Debe tener en cuenta que los indicios de estas dos formas de la impracticabilidad intestinal en la mayoría enorme de los casos son idénticos. Depende del hecho de que el mismo fenómeno es la piedra angular de ambas enfermedades. Si se envolverá el intestino alrededor de propio eje o alrededor del eje del mesenterio, si el nudo intestinal bajo inflamatorio tyazhy (fig. 28) o será retenido en la abertura del mesenterio, bajo el vástago vermiforme soldado en alguna parte, o bajo rebosado mekkelevyy el divertículo (fig. 29) etc., el resultado será el mismo. En el nudo restringido o envuelto se violará la circulación de la sangre a consecuencia de sdavleniya y su mesenterio. Al principio llegará la hemostasia en las venas que se exprimen más fácilmente.
Fig. 29. Infracción del asa del intestino delgado por apretamiento de su mekkelevy a hígado, tikuly (supervisión de L yo y r y).
Fig. 28. Infracción del intestino delgado bajo tyazhy inflamatorio (según Brown y Vortmann) .
A consecuencia de la hemorragia capilar que ha comenzado se desarrollará el infarto hemorrágico con transudación del exudado seroso y sanguinolento en el claro del intestino, así como en la cavidad abdominal. Con una fuerte presión que pasa después de las venas y las arterias, por eso la comida del intestino se romperá finalmente sufrirá, y comenzará la gangrena de todo el trozo intestinal.
Se sabe que antes de la gangrena conduce la infracción de la circulación de la sangre en el intestino primero a su espasmo, y luego ya la parálisis. En el bucle paralizado se detiene el intercambio normal; los gases y los jugos que se acumulan en el claro intestinal, estiran el claro intestinal, adelgazando las paredes intestinales. Poco a poco el intestino de azul oscuro se vuelve en negro grisáceo, la serosa pierde su brillo. Gangrenistsiruyuschayasya la pared del intestino en 24—48 horas se hace transitable para las bacterias y sus toxinas — comienza la peritonitis.
La presencia en la cavidad abdominal de tal intestino condiciona la aparición, principalmente, de tres síntomas objetivos:
Como los tres síntomas no se encuentran en todos los casos de infracciones y torsiones, cada uno de ellos debe ser discutido esencialmente.
Ofreciendo el síntoma, E. Wal argumentó así:"usualmente en un meteorismo, depende de los obstculos en los departamentos inferiores del intestino gordo, cuenten con la inflacin solamente de este departamento del intestino, a la impracticabilidad en algn lugar a lo largo del intestino delgado creen que slo los departamentos medios del estmago son inflados adems. tal hinchazón tampoco sucede".
"De la observación clínica diaria resulta que en estos casos el meteorismo en general no es tan expresado como sería posible esperar y que las razones teóricas sobre algún meteorismo limitado en general y los intestinos delgados son absolutamente incorrectos" — E. Wal escribía, asumiendo con el objetivo diagnóstico estimar el meteorismo local en el intestino restringido a las torsiones y los estrangulamientos, y no general, depende de en flatulencia por la infracción. Según Wal, "la presencia en la cavidad abdominal del nudo fuertemente inflado resistente y no moviblemente fijado permite concluir sobre la presencia del obstáculo en el pie de este nudo, y este obstáculo puede ser solamente la estrangulación o la vuelta alrededor del eje..." Tal posición "al examen se revela en las asimetrías de la parte inferior del vientre, ya la palpación escrupulosa da evidentemente una mayor resistencia".
Las observaciones de E. Wal, publicadas en 1889, tienen el gran significado en el reconocimiento de las torsiones y los estrangulamientos . Todavía el síntoma de Wal se menciona en primer lugar entre otros indicios objetivos que se encuentran en la investigación de la cavidad abdominal en pacientes con torsiones intestinales y estrangulaciones.
De la exposición de los principios de este indicio se sigue que para la definición aproximadamente o al tacto separadamente el asa intestinal inflada y fijada es necesario que en las asas intestinales que se encuentran con él la distensión de la hilera de gas sea mínima o que la hinchazón que existe allí sea en cualquier caso menos hinchazón en el intestino inquirido. Tales correlaciones patoanatómicas se observan a menudo a las inflamaciones aisladas cólicas, mientras que los nudos que están más arriba de la impracticabilidad no han alcanzado todavía la distensión igual en la cantidad al nudo restringido.
Prácticamente el signo de Wal puede ser útil a las torsiones sigma, el intestino ciego durante la distensión pesada de los nudos restringidos; puede usarse también en la fase media de la corriente de las infracciones entéricas. Pero poco probable este síntoma en las fases iniciales puede importar pesadamente - y los estrangulamientos entéricos y torsions, cuando en el nudo más reprimido no había hinchazón. Así, a la apreciación de los síntomas de Wal no es posible ignorar las correlaciones cuantitativas en la cavidad abdominal entre el volumen de los nudos restringidos y libres; también es imposible ignorar el hecho de que la torsión o la infracción pueden ocurrir en presencia de la distensión abdominal general difusa, y no solo en las tripas caídas. Por eso resulta prácticamente que se puede determinar el nudo inflado de Wal fijo solamente al hinchamiento desigual de todos los nudos intestinales que pasa no siempre, como muestra la observación siguiente.
14/VII 1937 g Operaba el el enfermo de 74 años con la infracción del intestino delgado bajo tiazhy inflamatorio. Desde el comienzo de la infracción antes de mi primera inspección pasaron 13 horas. El estómago fofo y senil estaba un poco inflado. A través de la pared delgada celiaca se podía sentir con soltura los nudos intestinales. En la circunferencia del ombligo, es más a la derecha, plotnovatom los nudos no hinchados del intestino delgado estaban determinados fácilmente, por el diámetro no basta que se distingue de otros nudos. La inflación excesiva de los nudos intestinales en absoluto en la cavidad abdominal no se encontraba en ninguna parte. Distinguí torsión de intestinos delgados.
Durante la operación se ha aclarado que cerca de 1 m del intestino delgado era reprimido bajo tiazhy inflamatorio. Los nudos restringidos eran gangrenistsirovana. Se resecaron las asas gangrenosas. El paciente falleció al sexto día.
Interesante y otra observación, una etapa más avanzada.
La enferma, 19 años, ha llegado a la sección de clasificación del hospital de Mechnikov a las 19 horas 50 minutos 29/XII 1935 g, donde se encontraba bajo la supervisión del terapeuta al 31/XII. Dolor de repente a las 13 horas 29/XII. Después del trabajo nocturno se durmió. Desperté de crueles dolores abdominales. Pronto llegaron los vómitos. Laxante aceptado, pero sin éxito.
Tuvo en la infancia sarampión, en 1932 — fiebre tifoidea, gripe, angina. Hace unos años se sometió a una operación de extracción de un brote con forma de gusano.
Es examinado por primera vez por el cirujano en la mañana del 31/XII. El estómago está inflado, principalmente en la mitad inferior. La tensión de la pared celiaca es más a la izquierda. El movimiento vermicular de las tripas no es visible. No hay ningún síntoma de Wal. El síntoma de Shchetkina — Blyumberg positivo. La ampolla de un recto no se expande. El examen ginecológico mostró que de los órganos genitales internos no hay aberraciones.
Se pone el enema con aguarrás. Paso insignificante de flatos. El diagnóstico — la impracticabilidad intestinal sin especificación de la forma. Se ofrece la operación que el paciente rechazó.
A las 8 de la noche 31/HI. Pulso 100, llenado satisfactorio. Temperatura 37,4 °. Los ojos se hundieron. El lenguaje está húmedo. El estómago está inflado, principalmente en la mitad inferior. No hay movimiento vermicular. Tono de percusión muy timpánico con un matiz metálico. Se infla la ampolla del recto. El paciente accedió a la operación.
A la laparotomía resultó que todos los intestinos delgados se hinchan bruscamente. A la distancia de 20 cm de bauginievye la puerta son restringidos cerca de 30 cm del intestino ilíaco bajo delgado inflamatorio tyazhy. Tyazh es cruzado, el intestino era viable. El paciente se recuperó.
De la historia del caso dada se desprende que en 48 horas desde el momento de la infracción, el estómago se infló tanto que para distinguir el asa fija inflada de 30 centímetros de delgada
el intestino entre otras asas entéricas infladas no se proporcionó posible. Todos los nudos de los intestinos eran volados, y por eso faltaba el síntoma de Wal.
Otro síntoma — el síntoma de la sonoridad metálica en el nudo cerrado (V. K y en at l) consiste en lo siguiente:"Cierren la boca y dejen las mejillas planas, reciben el sonido timpánico a la percusión de la mejilla.Cierren la boca y hinchen las mejillas, luego con el chasquido rápido oirán el sonido metálico.Y aquí la misma diferencia en la tonalidad separa la sonoridad de los nudos intestinales estirados por la estaca y gases. Este asa, hiperinflada, con paredes elásticas, es similar a una pelota; percúsela con plesimetría mientras auscultas con un estetoscopio, y escucharás una resonancia metálica". Aparentemente, a partir de esta descripción, el síntoma de la sonoridad del metal en el circuito cerrado está destinado al reconocimiento de la torsión de sigma. Sin embargo es necesario tomar en consideración teoréticamente que los fenómenos semejantes auskultativnye deben recibirse a la infracción de cualquier nudo intestinal, porque el mecanismo se queda mismo.
En realidad el síntoma de la sonoridad metálica resulta en general a la percusión de los nudos intestinales hinchados, y por lo tanto este síntoma tiene un valor relativo. Puede ser positivo solamente en aquellas condiciones, cuando resulta el síntoma de Wal.
El síntoma de IPSklyarov — la capota en extendido e inflado otshnurovannogo del nudo — tiene el mismo significado práctico, tanto como dos anteriores.
Habiendo notado los rasgos de los síntomas determinados por la presencia en la cavidad abdominal del nudo cerrado fijo intestinal, es muy importante distinguir el grado de la distensión del nudo que trae en las primeras etapas estrangulatsionnogo de la impracticabilidad y su capacidad a la peristalsis. KSZolotarev sobre esto escribía:"todavía en la declaración nosotros las formas obturatsionnaya Ilheus todo el tiempo observamos que el papel del fin del intestino que lleva es demasiado grande e importante, y estaba determinado casi todo el cuadro clínico de la impracticabilidad intestinal de este género por esto la palabra, todo el papel del trozo que trae del intestino era reducido, echando todo el contenido por ella a travs del claro estrechado o completamente cerrado de una u otra parte del intestino. la mayoría de los casos ven aquí que el trozo que lleva del intestino es más o menos vacío, ligeramente hinchado, un poco peristaltiruyuschie o completamente aperistáltico.
Claro, el fin que lleva del intestino se encuentra en tal estado solamente en los primeros días de la estrangulación — antes de la aparición de la peritonitis; con la llegada de último, y el cuadro se cambia en consecuencia".
KS Zolotarev no ofrece más explicación inteligible del estado distinto del intestino que trae en los casos de ob turatsionnyy y strangulyatsionnyy la impracticabilidad. Aparentemente, la diferencia pasa por una serie de los reflejos que surgen después de la infracción del intestino. En que estado se encuentra el intestino que lleva a los estrangulamientos, no se sabe todavía, pero es establecido que a los estrangulamientos es menos activo en el sentido del movimiento vermicular, que a la obturación.
Las torsiones de los intestinos
En 1930 A. Oppel, habiendo resumido los resultados de las estadísticas de los autores nacionales que informan sobre la frecuencia de las formas distintas de la impracticabilidad intestinal en nuestro país, escribía que por término medio a nosotros las torsiones y los nudos componen 40 % de todos los tipos de la impracticabilidad. V. A. Oppel terminó el cálculo con datos de 1927, cuando se publicaron las grandes estadísticas de una serie de cirujanos nacionales que hablaban en el XIX congreso. Después del VI congreso de Ucrania de los cirujanos ha aumentado considerablemente la cantidad de los casos de las formas distintas de la impracticabilidad intestinal en relación al mejoramiento de la diagnosis. I. M. Perelman informó sobre 696 casos. Según sus datos, las torsiones se encontraban por término medio en la mitad de todos los casos de la impracticabilidad mecánica intestinal.
En cuanto a la frecuencia de las torsiones a lo largo del intestino delgado y grueso, en las estadísticas de resumen grandes de KA Gordon y EG Zykova son dadas las siguientes correlaciones interesantes .
En las estadísticas dadas, los autores calculan el porcentaje sobre la base de 991 casos.
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