PLOS ONE: adjuvant kemoterapi för äldre patienter med magsäckscancer efter D2 Gastrectomy

Abstrakt

Bakgrund

En klinisk prövning fas III har redan visat överlevnads fördelarna med postoperativ kemoterapi i magcancer. Det finns dock begränsade publicerade data om äldre. Denna studie syftar till att undersöka användningen av adjuvant kemoterapi för magcancer efter D2 gastrektomi bland äldre och identifiera dess inverkan på överlevnaden.

Metoder

Vi har granskat 360 patienter som hade genomgått D2 gastrektomi i efterhand, åldern 65 år eller äldre, med icke-magsäckscancer i en enda institution. Vi analyserade prediktorer och överlevnads fördelarna med adjuvant kemoterapi behandling av äldre. Vidare har vi analyserat överlevnads fördelarna med adjuvant kemoterapi genom att dela patienterna i grupper enligt stegen sjukdom och kemoterapiregimer.

Resultat

Bland de 360 ​​patienter, endast 34,7% av patienterna fick adjuvant kemoterapi . Ålder, tumörplacering, lymfknutor och tumörinvasion var förknippade med mottagandet av adjuvant kemoterapi. Adjuvant kemoterapi förbättrade överlevnaden för icke-metastatiska äldre patienter (HR 0.60, 95% CI 0,42-0,83, P = 0,003). Betydande fördelar överlevnad hittades med adjuvant kemoterapi i stadium III patienter (HR 0.67, 95% CI från 0,47 till 0,97, P = 0,033), men inte i steg I patienter eller i steg II patienter (HR 0.52, 95% CI 0,21-1,30 P = 0,161). Jämfört med adjuvant kemoterapi utan platina, fanns inga betydande fördelar överlevnad observerades med platinabaserad kemoterapi (HR 0.84, 95% CI 0,49-1,45, P = 0,530). Förutom adjuvant kemoterapi, andra oberoende prognostiska faktorer för överlevnad ingår tumörplacering, tumörstorlek, histologiska grad, djup av tumörinvasion, och lymfkörtel status.

Slutsatser

Denna studie visade överlevnads fördelarna med adjuvant fluoropyrimidin-baserad kemoterapi hos äldre patienter med icke-magsäckscancer efter D2 gastrektomi. På grund av begränsningar i denna studie ytterligare väldesignade prospektiva studier med stora befolkningar behövs för att bekräfta dessa fynd och identifiera de patienter som tål och dra nytta av adjuvant kemoterapi

Citation. Jin Y, Qiu MZ, Wang Ds, Zhang Ds, Ren C, Bai L, et al. (2013) adjuvant kemoterapi för äldre patienter med magsäckscancer efter D2 Gastrectomy. PLoS ONE 8 (1): e53149. doi: 10.1371 /journal.pone.0053149

Redaktör: Ramon Andrade de Mello, universitetet i Porto, Portugal

Mottagna: 16 augusti, 2012, Accepteras: 23 november 2012, Publicerad: 24 januari, 2013

Copyright: © 2013 Jin et al. Detta är en öppen tillgång artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution License, som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt den ursprungliga författaren och källan kredit

Finansiering:. Författarna har inget stöd eller finansiering för att rapportera

konkurrerande intressen:.. författarna har deklarerat att inga konkurrerande intressen finns

Introduktion

som den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterad död över hela världen, är magcancer en hälsorisk. Den enda tillgängliga behandling för att bota magsäckscancer är kirurgisk resektion, men prognosen för de patienter som har fått radikal resektion är fortfarande dålig. Därför är adjuvant terapi anses förbättra överlevnaden för patienter med kurativ gastric resektion. Flera metaanalyser föreslog att adjuvant terapi resulterade i en liten men signifikant fördel [1], [2], [3]. USA tvärpolitiska studier (INT-0116) och Storbritannien Medical Council MAGIC studien visade fördelar överlevnad från postoperativ kemoradioterapi och perioperativ kemoterapi, respektive [4], [5]. Men de flesta av de gastrektomi förfaranden i båda studierna var begränsade till D0 eller D1 resektioner, medan D2 resektion endast utgjorde cirka 10% av fallen. Därför kan bevisen inte generaliseras till patienter i Ostasien där D2 gastrektomi är standardbehandling. Den nyligen rapporterade fem år resultatet av adjuvant kemoterapi prov av TS-1 för ventrikelcancer (ACTS-GC) studien och Capecitabine och Oxaliplatin Adjuvant studie i magcancer (CLASSIC) studie bekräftade effekten av S-1 och XELOX regim i adjuvant kemoterapi efter D2 kirurgi jämfört med enbart kirurgi [6], [7].

Eftersom befolkningen åldras, magsäckscancer hos äldre kommer att bli en allt större klinisk utmaning. Men de äldre är mindre sannolikt att få den rekommenderade behandlingen på grund av sin kortare livslängd, högre förekomst av andra sjukdomar, och ökad risk för komplikationer [8], [9]. bör bedömas därmed effektiviteten av postoperativ kemoterapi för äldre patienter (65 år eller äldre) försiktigt för att undvika överbehandling eller underbehandling. Det finns dock begränsade publicerade data om äldre. De äldre är underrepresenterade i kliniska prövningar, och detaljerade kliniskt patologiska data är begränsade.

Denna studie syftar till att undersöka användningen av adjuvant kemoterapi hos patienter i åldern 65 år eller äldre med icke-magsäckscancer efter D2 gastrektomi i en enda centrum och utforska fördelarna överlevnad från kemoterapi.

Material och metoder

patienter

Vi analyserade efterhand de journaler för 360 patienter som patologiskt bevisade och diagnostiseras med icke-metastaserad iscensatt i-IV (M0) magcancer enligt amerikanska kommittén för cancer (AJCC, sjunde upplagan). Samtliga patienter fick kurativ gastrektomi med D2 nodal dissektion av erfarna kirurger i Cancer Center i Sun Yat-Sen universitetet mellan 1999 och 2007. Vi uteslutas 162 patienter på grund av förekomsten av rest tumörer eller palliativ kirurgi. Det fanns 216 patienter uteslutna på grund av distala metastaser, vägran av kirurgi, intolerans mot kirurgi, död inom en månad efter operationen, primär eller sekundär tumör historia, neoadjuvant kemoterapi eller adjuvant strålbehandling.

adjuvant kemoterapi huvudsakligen baserad på fluoropyrimidin, med eller utan en kombination av andra medel som ingår oxaliplatin, cisplatin, lobaplatin, paklitaxel, docetaxal, etoposid, doxorubicin, epirubicin, leukovorin, mitomycin. Vi spelade cykler och regimer av kemoterapi av alla patienter i detalj.

Vi ses i efterhand de kliniskt patologiska funktioner, bland annat ålder vid diagnos, kön, sjukdomstillstånd, tumörstorlek, tumörplacering, djup av tumörinvasion, antal hämtas lymfkörtlar, antal metastatiska lymfkörtlar, histologisk grad, och tumörstadium. Vi samlade också uppföljningsdata av tumörrecidiv eller metastaser och överlevnad. De sista uppföljningsdata samlades in före den 30 april ^{th, 2012.}

Statistisk analys

Alla statistiska analyser genomfördes med hjälp av SPSS, version 16.0. De clinicopathologic egenskaper kohorten beskrevs, och skillnaderna i dessa egenskaper mellan behandlingsgrupperna jämfördes. Ordningstal Data jämfördes med användning av chi-kvadrat-test, och kontinuerliga data jämfördes med användning av ett Mann-Whitney U test. En logistisk regressionsmodell skapades, genom att använda behandlingsgruppen som beroende variabel och potentiella clinicopathologic faktorer som covariables. Ojusterade Kaplan-Meier överlevnadskurvor med log rank test genererades att jämföra överlevnadsfördelar mellan behandlingsgrupperna i alla patienter, och för varje steg. Den sjukdomsspecifika överlevnaden skulle analyseras av Cox proportional hazards regression när överlevnadskurvorna för behandlingsgrupperna åtskilda. Alla potentiella prediktorer beaktades för övergripande analys överlevnad. Hazard ratio och 95% konfidensintervall användes för att uppskatta den roll som varje oberoende prediktor för överlevnad.

Resultat

clinicopathologic egenskaper

Medianåldern för de 360 ​​äldre patienter med icke-metastaserad resektabelt magkarcinom var 69 år (intervall 65-83). Den kvoten män till kvinnor var 2.71:1. De flesta patienter i denna studie var mer benägna att ha en Charlson komorbiditet poäng [10] av ett eller mindre (96,1%). Patienterna var sannolikt har tumörer i proximala tredjedelen av magen (60,6%), tumörer mindre än 5 cm (60,3%), tumörer som var dåligt differentierade (65,0%), och tumörer motsvarande AJCC stadium II-III (33,1 % och 55,8%, respektive). Bland de 360 ​​patienter, 5,6% hade T1 sjukdom, 10,6% hade T2 sjukdom, 10,0% hade T3 sjukdom, och 73,9% hade T4 sjukdom. I denna studie, 22,5% av patienterna hade N1 lymfknutor, 20,0% hade N2, och 18,1% hade N3 (tabell 1). Endast 34,7% av patienterna (n = 125) fick adjuvant kemoterapi, 6,9% (n = 25) fick monochemotherapy och 27,8% (n = 100) fick polychemotherapy. Bland de 125 patienter som behandlats med kemoterapi, 98,4% (n = 123) fått fluoropyrimidin-baserad kemoterapi, 64,8% (n = 81) behandlats med cytostatika ingår platina, 9,6% (n = 12) behandlats med cytostatika ingår paklitaxel eller docetaxal, 5,6% ( n = 7) fick kemoterapi ingår etoposid, 4% (n = 5) fick kemoterapi ingår doxorubicin eller epirubicin, och 4% (n = 5) fick kemoterapi ingår mitomycin. Antalet cykler varierade från 1 till 10, och det fanns en median av 3 cykler.

Predictors att ta emot adjuvant kemoterapi

Genom univariat logistisk regressionsanalys, ålder (referens ålder 65-70 år: ålder > 70 år, oddskvot (OR) 0,51, 95% konfidensintervall (CI) 0,33-0,80, P = 0,003), tumörplacering (referens plats proximal: distal, OR 3,20, 95% CI 2,04-5,03, P <0,001), djup av tumörinvasion (referensdjup tumörinvasion T1: T2, OR 3,67, 95% CI 0,73-18,54, P = 0,116; T3, OR 4,50, 95% CI 0,89-22,67, P = 0,068; T4, OR 5,42, 95% CI 1,23-23,86, P = 0,025), och lymfknutor (referens lymfkörtel status N0: N1, OR 2,77, 95% CI 1,49-5,13, ​​P = 0,001; N2, OR 3,19, 95% CI 1,69-6,00, P < 0,001; N3, OR 6,28, 95% CI 3,27-12,04, P < var 0,001) i samband med att ta emot adjuvant kemoterapi efter D2 resektion. Patientens kön (referens kön män: kvinnor, OR 0,84, 95% CI 0,51-1,39, P = 0,504), Charlson index (referens poäng 0: 1, OR 0,80, 95% CI 0,46-1,37, P = 0,414; 2+ ELLER 0,29, 95% CI 0,06-1,31, P = 0,108), tumörstorlek (referensstorlek ≤5 cm: > 5 cm, OR 1,06, 95% CI 0,68-1,64, P = 0,813), och diagnostiden (referens tid 1999-2003: 2004-2007, OR 1,28, 95% CI 0,82-1,98, P = 0,275) var inte associerat med mottagandet av adjuvant terapi (tabell 2). Ålder (referens ålder 65-70 år: ålder > 70 år, justerat OR 0,51, 95% CI 0,31-0,83, P = 0,007), tumörplacering (referens plats proximal: distal, OR 3,96, 95% CI 2,40-6,58, P <0,001), lymfknutor (referens lymfkörtel status N0: N1, OR 2,36, 95% CI 1,22-4,57, P = 0,011; N2, OR 3,24, 95% CI 1,63-6,44, P = 0,001; N3, OR 5,19 95% CI 2,56-10,50, P < 0,001), och djupet av tumörinvasion (referensdjup tumörinvasion T1: T2, OR 3,58, 95% CI 0,65-19,62, P = 0,142; T3, OR 5,12, 95% CI 0,91-28,67, P = 0,063; T4, OR 5,29, 95% CI 1,11-25,27, P = 0,037) var fortfarande i samband med mottagandet av adjuvant terapi med multivariat logistisk regressionsanalys (tabell 3) Review

Survival. analys

Under uppföljningsperioden, 195 (55%) patienter dog av tumörer, och 6 dog av andra sjukdomar. Median följas upp var 46,7 månader efter gastectomy (intervall 1,1 till 149,3). Ojusterade Kaplan-Meier överlevnadskurvor konstruerades för alla patienter, och för varje steg (Figur 1). Medianöverlevnaden i denna studie var 55,9 månader hos patienten som fick kirurgi plus adjuvant kemoterapi och 39,6 månader hos patienter som enbart fått kirurgi (P = 0,083, Figur 1A). Median månaders överlevnad för kirurgi ensam gruppen jämfört med kirurgi /adjuvant kemoterapi gruppen var 57,4 månader jämfört med 88,0 månader för steg I (P = 0,72, Figur 1B), 49,9 jämfört med 77,6 för steg II (P = 0,026, Figur 1C) , 22,4 jämfört med 46,5 för etapp III (P = 0,004, Figur 1D). Median månaders överlevnad för platinainnehållande kemoterapi gruppen jämfört kemoterapi utan platinagruppen var 53,2 månader jämfört med 62,8 månader (p = 0,314, Figur 2).

Använda Cox proportional hazards multivariat analys, proximal tumör (P = 0,001), större tumör (P = 0,004), högre histologisk grad (P = 0,004), djupare tumörinvasion (P = 0,001), och lymfknutor (P < 0,001) var negativa oberoende prognostiska faktorer. På multivariat analys, var adjuvant kemoterapi i samband med en signifikant minskad risk för död (HR 0.60, 95% CI 0,42-0,83, P = 0,003) bland denna äldre befolkningen (tabell 4). Betydande fördelar överlevnad hittades med adjuvant kemoterapi i stadium III patienter (HR 0.67, 95% CI från 0,47 till 0,97, P = 0,033), men inte i steg I patienter eller i steg II patienter (HR 0.52, 95% CI 0,21-1,30 P = 0,161) (Figur 1). Jämfört med adjuvant kemoterapi utan platina, fanns inga betydande fördelar överlevnad observerades med platinabaserad kemoterapi (HR 0.84, 95% CI 0,49-1,45) (Figur 2) Review

Diskussion

Även om 5- år resultatet av en randomiserad fas III ACTS-GC studie visade att postoperativ adjuvant behandling skulle kunna förbättra den totala överlevnaden hos patienter med magsäckscancer som genomgått D2 gastrektomi angav subgruppsanalys att fördelarna överlevnad minskar som patientens ålder ökar [7]. Dessutom fanns det inga statistiskt signifikanta effekter av postoperativ kemoterapi för patienter äldre än 70 (HR 0,779, 95% CI 0,527-1,151). I den klassiska studien, där insamling av data för total överlevnad ännu inte slutförts, subgruppsanalys av 3 års sjukdomsfri överlevnad visade fler fördelar med kemoterapi för patienter 65 år eller äldre [6]. Det rapporterades att sjukdomsfri överlevnad var starkt korrelerad med total överlevnad baserad på den gastriska uppgifter. Därför förblir leverans av adjuvant kemoterapi för att äldre patienter med magcancer efter D2 gastrektomi ett dilemma för läkare.

I denna enda centerstudie undersökte vi de kliniskt patologiska egenskaper som förknippas med leverans av adjuvant kemoterapi till 360 äldre patienter med icke-magsäckscancer efter D2 gastrektomi, ger en inblick i de nuvarande behandlingsrekommendationer för äldre i Kina. Vi utvärderade också effekten av att leverera adjuvant kemoterapi till äldre patienter i Kina och konstaterade att patienterna hade en signifikant överlevnadsfördel av postoperativ kemoterapi i denna studie kohort.

I vår studie endast cirka en tredjedel av patienterna fick postoperativ kemoterapi. Inom denna population, de patienter äldre än 70 var mindre benägna att ta emot kemoterapi jämfört med yngre patienter. Detta fynd liknar flera andra cancerformer, inklusive prostatacancer, äggstockscancer, bröstcancer och tjocktarmscancer [11], [12], [13], [14], där äldre patienter är mindre benägna att ta emot adjuvant terapi, även om behandlingar är kända för att vara effektiva och tolereras. Det kan finnas olika anledningar av detta resultat. Äldre patienter kan ha mer komorbida sjukdomar, de kan vara mindre tolerant mot kemoterapi, och de kanske föredrar att genomgå mindre behandling i deras relativt begränsad livslängd [15], [16]. I den klassiska studien, 56% av patienterna som fick XELOX kemoterapi erfaren grad 3 eller 4 biverkningar, såsom neutropeni, trombocytopeni, kräkningar, illamående [6]. I ACT-GC studie, 22,8% av patienterna med monochemotherapy erfarna grad 3 eller 4 biverkningar [7]. Den möjliga toxicitet behandling kan vara ett viktigt hinder för äldre att få adjuvant terapi, särskilt när patienten har en minskad fysisk status på grund av gastectomy.

Hoffman et al. [17] analyserade 1,023 äldre patienter med resekterade magcancer i den länkade Surveillance, Epidemiology, och Slutresultat-Medicare-databasen (SEER), och de rapporterade att patienter som diagnostiserats under de senare månaderna av studien var mer sannolikt att få adjuvant chemoradiation terapi. Detta berodde främst på att rapporten från INT-0116 rättegång i 2000. Strauss et al. rapporterade liknande resultat i en studie bland 1,993 äldre patienter med icke-metastaserad magsäcks adenokarcinom. Däremot gjorde diagnostiden inte nämnvärt påverka förvaltningen av adjuvant kemoterapi för patienter under studieperioden i vår studie. Den möjlig förklaring kan vara att kemoterapi inte betraktas som en standard eller rekommenderas adjuvant behandling till 3-års resultat av ACTS-GC studie som publicerades 2007.

Det rapporterades i en tidigare studie av äldre att ha färre andra sjukdomar var en oberoende faktor i samband med mottagandet av adjuvant behandling [17], [18]. Dock hade de flesta av patienterna i vår studie en Charlson komorbiditet poäng 0 eller 1, eftersom de var tvungna att kunna tolerera operationen. Således komorbiditet poängen var inte statistiskt signifikant prediktor för får kemoterapi i vår studie kohort. Den storlek, läge, och histologisk grad av tumören är potentiella prognostiska faktorer för överlevnad resektabelt magcancer, så att de är förknippade med användning av adjuvant kemoterapi. Men den prognostic vikten av dessa parametrar inkonsekvent i olika studier [18], [19], [20], som påverkar det prediktiva värdet av adjuvant kemoterapi. I vår studie var på plats och histologiska grad av tumören signifikant samband med mottagandet av adjuvant kemoterapi för de äldre.

I vår studie kohort, fann vi att adjuvant kemoterapi avsevärt förbättrad överlevnad för icke-metastaserad äldre patienter med en medianöverlevnad på 16,3 månader längre (HR 0.60, 95% CI 0,42-0,83). I subgruppsanalys stratifierat stegvis sjukdom, var behandling i samband med en HR för tumörspecifik död 0,67 och en medianöverlevnad som var 24,1 månader längre jämfört med enbart kirurgi för stadium III patienter. För steg II patienter, fanns det ingen signifikant fördel för gruppen som fick kirurgi plus postoperativ kemoterapi. Emellertid var det P-värde på log-rank test för steg II patienter mellan behandlingsgrupperna 0,026, och överlevnadskurvor mellan två behandlingsgrupperna var separata. Dessutom patienter med stadium II sjukdom trend mot överlevnads förbättring med adjuvant kemoterapi med en HR mindre än en och en längre medianöverlevnad. Vi föreslår att detta resultat kan orsakas av den lilla andel patienter (n = 28) som fick kemoterapi med stadium II av sjukdomen. På samma sätt var analys av den roll som adjuvant kemoterapi i steg I sjukdomen i denna kohort begränsas av ett litet antal patienter. Överlevnads fördelarna med adjuvant kemoterapi rapporterade baserad på data från fas III-studie ACTS-GC studien var likartad (HR 0,669, CI 0,540-0,828) [7]. Flera metaanalyser också rapporterat att kemoterapi kan minska risken för död i magcancer efter kurativ resektion (HR varierade från 0,72 till 0,90) [1], [3], [21], [22]. Efter att ha utvärderat resultaten från 20 randomiserade kliniska prövningar, Mari, et al. rapporterade att kemoterapi minskade risken för död med 18% (HR 0,82, 95% CI 0,75-0,89) [1]. Liu, et al. utvärderade 19 kvalificerade kliniska randomiserade studier och reporded att adjuvant kemoterapi kan förbättra överlevnaden efter kurativ resektion (RR 0,85, 95% CI från 0,80 till 0,90) [22]. Paoletti et al. Nyligen publicerade resultat av en meta-analys av överlevnadsdata från 17 studier omfattande 3,838 patienter och visade att adjuvant kemoterapi förknippades med en statistiskt signifikant fördel för total överlevnad (HR 0.82, 95% CI 0.76~0.90) [2]. Liknande studier med motsatt slutsats också nyligen rapporterats. Hoffman et al. rapporterade att äldre patienter inte kan få en överlevnadsfördel genom tillförsel av adjuvant chemoradiation efter att ha analyserat äldre patienter med resekterade magcancer i SEER-Medicare databas [17]. Men de flesta av de gastrektomi förfaranden i dessa studier var begränsade till D0 eller D1 resektioner, och den postoperativa behandlingen är adjuvant chemoradiation. Dittmar et al. rapporterade nyligen att det fanns en trend mot längre överlevnad för äldre patienter som genomgick gastric resektion plus kemoterapi [23]. Men den gastriska resektion i denna retrospektiva studien ingick både radikal och palliativ resektion.

Hittills finns det ingen standardbehandling för adjuvant kemoterapi. Några föreslog att patienter skulle ha nytta av adjuvant kemoterapi och bör inte påverkas av olika system, inklusive monoterapi, dubbel terapi och trippelterapi [1], [22]. Några rapporterade också att statistiskt signifikanta fördelar kunde detekteras från en fluoropyrimidin-baserad monochemotherapy regim och en fluoropyrimidin-baserad polychemotherapy regim men inte från kemoterapi utan fluoropyrimidiner [2]. I vår studie fick 123 av 125 (98,4%) patienter fluoropyrimidin-baserad monochemotherapy eller polychemotherapy. Vi undersökte monochemotherapy gruppen och polychemotherapy gruppen kontra enbart kirurgi och bara upptäckt en signifikant överlevnadsfördel av polychemotherapy över enbart kirurgi. Avsaknaden av en överlevnadsfördel i monochemotherapy grupp kan bero på den lilla andel av patienterna (n = 25) som fick monochemotherapy. Vi undersökte den totala överlevnaden mellan patienterna fick platinainnehållande kemoterapi och kemoterapi utan platina, och inte upptäcka signifikanta skillnader överlevnad mellan grupperna. Antalet patienter som fick kemoterapi ingår taxan (n = 12), etoposid (n = 7), antracykliner (n = 5) eller mitomycin (n = 5) var liten för att genomgå vidare analys. Vi föreslog att äldre patienter med resekterade magsäckscancer kan få en överlevnadsfördel från fluoropyrimidin-baserad kemoterapi, med eller utan platina.

Förutom adjuvant kemoterapi, det fanns andra oberoende negativa prediktorer för överlevnad för äldre, inklusive en mer proximal plats, större tumör, sämre differentiering, djupare tumörinvasion och lymfknutor. Dessa prognostiska faktorer har rapporterats i tidigare sammanhang samt [20], [24].

Vår studie har olika begränsningar. Först denna studie baserad på retrospektiva data. Emellertid kan förspänningen minskas av det faktum att dessa uppgifter samlades in från en enda institution. För det andra, fick patienterna olika kemoterapiregimer som nya regimer utvecklades under perioden för denna studie. Således kan vi inte dra slutsatsen en specifik regim rekommenderas från denna studie. För det tredje, var andelen patienter med tidig sjukdom som behandlats med kemoterapi eller de som fick monochemotherapy var små, vilket gör det svårt att skikta patienterna för ytterligare analys.

I denna retrospektiva, enkelcenterstudien visade vi överlevnad fördelarna med adjuvans fluoropyrimidin-baserad kemoterapi närvarande bland de äldre med icke-magsäckscancer efter D2 gastrektomi. Ytterligare väldesignade prospektiva studier med större befolkning behövs för att bekräfta dessa fynd. Äldre patienter är mycket varierande i sin funktionella status, reservkapacitet, och samsjuklighet. Således behövs ytterligare studier för att identifiera de patienter som tål och få nytta av adjuvant kemoterapi.

Tack till

Vi tackar tack anställda vid institutionen för medicinsk onkologi vid Sun Yat-sen universitetet cancer Center för deras förslag och hjälp. Studien genomfördes i Medical Oncology avdelningen, Sun Yat-sen universitetet, Cancer Center.

• PLOS ONE: Stage-Stratifierat Analys av prognostisk betydelse för tumörstorleken hos patienter med Gastric Cancer
• PLOS ONE: Synergistic roll mellan p53 och JWA: Prognostic och Predictive Biomarkers i Gastric Cancer