PLoS One: 346 Case анализ для лапароскопической Селезенка сохраняющих No.10 лимфодиссекция для проксимального рака желудка: Единый центр Study

Абстрактный

Цель

Данное исследование было разработано, чтобы сформулировать модель, которая предсказывает эффективно селезеночной внутригрудную метастаз лимфатических узлов (SHLNM) у пациентов с проксимальным раком желудка и для оценки показаний к лапароскопической No.10 лимфодиссекция селезенке, сохраняющих (LSPNo.10LND) на основе этой модели.

Методы
<р> Пациенты (N = 346) с проксимальным раком желудка, перенесших LSPNo.10LND с января 2010 года по октябрь 2013 года были зачислены перспективно и ретроспективно оценили. сравнивали группы больных с и без SHLNM, а также независимые факторы риска SHLNM определены. Оптимальная прогностическая модель SHLNM у пациентов с проксимальным раком желудка была хорошо известна.

Результаты
<р> Из 346 пациентов с проксимальным раком желудка, только 35 (10,1%) с SHLNM были диагностированы. Глубина вторжения, расположение опухоли и метастазов в № 7 и № 11 лимфатических узлов (LNS) были независимыми факторами риска для SHLNM (р &ЛТ; 0,0001 каждый). Модель с участием глубину инвазии, локализация опухоли и метастазирование в № 7 и 11 LNs дали наименьший информационный критерий Akaike в (АИК) из -913.535 и самую высокую площадь под кривой ROC (AUC) от 0,897 (95% ДИ: 0.851- 0,944). Анализ Расслоение не показал SHLNMs при отсутствии серозной вторжения малой кривизны и метастазов в № 7 и № 11 (LNs T2-3:0 /87, 95% ДИ: 0.00-4.15).

Выводы
<р> модель включая глубину инвазии, локализации опухоли и метастазов в № 7 и № 11 LNs был найден оптимальный для прогнозирования SHLNM для проксимальных рака желудка. LSPNo.10LND можно избежать, когда опухоли по меньшей кривизны не показывают вторжение серозная или метастаз в № 7 и № 11 LNs
<р> Образец цитирования:. Хуан CM, Чжан JR, Чжэн CH, Li P, Се JW, Ван JB, и др. (2014) A 346 Анализ Корпус для лапароскопической Селезенка сохраняющих No.10 лимфодиссекция для проксимального рака желудка: единого центра изучения. PLoS ONE 9 (9): e108480. DOI: 10.1371 /journal.pone.0108480
<р> Редактор: Юань-Сун Хо, Тайбэй медицинский университет, Тайвань
<р> Поступило: 23 июня 2014 года; Принято: 21 августа, 2014 года; Опубликовано: 29 сентября 2014
<р> Copyright: © 2014 Хуанг и др. Это статья с открытым доступом распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая позволяет неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальный автор и источник приписывают наличие
<р> Data:. авторы подтверждают, что все данные, лежащие в основе выводы полностью доступны без ограничений. Все соответствующие данные находятся в пределах своих подтверждающей информации, файлов бумаги и
<р> Финансирование:. Работа выполнена при финансовой поддержке национальных ключевых клинической специальности дисциплины Программа строительства Китая (№ [2012] 649). Доноры не играет никакой роли в дизайн исследования, сбора и анализа данных, решение о публикации или подготовки рукописи
<р> Конкурирующие интересы:.. Авторы заявили, что не существует никаких конкурирующих интересов

Введение
<р> Проксимальный рак желудка определяется как опухоль, расположенной в верхней 1/3 части желудка [1]. Согласно JCGC 3 ^{е издание руководства [2], для продвинутых проксимального рака желудка, рассечение No.10 лимфатических узлов (LND) должны быть вовлечены в D2 лимфодиссекции с общей или проксимального гастрэктомии. Так как селезенка, сохраняющих No.10 LND (SPNo.10LND) не оказывает существенного влияния на выживание пациента, заболеваемость и смертность по сравнению с No.10 LND плюс спленэктомии [3] - [8], бывший все чаще принятой у пациентов с проксимальным рак желудка. Препятствия на пути к SPNo.10LND включают глубокое расположение, селезенке сосудистую вариацию, узкий анатомическое пространство, к капсульного склонность разрывам и сложных смежных структур. En блока резекция требует селезенку быть мобилизованы вне брюшной полости, вместе с телом и хвостом [9] поджелудочной железы. Эта процедура не только технически сложно, но может увеличить послеоперационные осложнения, такие как разворот селезенки, предотвращая SPNo.10LND от того, чтобы быть рутинным методом. Лапароскопические методы могут лучше обрисовать окружающий пищеварительный тракт фасцию, intrafascial пространство, сосудистую и другие структуры, повышение безопасности лимфаденэктомии в селезеночной внутригрудной области. Тем не менее, лишь немногие центры могут независимо друг от друга полный лапароскопической SPNo.10LND (LSPNo.10LND) [10] - [14]. На сегодняшний день LSPNo.10LND остается спорным для всех продвинутых проксимального рака желудка, и нет устоявшихся прогнозная модель для селезеночной внутригрудной метастаза лимфатических узлов (SHLNM). Данное исследование было разработано, чтобы сформулировать оптимальную модель SHLNM и изучить показания к LSPNo.10LND.}

Методы

Пациенты

346 пациентов, участвующих в данном исследовании, прошли LSPNo.10LND на кафедре желудочной хирургии больницы Фуцзянь медицинского университета Союза с января 2010 по октябрь 2013 г. характеристики пациентов регистрировали перспективно в нашей клинической базе данных и используется для ретроспективного анализа в данном исследовании.
<р> Пациенты были включены, если они 1) были диагностированы с предоперационной проксимального рака желудка по гастроскопической biospy; 2) не было дистального метастаз на брюшной и тазовой компьютерной томографии (КТ) или на УЗИ брюшной полости, а также без признаков повреждений в органах и окружающий пищеварительный тракт LNs вокруг брюшной аорты; и 3) перенесшие D2 лимфаденэктомии с патологическим R0 резекция
<р> Пациенты были исключены, если 1) они имели проксимальная рак желудка интраоперационно поставлен диагноз опухолей T4b. 2) отдаленные метастазы были обнаружены до или во время операции; 3) они получили предоперационной неоадъювантной хемо- или лучевой терапии; 4) подробная клиническая информация отсутствовала; или 5) они имели историю предыдущих гастрэктомии.
<р> Из 346 пациентов с проксимальным раком желудка, 35 имели SHLNM (метастазирование группа) и 311 не сделал (не метастаз группа). 346 пациентов состояла из 267 мужчин и 79 женщин, средний возраст от 61,4 ± 10,6 лет и со средним размером опухоли 54.74 + 25.25 мм. Сорок пять пациентов (13,0%) были отнесены к стадии I, 83 (24,0%) в качестве второго этапа и 218 (63,0%) в качестве стадии III [15]. Диаметр опухоли были оценены как расположены в меньшей кривизны, большую кривизну, передней стенки и задней стенки в соответствии с JCGC 3 ^{е издание руководства [2].}

Хирургические процедуры
<р> В зависимости от расположение опухоли, пациентам была выполнена лапароскопическая оказана помощь общая гастрэктомия (LATG) или лапароскопическую оказана помощь проксимального гастрэктомию (LAPG) со стандартным D2 лимфаденэктомии. Короче говоря, процедура LSPNo.10LND была выполнена следующим образом:
<р> Пациент помещается в обратном положении Тренделенбурга с приподнятой головой приблизительно от 15 до 20 градусов и наклонять левую сторону вверх приблизительно от 20 до 30 градусов. Хирург стоит между ног пациента, с помощником и камеры оператора как на правой стороне пациента
<р> Первый шаг рассечение лимфатических узлов в нижней полюсной области селезенки:. Ассистент помещает свободный сальник в передней стенки желудка и использует свою левую руку, чтобы вытащить gastrosplenicligament. Хирург аккуратно прижимает хвост поджелудочной железы и отделяет большой сальник к селезеночного изгиба толстой кишки вдоль верхней границы поперечного mesocolon. Далее, передняя панкреатический фасция (ПФА) отслаивают в направлении верхней границы панкреатического хвоста, вдоль направления поджелудочной железы. Затем очищенные передней доли поперечной mesocolon (ATM) и ФПА полностью отменены к цефально, чтобы полностью раскрыть верхней границы поджелудочной железы и введите retropancreatic пространство (RPS). Нижние долевые сосуды селезенки (LLVSs) или нижнего полюса сосудов селезенки могут быть подвержены. Правая рука ассистента подъезжает лимфатическую жировой ткани на поверхности сосудов, и хирург использует нефункциональные лицо ультразвукового скальпеля рассечь эти лимфатические ткани, закрывая к сосудам. Левые желудочно-сальниковый сосуды (LGEVs) могут быть выявлены. Затем помощник мягко тянет LGEVs, в то время как хирург тщательно отделяет жировую лимфатической ткани вокруг них, чтобы обнажить их полностью, а затем разделив их на своих корнях с сосудистыми зажимами. Точка разделения используется в качестве отправной точки для селезеночной внутригрудной лимфаденэктомии, чтобы скелетируют одну или две ветви коротких желудочных сосудов (SGVs), которые разделены на их корни к направлению селезеночной рубчика
. <Р> Второй шаг-рассечение лимфатических узлов в области ствола селезеночной артерии: Помощник кладет свободный сальник между нижней границы печени и передней стенки желудка и постоянно тянет большую кривизну глазного дна в верхнем правом углу, в то время как левая рука хирурга прижимает тело поджелудочной железы. Правая рука ассистента тянет изолированный жировой лимфатической ткани на поверхности ствола селезеночной артерии. Хирург обнажает середины ствола селезеночной артерии до промежности селезеночной артерий Лобар не лежит вдоль скрытых анатомических пространств на поверхности селезеночных сосудов. Задняя желудка артерии, который является производным от селезеночной артерии, всегда встречаются в этой области; в это время, помощник должен зажать и потянуть сосуды вверх, в то время как хирург обнажает их и закрывает в сторону ствола селезеночной артерии. Затем хирург делит их на своих корнях с сосудистыми зажимами и полностью рассекают жировую лимфатической ткани вокруг селезеночной сосудов (No.11d).
<Р> Третий рассечение Step-лимфатических узлов в области верхнего полюса селезенки : Помощник постоянно тянет большую кривизну глазного дна в нижнем правом углу, в то время как левая рука хирурга прижимает сосуды селезеночной рубчика. Затем, взяв точку деление LGEVs в качестве отправной точки, помощник слегка подтягивает жирную лимфатической ткани на поверхности конечных ветвей селезеночных сосудов и держит его под напряжением, в то время как хирург использует нефункциональные лицо ультразвуковой скальпель, чтобы разрезать поверхность конечных ветвей селезеночных сосудов, полностью скелетируя сосуды в селезеночной рубчика с дотошной острым или тупым. В процессе рассечения, два или три ветви SGVs возникают из конечных ветвей селезеночных сосудов и введите GSL. В это время помощник должен зажать и потянуть сосуды вверх, в то время как хирург тщательно рассекает окружающие жирных лимфатической ткани, закрывая к корням SGVs. Затем хирург делит сосуды на их корнях с сосудистыми зажимами после подтверждения их назначения в стенке желудка. В частности, последний РГП в верхнем полюсной области селезенки часто очень короткие и легко повредить, вызывая кровотечение. В это время помощник должен адекватно дергать глазного дна в нижний правый угол, чтобы полностью обнажить судно и должно помочь в тщательном разделении хирурга. Затем разделение продолжает полностью рассекают жировую лимфатической ткани перед селезеночной внутригрудной. Вскрытие лимфатических узлов позади селезеночных сосудов может быть выполнена, когда хвост поджелудочной железы находится в нижней границы селезенки, и он лежит на некотором расстоянии от селезеночной рубчика. Левая рука ассистента затем вентрально поднимает Концы селезеночных сосудов с использованием атравматической схватив щипцами, а левая рука хирурга прижимает фасции Герота. Затем, ультразвуковой скальпель рассекает жировой ткани за селезеночных сосудов перед фасции Герота. Внимание требуется на этом этапе так, чтобы плоскость разделения не превышает фасции Герота, так как это может привести к повреждению почек, надпочечников и связанные с ним сосуды или нервы позади них. В этот момент Селезеночная внутригрудных лимфоузлов завершена. Интраоперационной вид после селезеночной прикорневых лимфоузлов показан после процедуры. Эта процедура является то, что мы называем трехступенчатый маневр Хуана для LSPNo.10LND. Результаты этой хирургической техники показаны на рисунке S1, S2 рис.

Этика Заявление
<р> Комитет по этике Фуцзянь медицинского союза больницы одобрил это ретроспективное исследование. Письменное согласие было дано пациентам для их информации, которая будет храниться в базе данных больницы и использовали для исследования.

Статистический анализ
<р> Все статистический анализ и графики были выполнены с SPSS 20.0 а проект R. Одномерный анализ был прооперирован, чтобы определить факторы риска. Бинарной логистической регрессии подтвердили независимые факторы риска. Критерий Akaike информацию об (АИК) и площади под кривой (AUC) были одновременно оценивали оптимальную предсказательной модели SHLNM. С помощью анализа стратификацию и теста бинарного распределения, мы выступаем за указание на LSPNo.10LND. Все значение р было ниже, чем 0,05.

Результаты

1. Одномерный анализ факторов риска SHLNM
<р> Группа метастаз состояла из 35 пациентов (10,1%) и не-метастазирования группе 311 пациентов (89,9%). Ни один из ранних проксимального рака желудка в группе метастаз, по сравнению с 35 из 311 (11,3%) не имели расширенный проксимальный рак желудка с в группе метастаз. Среднее число селезеночных внутригрудных лимфатических узлов (SPHLNs) заготовленных 2,69 ± 2,76, 4,03 ± 2,49 в группе метастазирования и 2,56 ± 2,80 в группе без метастаз. В таблице 1 приведены клинико особенности различных подгрупп. SHLNM был в значительной степени связано с расположением опухоли (р &л; 0,001), размер опухоли (р < 0,001), СА-199 статус, глубина инвазии (р &л; 0,001), UICC N классификации и метастазов в лимфатических узлах (LNM) на № 1 -4, No.6-9, No.11 и No.12 LNS (р ≪ 0,05 каждая)., но не No.5 LNs

2. Многофакторный анализ факторов риска SHLNM
<р> Двоичная модель регрессии логистической оценке 15 факторов показало, что четыре были независимыми факторами риска SHLNM: глубина инвазии, локализация опухоли, статус метастаз в № 7 лимфоузлов, а также статус метастаз в No.11 LNS (таблица 2). По сравнению с опухолями, расположенными в меньшей кривизны, расположенные в большей кривизной (OR 8.630), передней стенки (OR 42.265), задней стенки (OR 15.949) и Циркум (OR 9,678) имели значительно более высокие риски, связанные с SHLNM (р &ЛТ; 0,05 каждый).

3. Сравнения прогнозных моделей
<р> Для определения оптимальной модели SHLNM, площадь под кривой ROC (AUC) и информационного критерия Акаике (АИК) были применены к различным прогнозирующих моделей. Модель, которая включала местоположение опухоли, глубину инвазии и метастазированию, статусы в № 7 и № 11 LNs показал самую высокую точность (AUC 0,897, 95% CI0.851-0.944) и самый низкий балл AIC (-913.535, таблица 3 , Рисунок 1).

4. Анализ Расслоение для SHLNM
<р> Поскольку частота SHLNM была значительно ниже для опухолей, расположенных в меньшей кривизны, чем для остальных четырех местах, последние четыре были объединены. Ни один из передовых проксимального рака желудка в меньшей кривизны, без серозной вторжения и без метастазов в № 7 и № 11 LNs, не было установлено, что SHLNM, как определено с помощью анализа стратификации и бинарных испытаний распределения на основе четырех независимых факторов риска из SHLNM (T2-3:0 /87, 95% ДИ 0.00-4.15). Анализ точности доверительных интервалов (CI) для двоичного распределения показал, что, когда число образцов была близка к 100, наименьший 95% ДИ варьировали от 0,00 до 8,30, меньше, чем наблюдаемые ранее, что указывает на очень низкий риск для SHLNM. В противоположность этому, у больных с опухолями, расположенными в других частях желудка, без серозной инвазии и без метастазов в № 7 и № 11 LNs имела больший 95% ДИ, указывая, что у них было немного риска SHLNM (п = 10, р = 0,05, L = 16) [16]. Кроме того, изменения в любой из этих факторов усиливается риск SHLNM (таблица 4).

Обсуждение
<р> Как было comfirmed безопасности и технико-экономическое обоснование, с 1994 года появлением lapascopic вспомогательной гастрэктомии (LAG) [ ,,,0],17], она получила широкое признание. По сравнению с открытой операцией, LSPNo.10LND может более легко подойти к глубокой части и тщательно проанализируем No.10 LNS без мобилизации селезенки [10]. Используя средний хирургический подход, семь пациентов прошли эту новую технику в одном японском центре, со средним 2,6 ± 2,8 № 10 LNS извлекаемые [18]. Для сравнения, мы извлекаться в среднем 2,69 ± 2,76 № 10 LNS, что было значительным с обычной процедурой [4], предполагая, что LSPNo.10LND выполнима у больных с проксимальным раком желудка.
<Р> Мы обнаружили, что 35 из 346 пациентов (10,1%) с проксимальным раком желудка и 35 311 пациентов (11,3%) с продвинутой стадией проксимального рака желудка были положительными для SHLNM, в согласии с предыдущими результатами [19] - [23]. Согласно JCGC 3-е издание руководства, для группы Т1, нет необходимости проходить No.10 LND. В нашем исследовании, не SHLNM не было найдено в этой подгруппе (0/35). Кроме того, для группы Т1, так как частота SHLNM была равна нулю, не существует никаких статистических значения, когда сравнение между ним и другими. Таким образом, мы участвовали только T2-T4 группы в нескольких тестах. Факторы риска для SHLNM остаются неясными. Анализ 219 пациентов, перенесших селезеночной внутригрудную Л.Н. рассечения обнаружили, что глубина инвазии тесно коррелирует с SHLNM. Вероятность SHLNM у пациентов с АРУ увеличивается у пациентов, когда опухоли, пронизывающие subserosa или с мышечной более 7 макроскопических LN метастазов [24]. В отличие от опухолей, расположенных на других участках, расположенных на большой кривизны были на более высоком риске для SHLNM (37,5%, 6/16) [25]. Региональный Л.Н. метастаз был также связан с SHLNM, особенно у пациентов с проксимальным раком желудка с региональными метастазами LN всегда сопровождается метастазами в № 1, № 3 и № 7 [20]. Более глубокое вторжение опухоли было связано с более высоким риском для SHLNM. Было обнаружено, что вероятность SHLNM зависеть от местоположения первичной опухоли. Опухоли, расположенные в большей кривизной или задней стенки, более вероятно, распространится через LNs вокруг LGEVs, SGVs и задних желудочных сосудов (PGVs) к No.10 LNs. Основной путь лимфатической из SHLNM был из № 3 LN до № 7 или № 11 LN, наконец, № 10 LN [26]. Поэтому SHLNM сопровождалось преимущественно метастазами в № 7 и № 11 LN, что согласуется с нашим многофакторный анализ. для других лимфатических узлов за исключением, только метастазами в № 7 и № 11 LN коррелировали с SHLNM.
<р> Хотя многие исследования оценивали факторы риска SHLNM, никто не сформулировал прогнозной модели. Multi-переменной AUCs были использованы для оценки точности модели прогнозирования [27], в то время как АИК был применен для оценки способности различных моделей для обнаружения SHLNM [28]. Объединяя AIC с ППК, мы обнаружили, что оптимальная модель для проксимального рака желудка включали расположение опухоли, глубину инвазии и метастазирования статус в № 7 и № 11 LNs.

Из-за низкого риска SHLNM, No.10LND не является необходимым для пациентов с ранними стадиями проксимального рака желудка. Наши данные также не демонстрируют ни один из них с диагнозом SHLNM (0/35). Тем не менее, необходимость рутинного выполнения NO.10LND у больных с проксимальным раком желудка, остается неясным. Японские принципы рекомендуют NO.10LND для всех пациентов с продвинутой стадией проксимального рака желудка [2]. Один японский исследование, однако, предположил, что NO.10LND не было необходимости у больных с опухолями, расположенных на малой кривизне и без subserosal вторжения, так как показатели выживаемости были сходными у пациентов, которые делали и не подвергались NO.10LND [19]. Перспективное исследование показало, что ни один пациент со стадией IA, IB, II или IIIA первичная опухоль не был поставлен диагноз SHLNM, с NO.10LND не связан с долгосрочной выживаемости и послеоперационной заболеваемости [23]. Анализ Расслоение и испытания дистрибутивом, были применены на основе независимых факторов риска, связанных с оптимальной модели прогнозирования. Лимфатической теория пути проверить, что опухоли в меньшей кривизны в основном вторгнуться из № 3 LN с № 7 или № 11 LN и оттуда No.10 LN [19], [26], [29]. Как чрезвычайно низкий риск SHLNM, когда опухоль расположена в малой кривизны без вторжения серозной и метастазами в № 7 и № 11 LN, эта подгруппа может избежать рутинной LSPNO.10LND. В то время как все другие передовые проксимального рака желудка с повышенным риском SHLNM, должны пройти LSPNO.10LND.

Поддержка информации Рисунок S1 изображения.
Интраоперационное вид лапароскопической селезенки сохраняющих нет. рассечение узел 10 лимфы: Передний вид. Сокращения: SpA, селезеночной артерии; . SPV, селезеночной вены
DOI: 10.1371 /journal.pone.0108480.s001
(TIF) Рисунок S2
.
Интраоперационное вид лапароскопической селезенки сохраняющих нет. рассечение узел 10 лимфы: Задней вид. Сокращения:. SPV, селезеночной вены
DOI: 10.1371 /journal.pone.0108480.s002
(TIF)

Выражение признательности
<р> Это исследование было поддержано Национальным Key клинической дисциплины специальности Программа строительства Китая (№ [2012] 649). Мы также высоко ценим последующая деятельность по итогам Бюро установленного Департаментом желудочной хирургии, больницы Фуцзянь медицинского университета Союза, Фучжоу, провинция Фуцзянь, Китай.

• PLoS ONE: Анализ MET экспрессия мРНК в желудочном Раки с использованием РНК В гибридизация анализе: его клиническо…
• PLoS ONE: эпидермального фактора роста-подобный домен белок, содержащий 7 (EGFL7) Усиливает рецептор ЭФР-AKT сигнализа…