Перекручивание ножки селезенки - Диагностика острого живота

Заболевание встречается крайне редко и является окончательным фаза смещения так называемой «блуждающей селезенки», «подвижной селезенки». Смещение селезенки по Н. К. Назарову и Б. К. Финкельштейну в 50%, по Субботичу в 66,6% сопровождается перекручиванием ее ножки. М. П. Никотин к 1936 г. собрал 84 случая перекручивания ножки подвижной селезенки, из которых 10 описаны русскими авторами. По данным Джонсона, из 708 спленэктомий, произведенных по разным поводам, 39 были вызваны перекручиванием селезенки (сводная статистика).
Количество поворотов селезенки вокруг ножки может быть различным — от 2 (Н. Н. Назаров) до 7. (Н.Ф.Березкин). Описаны случаи заворотов и селезенки (О к и н ч и ц, Лёриш).
Сосудистые расстройства в перетянутой селезенке наступают более, менее быстро и могут быть выражены и различной степени (венозный застой, сердечный приступ, подкапсульное кровоизлияние, разрыв капсулы с гемоперитонеумом, некроз, разрыв ножки), что, конечно, отражается и на клиническом симптомокомплексе заболевания. смещение и острый заворот селезенки — резкое ослабление фиксирующего ее связочного аппарата (астеническая конституция, дряблое брюшное прессо) и увеличение его объема вследствие тех или иных патологических состояний — спленомегалии, особенно малярийного характера (Б. К. Финкельштейн). У С. И. Ворончихина масса удаленной перетянутой селезенки равнялась 1,9 кг.
Это предопределяет и характерные клинические проявления этого заболевания. Болезнь поражает преимущественно женщин (90—95% по данным М. П. Никотина), причем обычно женщин пожилого возраста, многорожавших, с дряблыми брюшными стенками.
Указания больных на наличие в течение более или менее длительного периода тянущих повторяющихся болей в очень важны области левого подреберья и в подложечной области; Я заставляю эти боли? думать о возможности смещения селезенки или наличии «блуждающей», «подвижной» селезенки, дающей обострения. Весьма наглядной иллюстрацией этого может быть наблюдение С. И. Ворончихина:больная, жалуясь на наличие опухоли, прощупываемой в течение 4 лет в желудке, указывала, что она во время неоднократно бывавших у нее перед приступами болей опухоль «перевернется, поднимется поперек желудка и не позволяет ни двигаться, ни вздыхать».
В некоторых случаях может играть роль и внезапная травма (удар, падение, прыжок), вызывающая смещение селезенки вследствие частичного надрыва ее связочного аппарата.
Чрезвычайно важным является выявление у больных приступов малярии, бывших ранее, поскольку малярийные спленомегалии являются моментом, весьма предрасполагающим к перекручиванию селезенки. заворотов вообще, в основном состоит из явлений шока, явлений раздражения брюшины и наличия в брюшной полости болезненной, подвижной опухоли.
Степень выраженности этих явлений в каждом отдельном случай зависит от величины и локализации опухоли, от характера вызванных перекручиванием нарушений в системе кровоснабжения селезенки и от скорости их наступления. Острое начало, резкая боль в животе, преимущественно слева, иногда иррадиирующая в левое плечо, упорные рвоты, тахикардия и общее тяжелое состояние свидетельствуют о наличии внезапно возникших серьезных изменений в брюшной полости.
Осмотр выявляет более крупные выпячивание желудка в месте нахождения смещенной селезенки, обуславливающее ее в определенной степени и ее асимметрию.
Пальпаторно в этом же месте определяется более, менее выраженная болезненность и мышечное напряжение, а иногда можно и непосредственно ощутить в брюшной полости массивная опухоль, соответствующая по своим контурам увеличенной селезенке. Такая опухоль обычно локализуется в левой половине живота, в левом подреберье, но в силу ее особой подвижности эта локализация вовсе не обязательна, так как смещенная селезенка может опускаться вниз, к одному из подвздошных полюсов (Ю. Ю. Джанелидзе) и даже к малому тазу. В последнем случае до пальпации брюшной стенки, которая не может подтвердить завороты селезенки, у женщин должно быть произведено вагинальное исследование, что может дать возможность бимануальной пальпации смещенной в малом тазу селезенки, повторно ее принимаемой за перекрученную кисты яичников. У В.Г.Ещенко блуждающая селезенка симулировала ненарушенную внематочную беременность.
Перкуссия желудка иногда может выявить отсутствие или наличие селезеночной тупости в левом подреберье или наличие опухоли, издающей тупой звук, в несвойственном для плода месте. селезенка. Однако С. П. Боткин и др. скептически относятся к перкуторным данным для распознавания наличия и местонахождения селезенки, когда она не прощупывается, так как иногда бывает достаточно небольшого метеоризма, чтобы это притупление исчезло.

Р. О. Эолян (1950) считает, что рентгенография может принести большую пользу в тяжелых случаях, так как таким способом легко можно обнаружить отсутствие тени селезенки на ее обычном месте, под левым куполом диафрагмы.
Когда перекручивание селезенки протекает крайне остро и в короткий срок приводит к разрыву капсулы с кровоизлиянием в свободную брюшную полость, к клинической картине присоединяются также признаки массивного внутрибрюшинного кровотечения:резко ухудшается общее состояние , падают пульс и кровяное давление, нарастают бледность кожи и слизистых оболочек и явления прогрессирующего раздражения брюшины.
Лабораторные данные при этом заболевании не представляют ничего характерного. Лишь когда происходит разрыв капсулы селезенки с гемоперитонеумом, в анализе крови могут отражаться явления прогрессирующей анемии в виде быстрого падения показателей гемоглобина и числа эритроцитов, что при нарастающей грозной клинической картине заболевание можно рассматривать лишь как сопутствующий вспомогательный симптом внутрибрюшинного кровоизлияния в целом.

Оперативный диагноз

При пробной лапаротомии в брюшной полости обнаруживают серозно-геморрагический экссудат, количество которого зависит от степени выраженности застойных явлений в системе селезеночной вены и реактивного участия в процессе брюшины. Наличие экссудата, конечно, не является прямым указанием на перекручивание селезенки, но вызывает необходимость детального осмотра всей брюшной полости. Когда явления деструкции в перемотанной селезенке достигают тяжелой степени, вплоть до разрыва ее капсулы, в свободную брюшную полость ориентировочно указывает большее или меньшее количество крови (в месте ее максимального скопления) и на вероятное кровотечение точки скопляются.
Операционный диагноз сразу становится ясен, когда после ориентировки в брюшной полости и освобождения от сальника, обычно окутывающего больной орган, выявляется массивная, перекрученная селезенка, располагающаяся большей частью в совершенно необычном месте, застойного, шелушащегося цвета.
Спленэктомия в таких случаях является логичным переходом от лапаротомии диагностической к лапаротомии лечебной, что дает, по разным авторам, все же от 23 до 43% летальности (МП Никотин).

• Завороты органов брюшной полости - Диагностика острого живота
• Перекрут большого сальника - Диагностика острого живота