C. diff (C. difficile Colitis)

Fakta du bør vite om C. diff (C. difficile kolitt)

Symptomene på C. difficile kolitt er feber, diaré og magesmerter.

• Clostridium difficile kolitt (C. difficile Kolitt, C. diff ) er en infeksjon i tykktarmen av bakterien, Clostridium difficile (C. difficile ).
• C. difficile forårsaker kolitt ved å produsere giftstoffer som skader slimhinnen i tykktarmen.
• Symptomene på C. difficile kolitt er feber, diaré og magesmerter.
• Alvorlige komplikasjoner av C. vanskelig kolitt inkluderer dehydrering, ruptur av tykktarmen og spredning av infeksjon til bukhulen eller kroppen. Alvorlig infeksjon er livstruende.
• Den vanligste årsaken til C. difficile kolitt behandles med antibiotika. Antibiotika antas å undertrykke normale tykktarmsbakterier som vanligvis holder C. vanskelig fra å formere seg og forårsake kolitt.
• De fleste tilfeller av C. vanskelig kolitt forekommer hos pasienter på sykehus, men antallet tilfeller som oppstår blant personer som ikke har vært på eller nylig utskrevet fra sykehuset, har økt kraftig.
• Den primære metoden for å diagnostisere C. difficile kolitt er ved å teste for bakterielle toksiner i prøver av avføring.
• Behandlingen av C. vanskelig kolitt er med antibiotika, først og fremst vankomycin og metronidazol. Opptil 10 % av pasientene reagerer ikke på en kur med en av antibiotikaene og krever ny behandling, mer langvarig behandling eller behandling med et annet antibiotikum. Ti til 20 prosent av pasientene som er vellykket behandlet med sin første antibiotikakur, får tilbakefall av kolitten etter at antibiotikaen er stoppet.
• Blant pasienter som får tilbakefall er tilleggsbehandling med antibiotika mindre vellykket enn den første behandlingen for å kurere kolitten permanent, og flere tilbakefall hos disse pasientene er vanlige.
• Blant behandlingene for flere tilbakefall av C. vanskelig kolitt, en mye studert og effektiv behandling er transplantasjon av fekale bakterier fra slektninger eller avføringsbanker.

Hva er Clostridium difficile (C. difficile )?

Clostridium difficile (C. difficile ) er en bakterie som er relatert til bakteriene som forårsaker stivkrampe og botulisme. C. vanskelig bakterie har to former, en aktiv, smittsom form som ikke kan overleve i miljøet i lengre perioder, og en inaktiv, "ikke-smittsom" form, kalt en spore, som kan overleve i miljøet i lengre perioder. Selv om sporer ikke kan forårsake infeksjon direkte, transformeres de til den aktive, smittsomme formen når de svelges.

C. vanskelig sporer finnes ofte i:

• sykehus,
• sykehjem,
• utvidede omsorgsfasiliteter, og
• barnehager for nyfødte spedbarn.

De finnes på:

• sengetøy,
• møbler,
• toalettseter,
• sengetøy,
• telefoner,
• stetoskop,
• fingernegler,
• ringer (smykker),
• etasjer,
• spedbarnsrom, og
• bleiespann.

De kan til og med bæres av kjæledyr. Dermed er disse miljøene en klar kilde for infeksjon med C. vanskelig.

Hva forårsaker Clostridium difficile kolitt?

Antibiotika-assosiert (C. difficile, C. diff ) kolitt er en infeksjon i tykktarmen forårsaket av C. vanskelig som først og fremst forekommer blant personer som har brukt antibiotika. C. difficile infeksjoner er ofte ervervet under sykehusopphold, og infiserer omtrent 1% av pasientene innlagt på sykehus i USA. C. difficile kan imidlertid også anskaffes i fellesskapet.

Det er den vanligste infeksjonen pasienter får mens de er på sykehuset. Mer enn en halv million C. vanskelig infeksjoner forekommer på sykehus i USA hvert år, med omtrent 300 000 som oppstår mens de er på sykehuset eller kort tid etter innleggelse. Etter et opphold på kun 2 dager på sykehus vil 10 % av pasientene utvikle en infeksjon med C. vanskelig . C. vanskelig kan også anskaffes utenfor sykehus i samfunnet. Det er anslått at rundt 200 000 infeksjoner med C. vanskelig forekommer i samfunnet uten tilknytning til sykehusinnleggelse hvert år i USA

Symptomer på C. vanskelig Kolitt

Personer med mild C. vanskelig kolitt kan ha:

• lavgradig feber,
• mild diaré (5-10 vannaktig avføring om dagen),
• milde magekramper og ømhet.

De med alvorlig C. vanskelig kolitt kan ha:

• høy feber (temperatur på 102 F til 104 F),
• alvorlig diaré (mer enn 10 vannaktig avføring om dagen) med blod, og
• alvorlige magesmerter og ømhet.

Alvorlig diaré kan også føre til dehydrering og forstyrrelser i elektrolyttene (mineralene) i kroppen. I sjeldne tilfeller kan alvorlig kolitt føre til livstruende komplikasjoner som megacolon (markert utvidet tykktarm), peritonitt (betennelse i slimhinnen i magen) og perforering av tykktarmen.

Hvordan fungerer C. diff forårsake kolitt?

C. vanskelig sporer ligger i dvale inne i tykktarmen til en person tar et antibiotikum. Antibiotikumet forstyrrer de andre bakteriene som normalt lever i tykktarmen og forhindrer C. vanskelig fra å transformeres til sin aktive, sykdomsfremkallende bakterieform. Som et resultat, C. difficile forvandles til sin smittsomme form og produserer deretter giftstoffer (kjemikalier) som betenner og skader tykktarmen. Betennelsen resulterer i en tilstrømning av hvite blodceller til tykktarmen. Alvorlighetsgraden av kolitten kan variere. I de mer alvorlige tilfellene dreper giftstoffene vevet i den indre slimhinnen i tykktarmen, og vevet faller av. Vevet som faller av er blandet med hvite blodlegemer (puss) og gir utseendet til en hvit, membranøs flekk som dekker den indre slimhinnen i tykktarmen. Denne alvorlige formen for C. vanskelig kolitt kalles pseudomembranøs kolitt fordi flekkene ser ut som membraner, men de er ikke ekte membraner.

Ikke alle er infisert med C. vanskelig utvikler kolitt. Mange spedbarn og små barn, og til og med noen voksne, er bærere (de er smittet, men har ingen symptomer) av C. vanskelig. C. difficile forårsaker ikke kolitt hos disse menneskene sannsynligvis fordi;

1. bakteriene forblir i tykktarmen som ikke-aktive sporer, og
2. individene har utviklet antistoffer som beskytter dem mot C. vanskelig giftstoffer.

Hva er tegn og symptomer på Clostridium difficile kolitt?

Pasienter med mild C. vanskelig kolitt kan ha:

• lavgradig feber,
• mild diaré (5-10 vannaktig avføring om dagen),
• milde magekramper og ømhet.

Pasienter med alvorlig C. vanskelig kolitt kan ha:

• høy feber på 102 F til 104 F (39 C til 40 C),
• alvorlig diaré (mer enn 10 vannaktig avføring om dagen) med blod, og
• alvorlige magesmerter og ømhet.

Alvorlig diaré kan også føre til dehydrering og forstyrrelser i elektrolyttene (mineralene) i kroppen. I sjeldne tilfeller kan alvorlig kolitt føre til livstruende komplikasjoner som giftig megakolon (markert utvidet tykktarm), peritonitt (betennelse i slimhinnen i magen) og perforering av tykktarmen.

Hvilke antibiotika forårsaker Clostridium difficile kolitt?

Selv om antibiotikumet clindamycin (Cleocin) har blitt anerkjent for å forårsake C. vanskelig kolitt, forårsaker mange ofte foreskrevne antibiotika også kolitt. Eksempler på antibiotika som ofte forårsaker C. vanskelig kolitt inkluderer:

• ampicillin,
• amoxicillin og
• cefalosporiner (som cefaleksin [Keflex]).

Antibiotika som av og til forårsaker C. vanskelig kolitt inkluderer:

• penicillin,
• erytromycin,
• trimetoprim (Primsol), og
• kinoloner som ciprofloksacin (Cipro).

Antibiotika som sjelden eller aldri forårsaker C. vanskelig kolitt inkluderer:

• tetracyklin,
• metronidazol (Flagyl),
• vancomycin (Vancocin), og
• aminoglykosider (som gentamicin [Garamycin]).

Faktisk er metronidazol og vankomycin to antibiotika som brukes til å behandle C. vanskelig kolitt; Det er imidlertid sjeldne rapporter om C. vanskelig kolitt som oppstår flere dager etter seponering av metronidazol.

Mens de fleste C. vanskelig kolitt i USA er forårsaket av antibiotika, C. vanskelig kolitt kan også forekomme hos pasienter uten eksponering for antibiotika. For eksempel har pasienter med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom vært kjent for å utvikle C. vanskelig kolitt uten eksponering for antibiotika.

Siden mange antibiotika kan forårsake C. vanskelig infeksjon, bør alle antibiotika brukes med forsiktighet. Selvadministrering eller bruk av antibiotika uten en nøyaktig diagnose eller en riktig grunn bør frarådes. På den annen side oppveier fordelene med riktig foreskrevet antibiotika av de riktige grunnene vanligvis langt risikoen for å utvikle C. vanskelig kolitt.

Antibiotika kan noen ganger forårsake diaré som ikke skyldes C. vanskelig infeksjon. Årsaken til diaréen er ikke klar. Den praktiske implikasjonen er at ikke all diaré assosiert med antibiotika bør anses å skyldes C. vanskelig og behandlet som sådan.

Hvordan diagnostiserer medisinske fagfolk C. diff kolitt?

Historikk

En historie med antibiotikabruk er viktig i diagnosen C. vanskelig kolitt. Pasienter som tar antibiotika (eller nylig har tatt antibiotika) og som utvikler magesmerter, kramper og diaré, blir vanligvis testet for C. vanskelig infeksjon. Leger venter imidlertid ikke alltid på at diaréen skal begynne å teste for C. vanskelig siden i sjeldne tilfeller C. vanskelig kan forårsake magesmerter og ømhet uten diaré.

Laboratorietester

Pasienter med C. vanskelig Kolitt har ofte forhøyet antall hvite blodlegemer i blodet, og ved alvorlig kolitt kan antallet hvite blodlegemer være svært høye (20 000 til 40 000). Pasienter med C. vanskelig Kolitt har også ofte hvite blodceller i avføringen når en prøve av avføring undersøkes under et mikroskop. Forhøyet antall hvite blodlegemer og hvite blodlegemer i avføringen viser imidlertid bare at det er kolitt og ikke at årsaken til kolitten er C. vanskelig. Mer spesifikke tester er nødvendige for å avgjøre om C. vanskelig er årsaken til kolitten.

Den mest brukte testen for å diagnostisere C. vanskelig kolitt er en test som oppdager giftstoffer produsert av C. vanskelig i en prøve av avføring. Det er to forskjellige toksiner, toksin A og toksin B, som begge kan forårsake kolitt. Nøyaktige tester for begge giftstoffene er kommersielt tilgjengelige for bruk i alle laboratorier. Dessverre, som de fleste tester innen medisin, er disse testene for giftstoffer ikke perfekte; begge falske positive tester (finner giftstoffer når det ikke er C. difficile ) og falske negative tester (finner ikke giftstoffer når C. difficile er tilstede) kan forekomme. Derfor er andre tester som fleksibel sigmoidoskopi og koloskopi ofte nødvendige for å se etter pseudomembraner som er karakteristiske for C. vanskelig kolitt.

Fleksibel sigmoidoskopi og koloskopi

Fleksibel sigmoidoskopi er en undersøkelse der en lege setter inn et fleksibelt fiberoptisk rør med et lys og et kamera på enden inn i endetarmen og sigmoidealarmen. (Sigmoid colon er det segmentet av tykktarmen som er nærmest rektum.) Hos de fleste pasienter med C. vanskelig kolitt, vil legen finne pseudomembraner i endetarmen og sigmoideum tykktarmen. Noen pasienter med C. vanskelig kolitt vil ha pseudomembraner kun i høyre tykktarm (det segmentet av tykktarmen som er lengst fra endetarmen). Pasienter med pseudomembraner begrenset til høyre kolon krever koloskopi for å se pseudomembranene. (Et koloskop er en lengre versjon av det fleksible sigmoidoskopet som er langt nok til å nå høyre kolon.)

Røntgenstråler

Røntgenundersøkelser og datatomografi (CT) undersøkelser av magen vil av og til vise fortykkelse av tykktarmsveggen på grunn av betennelse, men disse røntgenfunnene er også uspesifikke og viser bare at kolitt er tilstede. De viser ikke årsaken til kolitten, for eksempel C. vanskelig.

Hva er behandlingen for Clostridium difficile kolitt?

Behandling av C. vanskelig kolitt inkluderer:

• korrigering av dehydrering og elektrolytt (mineral) mangler,
• avslutning av antibiotikaen som forårsaket kolitten, og
• bruk av antibiotika for å utrydde C. vanskelig bakterie.

Hos pasienter med mild kolitt kan det å stoppe antibiotikaen som forårsaket infeksjonen være nok til å få kolitten og diaréen til å avta. I de fleste tilfeller er imidlertid antibiotika nødvendig for å utrydde C. vanskelig bakterier.

Antibiotika som er effektive mot C. difficile inkluderer metronidazol (Flagyl) og vankomycin (Vancocin). Folk tar vanligvis disse to antibiotika oralt i 10 dager. Begge antibiotika er like effektive, men metronidazol er rimeligere. Vancomycin anbefales ved alvorlige infeksjoner, først og fremst der det kan være litt mer effektivt enn metronidazol og derfor kan være verdt tilleggsutgiftene. Med begge antibiotika vil feber vanligvis gå over i løpet av 1-2 dager, og diaré i løpet av 3-4 dager. Flere andre antibiotika, noen nye og noen eldre, har blitt brukt effektivt mot C. difficile nylig, spesielt fidaxomicin (Dificid). Fidaxomicin kan være litt mer effektivt enn vancomycin, men kostnadene er høye. Det har fordelen av å være forbundet med færre gjentakelser.

Valget av hvilket antibiotika som skal brukes avhenger av den enkelte pasients situasjon og preferansene til den behandlende legen. Noen leger vil foreskrive metronidazol først fordi det er mye rimeligere enn vankomycin. Vankomycin kan være forbeholdt pasienter som ikke reagerer på metronidazol, er allergiske mot metronidazol eller utvikler bivirkninger fra metronidazol. Fidaxomicin, mens det er dyrest, er forbundet med færre tilbakefall. Andre leger vil foreskrive vankomycin først for alvorlig kolitt fordi vankomycin kan oppnå mye høyere antibiotikanivåer i tykktarmen enn metronidazol (og høyere antibiotikanivåer teoretisk ville være mer effektivt for å drepe bakterier).

Hvorfor er det tilbakefall av Clostridium difficile kolitt?

Omtrent 10 % til 20 % av vellykket behandlede pasienter kan oppleve tilbakefall av C. vanskelig kolitt med tilbakefall av diaré, magekramper og magesmerter. Tilbakefall oppstår vanligvis dager eller til og med uker etter at behandlingen er stoppet. Noen pasienter kan oppleve flere tilbakefall.

Den mest sannsynlige forklaringen på tilbakefall er at C. vanskelig har ikke blitt fullstendig utryddet av den første antibiotikakuren. C. vanskelig i sin aktive bakterieform drepes av enten metronidazol eller vankomycin, men sporene er motstandsdyktige mot dreping. Flere dager etter å ha stoppet antibiotika, forvandles de overlevende sporene til aktive bakterielle former som vil formere seg og produsere giftstoffer igjen.

En annen årsak til tilbakefall er kroppens utilstrekkelige produksjon av antistoffer mot bakterielle toksiner. Antistoffer er proteiner som kroppen produserer for å bekjempe bakterielle, virale og parasittiske infeksjoner, samt for å beskytte kroppen mot de skadelige effektene av giftstoffer. Derfor kan voksne som er i stand til å produsere tilstrekkelige antistoffer mot C. vanskelig toksiner utvikler vanligvis ikke C. vanskelig kolitt. Noen voksne som ikke kan produsere disse antistoffene er mottakelige for tilbakefall.

Hva er behandlingsalternativer for tilbakefall av Clostridium difficile kolitt?

Behandlingsalternativer for tilbakefall av C. vanskelig kolitt inkluderer:

1. En ny kur med samme eller et annet antibiotikum, primært vankomycin eller fidaxomicin
2. Seks ukers behandling med avtagende doser antibiotika
3. En oral harpiks gjennom munnen som kolestyramin (Questran) som binder giftstoffer og inaktiverer dem
4. Ikke-patogen (ufarlig) gjær gjennom munnen som Saccharomyces boulardii , for eksempel Florastor

Leger behandler vanligvis pasienter som får tilbakefall med en ny 10-14-dagers kur med metronidazol eller vankomycin, og et flertall av pasientene som behandles på denne måten vil bli friske. Likevel vil noen pasienter få et nytt tilbakefall. Behandlingsalternativer for flere tilbakefall inkluderer:

• Behandling med et av alternativene ovenfor som ikke allerede er prøvd.
• Vancomycin i 6 uker i avtagende doser (125 mg fire ganger daglig i 1 uke, tre ganger daglig i ytterligere en uke, to ganger daglig i ytterligere en uke og så videre), etterfulgt av 4 uker med kolestyramin (Questran).
• To uker med vancomycin eller metronidazol sammen med 4 uker med S. boulardii (Florastor).
• Transplantasjoner av fekal mikrobiota (bakteriell populasjon) blir mer vanlig for pasienter med tilbakefall på grunn av de store suksessratene. Avføring fra ikke-infiserte givere gjøres til en suspensjon. Kilden til den transplanterte fekale mikrobiotaen kan være sunne familiemedlemmer, bekjente eller fra avføringsbanker. Den fekale mikrobiotaen kan gis ved klyster eller ved koloskopi satt inn i endetarmen, ved en ernæringssonde satt inn gjennom munnen eller nesen inn i den øvre tynntarmen, eller ved hjelp av frosne kapsler tatt gjennom munnen. De normale bakteriene fra giverens avføring fortrenger C. vanskelig bakterier.
• Passive immuniseringer med humant gammaglobulin har blitt prøvd, men har ikke vist seg å være konsekvent effektive. Teorien er at pasienter med flere tilbakefall typisk har lave nivåer av antistoffer mot C. vanskelig giftstoffer. Ved å gi pasienter som får tilbakefall gammaglobulin. som inneholder store mengder antistoffer mot C. vanskelig toksiner, pasientenes nivåer av antistoff mot C. vanskelig toksiner øker. Samlet humant gammaglobulin kan administreres intravenøst. Denne behandlingen er imidlertid verken godkjent eller anbefalt.
• Aktiv vaksinasjon for C. vanskelig giftstoffer. Vaksinasjon kan øke en pasients nivå av antistoffer mot C. vanskelig giftstoffer. Dette er en ny behandling som ikke har blitt allment tilgjengelig.

Hva er nytt i C. diff ?

Prevalensen av C. vanskelig infeksjonen har økt jevnt og trutt, spesielt hos eldre. Det har vært rapporter fra flere sykehus om en nyere, mer virulent stamme av C. vanskelig bakterier som produserer store mengder av både giftstoffer A og B og samt et tredje giftstoff. Denne stammen gir mer alvorlig kolitt enn de vanlige stammene. Pasienter som er infisert av denne stammen er mer alvorlig syke, krever operasjon oftere og dør av infeksjonen oftere enn pasienter som er infisert med de vanlige stammene. Foreløpig kan ikke de kommersielt tilgjengelige diagnostiske testene skille denne stammen fra de vanlige stammene.

Tradisjonelt er antibiotikabruk ofte ansett som den viktigste faktoren for utvikling av C. vanskelig kolitt. Selv om leger i økende grad diagnostiserer C. difficile kolitt hos pasienter uten tidligere antibiotikaeksponering. Dette gjelder spesielt hos pasienter med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt. I en studie av 92 pasienter med ulcerøs kolitt og tilbakefall av Crohns sykdom, testet 10 pasienter positive for C. vanskelig . En annen endring som skjer med C. vanskelig infeksjon er at den ikke lenger er begrenset til pasienter på sykehus eller sykehjem. En studie av data fra 2009 til 2011 fant fellesskapsassosierte C. vanskelig infeksjoner representerer omtrent en tredjedel av alle C. vanskelig tilfeller av kolitt. Tradisjonelt er antibiotikabruk ofte ansett som den viktigste faktoren for utvikling av C. vanskelig kolitt, men i denne studien hadde 36 % av pasientene ikke blitt behandlet med antibiotika.

Leger er vitne til økende problemer med å behandle C. vanskelig kolitt. For det første er resistensen mot metronidazol økende. For det andre tar kolitt (sammen med symptomer på diaré og kramper) lengre tid å løse og kan kreve høyere doser vankomycin. For det tredje C. vanskelig kolitt tilbakefall (med tilbakevendende diaré) er vanlig. Enda enda mer plagsomt opplever mange pasienter flere tilbakefall, som ofte krever langvarig (måneders) antibiotikabehandling (som vankomycin).

• Når bør jeg bekymre meg for brokksmerte?
• Hvorfor lukter hippier patchouli?