PLOS ONE: Short-Term kliniska betydelsen av tillbehörs Vänster leverartären hos patienter som genomgår radikala Gastrectomy för Gastric Cancer

Abstrakt

Bakgrund

För att utvärdera förekomsten av tillbehöret kvar leverartären ( alha, definieras som ett fartyg som härrör från den vänstra gastric artär, som tillsammans med en typisk vänsterleverartären, levererar blod till vänster lob i levern) och dess kortsiktiga kliniska implikationer hos patienter som genomgår radikala gastrektomi för magcancer <. br>

Metoder

Kliniska data från 1173 patienter med magcancer som genomgick laparoskopi-assisterad radikal gastrektomi var i efterhand analyseras. Grupper av patienter med och utan alha jämfördes för att identifiera skillnader i intraoperativ och postoperativa variabler och förändringar i leverfunktionen.

Resultat

Av de 1173 patienter, 135 (11,5%) hade en alha och 1038 (88,5%) inte gjorde det. Det fanns inga signifikanta mellan grupperna skillnader i kliniskt patologiska och intraoperativa egenskaper, postoperativ återhämtning och sjuklighet och dödlighet (P > 0,05 vardera). Ingen av patienterna hade postoperativa symptom som förknippas med försämrad leverfunktion. Glutaminsyra oxalättiksyra-transa (GOT), glutaminsyra-pyrodruvsyra-transa (GPT) och totalt bilirubin (TBIL) koncentrationer liknade preoperativt. TBIL koncentrationer på postoperativa dagarna 1, 3 och 7 var liknande (P > 0,05), medan GOT och GPT verksamhet var högre i alha än i den icke-alha grupp på dag 1 och 7 (P < 0,05), med alla tre markörer liknande i de två grupperna på dag 14. Hos patienter utan kronisk leversjukdom (CLD), GOT, GPT och TBIL koncentrationer var likartad hos patienter med och utan alha; För patienter med CLD, GOT och GPT koncentrationer på dagarna 1 och 3 och fick på dag 7 var högre hos patienter med än utan alha.

Slutsats

alha är en gemensam anomali som var finns i 11,5% av patienterna. Det kan säkert avskiljas under radikal gastrektomi patienter utan CLD, men bör lämnas intakt hos patienter med CLD att förhindra nedsatt leverfunktion. Om avskurna i den senare, bör patienten övervakas och lever skyddande behandling kan vara nödvändig

Citation. Huang C-M, Chen Q-Y, Lin J-X, Zheng C-H, Li P, Xie J-W, et al. (2013) Short-Term kliniska betydelsen av tillbehörsvänsterleverartären hos patienter som genomgår radikala Gastrectomy för magcancer. PLoS ONE 8 (5): e64300. doi: 10.1371 /journal.pone.0064300

Redaktör: Masaru Katoh, National Cancer Center, Japan

Mottagna: 14 januari 2013, Accepteras: 12 april 2013, Publicerad: 23 maj 2013

Copyright: © 2013 Huang et al. Detta är en öppen tillgång artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution License, som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt den ursprungliga författaren och källan kredit

Finansiering:. Författarna har inget stöd eller finansiering för att rapportera

konkurrerande intressen:.. författarna har förklarat att inga konkurrerande intressen finns

bakgrund

japanska riktlinjer för behandling av magsäckscancer indikerar behovet av fullständigt avlägsnande av gastrohepatic ligament under radikal gastrektomi för magcancer [1]. Kärl variationer, men ofta påträffas [2], inklusive ett tillbehör vänster leverartären (alha) och tillbehör lämnade gastric artär, med alha visar den högsta incidensen [3], [4]. Även variationer i leverartären har bedömts av medicinsk bildbehandling och anatomiska metoder, liksom hos patienter som genomgår levertransplantation eller kateter arteriell chemoembolization (TACE) [5] - [9], några stora studier har utvärderat förekomsten av alha och dess inverkan på patienter som genomgår radikala gastrektomi för magcancer. Vi har därför i efterhand utvärderat kliniska data för 1173 magcancer patienter som genomgick laparoskopi-assisterad radikal gastrektomi för att bestämma förekomsten av alha och kortfristiga kliniska implikationer hos dessa patienter.

Material och metoder

patienter

Mellan maj 2007 och februari 2012, 1173 patienter genomgick laparoskopi-assisterad radikal gastrektomi för magcancer vid Fujian Medical University Union Hospital, med alla operationer som utförs av samma grupp av gastric kirurger. Alla data samlades in från en "klinisk data mining system för magcancer surgery" [10] och en video datasystem.

Innan operationen fick alla patienter undersökas av multidetector datortomografi (MDCT) för att utvärdera tumörerna och deras relation med perifer vaskulär structures.The närvaro eller frånvaro av en alha bedömdes intraoperativt, och patienter delades in i grupper, med och utan alha. Intraoperativ och postoperativa variabler och förändringar i leverfunktionen jämfördes i de två grupperna. Patienter med kronisk leversjukdom (CLD) definierades som de med [11]: (1) åtminstone två onormala resultat på tester av glutaminsyra-oxalättiksyra-transa (GOT), glutaminsyra-pyrodruvsyra-transa (GPT) eller totalt bilirubin (TBIL), åtminstone 6 månaders mellanrum; (2) imaging resultat visar radiologiska tecken på cirros och portal hypertension, eller lever massa, och bevis på CLD; (3) en leverbiopsi som överensstämde med CLD; eller (4) en tidigare diagnostisk klinisk händelse (t ex variceal blöda, spontan bakteriell peritonit eller ascites). Alla patienter stratifierades genom närvaron eller frånvaron av CLD. Patienterna iscensatt enligt tumör, nod, metastaser (TNM) klassificeringar av den 7: e upplagan av UICC (UICC) [12]. Leverfunktion bedömdes genom att mäta förändringar över tiden i GOT, GPT och TBIL koncentrationer. Även noggrann preoperativ förberedelse alla våra patienter före operationen är en nivå enligt Child-Pugh klassificering.

Alla kirurgiska ingrepp genomfördes efter att ha erhållit informerat samtycke från varje patient. Patienterna inkluderades om de hade histologiskt bekräftad adenokarcinom i magen; inga tecken på avlägsna metastaser (t ex i levern eller lungorna) eller para-aorta lymfknutor under preoperativ undersökning; och hade genomgått R0 radikal gastrektomi, som bedöms efter operationen. Patienter exkluderades om de hade bekräftat stadium T4B tumörer eller intraoperativ tecken på peritoneal spridas eller fjärrmetastaser; . Eller ofullständiga kliniskt patologiska uppgifter

Etik Statement

etikkommitté Fujian union sjukhus godkänt denna retrospektiva studie (godkännandenummer: 20.070.428). Skriftligt medgivande gavs av patienter för deras information som skall lagras på sjukhuset databasen och används för forskning.

Kirurgisk procedur

Den typ av kirurgisk resektion (dvs distal delsumma gastrektomi, proximal delsumma gastrektomi eller total gastrektomi) valdes baserat på tumör plats. Lymfkörtlar utfördes i alla patienter enligt den japanska Gastric Cancer Association [1]. Under operationen, alla vävnader runt gemensamma lever-, korrekt lever-, celiaki axel och mjälten artärer var minutiöst klartecken att avlägsna perigastric lymfkörtlar, för att exponera roten av den vänstra gastric artär. Om några fartyg påträffades under fullständig resektion av hepatogastric ligament längs den nedre kanten av levern, fett och lymfvävnad ovanför och nedanför fartyget dissekerades till nakna fartyget. Om de upptäcks, var fartyget dissekerades längs hela sin kurs (upp till leverparenkym och ner till sitt ursprung från den vänstra gastric artär). Därefter tillsattes magen lyftes uppåt (mot huvudet). Fatty bindväv och lymfkörtlar längs vänster gastric artär grundligt bort från dess rot till dess tillgång i magen att blotta artären. Under dessa förfaranden, försökte vi, när det är möjligt, för att bevara de viktigaste fartyg och strukturer och deras anatomiska relationer till varandra. Ursprunget till alha och dess kurs identifierades intraoperativt och preoperativa CTA bilder (Fig. 1), som noggrant har spelats in på vår video datasystem av kirurger. Efter fast klippning den alha ades det avskiljes vid den nedre gränsen av levern. Slutligen den vänstra gastric artär delas vid dess ursprung med dubbla klipp att helt ta bort lymfkörtlarna (grupp 7).

Statistisk analys

Alla statistiska analyser genomfördes med hjälp av statistikprogrammet SPSS 18,0 . Data rapporterades som medelvärde ± SD och jämförs med hjälp av chi-square test eller oparat Students t
-test, när så är lämpligt. P Hotel < 0,05 ansågs statistiskt signifikant

Resultat

1.. Anatomi och prevalensen av den alha

alha har definierats som ett fartyg som härrör från den vänstra gastric artären, vilket i kombination med en typisk vänstra leverartären, levererar blod till vänster lob i levern [4] . Kirurgi tillåter en omfattande utvärdering av alha på grund av den noggranna dissekering som krävs för att spåra dess ursprung och terminalen, liksom god visualisering efter magen lyfts uppåt (Fig. 2). Kombinera intraoperational fynd med CTA-bilder (Fig. 3) möjliggjorde en mer fullständig beskrivning av anatomin i alha. Den alha härstammar från den vänstra gastric artär, förgrenar sig från denna artär på sin högsta eller vändpunkt innan det rinner ner mot den mindre krökningen i magen. Loppet av den vänstra gastric artär fortsätter mot den övre vänstra slutligen dela i flera grenar i närheten av den övre magmunnen att förse den övre magmunnen och fundus i magen. Den del av den alha utanför levern är kort. Inom gastrohepatic ligament sträcker sig den alha till höger eller övre högra i en rak eller lätt slingrande kurs för att ange den hepatiska parenkym genom den vänstra sagittala spåret, anterior till caudatus lob. Den sträcker sig till vänster, uppdelning i flera grenar, med diametrarna hos segmentella eller subsegmental artärer, att förse den vänstra laterala loben av levern. Vi fann att avskärande av en relativt stor alha intraoperativt resulterade i leverischemi, men att den ischemiska parenkymet var begränsad och hade klara avgränsningar mellan ischemisk från normala parenkymet (Fig. 4).

Av våra 1173 patienter som genomgick radikal gastrektomi för magcancer 135 (11,5%) hade en alha, inklusive 107 i 979 (10,9%) patienter utan CLD och 28 i 194 (14,4%) med CLD, en skillnad som inte var statistiskt signifikant (P = 0,162).

2. Patient clinicopathologic egenskaper

clinicopathologic egenskaperna hos patienterna presenteras i Tabell 1. 1173 patienter ingick 891 män och 282 kvinnor, av medelålder 60,9 år (intervall 12 till 101 år). Ålder, kön, tumörens storlek, body mass index (BMI), lokalisering av tumör, tumördjup, totalt antal skördade lymfkörtlar, lymfkörtel status (N steg), TNM stadium histologiska typ, resektion omfattning, och mag-tarm rekonstruktion typ gjorde inte skiljer sig mellan de patientgrupper med och utan en alha ( P Hotel > 0,05 vardera).

3. Intraoperativ och postoperativa egenskaper

Operation tid, beräknad blodförlust, volymer transfusion, första förflyttningar tid, tarmfunktion återhämtningstiden och längden på sjukhusvistelsen var likartad hos patienter med och utan en alha ( P
> 0.05each,. Tabell 2) katalog

4. Sjuklighet och dödlighet

Den totala postoperativa sjuklighet och dödlighet bland alla patienter var 11,0% och 0,6%, respektive. Postoperativa komplikationer (11,1% jämfört med 10,9%, P Hotel > 0,05) och dödlighet (0,7% jämfört med 0,6%, P Hotel > 0,05) skilde sig inte mellan alha och icke-Ahla grupper ( P
> 0,05; Tabell 3). Ingen av patienterna i någon grupp dog av leversvikt.

5. Förändringar i leverfunktion

Vi observerade postoperativ lever relaterad komplikation av patienter inom en månad. Ingen av patienterna i någon av grupperna hade postoperativa symptom, såsom gulsot eller klåda, i samband med nedsatt leverfunktion. Preoperativ GOT, GPT och TBIL koncentrationerna var likartad i de två grupperna, som var TBIL koncentrationer på postoperativa dagarna 1,3 och 7 (P > 0,05 vardera). Dock fick och GPT verksamhet var högre i alha än i den icke-alha grupp på dag 1 och 7 (P < 0,05 vardera). Ingen av dessa tre parametrar skilde sig signifikant på dag 14 (Fig. 5). Andelen patienter vars leverfunktion fortfarande försämras vid postoperativ en vecka var signifikant lägre i den icke-alha grupp (33 av 135 (24,4%) i alha gruppen vs.174 av 1038 (16,8%) i den icke alha-grupp) (P = 0,028) (tabell 4). Skiktad analys visade att preoperativa GOT, GPT och TBIL koncentrationer i patienter med och utan alha inte skiljer sig avsevärt mellan patienter med och utan CLD. Vidare i patienter utan CLD, dessa tre parametrar var likartade på postoperativa dagarna 1, 3, 7 och 14 hos patienter med och utan alha (P > 0,05 vardera, fig. 6, tabell 5)). Bland patienter med CLD, GOT och GPT koncentrationer på dagarna 1 och 3 och fick koncentrationer på day7 var signifikant högre hos patienter med än utan en alha, men återvände till det normala på dag 14, med ingen signifikant skillnad mellan patienter med och utan en alha ( Fig. 7, Tabell 6)). Skiktad analys visade också att andelen patienter vars leverfunktion fortfarande försämras vid postoperativ en vecka skilde sig inte mellan alha gruppen och icke-alha grupp både hos patienter utan CLD (22,4% mot 16,4%, p = 0,118) och i patienter med CLD (32,1% jämfört med 18,7%, P = 0,103).

Diskussion

Radical gastrektomi kan förbättra den sjukdomsfria överlevnaden hos patienter med magsäckscancer [13]. Kirurger som utför dessa operationer bör vara väl förtrogen med den normala perigastric vaskulära anatomin och dess variationer, eftersom underlåtenhet att erkänna förekomsten av en variant kärl kan resultera i blödning och andra komplikationer [14], [15]. Även om en alha är en anomali ofta påträffas inom gastrohepatic ligament, har sin utbredning visat sig variera kraftigt, med de flesta sådana studier med kadaver eller angiografiska data från patienter som genomgår hepatobiliär kirurgi eller levertransplantation. Till exempel, en analys av 200 kadaver fann att 16 (8%) hade Alhas härrör från mag artär vänster [4]. En studie av 701 patienter som genomgick hepatobiliär kirurgi eller levertransplantation rapporterade att den vänstra leverartären förgrenad från den riktiga leverartären i 89% av patienterna, men visade en anatomisk variationin 11% [16].

Några studier har dock har bedömt förekomsten av alha genom kirurgisk dissektion. Vi har därför i efterhand granskat kliniska data från 1173 patienter som genomgick radikal gastrektomi för magcancer. Denna metod, där hepatogastric ligament var helt åtskilda och fartyg inom det var omsorgsfullt dissekerades under magcancer operation, exakt fastställt förekomsten av alha samt tydligt visar dess anatomiska funktioner. Därför kan dessa resultat vara mer exakt än de som erhållits vid obduktion. Vi fann att förekomsten av alha var 11,5%, vilket antyder att denna anomali är ganska vanligt. Embryonal forskning har visat en nära ursprungliga relationen mellan levern och magen, som samtidigt utvecklas från den foregut terminalen [17]. Blod matas till fetal lever från den gemensamma leverartären, den högra leverartären härrörande från mesenterica superior, och den vänstra arteria hepatica som härrör från den vänstra gastric artären. Under fosterutvecklingen, dessa artärer genomgår konstant differentiering, tillväxt, förgrening och distribution till den mogna organ. Den alha motsvarar den partiella eller fullständiga persistens av fostrets mönstret av den vänstra leverartären, vilket gör dess incidens relativt hög [18] - [21]. Utan kunskap om dess närvaro, allmänna kirurger använder anultrasonic skalpell eller electrotome kan oavsiktligt bryta den alha, vilket ökar risken för intraoperativ och postoperativ blödning.

Det är dock oklart om alha bör avskiljas under radikal gastrektomi. Komplikationer har rapporterats efter avsiktlig eller oavsiktlig uppdelning av alha, inklusive abscessbildning, kolangit, leversvikt, och även levern lob nekros [22] - [24]. Sålunda i närvaro av en alha, vissa författare [24] till och med föreslagit att utföra en profylaktisk resektion av vänster leverlob när det fälls ut dissektion av den lägsta omentum erfordras i mag- eller esofageal resektion för malignitet.

fann vi, dock att våra grupper av patienter med och utan en alha hade liknande intraoperativ och postoperativ återhämtning egenskaper och sjuklighet och dödlighet. Även om våra resultat tyder på att patienter med en alha hade sämre leverfunktion på postoperativ dag 7 än de utan en alha visade skiktad analys inga signifikanta skillnader i leverfunktionen hos patienter utan CLD mellan patienter med avhuggna alha och de utan en alha. Hos patienter med CLD dock de med en avskuren alha hade signifikant högre index leverfunktion än de utan en alha. Angiografiska undersökningar före och efter terapeutisk ligering av leverartären samt korrosions gjutna studier [25] - [27] har visat collateralization mellan intrahepatiska och angränsande artärer. Konsekventa arterio-arterial anastomoser har observerats mellan de underlägsna phrenic artärer och grenar av den huvudsakliga hepatiska artären, vilket gör det möjligt att fylla hela artärsystemet av levern genom att injicera in i den underlägsna phrenicartery. Tre anastomossår vägar finns från höger till vänster leverartären, genom portalen (hilar) anastomoser, translobar fartyg och kapsel artärer. Dessa säkerheter observeras senast 10 timmar efter artärligation [28], och varken levernekros eller död från leverischemi observerades efter leverartärligation [26]. Eftersom emellertid infiltrationen av inflammatoriska celler, omfattande hepatocyt nekros och proliferation av fibrös vävnad minska leverreservfunktionen hos patienter med CLD, inklusive kronisk hepatit och cirros [29] - [31], är dessa patienter är mindre tolerabla av ischemi och hypoxi än patienter utan CLD. Således, avskiljning av alha kan lätt framkalla leverdysfunktion hos patienter med CLD. När det är möjligt, därför alha bör lämnas intakt hos patienter med CLD genomgår radikala gastrektomi, genom att till exempel, att dela den vänstra gastric artär distalt ursprung alha. Om alha är avskurna, men dessa patienter ska övervakas noga och kan kräva lever skyddande behandling.

Sammanfattningsvis är alha en gemensam anomali som hittades i 11,5% av patienterna. Det kan säkert avskiljas under radikal gastrektomi patienter utan CLD, men bör lämnas intakt hos patienter med CLD att förhindra nedsatt leverfunktion. Om avskurna i den senare, bör patienten övervakas och lever skyddande behandling kan vara nödvändig. Men eftersom denna studie var icke-randomiserad och baserades på en retrospektiv klinisk analys, vår slutsats måste bekräftas av en prospektiv randomiserad studie.

• PLOS ONE: intratumör hypoxi Främjar Immune Tolerance genom Induktion regulatoriska T-celler via TGF-β1 i Gastric Cancer
• PLOS ONE: IL-26 främjar spridning och överlevnad av mänskliga Gastric cancerceller genom att reglera balans STAT1 och STAT3 aktivering