PLoS ONE: chemioterapia o terapia mirata come trattamento di seconda linea del cancro gastrico avanzato. Una revisione sistematica e una meta-analisi di Pubblicato Studies

Estratto

La chemioterapia è una pietra miliare nel trattamento del cancro gastrico, ma nonostante la sua prestazione, meno del 60% dei pazienti che ricevono terapia di salvataggio nella pratica clinica. Abbiamo eseguito una revisione sistematica ed una meta-analisi basata sui dati degli studi sul ruolo del trattamento di seconda linea del carcinoma gastrico avanzato. MEDLINE /PubMed e Cochrane Library sono stati cercati per studi di fase III randomizzati che hanno confrontato la terapia attiva per migliore terapia di supporto nel cancro gastrico avanzato. L'estrazione dei dati è stata condotta secondo la dichiarazione PRISMA. Riassunto HR per OS è stato calcolato utilizzando un modello e sottogruppo gerarchico analisi bayesiana stata eseguita sulla base della linea di base performance status Cooperative Oncology Group Orientale Performance Status (ECOG) (0 vs 1 o più). Un totale di 1.407 pazienti sono stati valutabili per l'efficacia, 908 sono stati trattati nelle braccia sperimentali, con la chemioterapia (231 pts) o con terapie mirate (677 pts). Il rischio di morte è stato ridotto del 18% (HR = 0.82; 95% CI, 0,79-0,85; posteriori HR≥1 probabilità: < 0,00001) con le terapie attive. La chemioterapia e ramucirumab stati in grado di ridurre questo rischio del 27% e 22%, rispettivamente. Non sono state riscontrate differenze tra chemioterapia e ramucirumab. Nei pazienti con ECOG = 0 è stato trovato un maggiore beneficio per la chemioterapia, con una riduzione del rischio di morte del 43% e nessun benefici sono stati trovati per ramucirumab o everolimus. In pazienti con ECOG = 1 o più di una significativa riduzione del rischio di morte del 32% è stata riportata in pazienti trattati con ramucirumab, anche se nessuna differenza significativa è stata riportata tra chemioterapia e ramucirumab. Questa analisi riporta che le terapie attive e disponibili sono in grado di prolungare la sopravvivenza nei pazienti con carcinoma gastrico avanzato con un risultato diverso in base a performance status del paziente iniziali. Nuove prove sulla base di una stratificazione più paziente sono attesi

Visto:. Iacovelli R, F Pietrantonio, Farcomeni A, Maggi C, Palazzo A, Ricchini F, et al. (2014) La chemioterapia o terapia mirata come trattamento di seconda linea del cancro gastrico avanzato. Una revisione sistematica e una meta-analisi di studi pubblicati. PLoS ONE 9 (9): e108940. doi: 10.1371 /journal.pone.0108940

Editor: Qing-Yi Wei, Duke Cancer Institute, Stati Uniti d'America

Ricevuto: May 16, 2014; Accettato: 26 agosto 2014; Pubblicato: 30 settembre 2014

Copyright: © 2014 Iacovelli et al. Questo è un articolo ad accesso libero distribuito sotto i termini della Creative Commons Attribution License, che permette l'uso senza restrizioni, la distribuzione e la riproduzione con qualsiasi mezzo, a condizione che l'autore originale e la fonte sono accreditati

disponibilità dei dati:. Il autori confermano che tutti i dati sottostanti i risultati sono completamente disponibili senza restrizioni. Tutti i dati sono disponibili nelle tabelle riportate in questo articolo

Finanziamento:.. Gli autori non hanno ricevuto alcun finanziamento specifico per questo lavoro

Conflitti di interesse: Gli autori hanno dichiarato che non esistono interessi in competizione.

Introduzione

cancro gastrico (GC) è la terza causa di morte per cancro in entrambi i sessi in tutto il mondo (8,8% del totale), con i tassi di mortalità più elevata stimata in Asia orientale e il più basso in Nord America. Gli alti tassi di mortalità sono presenti anche in entrambi i sessi in Europa centrale e orientale, e in Centro e Sud America [1].

La chemioterapia sistemica è una pietra miliare nel trattamento di GC, sia nella malattia localmente avanzato e metastatico. Anche se nessun regime standard per la chemioterapia di prima linea sono stati istituiti su scala globale, il suo uso è associato ad una riduzione consistente del rischio di morte su migliore terapia di supporto e la chemioterapia di combinazione con cisplatino e fluoropirimidina (5-FU) migliora sopravvivenza rispetto al singolo agente 5-FU [2].

considerando il nuovo trattamento in opzioni terapia di prima linea, mentre trastuzumab con fluoropirimidina Standard /regime cisplatino è raccomandato nei pazienti con tumori HER-2 positivi, due e regimi di tre farmaci, tra cui 5-FU, cisplatino, con o senza antracicline, così come i regimi di irinotecan o docetaxel sono le opzioni di trattamento ragionevoli per HER-2 pazienti negativi [3], [4].

Nonostante la maggior parte dei pazienti ricevono terapia di prima linea, l'analisi dei pazienti arruolati in studi clinici iniziali hanno rivelato che l'atteggiamento verso chemioterapia di seconda linea si differenziano tra gli studi europei e giapponesi, con una percentuale del 14% in real-2 e il 75% negli spiriti studio [5], [6]

per quanto riguarda i pazienti trattati nella pratica clinica, queste percentuali sono ancora più bassi -. con solo circa il 45% riceve un trattamento di salvataggio rispetto a studi clinici giapponesi. Nonostante il basso numero di pazienti trattati in seconda linea e pregiudizi intrinseci, i risultati di pazienti che hanno ricevuto un trattamento di salvataggio sembravano essere influenzati positivamente, con tempi di sopravvivenza superiore a un anno [7], [8].

Negli ultimi anni, diversi studi hanno riportato che chemioterapia di seconda linea non è l'unica strategia efficace in grado di aumentare la sopravvivenza nei pazienti con GC avanzata concentrandosi su vascolare recettore del fattore di crescita endoteliale (VEGFR) come nuovo obiettivo. In particolare, VEGFR-2 è sovraespressa nel tessuto GC rispetto alla mucosa normale ed in presenza di linfonodi metastasi linfonodali [9]. Recenti studi clinici hanno riportato ad esempio un anticorpo monoclonale - ramucirumab - o un inibitore della tirosin-chinasi - apatinib - contro il VEGFR-2 sono in grado di aumentare la sopravvivenza libera da progressione e la sopravvivenza globale nei pazienti trattati con una o due linee precedenti di terapie [10] , [11].

lo scopo di questa meta-analisi è stato quello di valutare l'effetto del trattamento di seconda linea di GC e di analizzare il ruolo differenziale di chemioterapia o agenti mirati. Abbiamo inoltre studiato se diverse strategie hanno lo stesso ruolo nei pazienti con differenti performance status, con l'intento di trovare la migliore strategia per il trattamento di seconda linea di questo tumore.

Metodi

Definizione del esito

Per ogni prova, la chemioterapia o terapia mirata come agenti singoli sono stati considerati come il trattamento sperimentale ed il placebo o la migliore terapia di supporto (BSC) come il controllo di uno. I risultati sono stati riportati per l'intera coorte e per tipologia di trattamenti (chemioterapia, everolimus, ramucirumab), separatamente.

Selezione degli studi

Abbiamo esaminato MEDLINE /PubMed e Cochrane Library per le citazioni da gennaio 2004 al febbraio 2014. I criteri di ricerca sono stati limitati agli articoli pubblicati in lingua inglese e la fase di sperimentazione clinica III utilizzando appositi filtri disponibili su PubMed. Il termine di entrata per la ricerca era "tumore gastrico". Durante il processo di selezione, la ricerca è stata ulteriormente limitata a studi randomizzati e controllati in cui gli agenti chemioterapici o agente mirato sono stati usati come seconda linea di terapia dopo la prima linea di platino e la terapia di combinazione a base di fluoropirimidine rispetto al placebo o migliore terapia di supporto per il trattamento di avanzate tumore gastrico. Se più di una pubblicazione è stato trovato per lo stesso processo, il più recente è stato considerato per l'analisi

qualità di studio è stata valutata utilizzando il Jadad scala di sette elemento che includeva la randomizzazione, doppio cieco e ritiri.; il punteggio finale è stato segnalato tra 0 e 5 [12].

Dati estrazione

estrazione di dati è stata condotta in modo indipendente da due co-autori (RI e CM) in base alle voci preferito Notificare per sistematica rivedere e dichiarazione Meta-Analysis (PRISMA) (Lista di controllo S1) [13]; eventuali discrepanze sono state risolte per consenso tra i due autori. I dati ottenuti per ogni prova sono stati riportati nelle tabelle presentate, questi sono stati: nome dell'autore, anno di pubblicazione, fase di sperimentazione, il numero di pazienti valutabili, il numero di armi, farmaci utilizzati nel sperimentale e nel braccio di controllo, il dosaggio , il tasso di pazienti con Cooperative Oncology Group Orientale performance Status (ECOG-PS) pari a 0, 1 o 2; e la sopravvivenza globale mediana (OS) con il relativo hazard ratio e IC al 95%.

Metodo statistico

L'HR per OS con i relativi 95% IC è stato estratto da ogni studio. Riassunto HR per OS è stato calcolato utilizzando un modello gerarchico Bayesiano [14], in cui è stato assunto per essere distribuita normalmente logaritmo di studio HR [15], ogni effetto di studio è stata assunta derivare da una gaussiana centrata su un tronco-HR-specific studio e l'errore standard estratta, gonfiato del 25% per ottenere una dichiarazione conservativo. Il log-HR specifico studio è stato assunto come Gaussiana, centrata su un pool log-HR, che è l'oggetto principale di interesse. Un informativa preventiva viene utilizzato per la varianza della HR studiata, come inversa Gamma centrata su uno stimatore ottenuto con un approccio basato momento (gonfiato del 25% per ottenere una dichiarazione conservatore). comparazioni indirette sono state condotte mediante un modello simile, ipotizzando uno spostamento additivo per la differenza di effetti sulla scala logaritmica-HR
.

A p-value a due code inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutti i dati sono stati raccolti utilizzando Microsoft Office Excel 2007; analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software R [16].

Risultati

La ricerca elettronica rivelato 72 citazioni. Dopo lo screening, 49 articoli sono stati eliminati perché 23 erano studi sulla adiuvante o neoadiuvante terapia, 6 erano studi chirurgici e 20 sono stati relativi ad altri aspetti del cancro gastrico. Tra i restanti 23 studi su pazienti con malattia avanzata, 18 sono stati eliminati perché i trattamenti sono stati somministrati come prima linea. Al termine del processo di revisione, solo cinque articoli sono stati inclusi nella meta-analisi a causa della loro qualità e della disponibilità di dati (figura 1) [11], [17] - [20]. Tra questi, solo quattro sono stati considerati positivi perché raggiunto l'end-point primario [11], [18] - [20]. Le caratteristiche di ogni studio sono riportati in Tabella 1.

popolazione complessiva

Un totale di 1.424 pazienti erano disponibili per questa prova a base di meta-analisi e tra questi 1.407 erano valutabili per l'efficacia. La maggioranza dei pazienti ha avuto un performance status ECOG di 0 o 1, essendo il 95% e il 83% nel braccio sperimentale e di controllo, rispettivamente. Un totale di 908 pazienti sono stati trattati nel braccio sperimentale, e tra questi 231 ha ricevuto chemioterapia e terapie mirate 677 ricevute. Nel braccio sperimentale, il tipo di chemioterapia utilizzato era docetaxel (150 pazienti) o irinotecan (81 pazienti), mentre le terapie mirate erano anti-VEGFR-2 ramucirumab terapia (238 pazienti) o mammalian target di inibitore rapamicina (mTORi) everolimus (439 pazienti). Nel braccio di controllo, i pazienti sono stati tutti trattati con BSC, con o senza il placebo

Nella popolazione generale, il trattamento attivo riduce il rischio di morte del 18% (HR = 0.82;. 95% CI 0,79-0,85; probabilità a posteriori di HR≥1: < 0,00001) (Tabella 2). Quando l'analisi è stata limitata a studi che raggiungono l'endpoint primario la riduzione del rischio di morte era del 27% (HR = 0.73; 95% CI 0,61-0,86; probabilità a posteriori di HR≥1: p < 0,00001), come riportato nella Tabella 2.

sopravvivenza per tipo di terapia

Quando le popolazioni sono stati suddivisi in base al tipo di terapia (chemioterapia contro anti-VEGFR vs mTORi), la chemioterapia è in grado di diminuire il rischio di morte per 27% (HR = 0.73; 95% CI, 0,58-0,96; probabilità a posteriori di HR≥1: 0,00,942 mila). D'altra parte, il trattamento con ramucirumab era in grado di ridurre il rischio di morte del 22% (HR = 0,78; 95% CI, 0,60-1,00), mentre nessun effetto significativo sulla OS è stato visto con everolimus (HR = 0,90; 95% CI, 0,75-1,08).

sopravvivenza dalla performance status di

quando le popolazioni sono stati suddivisi in base a ECOG-PS, i 461 pazienti con ECOG 0 ha avuto un maggiore beneficio quando trattati con la chemioterapia oltre BSC, con una riduzione del rischio di morte del 43% (HR = 0,57; 95% CI, 0,36-0,91; probabilità a posteriori di HR≥1: 0,0092). In questo gruppo di pazienti, nessun beneficio è stato trovato per ramucirumab o everolimus sopra BSC; confronto indiretto ha trovato un risultato migliore per i pazienti trattati con chemioterapia rispetto al ramucirumab (probabilità a posteriori della chemioterapia peggio o equivalenti a ramucirumab: 0,00,439 mila). (Tabella 3)

Nei 912 pazienti con ECOG-PS = 1 o di più, una tendenza per una maggiore efficacia è stata confermata per quelli trattati con chemioterapia rispetto ai pazienti trattati con BSC, ma la differenza non era forte (HR = 0.80; 95% CI, 0,34-1,89; probabilità a posteriori di HR≥1: 0,07). Nello stesso gruppo di pazienti, un effetto significativo è stato trovato per quelli trattati con ramucirumab sopra BSC con una riduzione del rischio di morte del 32% (HR = 0,68; 95% CI, 0,51-0,92; p = 0,04) (Tabella 4 ). confronto indiretto non ha riportato differenze tra i pazienti trattati con chemioterapia o ramucirumab (probabilità a posteriori della chemioterapia peggio o equivalenti a ramucirumab: 0,7622).

In sintesi, indipendentemente dal trattamento, molto poche prove è stata trovata per l'efficacia in pazienti con ECOG-PS = 0 (HR = 0.88; 95% CI, 0,61-1,28; probabilità a posteriori di HR≥1: 0,174), a causa del fatto che ramucirumab e everolimus non segnalare una diminuzione significativa del rischio di morte, mentre un beneficio è stato trovato per la chemioterapia. D'altra parte, un lieve evidenza di efficacia è stato trovato per pazienti con PS = 1 o più, con una riduzione del 21% (HR = 0,79; 95% CI, 0,64-0,98; probabilità a posteriori di HR≥1: 0,015). confronto indiretto ha indicato che qualsiasi terapia attivi negli BSC è stato più efficace sui pazienti con ECOG-PS = 1 o più vs. ECOG-PS = 0 (probabilità a posteriori di risorse umane in ECOG = 0 meglio di HR in ECOG = 1: < 0,0001) , suggerendo che i pazienti con malattia sintomatica non dovrebbero essere immediatamente esclusi da ulteriori linee di terapia

qualità degli studi

punteggi Jadad 'per ogni prova sono elencate nella tabella 1.; il punteggio medio è stato di 3,2, confermando la buona qualità degli studi inclusi.

Discussione

Trattamento di prima linea di GC avanzato con regimi moderni conferisce un vantaggio di OS superiore a dieci mesi. Anche se l'aggiunta di trastuzumab alla chemioterapia a base di cisplatino ha migliorato significativamente OS in HER-2 positivo GC [21], l'esito della maggior parte dei pazienti è ancora scarsa e la progressione della malattia si verifica sempre.

Nella fase metastatica, il ruolo di seconda linea è stata largamente dibattuta, perché il rischio di esporre i pazienti alla tossicità trattamento è alto a causa del deterioramento performance status e sintomi correlati alla malattia.

Fino ad oggi, questa analisi è il più grande di segnalare che la seconda trattamento -line è in grado di ridurre il rischio di morte del 18%, con un effetto più evidente a favore della chemioterapia raggiungere una riduzione del rischio del 27%. Nonostante il vantaggio più alto in assoluto della chemioterapia, non siamo in grado di trovare una superiorità relativa di questa strategia sul ramucirumab agente mirato.

Gli studi inclusi in questa analisi ha riferito che la seconda linea di chemioterapia ha aumentato la OS mediana di circa due mesi rispetto al BSC. In questo contesto, la scelta dei migliori farmaci da utilizzare secondo l'efficacia, tossicità e caratteristiche individuali pazienti rimangono una questione aperta. Una recente meta-analisi ha mostrato che i farmaci diversi, come docetaxel o irinotecan, o orari diversi di amministrazione non hanno alcuna influenza sui risultati [22]. In fatti, il tasso di risposta obiettiva e il tasso di controllo della malattia erano simili e le diminuito rischio di morte erano 29% per docetaxel (HR = 0.71; 95% CI, ,56-,90) e il 45% per irinotecan (HR = 0.55; 95% CI, 0,40-0,77) rispetto BSC, rispettivamente [22]. Nonostante questa differenza, uno studio prospettico di fase III confrontando paclitaxel settimanale di irinotecan come seconda linea di terapia in pazienti CG non ha mostrato differenze significative. I risultati sono stati un OS mediana di 8,4 e 9,5 mesi (HR 1.132; 95% CI, 0,86-1,49; p = 0,38), una PFS mediana di 2,3 e 3,6 mesi (HR 1,14; 95% CI, 0,88-1,49; p = 0,33), ed un ORR del 13,6% e del 20,9% (p = 0.20) per irinotecan e paclitaxel, rispettivamente, [23]. Un altro studio di fase II che ha confrontato la formulazione liposomiale un romanzo di irinotecan (PEP02) a standard di irinotecan o docetaxel ha confermato la mancanza di un vantaggio significativo a favore di qualsiasi terapia rispetto ad altri quelli [24].

Se la ruolo della chemioterapia nel trattamento di seconda linea del GC è stato chiaramente dimostrato, il ruolo della chemioterapia di combinazione sopra singolo agente rimane una questione aperta. Almeno due studi testato questa ipotesi a confronto due regimi diversi. Il primo confronto l'attività di irinotecan e 5-FU (regime FOLFIRI) nel corso irinotecan da solo, riportando alcuna differenza significativa in termini di tasso di risposta (20,0 vs. 17,2%; p = 0,525), PFS mediana (3.0 vs 2.2 mesi; p = 0.481) o OS (6.7 vs 5.8 mesi; p = 0,514) [25]. Il secondo confronto tra docetaxel + 5'DFUR di docetaxel da solo, ha registrato un significativo beneficio di sopravvivenza per la combinazione (7,6 vs. 4,0; p < 0,05) [26], aumentando la confusione in questo settore. Probabilmente, gli studi nuovo grande di fase III sarà indispensabile al fine di comprendere meglio il ruolo della chemioterapia nella fascia impostazione di salvataggio

Fino ad oggi, due strategie basate sull'evidenza sono disponibili per i pazienti dopo la prima linea di terapia.: singolo agente chemioterapico o terapia mirata, come ramucirumab. Anche se la diminuzione del rischio di morte sembra essere maggiore con l'uso della chemioterapia in pazienti con ECOG-PS = 0 e per ramucirumab in pazienti con ECOG-PS = 1 o più, considerando la natura di questa analisi, nessuna conclusione definitiva può portare a favore di una strategia o l'altro, mentre uno studio prospettico può meglio indirizzare a questo affascinante argomento.

è degno di nota per citare i risultati di un recente, controllato con placebo randomizzato di fase III che ha confrontato paclitaxel settimanale e ramucirumab su paclitaxel settimanale da solo (studio RAINBOW). Per la prima volta, nella seconda linea, l'aggiunta di un agente mirato alla chemioterapia standard ha dimostrato un significativo vantaggio di sopravvivenza aumentando la OS mediana da 7,36 a 9,63 mesi (p = 0.0169) e la mediana PFS da 2,9 a 4,4 mesi [ ,,,0],27]. Questo risultato positivo è stato riportato sia nella PS = 0 e PS = 1 pazienti, anche se un beneficio statisticamente significativo è stato raggiunto solo negli PS = 1 pazienti [27].

Entrambi gli studi confermano come l'anti-VEGFR2 monoclonale anticorpi sembra essere più attivi rispetto a quelli anti-VEGF o agli inibitori della tirosin-chinasi anti-VEGFR. Purtroppo, la ragione di queste differenze è una sfida attuale e ulteriori studi può spiegare le differenze farmacologiche e, probabilmente, per migliorare l'esito clinico [28]

In considerazione del diverso profilo di tossicità -. Di qualsiasi grado - ci conto, come ramucirumab è stata caratterizzata principalmente da: affaticamento (36%), dolore addominale (29%), diminuzione dell'appetito (24%) e vomito (20%) e dalla tossicità ematologiche come l'ipertensione arteriosa (16%) e sanguinamento o emorragia (13% ) [11]. D'altra parte, docetaxel è stato caratterizzato da quelle ematologiche quali anemia (28%), neutropenia (16%) diverso da gastrointestinale specifico (86%), dermatologici (42%), o neurologiche (30%) tossicità [18 ], [20]. Inoltre, la scelta di irinotecan non sembra migliorare il profilo di tossicità della chemioterapia taxani basati come riportato da studi comparativi [19], [23], [24].

Anche se non sono disponibili dati definitivi circa il migliore strategia di trattamento per questi pazienti, è evidente che le condizioni dei pazienti clinici e co-morbidità, così come le tossicità residui e l'entità dei benefici dal trattamento di prima linea, possono tutti avere un ruolo nella scelta della terapia di seconda linea.

in questo studio, abbiamo analizzato l'attività di diverso tipo di terapia in relazione con il paziente 'performance status all'inizio del trattamento e abbiamo scoperto che il beneficio della chemioterapia era più evidente nei pazienti asintomatici con ECOG = 0 , con una riduzione del rischio di morte del 43% (HR = 0.57) rispetto a pazienti con malattia sintomatica (HR = 0.80). In questa popolazione con performance status ottimale, il beneficio di qualsiasi tipo di terapia in termini di diminuzione del rischio di morte è solo del 21%, anche se può essere aumentato al 32% con l'uso di ramucirumab. Probabilmente, una buona condizione clinica basale aumenta la tollerabilità alla chemioterapia e alla sua tossicità correlata, d'altra parte, l'uso di un approccio meno tossico potrebbe essere preferito in pazienti con condizioni cliniche peggiori al fine di migliorare la qualità della vita.

Questa analisi può essere influenzata da diversi fattori, come il basso numero di pazienti - meno del 35% - con ECOG = 0 rispetto ai pazienti con ECOG = 1 o più negli studi inclusi

Tuttavia. , alcune altre limitazioni possono influenzare questi risultati. In primo luogo, e soprattutto, questo è un livello di prova meta-analisi basata su studi e non sui singoli dati del paziente. variabili confondenti quali pazienti co-morbidità, l'estensione della malattia e le differenze relative ad altri fattori prognostici possibili non potevano essere incorporati in tale analisi. In secondo luogo, tutti gli studi inclusi sono stati condotti in pazienti selezionati con un'adeguata funzione d'organo e non gravi comorbidità al momento dell'ingresso nello studio. In terzo luogo, i dati sulla correlazione tra ECOG PS ei risultati derivati ​​da sottogruppo analisi di studi pubblicati.

Conclusioni

Infine, questo studio conferma un vantaggio significativo in termini di sistema operativo quando è attivo di seconda linea trattamenti vengono somministrati a pazienti con carcinoma gastrico avanzato dopo fallimento di una precedente linea di terapia, anche nei pazienti con performance status alterato.

Se la mancanza di differenza tra agenti chemioterapici è stato segnalato da altri studi, si suggerisce una mancanza di differenza tra chemioterapia e ramucirumab. Ulteriori studi sono urgentemente necessari per comprendere meglio la caratteristica clinica o molecolare per il paziente selezione '.

informazioni di supporto
Lista di controllo S1.
preferita Elementi per la revisione sistematica e la dichiarazione di meta-analisi (PRISMA) Segnalazione
doi:. 10.1371 /journal.pone.0108940.s001
(DOC)

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