Sunkumai vertinant citomegalo susijusių skrandžio perforacija ŽIV infekuotų pacientų

Sunkumai vertinant citomegalo susijusių skrandžio perforacija ŽIV infekuotus pacientus pervežimas tezės
Background pervežimas Active Citomegalo (CMV) infekcija yra dažna komplikacija Išplėstinė simptominis žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcijos. CMV sukeltos žarnyno perforacijos yra sunku diagnozuoti ir gali būti pastebėta visame žmogaus virškinimo trakte. Izoliuotas skrandžio perforacija yra išskirtinė.
Byla pristatymas
47-metų vyras buvo paguldytas į mūsų intensyvios terapijos skyriuje su multiorganiniu nepakankamumas. Virškinimo endoskopinis tyrimas parodė, eriteminis gastritas, bet normalus Dvylikapirštės žarnos ir storosios žarnos. CMV kraujo pasėlis buvo teigiamas. Histologinio tyrimo iš skrandžio biopsija parodė, uždegimo įsiskverbti ir imunodažymu tipiškas Wewnątrzjądrowy CMV įtraukties kūnus. Kartu pilvo kompiuterinė tomografija atskleidė didelius peripancreatic hypodensities be pneumoperitoneum. Pacientas mirė nepaisant palaikomojo gydymo ir gancikloviro infuzijos. Atidarius tyrimas parodė 4-cm skrandžio perforacija, prilipusius prie skersinės gaubtinės žarnos ir kepenų, su stora nekrotinio uždegiminės danga aplink kasos. Visas GI trakto, išskyrus skrandžio, buvo normalus. Kaip dėl kitų priežasčių, ypač Helicobacter pylori
infekcija gali būti atmesta, buvo manoma, priežastinis ryšys tarp CMV ir skrandžio ligos.
Išvada
CMV gali būti atsakingi už skrandžio perforacijos, su sunkumais vertinant diagnozę. Ankstyva diagnozė remiasi atsargaus endoskopijos ir histopatologinis egzaminą reikia padaryti teigiamą rezultatą įmanoma.
Faktai
Citomegalo (CMV) yra dažnai išskiriama iš imunosupresija pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, organų ar kaulų čiulpų persodinimo, piktybinių navikų ar imuninę sistemą slopinančius vaistus. CMV gali sukelti platinama ligas ir apskritai yra prognozavimo, ŽIV infekuotiems pacientams, prastos ilgalaikiam išlikimui atspindi stiprus imuniteto nuslopinimas [1]. Šiems pacientams, CMV iš virškinimo trakto (GI) infekcijos, įskaitant kolitą, ezofagito, ir gastritas [2, 3]. Klinikiniai požymiai paprastai yra nedaug, todėl diagnozė sunku. Nors CMV sukeltos žarnyno perforacija buvo pastebėtas pacientams, sergantiems pažengusia imunodeficitas, izoliuota skrandžio perforacija išlieka retas įvykis. Mes pranešti čia lemtingą atvejį ŽIV infekuotus pacientus, kuris pristatė CMV susijusių skrandžio perforacija.
Byla pristatymas
47-metų vyras buvo paguldytas į ligoninę mūsų intensyvios terapijos skyriuje (ITS) už generalizuotais priepuoliais ir hipotenzija. Likus trims dienoms iki priėmimo, jis kentėjo nuo nuovargis, karščiavimas, vėmimas, pilvo skausmas ir apatinės virškinimo kraujavimas. Jis buvo benamiai ir lėtinė alkoholio. Fizinis patikrinimas parodė, bendros būklės sutrikimą, su 36,5 ° C temperatūrai ir Glasgow komos balo 10. nestebėta židinio neurologinis deficitas. Jo kraujo spaudimas buvo 80/26 mmHg jo pulsas 106 /min o jo kvėpavimo dažnis 36 /min. Jo pilvas buvo minkšta hepatomegalija. Įprasta kraujo tyrimai parodė, kad 413 mikromoliai /l kreatinino (N < 120), baltųjų kraujo ląstelių skaičiaus 15,1 × 10 6 /l, (N: 4 × 10 6-10 × 10 6 ) su 85% polimorfonuklearinių leukocitų, hemoglobino 8,5 g /dl (n: 13-18) ir trombocitų 178 × 10 6 /l (N. adresas: 150-400). Jis pristatė su sunkia laktatacidozės (arterijų pH 7.21 (N: 7,34-7,45), Paco 2 3,7 kPa (N: 4,3-6,0), kraujo bikarbonatas 11 mmol /l (N: 20-26) ir plazmos laktato 22 mmol /l (N: 1-2)). Jo protrombino laikas buvo 9% (N > 75%), fibrinogeno 3.72 g /l (N: 2-4), V faktorius 25% (N > 75%), ir veiksniai II + VII 5% (N > 75 %). Kiti tyrimai rodė 4,480 UI /l AST (N < 50), taigi 2.340 UI /l ALT (N < 50), bilirubino 67 mikromoliai /l (N < 17), LDH 24.500 UI /L (n < 275) , lipazės 11.820 UI /L (n < 200) ir kreatinfosfokinazės 3330 UI /L (n < 170). Pilvo echoskopija parodė, padidėjusios kepenys be ascito. Krūtinės rentgenograma, elektrokardiograma, smegenų kompiuterinė tomografija buvo niekuo neišsiskiriantys. Pacientas buvo intubacijos. Jis gavo IV užpiltus turinius, norepinefrino (6 mg /h), dobutaminu (15 mikrogramų /kg /min), omeprazolio (80 mg /per dieną), N-acetilcisteino (300 mg /kg kūno svorio per 20 h), cefotaksimą (3 g /dieną ) ir metronidazolo (1,5 g /dieną). Nepertrauktos hemodiafiltration buvo pradėtas. Kultūrinių, kraujo, šlapimo, išmatų ir trachėjos aspiracijos buvo neigiami. Toksinį atrankos bandymai, įskaitant acetaminofeno, etanolyje, etileno glikolio, ir metanolio buvo neigiami. ŽIV-1 IFA serologiniai buvo teigiamas, CD4 + limfocitų skaičius 160 × 10 6 /l (N > 700), ir ŽIV-1 RNR lygis buvo 5,8 × 10 5 kopijų /ml. Bronchoalveolinio plovimas (BAL) parodė, 2,5 × 10 8 ląstelių /l su 58% limfocitų. Iš Mycobacterium tuberculosis pervežimas infekcijos diagnozė buvo greitai įvertino amplifikacinė tyrimu (papildyta Mycobacterium tuberculosis Tiesioginis testus, Pr zondas, Kalifornija) ir atgaline data patvirtinta BAL kultūrų. Izoniazidas, rifampicinas, etambutolio ir pirazinamido buvo pradėtas dieną 3. endoskopinio tyrimo parodė II laipsnio stemplės veninių mazgų, vidutinio sunkumo pepsinė ezofagitas, eriteminis gastritas Sirdies paviršutiniškų išopėjimą be aktyvaus kraujavimo ir normalų Dvylikapirštės žarnos ir storosios žarnos. CMV kultūra naudojant skiepą MRC5 ląstelių buvo teigiamas kraujo, bet ne BAL. CMV amplifikacijos tyrimas buvo neigiamas smegenų skysčio. Histopatologinis analizė skrandžio biopsija parodė, edema, uždegiminės įsiskverbti ir tipiškų Wewnątrzjądrowy cytomegalic įtraukties kūnus endotelio ląstelių gleivinę. Imunohistocheminis su konkrečiu anti-CMV antikūno (E13, Argène, Prancūzija) patvirtino aktyvų CMV infekcija skrandžio (pav. 1). Speciali dažymo ir kultūra buvo neigiami Helicobacter pylori
. Kaip greičiau kaip šie rezultatai buvo žinomas (dėl 10 dieną), buvo pradėtas gancikloviro. Kartu pilvo kompiuterinė tomografija atskleidė didelius ir nevienalyčių peripancreatic hypodensities, šiek tiek patobulinta po kontrastinės medžiagos infuzija (2 pav.). Tačiau tiksli jų etiologija liko nenustatyta. Pacientas sukūrė hospitalinių Pseudomonas aeruginosa
pneumonija ir jo sveikatos būklė pablogėjo. Jis mirė po 30 dienų nuo priėmimo. Atidarius tyrimas parodė didelį, gerai apibrėžtas skrandžio perforacija su 4 cm skersmens. Skrandžio buvo tvirtai laikytis su skersiniu gaubtinės žarnos ir į apatiniu paviršiumi kepenų. Ten buvo storas nekrozės ir hemoraginis uždegimo danga aplink kasos, kurios, priešingai, pasirodė makroskopinis normalu. Visas GI trakto, išskyrus skrandžio, buvo normalus. 1 pav Biopsijos pavyzdys skrandžio liaukų epitelio gleivinės rodančių Wewnątrzjądrowy cytomegalic įtraukties įstaigos (1A, rodyklė) buvimą kartu su edema ir uždegiminės įsiskverbti. CMV infekcija buvo patvirtinta, naudojant imunohistocheminis, su tam tikru kovos su CMV antikūnų (TBP-peroksidazę) (1b).
2 paveikslas pilvo kompiuterinė tomografija, rodantį didelių ir nevienalyčių hypodensities buvimą (atvira rodykle), aplink kasą (pildomas rodyklė ) ir šiek tiek sustiprintas po kontrastinės medžiagos infuzija. Blužnis (pilka rodykle) buvo fragmentiškas, demonstruodama išemijos zonas.
CMV infekcijos virškinimo trakto gali sukelti didelę žalą. Izoliuotas dalyvavimas skrandžio yra įmanoma, nors retas [3, 4]. Simptomai nėra specifiniai, įskaitant neaiškios kilmės karščiavimas, disfagija, aštrių ar laikysenos epigastriumo skausmas, vėmimas, viduriavimas ir kraujavimo GN. Būdingos viršutinės endoskopinės išvados yra edema, užgulimas, gleivinės išopėjimas, daug perforuoti-out skrandžio opos, erozijos, o viršutinio VT kraujavimas [5]. Tačiau išvados gali būti lengvas, rodantis perkrovos ir sustorėjimas ar būti netipiškas, su hemorrhaged nekrotinio gastritas ar pseudo-navikų [6]. Keli gleivinės biopsijos reikia aptikti CMV [7]. ŽIV infekuotiems pacientams, kuriems CMV yra reikšmingai susijęs su lėtiniu aktyviu gastritu ar skrandžio opos [7-9], priešingai sveikiems suaugusiesiems, kuriems simptominė CMV skrandžio infekcija yra išskirtinis [10]. Taigi, pradžioje pripažinimas CMV GN infekcijos, įskaitant kraujo kultūrų ir atsargaus GN endoskopinės vertinimo gali padėti užtikrinti tinkamą terapiją, užkirsti kelią komplikacijoms, pavyzdžiui, gyvybei pavojingą kraujavimą ar prakiurimą [3, 11].
CMV infekcija suaktyvina endotelio ląstelių ir leukocitai, keičiant GI mikrocirkuliaciją ir sukelia didelę vaskulitas, trombozinių kraujagyslių okliuzija, nekrozė ir perforacija išemijos [12]. Dažniausiai nustatoma vietas žarnyno perforacija yra gaubtinės žarnos (53%) [13-15], distalinis klubinė žarna (40%) [16, 17], ir priedas (7%) [18]. CMV-susijęs perforacija skrandžio yra retas pateikimas [19]. Mūsų žiniomis, izoliuota CMV sukeltos skrandžio perforacija buvo tik pranešta nuo ŽIV ne organas persodintas [20]. Mūsų paciento CMV susijusių skrandžio perforacija, kaip pristatyti pasireiškimas ŽIV infekcijos, buvo atsakingas už organų funkcijos nepakankamumas. Diagnozė buvo sunku, ūmaus pilvo ir pneumoperitonium nėra. Nuosekliai, pradinis endoskopinis tyrimas praleido skrandžio perforacija, nes skrandyje skylė tikriausiai buvo užpildyti pilvaplėvės. Be to, yra įmanoma, kad optimalus endoskopinis įvertinimas viršutinės virškinimo trakto dalies buvo dėl to, kad paciento pradinio nestabilios būklės ir į gastroskopijos eksploatacinių savybių tokiu kritinę padėtį. Priešingai, kartu pilvo kompiuterinė tomografija parodė didelius hypodense vaizdus aplink kasą priskyrė po Atidarius egzaminą, į hemoraginis ir nudžiūvusiuose uždegiminių medžiagų, kurios užpildyti skrandžio perforacija.
Alternatyvūs priežastis skrandžio opa, įskaitant Helicobacter pylori infekcijos
, turėtų būti aptarti. Iš tiesų CMV yra oportunistinių virusas ir todėl gali pasirodyti anksčiau pažeistų audinių. Tačiau neseniai atliktas tyrimas parodė, kad CMV, o ne Helicobacter pylori
, gali būti pagrindinis sukėlėjo iš pepsinės opos ŽIV infekuotiems pacientams, palyginti su ne ŽIV infekuotų tie [9]. Mūsų atveju, histopatologinis išvados ir kultūros buvo neigiamas Helicobacter pylori
. Be to, CMV įtraukties įstaigos, kurios buvo pastebėtos dėl pradinių patologinių tyrimų, aiškiai parodo, kad susidarė CMV ligos ne paciento priėmimo egzistavimą.
Paprastai simptomų ir endoskopinių išvadas rezoliucija yra gaunamas su veną leidžiamo gancikloviro ar foskarnetu. Kombinuoti antiretrovirusinis gydymas taip pat gali būti veiksmingas, net ir be specifinio gydymo CMV [21]. Tačiau perforacijos atveju, nepaisant nedelsiant chirurginės rezekcijos ir antivirusinį gydymą, mirtingumas išlieka padidėjusi (> 80%), dėl padidėjusios rezoliucinės mirtingumo ir padidėjo pooperacinių komplikacijų [17, 18]. Mūsų atveju, gancikloviro terapija sėkmingai sumažino CMV viruso kiekį iki mirties įvykio, kuris atsirado dėl Suklysti į diagnozę skrandžio perforacija.
Išvada
Šis dramatiškas pateikimo matyti, kad perforacija gali apsunkinti CMV skrandžio infekcija ŽIV infekuotiems pacientams. Gydytojai turėtų žinoti, kad anksti diagnozuoti, remiantis atsargiu GN endoskopijos ir histopatologinis išnagrinėjus GN biopsijos pavyzdį reikia padaryti palankus rezultatas įmanoma.
Deklaracijų
Padėka
Raštiškas sutikimas buvo gautas iš pacientų, palyginti už paskelbimo studijų.
autorių originalios pateiktų failų vaizdų
Žemiau išvardintos nuorodos į autorių originalių pateiktų failų vaizdų. 12879_2005_176_MOESM1_ESM.ppt Autorių originalus failas 1 pav 12879_2005_176_MOESM2_ESM.ppt Autorių originalaus failo 2 pav konkuruojančių interesų
Autorius (-iai) deklaruoja, kad jie neturi konkuruojančių interesų.

• Exsanguinating viršutinės virškinimo kraujuoja dėl neįprastų arterioveninės apsigimimų (AVM) skrandžio ir blužnies: byla report
• Išraiška Na + /l-symporter (NIS) yra gerokai sumažėjo ar visai nebūna skrandžio vėžio ir žarnyno metaplastic gleivinę Bareto esophagus