Vaikeudet arvioida sytomegalovirus käyttöön liittyvien maha- rei'itys HIV-tartunnan patient

vaikeuksia arvioida sytomegalovirus käyttöön liittyvien maha- perforaatio käytettäessä HIV- potilaille
tiivistelmä
tausta
Aktiivinen sytomegalovirus (CMV) -infektio on yleinen komplikaatio pitkälle edennyt oireinen ihmisen immuunikatovirus (HIV) hoitoon. CMV aiheuttama suoliston rei'itys on vaikea diagnosoida ja voidaan havaita koko ruoansulatuskanavassa. Eristetty vatsa rei'itys on poikkeuksellinen.
Tapaus esitys
47-vuotias mies oli otettu meidän tehohoidossa kanssa monielinvaurion. Ruoansulatuskanavan tähystystutki- osoitti punoittava gastriitti mutta normaali pohjukaissuoli ja paksusuoli. CMV veriviljely oli positiivinen. Histologinen tutkimus on mahalaukun koepala osoitti tulehduskeräytymää ja immunovärjäämällä tyypillinen intranukleaarinen CMV inkluusiokappaleita. Samanaikainen vatsan CT paljastaa suuria peripancreatic hypodensities ilman pneumoperitoneum-. Potilas kuoli huolimatta tukihoidot ja gansikloviirin infuusiona. Postmortem tutkimus osoitti 4 cm mahalaukun perforaatio kiinni poikittaisen paksusuolen ja maksan, paksulla kuolioituneita tulehduksellinen pinnoite ympärillä haima. Koko maha-suolikanavan, paitsi vatsa oli normaali. Kuten muut syyt, erityisesti Helicobacter pylori
infektio voi sulkea pois, kausaalista suhdetta CMV ja mahalaukun sairauksien oletettiin.
Päätelmä
CMV voi olla vastuussa mahalaukun rei'itys, jossa vaikeuksia arvioida diagnoosin. Varhainen diagnoosi perustuu varovaisen tähystys ja histopatologinen tutkimus on tarpeen, jotta suotuisaan lopputulokseen mahdollista.
Tausta
sytomegalovirus (CMV) on usein eristetään potilailla, joilla on HIV-infektio, elin tai luuydinsiirrot, pahanlaatuisia kasvaimia tai immunosuppressiivisia lääkkeitä. CMV voi aiheuttaa levittää sairauksia ja on yleensä ennakoivaa, HIV-tartunnan saaneilla potilailla, huono pysyvyyttä kuvastaa vaikea immuunivasteen [1]. Näillä potilailla CMV ruoansulatuskanavan (GI) infektio, kuten koliitti, ruokatorvitulehdus, ja gastriitti [2, 3]. Kliiniset oireet ovat yleensä harvassa, joten diagnoosin vaikeaksi. Vaikka CMV aiheuttama suoliperforaatio on havaittu potilailla, joilla on edennyt immuunipuutos, eristetty mahalaukun rei'itys on edelleen harvinaista. Raportoimme tässä kohtalokas kyseessä on HIV- potilaille, joka esitteli CMV-liittyvä mahalaukun perforaatio.
Tapaus esitys
47-vuotias mies joutui sairaalaan meidän tehohoidossa (ICU) ja yleistyneitä kohtauksia ja hypotensio. Kolme päivää ennen kuin ne hyväksytään, hän kärsi väsymys, kuume, oksentelu, vatsakipu ja alempi GI verenvuoto. Hän oli koditon ja krooninen alkoholisti. Fysikaalinen tutkimus osoitti yleistila vajaatoiminta, jonka lämpötila on 36,5 ° C ja Glasgow'n kooma Pisteet 10. Ei fokaalisia neurologisia alijäämä todettiin. Hänen verenpaine oli 80/26 mmHg, hänen syke 106 /min ja hänen hengitystiheys 36 /min. Hänen vatsa oli tarjouksen kanssa hepatomegalia. Tavallinen verikokeet osoittivat kreatiniini 413 mikromol /l (N < 120), valkosolujen määrä on 15,1 x 10 6 /l (N: 4 x 10 6-10 × 10 6 ), jossa 85% polymorfonukleaarisia valkosoluja, hemoglobiini 8,5 g /dl (N: 13-18) ja verihiutaleiden 178 x 10 6 /l (N: 150-400). Hän esitti, joilla on vaikea maitohappoasidoosi (valtimoiden pH 7,21 (N: 7,34-7,45), Paco 2 3,7 kPa (N: 4,3-6,0), veren bikarbonaatti 11 mmol /l (N: 20-26), ja plasman laktaattipitoisuus 22 mmol /l (N: 1-2)). Hänen protrombiiniaikaa oli 9% (N > 75%), fibrinogeeni 3,72 g /l (N: 2-4), tekijän V 25% (N > 75%), ja tekijät II + VII 5% (N > 75 %). Muut testit osoittivat ASAT on 4480 UI /l (N < 50), ALT on 2340 UI /l (N < 50), bilirubiini 67 mikromol /l (N < 17), LDH 24500 UI /l (N < 275) , lipaasi 11820 UI /l (N < 200), ja kreatiinifosfokinaasin 3330 UI /l (N < 170). Vatsan ultraääni osoitti maksan laajentumisen ilman askitesta. Rinnassa röntgen, EKG: ssä, aivojen CT olivat merkityksettömiä. Potilas oli intuboida. Hän sai IV-infuusion noradrenaliinin (6 mg /h), dobutamiini (15 ug /kg /min), omepratsoli (80 mg /vrk), N-asetyylikysteiini (300 mg /kg 20 tunnin ajan), kefotaksiimi (3 g /päivä ) ja metronidatsoli (1,5 g /päivä). Jatkuva hemodiafiltraatio aloitettiin. Cultures of veri, virtsa, ulosteet ja henkitorven toive olivat negatiivisia. Toksikologiset seulontatestit, mukaan lukien asetaminofeeni, etanoli, etyleeniglykoli, ja metanoli olivat negatiivisia. HIV-1 ELISA serologia oli positiivinen, CD4 + lymfosyyttien count 160 x 10 6 /l (N > 700), ja HIV-1-RNA-taso oli 5,8 x 10 5 kopiota /ml. Bronkoalveolaarinen huuhtelu (BAL) osoitti 2,5 x 10 8 solua /l 58% lymfosyyteistä. Diagnoosi Mycobacterium tuberculosis
tartunta arvioida nopeasti toimesta monistusmääritys (Amplified Mycobacterium tuberculosis Suora Test, Gen Probe, Kalifornia) ja jälkikäteen vahvistettu BAL kulttuureissa. Isoniatsidi, rifampisiini, etambutoli, ja pyratsiiniamidi aloitettiin 3. päivänä Endoskooppinen tutkimus osoitti luokan II ruokatorven laskimolaajentumia, kohtalainen peptinen Esofagiitti, punoittava gastriitti sydän- pinnallisia haavaumia ilman aktiivista verenvuotoa, ja normaali pohjukaissuoli ja paksusuoli. CMV kasvustoa MRC5 soluja rokotus oli positiivinen veressä, mutta ei BAL. CMV monistusmääritys oli negatiivinen aivo-selkäydinnesteessä. Histopatologiset analyysi mahalaukun koepala osoittivat turvotuksen, tulehduskeräytymää ja tyypillinen intranukleaarinen cytomegalic inkluusiokappaleiden endoteelisoluissa limakalvolla. Immunohistokemialliset erityinen anti-CMV-vasta (E13, Argène, Ranska) vahvistettu aktiivinen CMV-infektio vatsan (Fig. 1). Spesifistä värjäytymistä ja kulttuuri olivat negatiivisia Helicobacter pylori
. Heti kun nämä tulokset olivat tiedossa (päivänä 10), gansikloviiri aloitettiin. Samanaikainen vatsan CT paljastaa suuria ja heterogeeninen peripancreatic hypodensities, lievästi parannettu seuraavat kontrasti infuusiona (Fig. 2). Kuitenkin niiden tarkka etiologian pysyi määrittelemätön. Potilas kehitti sairaalainfektioista Pseudomonas aeruginosa
keuhkokuume ja hänen tilansa huononi. Hän kuoli 30 päivän kuluttua ottamista. Postmortem tutkimus osoitti suuri, hyvin rajattu mahalaukun rei'itys, jonka halkaisija on 4 cm. Vatsa oli tukevasti kiinnitetty poikittainen paksusuoli ja alapinta maksassa. Oli paksu nekroottisen ja hemorraginen tulehduksellinen päällysteen ympärillä haima, joka, päinvastoin, näytti makroskooppisesti normaali. Koko maha-suolikanavan, paitsi vatsa oli normaali. Kuva 1 Ohutsuolikoepala mahalaukun rauhas epiteelin limakalvon osoittaa läsnäolo intranukleaarinen cytomegalic inkluusiokappaleiden (1A, nuoli), sekä turvotus ja tulehduskeräytymää. CMV-infektio varmistettiin käyttämällä Immunohistokemian tietyllä anti-CMV vasta-aine (DAB-peroksidaasi) (1 B).
Kuvio 2 Vatsan CT osoittaa läsnäolo suuri ja heterogeeninen hypodensities (avoin nuoli), ympäröivä haima (täytetty nuoli ) ja lievästi parannettu seuraavat kontrasti infuusiona. Perna (harmaa nuoli) oli hajanaista, mikä osoittaa iskeemisen vyöhykkeet.
CMV infektio ruoansulatuskanavasta voi aiheuttaa vakavia vaurioita. Yksittäisiä osallistuminen vatsa on mahdollista, joskin harvinaista [3, 4]. Oireet eivät ole erityisiä, kuten selittämätön kuume, dysfagia, teräviä tai asentohuimaus vatsakipu, oksentelu, ripuli, ruoansulatuskanavan verenvuotoa. Ominaisuus ylempi endoskooppinen havainnot ovat turvotus, ruuhkia, limakalvon haavaumat, useita lävistettyjä-out mahalaukun haavaumia, eroosioita, ja ylempi GI verenvuoto [5]. Kuitenkin havainnot voivat olla lieviä osoittaa ruuhkautumisen ja paksuuntuminen tai olla epätyypillinen, jossa hemorrhaged nekroottista gastriitti tai pseudo-kasvaimissa [6]. Useita limakalvon biopsiat tarvitaan havaitsemaan CMV [7]. HIV-tartunnan saaneilla potilailla, CMV liittyy merkittävästi krooninen aktiivinen gastriitti tai maha- ja haavaumat [7-9], toisin kuin terveillä aikuisilla, johon oireisen CMV mahainfektio on poikkeuksellinen [10]. Siten varhainen tunnistaminen CMV GI-infektion, mukaan lukien veriviljelyeristyksissä ja varovainen GI endoskopiamäärityksellä, voivat sallia riittävä hoito, estää komplikaatioita, kuten hengenvaarallinen verenvuoto tai perforaatio [3, 11].
CMV aktivoi endoteelisolujen ja leukosyytit, muuttamalla GI mikroverenkiertoa ja houkutella laaja vaskuliitti, tromboottinen verisuonitukos, kuolion, ja iskeeminen lävistys [12]. Yleisin raportoitu paikoista Suolistoperforaatioriskin ovat paksusuolessa (53%) [13-15], sykkyräsuolen (40%) [16, 17], ja liite (7%) [18]. CMV-liittyvä perforaatio mahalaukun on harvinainen esitys [19]. Tietääksemme eristetty CMV aiheuttamaa mahalaukun rei'itys on raportoitu vain ei-HIV Elinsiirtopotilaista [20]. Meidän potilas, CMV-liittyvä mahalaukun rei'itys, koska esittämiseen osoitus HIV-infektion, vastasi monielinvaurion. Diagnoosi oli vaikea, puuttuessa akuutti maha ja pneumoperitonium. Johdonmukaisesti, alustava tähystystutki- jäi mahalaukun rei'itys, koska reikä mahassa oli todennäköisesti täyttää vatsakalvon. Lisäksi on mahdollista, että optimaalinen endoskopiamäärityksellä ylemmän maha-suolikanavan johtui potilaan alkuperäisen epävakaa ja suorituskykyä gastroskopialla tällaisessa kriittisessä tilanteessa. Sen sijaan samanaikainen vatsan CT osoittivat suurta hypodense kuvia ympäröivä haima, johtuvan jälkeen jälkipuinti tutkimus, että aivoverenvuotoon ja nekroottinen tulehduksellinen materiaaleja, jotka täyttivät mahalaukun rei'itys.
Vaihtoehtoiset syyt mahahaava, mukaan lukien Helicobacter pylori
infektion , tulisi keskustella. Todellakin, CMV on opportunistinen virus ja se voi siten esiintyä aiemmin vahingoittuneita kudoksia. Kuitenkin viime tutkimuksessa todettiin, että CMV sijaan Helicobacter pylori
, voi olla tärkein taudinaiheuttajien mahahaava HIV-tartunnan saaneilla potilailla, verrattuna muiden HIV-tartunnan saaneista [9]. Meidän tapauksessamme, histopatologinen havainnot ja kulttuureissa olivat negatiivisia Helicobacter pylori
. Lisäksi CMV inkluusiokappaleita, joka havaittiin alkuperäisen patologisia löydöksiä, selvästi olemassaolo CMV tauti potilaan ottamista.
Yleensä oireet ja endoskoopeille havainnot saadaan IV gansikloviirin tai foskarnaatti. Yhdistetty Antiretroviraaliset voi myös olla tehokas, ilman erityistä CMV [21]. Kuitenkin jos kyseessä on rei'itys, vaikka välitön kirurginen resektio ja Virushoidon kuolleisuus on koholla (> 80%), koska kohonnut operatiivisen kuolleisuutta ja lisääntynyt leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita [17, 18]. Meidän tapauksessamme, gansikloviiri terapia onnistuttu vähentämään CMV viruskuormaa ennen kuolemantapauksia, mikä johtui viivästyy mahan perforaatio.
Johtopäätös
dramaattinen esitys osoittaa, että rei'itys mutkistaa CMV mahainfektio HIV-tartunnan saaneilla potilailla. Lääkäreiden on tietoinen siitä, että varhainen diagnoosi, joka perustuu varovaisen GI tähystys ja histopatologiset tutkiminen GI Ohutsuolikoepala tarpeen tehdä suotuisaan lopputulokseen mahdollista.
Julistukset
Kiitokset
kirjallinen suostumus saatiin potilaasta suhteellista julkaistavaksi tutkimuskohde.
kirjoittajien alkuperäinen toimitti asiakirjat kuville
Alla linkkejä kirjoittajien alkuperäiset toimitti asiakirjat kuville. 12879_2005_176_MOESM1_ESM.ppt Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 1 12879_2005_176_MOESM2_ESM.ppt Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 2 Kilpailevat edut
tekijä (t) ilmoittaa, että heillä ei ole kilpailevaa etua.

• Exsanguinating ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotojen takia Unusual malformaatio (AVM) mahan ja perna: tapausselostus
• Expression of Na + /l-symporter (NIS) on huomattavasti vähentynyt tai puuttuu mahasyövän ja suoliston metaplastiset limakalvoilla Barrett ruokatorven