PLoS ONE: kortdurende klinische implicaties van de Accessory Left leverslagader bij patiënten die een radicale Gastrectomie voor Gastric Cancer

De abstracte

Achtergrond

Om de prevalentie van het accessoire te evalueren linker leverslagader ( Alha, gedefinieerd als vaartuigen die door de linker maag slagader, die samen met een typische linker leverslagader, levert bloed naar de linker kwab van de lever) en de klinische implicaties op korte termijn bij patiënten die radicale gastrectomie maagkanker <. br>

Methods

De klinische gegevens van 1173 patiënten met maagkanker die laparoscopie-geassisteerde radicale gastrectomie ondergingen werden retrospectief geanalyseerd. Groepen patiënten met en zonder Alha vergeleken verschillen in intraoperatieve en postoperatieve variabelen en veranderingen in leverfunctie te identificeren.

Resultaten

Van de 1173 patiënten, 135 (11,5%) had een Alha en 1038 (88,5%) niet. Er waren geen significante tussen de groepen verschillen in clinicopathologische en intraoperatieve kenmerken, postoperatief herstel, en morbiditeit en mortaliteit (P > 0,05 per stuk). Geen van de patiënten had postoperatieve symptomen die gepaard gaan met een verminderde leverfunctie. Glutaminezuur oxaalazijnzuur transaminase (GOT), glutaminezuur pyrodruivenzuur transaminase (GPT) en totaal bilirubine (Tbil) concentraties waren vergelijkbaar preoperatief. Tbil concentraties op postoperatieve dag 1, 3 en 7 waren vergelijkbaar (P > 0,05), terwijl de GOT en GPT-activiteiten hoger in de Alha dan in de niet-Alha groep op dag 1 en 7 waren (P < 0,05), met alle drie markers vergelijkbaar in beide groepen op dag 14. bij patiënten zonder chronische leverziekte (CLD), GOT, GPT en Tbil concentraties waren vergelijkbaar bij patiënten met en zonder Alha; Overwegende dat, bij patiënten met CLD, GOT en GPT concentraties op dag 1 en 3 en kreeg op dag 7 waren hoger bij patiënten met dan zonder Alha.

Conclusie

Alha is een veel voorkomende anomalie dat was in 11,5% van de patiënten. Het kan veilig worden gescheiden tijdens radicale gastrectomy bij patiënten zonder CLD, maar moet intact worden gelaten bij patiënten met CLD lever disfunctioneren te voorkomen. Indien doorgesneden in het tweede geval moet de patiënt worden gecontroleerd en lever beschermende behandeling noodzakelijk zijn

Citation:. Huang C-M, Chen Q-Y, Lin J-X, Zheng C-H, Li P, Xie J-W, et al. (2013) op korte termijn klinische implicaties van de Accessory Left leverslagader bij patiënten die een radicale Gastrectomie voor maagkanker. PLoS ONE 8 (5): e64300. doi: 10.1371 /journal.pone.0064300

Editor: Masaru Katoh, National Cancer Center, Japan

Ontvangen: 14 januari 2013; Aanvaard: 12 april 2013; Gepubliceerd: 23 mei 2013 |

Copyright: © 2013 Huang et al. Dit is een open-access artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie maakt in elk medium, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd

Financiering:. De auteurs hebben geen steun of financiering aan te melden

Competing belangen:.. de auteurs hebben verklaard dat er geen tegenstrijdige belangen bestaan ​​

Achtergrond

Japanse richtlijnen voor de behandeling van maagkanker geven de nodig voor volledige verwijdering van de hepatogastrische ligament tijdens radicale gastrectomie maagkanker [1]. Vasculaire afwijkingen zijn echter vaak voorkomende [2], waaronder accessoire linker arteria hepatica (Alha) en accessoire linker maag arterie, de Alha met de hoogste incidentie [3], [4]. Hoewel variaties in de hepatische slagader van medische beeldvorming en anatomische methoden, en bij patiënten geëvalueerd ondergaan levertransplantatie of percutane arteriële chemoembolization (TACE) [5] - [9], enkele grote studies de prevalentie van Alha en geëvalueerd zijn impact op patiënten radicale gastrectomie voor maagkanker ondergaan. Daarom hebben we retrospectief geëvalueerd klinische gegevens van 1173 maagkanker patiënten die-laparoscopie bijgestaan ​​radicale gastrectomie ondergingen om de prevalentie van Alha en de klinische implicaties op korte termijn vast te stellen bij deze patiënten.

Materialen en methoden

patiënten

Tussen mei 2007 en februari 2012, 1173 patiënten ondergingen een laparoscopie-geassisteerde radicale gastrectomie voor maagkanker bij Fujian Medical University Union Hospital, met alle bewerkingen die worden uitgevoerd door dezelfde groep van maag chirurgen. Alle gegevens werden verzameld uit een "klinische data mining voor maagkanker operatie" [10] en een video datasysteem.

Voor de operatie alle patiënten werden onderzocht door multidetector computertomografie (MDCT) om de tumoren te evalueren en hun relatie met perifere vasculaire structures.The aanwezigheid of afwezigheid van een Alha werd intra-operatief bepaald en de patiënten werden verdeeld in groepen, met en zonder Alha. Intraoperatieve en postoperatieve variabelen en veranderingen in leverfunctie werden vergeleken in de twee groepen. Patiënten met chronische leverziekte (CLD) werden gedefinieerd als die met [11]: (1) ten minste twee abnormale resultaten op tests van glutaminezuur oxaalazijnzuur transaminase (GOT), glutamine pyrodruivenzuur transaminase (GPT) of totaal bilirubine (Tbil), ten minste 6 maanden uit elkaar; (2) beeldvorming resultaten laten zien radiologische tekenen van cirrose en portale hypertensie, of een lever massa, en het bewijs van CLD; (3) een leverbiopsie die overeenstemt met CLD; of (4) een eerdere diagnose klinische gebeurtenis (bijv variceal bleed, spontane bacteriële peritonitis of ascites). Alle patiënten werden gestratificeerd door de aanwezigheid of afwezigheid van CLD. Patiënten werden opgevoerd op basis van de tumor, knooppunt metastase (TNM) classificaties van de 7e editie van de Unie voor International Cancer Control (UICC) [12]. Leverfunctie werd bepaald door het meten van veranderingen in de tijd in GOT, GPT en Tbil concentraties. Hoewel nauwgezette preoperatieve voorbereiding al onze patiënten voor de operatie zijn A-niveau volgens de Child-Pugh classificatie.

Alle chirurgische ingrepen werden uitgevoerd na het verkrijgen van informed consent van elke patiënt. De patiënten werden opgenomen als ze histologisch hadden bevestigd adenocarcinoom van de maag; geen aanwijzingen voor metastasen op afstand (bijvoorbeeld in de lever of longen) of para-aorta lymfeklieren tijdens preoperatief onderzoek; en had R0 ondergaan radicale gastrectomy, zoals postoperatief beoordeeld. Patiënten werden uitgesloten als ze het podium T4b tumoren of intraoperatieve bewijs van peritoneale verspreid of verre metastase had bevestigd; . Of onvolledige gegevens clinicopathologische

Ethics Verklaring

Ethische Commissie van Fujian vereniging ziekenhuis keurde deze retrospectieve studie (erkenningsnummer: 20.070.428). Schriftelijke toestemming werd gegeven door de patiënten hun gegevens worden opgeslagen in de database en ziekenhuis voor onderzoek.

Chirurgische procedure

Het type van chirurgische resectie (dwz distale subtotaal gastrectomie proximale subtotale gastrectomie of totale gastrectomie) werd geselecteerd op basis van tumor locatie. Lymfadenectomie werd uitgevoerd bij alle patiënten volgens de Japanse Gastric Cancer Association [1]. Tijdens de operatie, alle weefsels rond de hepatica, goede lever, milt en coeliakie as slagaders zorgvuldig terug kan perigastric lymfeklieren, de wortel van de linker maag arterie bloot te leggen. Indien schepen in complete resectie van de hepatogastric ligament langs de onderrand van de lever, vette en lymfeweefsel boven en onder het vat werden aangetroffen werd ontleed aan het vat ontbloten. Als geïdentificeerd, werd het schip ontleed langs de gehele cursus (tot aan de lever parenchym en naar beneden naar de oorsprong van de linker maag slagader). Vervolgens werd de maag opgetild (naar de kop). Fatty bindweefsel en lymfeknopen langs de linker maag slagader werden grondig verwijderd uit de wortel aan zijn toegang in de maag om de slagader bloot. Tijdens deze procedures, probeerden we, waar mogelijk, de belangrijkste schepen en structuren en hun anatomische relaties met elkaar te bewaren. De oorsprong van de Alha en het verloop werden intra en preoperatieve CTA beelden (fig. 1), die zorgvuldig naar onze video datasysteem afgelegd door de chirurgen geïdentificeerd. Na stevig knippen de Alha werd gescheiden in de onderrand van de lever. Tenslotte werd de linker arterie maag gesplitst op de oorsprong met dubbele clips naar de lymfeklieren (groep 7) te verwijderen.

Statistische analyse

Alle statistische analyses werden uitgevoerd met het statistische programma SPSS 18.0 . De gegevens werden gerapporteerd als gemiddelde ± SD en vergeleken met behulp van de chi-kwadraat test of ongepaarde Student's t
-test, voor zover van toepassing. P Restaurant < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant

Resultaten

1.. Anatomie en de prevalentie van de Alha

De Alha is gedefinieerd als vaartuigen die door de linker maag slagader, die in combinatie met een typische linker leverslagader, levert bloed naar de linker kwab van de lever [4] . Chirurgie kan een uitgebreide evaluatie van de Alha vanwege de zorgvuldige dissectie vereist om de oorsprong en eindpunt sporen, evenals goede visualisering na de maag naar boven opgetild (fig. 2). De combinatie van intraoperational bevinding met CTA beelden (fig. 3) op een meer volledige beschrijving van de anatomie van het Alha. De Alha afkomstig van de linker slagader maag, afsplitsing van deze ader op zijn hoogste of draaipunt voor dit vertraagt ​​naar de mindere kromming van de maag. Het verloop van de linker slagader maag gaat naar de linkerbovenhoek, ten slotte te delen in verschillende takken bij de cardia de cardia en fundus van de maag te leveren. Het deel van de Alha buiten de lever is kort. Binnen het hepatogastrische ligament, de Alha uitstrekt naar rechts of rechtsboven in een rechte of licht bochtig koers naar de lever parenchym binnen via de linker sagittale groove, juist voor de Spiegelse kwab. Het strekt zich naar links verdelen in verschillende takken, met de diameters van gesegmenteerde of subsegmentele slagaders, links laterale kwab van de lever leveren. We vonden dat het doorsnijden van een relatief groot Alha intra resulteerde in de lever ischemie, maar dat de ischemische parenchym was beperkt en had duidelijke grenzen tussen ischemische van normale parenchym (afb. 4).

Van onze 1173 patiënten die een radicale gastrectomie ondergingen maagkanker 135 (11,5%) had een Alha, waaronder 107 van 979 (10,9%) patiënten zonder CLD en 28 van de 194 (14,4%) met CLD, een verschil dat statistisch niet significant was (p = 0,162).

2. Clinicopathologic patiënt kenmerken

De clinicopathologic kenmerken van de patiënten worden weergegeven in Tabel 1. 1173 patiënten die 891 mannen en 282 vrouwen, gemiddelde leeftijd van 60,9 jaar (spreiding 12-101 jaar). Leeftijd, geslacht, tumorgrootte, body mass index (BMI), de locatie van gezwellen, tumor diepte, het totale aantal geoogste lymfeklieren, lymfeklierstatus (N-stadium), TNM stadium, histologisch type resectie omvang, en gastro-intestinale reconstructie soort deed verschilde niet tussen de groepen van patiënten met en zonder een Alha ( P Restaurant > 0,05 per stuk).

3. Intraoperatieve en postoperatieve kenmerken

Operation tijd, geschat bloedverlies, volumes transfusie, eerst ambulation keer, darmfunctie herstel tijd en de duur van verblijf in het ziekenhuis waren vergelijkbaar bij patiënten met en zonder een Alha ( P
> 0.05each;. tabel 2)

4. Morbiditeit en mortaliteit

De totale postoperatieve morbiditeit en mortaliteit bij alle patiënten was 11,0% en 0,6% respectievelijk. Postoperatieve complicaties (11,1% vs. 10,9%, P Restaurant > 0,05) en mortaliteit (0,7% vs. 0,6%, P Restaurant > 0,05) verschilde niet tussen de Alha en non-Ahla groepen ( P Restaurant > 0,05; tabel 3). Geen van de patiënten in beide groepen stierf aan leverfalen.

5. Veranderingen in de lever Functie

We waargenomen postoperatieve lever gerelateerde complicatie van de patiënten binnen 1 maand. Geen van de patiënten in beide groepen had postoperatieve symptomen zoals geelzucht of pruritus, bij levertransplantatie dysfunctie. Preoperatieve GOT, GPT en Tbil concentraties waren vergelijkbaar in de twee groepen, net als Tbil concentraties op postoperatieve dagen 1,3 en 7 (P > 0,05 per stuk). Echter, GOT en GPT-activiteiten waren hoger in de Alha dan in de niet-Alha groep op dag 1 en 7 (P < 0,05 elk). Geen van deze drie parameters verschilden significant op dag 14 (fig. 5). Het aantal patiënten van wie de leverfunctie nog beïnvloed bij postoperatieve 1 week waren significant lager in de niet-Alha groep (33 van de 135 (24,4%) in de groep Alha vs.174 van de 1038 (16,8%) in de niet- Alha groep) (P = 0,028) (Tabel 4). Gestratificeerde analyse bleek dat preoperatieve GOT, GPT en Tbil concentraties in patiënten met en zonder Alha niet significant verschilde tussen patiënten met en zonder CLD. Bovendien bij patiënten zonder CLD deze drie parameters waren vergelijkbaar op postoperatieve dag 1, 3, 7 en 14 bij patiënten met en zonder Alha (P > 0,05 elk, fig. 6, Tabel 5)). Bij de patiënten met CLD, GOT en GPT concentraties op dag 1 en 3 en GOT concentraties op day7 waren significant hoger bij patiënten met dan zonder Alha, maar op dag 14 weer normaal, zonder significant verschil tussen patiënten met en zonder Alha ( fig. 7, Tabel 6)). Gestratificeerde analyse toonde ook aan dat het aantal patiënten van wie de leverfunctie nog beïnvloed bij postoperatieve 1 week verschilde niet tussen de Alha groep en niet-Alha groep zowel bij patiënten zonder CLD (22,4% vs. 16,4%; p = 0,118) en patiënten met CLD (32,1% vs. 18,7%, p = 0,103).

Discussie

Radical gastrectomy kan de ziektevrije overleving bij patiënten met maagcarcinoom [13] te verbeteren. Chirurgen deze bewerkingen moeten goed bekend zijn met de normale perigastric vasculaire anatomie en zijn varianten, omdat het ontbreken van de aanwezigheid van een variant vat herkennen kan leiden tot bloeden en andere complicaties [14], [15]. Hoewel een Alha is een anomalie voorkomende binnen de hepatogastrische ligament, is de prevalentie gevonden om sterk variëren, met de meeste van dergelijke studies met kadavers of angiografische gegevens van patiënten die een operatie hepatobiliaire of levertransplantatie. Zo een analyse van 200 kadavers gevonden dat 16 (8%) had Alhas gevolg van links maag arterie [4]. Een onderzoek van 701 patiënten die een operatie hepatobiliaire of levertransplantatie gemeld dat de linker leverslagader afgetakt van de juiste leverslagader in 89% van de patiënten, maar toonde een anatomische variationin 11% [16].

Enkele studies echter , hebben de prevalentie van Alha door middel van chirurgische dissectie beoordeeld. We hebben daarom met terugwerkende kracht beoordeeld de klinische gegevens van 1173 patiënten die een radicale gastrectomie ondergingen voor maagkanker. Deze werkwijze, waarbij het ligament hepatogastric was volledig gescheiden en de vaten werden daarin uitvoerig ontleed tijdens maagkanker operatie, nauwkeurig bepaald de prevalentie van Alha en waarop duidelijk de anatomische kenmerken. Daarom zijn deze resultaten nauwkeuriger dan die verkregen bij autopsie. We vonden dat de incidentie van Alha was 11,5%, wat suggereert dat deze anomalie is heel gewoon. Embryonaal onderzoek heeft een hechte oorspronkelijke relatie tussen de lever en maag, die simultaan evolueren van de voordarm terminal [17] getoond. Bloed wordt toegevoerd aan de foetale lever van de leverslagader, rechts leverslagader uitgaande van de mesenterica superior en de linker leverslagader afkomstig van links maag slagader. Tijdens de embryonale ontwikkeling, deze slagaders ondergaan constante differentiatie, groei, vertakking en distributie naar de volwassen orgel. De Alha correspondeert met de gedeeltelijke of volledige persistentie van de foetale patroon van de linker leverslagader, waardoor de frequentie relatief hoge [18] - [21]. Zonder kennis van zijn aanwezigheid, algemeen chirurgen die anultrasonic scalpel of electrotome onbedoeld verbreken de Alha, het verhogen van de risico's van het intra-operatieve en postoperatieve bloeding.

Het is echter onduidelijk of de Alha moet worden gescheiden tijdens radicale gastrectomie. Complicaties zijn gemeld na opzettelijke of onopzettelijke afdeling van de Alha, met inbegrip van abcesvorming, cholangitis, leverfalen en zelfs leverkwab necrose [22] - [24]. Dus in de aanwezigheid van een Alha sommige auteurs [24] zelfs voorgesteld het uitvoeren van een profylactische resectie van de linker leverkwab in uitgetrokken ontleding van het omentum minus vereist in de maag of de slokdarm resectie voor kwaadaardigheid.

We hebben, echter dat onze groepen patiënten met en zonder Alha hadden dezelfde intraoperatieve en postoperatief herstel kenmerken en morbiditeit en mortaliteit. Hoewel onze bevindingen suggereren dat patiënten met een Alha De afgenomen leverfunctie op postoperatieve dag 7 dan zonder Alha, gestratificeerde analyse toonde geen significante verschillen in leverfunctie bij patiënten zonder CLD tussen patiënten met een verbroken Alha en die zonder Alha. Bij patiënten met CLD, echter, die met een afgehakte Alha hadden significant hogere leverfunctie indices dan mensen zonder een Alha. Angiografische onderzoeken vóór en na therapeutische ligatie van de leverslagader en corrosie-cast studies [25] - [27] hebben aangetoond collateralization tussen het aangeboren en aangrenzende bloedvaten. Consistente arterio-arteriële anastomose waargenomen tussen de arteria phrenica inferior en takken van de belangrijkste leverslagader, waardoor de gehele arteriële systeem van de lever te vullen door het injecteren in de inferieure phrenicartery. Drie anastomotisch paden aanwezig zijn van rechts naar links leverslagader, door middel van portal (hilair) anastomosen, translobar vaten, en capsulaire slagaders. Deze zekerheden in acht worden genomen niet later dan 10 uur na arteriële ligatie [28], en noch levernecrose noch de dood van de lever ischemie werd waargenomen na leverslagader ligatie [26]. Aangezien infiltratie van ontstekingscellen, uitgebreide necrose en proliferatie van vezelig weefsel te verlagen lever reservefunctie bij patiënten met CLD, waaronder chronische hepatitis en cirrose [29] - [31], deze patiënten zijn minder aanvaardbaar ischemie en hypoxie dan patiënten zonder CLD. Zo is het doorsnijden van de Alha kan gemakkelijk veroorzaken lever dysfunctie bij patiënten met CLD. Waar mogelijk derhalve de Alha worden intact gelaten bij patiënten met CLD ondergaan ingrijpende gastrectomie, door bijvoorbeeld het verdelen van het linker maag slagader distaal van de oorsprong van de Alha. Als de Alha wordt doorgesneden, echter deze patiënten moeten worden intensief begeleid en kunnen lever beschermen therapie nodig hebben.

Tot slot Alha is een veel voorkomende anomalie die werd gevonden in 11,5% van de patiënten. Het kan veilig worden gescheiden tijdens radicale gastrectomy bij patiënten zonder CLD, maar moet intact worden gelaten bij patiënten met CLD lever disfunctioneren te voorkomen. Indien doorgesneden in het tweede geval moet de patiënt worden gecontroleerd en lever beschermende behandeling noodzakelijk zijn. Echter, omdat deze studie was nonrandomized en was gebaseerd op een retrospectieve klinische analyse, onze conclusie moet worden bevestigd door een prospectieve gerandomiseerde studie.

• PLoS ONE: intratumor hypoxia Bevordert Immune Tolerance door het induceren van regulatoire T-cellen via TGF-β1 bij maagkanker
• PLoS ONE: IL-26 Bevordert de verspreiding en overleving van menselijke maagkanker Cellen door het reguleren van de balans van STAT1 en STAT3 activering