale, gastrectomia parziale, gastrectomia totale, o by-pass gastro-intestinale anche vengono eseguiti con l'intento palliativo, per consentire l'assunzione orale di cibo e alleviare il dolore.

la ricerca attuale si concentra sul ruolo della terapia combinata chemioradioterapia seguita da resezione chirurgica per la palliazione del carcinoma gastrico in ritardo . La chemioterapia può funzionare come una radiazione-sensibilizzante e, quando utilizzato in combinazione con la radioterapia, raggiunge un migliore controllo loco-regionale e debulking tumorale rispetto a quando utilizzato separatamente. Studies33,34 utilizzando questo approccio combinazione seguita da resezione chirurgica hanno riportato risultati positivi sui tassi di sopravvivenza globale. Altre procedure palliative, come i trattamenti endoscopici laser, stenting endoluminale, e il posizionamento di una alimentazione digiunostomia inoltre possono essere eseguite.

• Cancro dello stomaco - Panoramica
• Introduzione del cancer