Следует иметь в виду, что признаки этих двух форм кишечной непроходимости в огромном большинстве случаев идентичны. Это зависит от того, что в основе обоих заболеваний лежит одно и то же явление. Будет ли завернута кишка вокруг собственной оси или вокруг оси брыжейки, будет ли кишечная петля под воспалительным тяжем (рис. 28) или будет ущемлена в отверстии брыжейки, под спаянным где-то червеобразным отростком, или под перелившимся меккелевым дивертикулом (рис. 29) и т. д., результат будет таким же. В ущемленной или завернутой петле кровообращение вследствие сдавления ее и ее брыжейки будет нарушено. Сначала наступит гемостаз в более легко передавливаемых венах.
Рис. 29. Ущемление петли тонкой кишки на почве стягивания ее меккелевой печень, тикулы (наблюдение Л йо и р и).
Рис. 28. Ущемление тонкой кишки под воспалительным тяжем (по Брауну и Вортманну) .
Вследствие наступившего капиллярного кровотечения разовьется геморрагический инфаркт с пропотеванием серозно-кровянистого экссудата как в просвет кишки, так и в брюшную полость. При сильном продолжающемся давлении вслед за венами в конечном итоге пострадают и артерии, в результате чего будет нарушено питание кишки, и наступит гангрена всего кишечного отрезка.
Известно, что еще до гангрены ведет нарушение кровообращения в кишке сначала к его спазму, а затем и к параличу. В парализованной петле нормальный обмен прекращается; газы и соки, скапливающиеся в кишечном просвете, растягивают кишечный просвет, истончая кишечные стенки. Постепенно кишка из синей превращается в серовато-черную, серозная оболочка ее теряет свой блеск. Гангренисцирующая стенка кишки через 24—48 часов становится проходимой для бактерий и их токсинов — начинается перитонит.
Наличие в брюшной полости такой кишки обуславливает появление, главным образом, трех объективных симптомов:
Поскольку все три симптома встречаются не во всех случаях ущемлений и заворотов, каждый из них следует обсудить по существу.
Предлагая свой симптом, Э. Вал рассуждал так:«обычно при метеоризме, в зависимости от препятствий в нижних отделах толстой кишки, считают со вздутием только этого отдела кишечника; при непроходимости где-то на всем протяжении тонкой кишки полагают, что вздуты кроме того только средние отделы желудка. Между тем, при изолированных ущемлениях в наружных грыжевых мешках как раз такого вздутия и не бывает».
«Из повседневных клинических наблюдений получается, что в этих случаях метеоризм вообще совершенно не так выражен, как можно было бы ожидать, и что теоретические соображения о некотором ограниченном метеоризме в крупных и тонкой кишки совершенно неверны», — писал Э. Вал, предполагая с диагностической целью оценивать локальный метеоризм в ущемленной кишке при заворотах и странгуляциях, а не общий, зависящий от в вздутие кишок над ущемлением. По мнению Валя, «наличие в брюшной полости сильно раздутой упорной и неподвижно закрепленной петли позволяет заключить о наличии препятствия у ножки этой петли, причем препятствием этим может быть лишь ущемление или поворот вокруг оси...» Такое положение «при осмотре выявляется в асимметриях нижнего отдела живота, а при тщательной пальпации дает явно повышенное сопротивление».
Большое значение в распознавании заворотов и странгуляций имеют наблюдения Э. Валя, опубликованные в 1889 г. . Симптом Стилл-Валя упоминается на первом месте среди других объективных признаков, обнаруживаемых при исследовании брюшной полости у больных с заворотами и странгуляциями кишечника.
Из изложения принципов этого признака следует, что для определения на глаз или на ощупь отдельно вздутой и фиксированной кишечной петле необходимо, чтобы в лежащих с ней кишечных петлях растяжение газа было бы минимальным или чтобы имеющееся вздутие было бы во всяком случае меньше вздутия в обследуемой кишке. Такие патологоанатомические соотношения часто наблюдаются при изолированных толстокишечных вздутиях, пока петли, лежащие выше непроходимости, еще не достигли растяжения, равного по величине ущемленной петле.
Практически симптом Валя может быть полезен при заворотах сигмы, слепой кишки при сильном растяжении ущемленных петель; он также может быть использован в средней стадии течения кишечных нарушений. Но вряд ли этот симптом может иметь значение в начальных стадиях толсто- и тонкокишечных странгуляций и заворотов, когда в наиболее ущемленной петле не было припухлости. Таким образом, при оценке симптомов Валя нельзя игнорировать количественные соотношения в брюшной полости между объемом ущемленных петель и свободным; нельзя также игнорировать тот факт, что заворот или ущемление могут возникать при наличии общего разлитого вздутия живота, а не только при спавшихся кишках. Поэтому практически получается, что вздутую фиксированную петлю Валя можно определить только при неодинаковом вздутии всех кишечных петель, что бывает не всегда, как показывает следующее наблюдение.
14/VII 1937 г. я оперировал больной 74 лет с ущемлением тонкой кишки под воспалительным тяжем. С начала нарушения до моего первого осмотра прошло 13 часов. Дряблый старческий живот был несколько вздут. Через тонкую брюшную стенку можно было свободно прощупать кишечные петли. В окружности пупка, больше справа, легко определялись плотноватые невздутые петли тонкой кишки, по диаметру мало отличающиеся от других петель. Чрезмерного вздутия кишечных петель вообще в брюшной полости нигде не было. Я различал заворот тонкой кишки.
При операции выяснилось, что около 1 м тонкой кишки было ущемлено под воспалительным тяжем. Ущемленные петли были гангренистированы. Гангренозные петли резецированы. Больной умер на 6-е сутки.
Интересно и другое наблюдение, более поздний этап.
Больной, 19 лет, поступил в сортировочное отделение больницы Мечникова в 19 часов 50 минут 29/XII 1935 г., где находился под наблюдением терапевта. по 31/XII. Заболел внезапно в 13 часов 29/XII. После ночной работы спал. Проснулся от жестоких болей в животе. Вскоре появилась рвота. Принимал слабительное, но безуспешно.
Переболел в детстве корью, в 1932 г. — брюшным тифом, гриппом, ангиной. Несколько лет назад подвергся операции по удалению червеобразного отростка.
Впервые осмотрен хирургом утром 31/XII. Живот вздут, преимущественно в нижней половине. Напряжение брюшной стенки больше слева. Перистальтика кишок не видна. Валя симптома нет. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Ампула прямой кишки не расширена. Гинекологический осмотр показал, что со стороны внутренних половых органов отклонений от нормы нет.
Поставлена клизма со скипидаром. Незначительное отхождение газов. Диагноз — кишечная непроходимость без уточнения формы. Предлагается операция, от которой больной отказался.
В 8 часов вечера 31/HI. Пульс 100, удовлетворительного наполнения. Температура 37,4°. Глаза опустились. Язык мокрый. Живот вздут, преимущественно в нижней половине. Отсутствует перистальтика. Перкуторный тон резко тимпанический с металлическим оттенком. Ампула прямой кишки вздута. Пациент согласился на операцию.
При лапаротомии оказалось, что все тонкие кишки резко вздуты. На расстоянии 20 см от баугиниевых ворот ущемлено около 30 см подвздошной кишки под тонким воспалительным тяжем. Тяж пересечен, кишка была жизнеспособна. Пациент выздоровел.
Из приведенного анамнеза следует, что через 48 часов с момента ущемления желудок был вздут настолько, что отличить 30-сантиметровую раздутую фиксированную петлю тонкой
кишки среди других раздутых тонкокишечных петель не представлялось возможным. возможный. Все петли кишок были вздуты, и поэтому симптом Валя отсутствовал.
Другой симптом — симптом металлической звучности в замкнутой петле (В. К и в у л) заключается в следующем:«Закройте рот и оставьте щеки плоскими, при перкуссии щеки вы получите тимпанический звук. Закройте рот и высуньте щеки, тогда при быстром щелчке вы услышите металлический звук. И здесь такая же разница в тональности отделяет звучность кишечных петель, растянутых колом и газы. Эта петля, гиперинфляционная, с эластичными стенками, похожа на шар; перкутируйте ее плессиметрией, аускультируя стетоскопом, и вы услышите металлический резонанс". Как видно из этого описания, симптом металлической звучности в замкнутом контуре предназначен для распознавания перекрута сигмы. Однако теоретически следует учитывать, что подобные аускультативные явления должны быть получены при ущемлении любой кишечной петли, потому что механизм остается таким же. и поэтому этот симптом имеет относительное значение. Он может быть положительным только при тех условиях, когда оказывается и симптом Валя.
Симптом И. П. Склярова — головной убор в расширенной и вздутой отшнурованной петле — имеет такое же практическое значение, как и два предыдущих.
Отметив особенности симптомов, определяемых наличием в брюшной полости замкнутой фиксированной кишечной петли, очень важно различать степень растяжения приводящей петли на первых стадиях странгуляционной непроходимости и ее способность к перистальтике. К. С. Золотарев по этому поводу писал:«Еще при постановке нами форм обтурационного илеуса мы все время наблюдали, что роль приводящего конца кишки слишком велика и важна, и определялась почти вся клиническая картина подобного рода кишечной непроходимости. этим; словом, вся роль приводящего отрезка кишки сводилась к изгнанию всего содержимого его вниз через суженный или совсем закрытый просвет того или иного участка кишечника. При странгуляции кишки наблюдается совершенно обратный:мы в в большинстве случаев здесь видят, что приводящий отрезок кишки более или менее пустой, слегка вздутый, несколько перистальтирующий или совсем аперистальтический.
Конечно, приводящий конец кишки находится в таком состоянии только в первые сутки странгуляции — до появления перитонита; с наступлением последнего, и картина меняется в соответствии с ним».
К.С. турационная и странгуляционная непроходимость. По-видимому, разница происходит из-за ряда рефлексов, возникающих после ущемления кишки. В каком состоянии находится приводящая кишка при странгуляциях, пока неизвестно, но то, что она при странгуляциях менее активна в смысле перистальтики, чем при обтурации, установлено.
Завороты кишок
В 1930 г. А. Оппель, подводя итоги статистики отечественных авторов, сообщающих о частоте различных форм кишечной непроходимости в нашей стране, писал, что в среднем у нас завороты и узлы составляют 40% всех видов непроходимости. В. А. Оппель закончил свой расчет данными за 1927 г., когда была опубликована крупная статистика ряда отечественных хирургов, выступавших на XIX съезде. После VI Всеукраинского съезда хирургов количество случаев различных форм кишечной непроходимости в связи с улучшением диагностики значительно увеличилось. И. М. Перельман сообщил о 696 случаях. По его данным, завороты в среднем встречались в половине всех случаев механической кишечной непроходимости.
Что касается частоты заворотов на всем протяжении тонкой и толстой кишок, то в большой сводной статистике К.А.Гордона и Е.Г.Зыковой приведены следующие интересные соотношения. .
В приведенной статистике проценты рассчитаны авторами на основе 991 случая.
Дивертикул Ценкерса смертелен?
Варианты психофизиологического лечения СРК
Избегайте малоподвижного образа жизни:двигайтесь, чтобы оставаться здоровым
Является ли EPI обратимым?
Таинственное оружие внутри вас (понимание вашей иммунной системы)
Новое исследование определяет связь между микробиомом кишечника и инсультами.
Как мне найти подходящего врача-гастроэнтеролога?
Желудочно-кишечный тракт человека является одной из важнейших систем организма, поскольку состоит из таких необходимых частей, как пищевод, кишечник, поджелудочная железа, желчный пузырь и желудок. Ди
Образ жизни, микробиом и синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одним из наиболее распространенных эндокринологических и нарушение обмена веществ у женщин. СПКЯ возникает при изменении гормонального профиля женщины; п
Что полезно есть и пить при диарее?
Диарея или жидкий водянистый стул могут быть вызваны желудочным гриппом, пищевым отравлением, лучевой терапией, химиотерапией, другими лекарствами. и инфекции. Люди с диареей должны есть небольшими по