| Stomach Health > magen Helse >  > Stomach Knowledges > undersøkelser

Kortsiktig kirurgisk og langsiktig overlevelse utfall etter laparoskopisk distal gastrektomi med D2 lymphadenectomy for magekreft

Kortsiktige kirurgisk og langsiktige overlevelse resultater etter laparoskopisk distal gastrektomi med D 2 lymphadenectomy for magekreft
Abstract
Bakgrunn
laparoskopisk distal gastrektomi (LDG) for magekreft har etter hvert vunnet popularitet. Men de langsiktige onkologiske resultater av LDG er sjelden rapportert. Denne studien hadde som mål å undersøke overlevelse utfallet av LDG, og vurdere de tidlige kirurgiske resultatene av laparoskopi-assistert distal gastrektomi (LADG) og helt laparoskopisk distal gastrektomi (TLDG).
Metoder
Kliniske utfall av 240 påfølgende pasienter med mage kreft som gjennomgikk LDG ved vår institusjon mellom oktober 2004 og april 2013 ble analysert. Tidlige kirurgiske resultater av LADG og TLDG ble sammenlignet og operative erfaringer ble evaluert.
Resultater
Av de 240 pasientene, 93 gikk LADG og 147 gjennomgikk TLDG. Det var 109 T1, 36 T2, 31 T3, og 64 T4A lesjoner. Median oppfølgingstid var 31,5 måneder (range: 4-106 måneder). Tumorresidiv ble observert hos 40 pasienter og peritoneal tilbakefall ble observert oftest. 5-års sykdomsfri overlevelse (DFS) og total overlevelse (OS) priser i henhold til tumorstadium var 90,3% og 93,1% i stadium I, 72,7% og 67,6% i fase II, og 34,8% og 41,5% i fase III hhv. Ingen signifikante forskjeller i tidlige kirurgiske utfall ble registrert som operasjonstid, blodtap og postoperative utvinning mellom LADG og TLDG (P
> 0,05).
Konklusjoner
LDG for magekreft hadde akseptabel langsiktig oncologic utfall. De tidlige kirurgiske resultatene av de to mest brukte LDG metoder var like.
Nøkkelord
Mage svulster Gastrectomy Laparoskopi lymphadenectomy Survival Bakgrunn
Magekreft er en av de vanligste årsakene til kreft-relaterte dødsfall på verdensbasis [1]. Selv om adjuvant kjemoterapi forbedrer overlevelsen av disse pasientene [2, 3], radikale gastrektomi med regional lymfeknute disseksjon er fortsatt den eneste potensielt kurativ behandling er tilgjengelig ved adenokarsinom [4, 5].
Siden den først ble rapportert i 1994 [ ,,,0],6], laparoskopisk distal gastrektomi (LDG) for magekreft har gjennomgått en rivende utvikling og vunnet popularitet de siste 20 årene på grunn av sin velkjente fordeler, som inkluderer en mindre smertefull løpet av utvinning, tidligere utvinning, bedre cosmesis og forbedret kort -term livskvalitet over åpent gastrektomi [7-10]. Selv om minimal invasiv effekten av LDG er utmerket, terapeutiske effekter i adenokarsinom mangler fortsatt støtte fra langsiktige oppfølgingsstudier. Den vanligste versjonen av LDG er laparoskopi-assistert distal gastrektomi (LADG) og helt laparoskopisk distal gastrektomi (TLDG). I begge disse teknikkene er perigastric lymphadenectomy utført under laparoskopi. Men den tidligere krever en epigastrium hjelpe innsnitt for trygt en bloc ekstraksjon av prøven, og til slutt rekonstruksjon av fordøyelseskanalen. Sistnevnte er karakterisert ved en intrakorporal anastomose uten hjelpe innsnitt, og det er ansett som "incisionless", med unntak av trokaren sår. Hvorvidt disse to forskjellige anastomose prosedyrer påvirke den kortsiktige utfallet av denne type kirurgi er fortsatt kontroversielt [11-13].
Hensikten med denne studien var å evaluere de langsiktige onkologiske resultatene av pasienter som gjennomgikk LDG, med fokus på postoperative tilbakefall og overlevelse. I tillegg ble de kortsiktige kirurgiske variabler og utfall av LADG og TLDG i forhold til å vurdere fordeler og ulemper ved disse prosedyrene.
Metoder
Pasienter
Mellom oktober 2004 og april 2013, 251 pasienter fortløpende som gjennomgikk LDG med D 2 lymphadenectomy for magekreft hos Sir Run Run Shaw sykehus ble inkludert i denne studien. Eksklusjonskriterier inkluderte: (1) invasjon av tilstøtende strukturer; (2) smertestillende middel reseksjon eller ingen R0 reseksjon; (3) fjernmetastaser (f.eks peritoneal metastaser eller peritoneal lavage cytologi positivt for carcinoma celler, levermetastase); og (4) ikke bekreftet patologisk som adenokarsinom.
Blodprøver, brystet røntgen, forbedrede computertomografi skanninger av magen og bekkenet, og mage endoskopi ble utført før operasjonen. Denne studien protokollen ble godkjent av vår sykehusets etikkomité og informert samtykke ble signert av hver pasient før operasjonen.
Kirurgisk prosedyre
Pasienten ble plassert på ryggen under narkose. Kirurgen stod på høyre side av pasienten. En assistent stod på høyre side av pasienten og holdt laparoskop, og en annen sto på venstre side av pasienten. Karbondioksid pneumoperitoneum ble innstiftet gjennom en Veress nål og satt til 15 mmHg. En innledende 10-mm troakarnål ble satt inn for laparoskopi under navlen og ytterligere fire trokarer (en av 12 mm, tre av fem mm) ble satt inn i venstre øvre flanke, venstre flanke, høyre øvre flanke, og høyre flanke kvadranter, henholdsvis; totalt fem trokarer ble innsatt, og anordnet i en V-form [14, 15]. D 2 lymphadenectomy ble utført i henhold til de japanske magekreft retningslinjer som omfattet No. 7, 8, 9, 10, 11p, 11d og 12a, og 14V i tillegg til D 1 disseksjon. Anastomose metoder inkludert Billroth I eller Billroth II gastrojejunostomi. Den detaljerte lymphadenectomy og rekonstruksjon prosedyre ble beskrevet i våre tidligere publiserte artikler [16, 17] Datainnsamling.
Og oppfølging evaluerings
Demografi og perioperative data ble retrospektivt samlet inn fra sykehus poster og analysert. Klinisk og patologisk iscenesettelse ble bestemt i henhold til den amerikanske Joint Committee on Cancer (7. utgave), ved hjelp av tumor-node-metastaser (TNM) klassifisering ordningen. Adjuvant kjemoterapi med 5-fluorouracil (5-FU) -baserte regimer (for det meste 5-FU med cisplatin) ble anbefalt til alle kvalifiserte pasienter, unntatt de med stadium I kreft. Oppfølgingsdata ble samlet i minst 3 år, inkludert vekslende halvårlige abdominopelvic CT eller ultralydundersøkelser. En endoskopisk undersøkelse ble utført i året eller tidligere dersom pasienten hadde symptomer, eller det var mistanke om tilbakefall. Gjentakelse mønstre inkludert peritoneal, lokoregionalt, lymfeknute og hematogenous. Peritoneal tilbakefall inkludert peritoneal frøplanter eller Krukenberg svulster. Lokoregionalt tilbakefall inkludert svulster i tilstøtende organer, rest mage eller anastomoser. Hematogenous tilbakefall inkludert svulster i andre fjerntliggende områder, for eksempel lever, lunge, bein og hjerne.
Statistisk analyse
Kvantitative data ble uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Forskjellene i måledataene ble sammenlignet med Student t
test, og sammenligninger mellom grupper ble testet ved hjelp av χ 2 test eller Fisher eksakt sannsynlighet test. Sykdomsfri overlevelse (DFS) og total overlevelse (OS) priser ble beregnet av Kaplan-Meier metoden bruker SPSS programvare, versjon 18.0 (SPSS Inc, Chicago, USA). DFS ble definert som tiden fra kirurgi til tidspunktet for gjentakelse av den opprinnelige magekreft eller utvikling av en andre malignitet. OS ble definert som tiden fra kirurgi til dato for død av enhver årsak. P
< . 0,05 ble ansett statistisk signifikant
Resultater
Demografiske og clinicopathologic egenskaper
Blant de 251 pasientene, 11 ble ekskludert: fem ikke kunne gjennomgå R0 reseksjon (tre med svulst invasjon av tilstøtende strukturer, to med konglomerat av lymfeknuter ), tre hadde fjernmetastaser, og tre hadde ikke adenokarsinom (to nevroendokrine karsinomer, en lymfom). Etter eksklusjon av disse 11 pasientene ble 240 med kurativ hensikt inkludert i denne studien
Demografiske og clinicopathologic egenskaper er oppført i Tabell 1. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 59,3 år (fra 30-81 år) og den mannlige.: kvinne~~POS=TRUNC var 2,5: 1 (171 menn). Gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (BMI) av pasientene var 22,7 kg /m 2 (range, 14.5-32.9 kg /m 2). Litt mer enn en tredjedel (83/240; 34,6%) av pasientene hadde komorbiditet, de vanligste er hypertensjon. Av disse 240 pasientene, 93 gikk LADG og 147 gjennomgikk TLDG. Fra patologiske resultater, 45,4% av pasientene hadde lesjoner som ble iscenesatt som T1, 50,8% ble iscenesatt som N0, og 53,3% hadde stadium I svulster. Omtrent 55% av pasientene hadde avansert magekreft, definert som tumorinvasjon i riktig muskel layer.Table 1 Kliniske karakteristika og patologiske funksjoner
Variabler Book Verdier Book Kjønn (mann /kvinne)
171/69
Alder (år)
59,3 ± 10,7
BMI (kg /m2)
22,7 ± 3,0
ASA klassifikasjon (I /II /III)
118 /108/14
komorbiditet
83
Hypertensjon
52
Diabetes mellitus
19
Cardiovascular
16
Lunge
9
Liver
7
Andre
8
Tumor størrelse (cm)
3.6 ± 2.0
Histologi (differensiert /udifferensiert)
131/109
T scenen (T1 /T2 /T3 /T4a)
109/36/31/64
N stadium (N0 /N1 /N2 /N3)
122/57/36/25
TNM stadium (I /II /III /IV)
128/45/67/0
operative funn og postoperativ klinisk forløp Bedrifter Den operative funn og postoperative kliniske kurs data er vist i Tabell 2. gjennomsnittlig operasjonstid var 231,1 min (range, 150- 380 min), med en gjennomsnittlig blodtap fra 136,3 ml (variasjon, 20-420 ml). Gjennomsnittlig antall hentes lymfeknuter per pasient var 30,4 (range, 16-66). De gjennomsnittlige proksimale og distale reseksjonskanten var 4,9 cm (rekkevidde, 2-10 cm) og 5,0 cm (rekkevidde, 2-11 cm), henholdsvis. Gjennomsnittlig tid til første flatus var 3,7 dager (område, 2-7 dager). De gjennomsnittlige ganger til start flytende og myke dietter var 4,9 dager (range, 3-22 dager) og 6.6 dager (range, 4-24 dager), henholdsvis. Til slutt, var gjennomsnittlig postoperativ liggetid var 9,8 dager (range, 6-42 dager). Gjennomsnittlig proksimale margin avstand fra TLDG var lengre enn for LADG (5,1 ± 1,4 cm vs. 4,6 ± 1,2, P
< 0,01). Det var ingen signifikante forskjeller i andre operative funn og postoperative utvinning mellom LADG gruppen og TLDG gruppen (P
> 0,05), selv om gjennomsnittlig operasjonstid, blodtap og tid til første flatus var noe lavere i TLDG gruppe enn i de LADG group.Table 2 Operative funn og postoperative klinisk emne
variabler
Totalt (n = 240)
LADG (n = 93)
TLDG ( n = 147)
P
verdi
Reconstruction (Billroth I /Billroth II)
18/222
11/82
7/140
0,075
Operation (min)
231,1 ± 48,1
238,0 ± 43,9
226,8 ± 50,2
0.080
Blood tap (ml)
136,3 ± 78,6
146,0 ± 70.5
130,1 ± 83,0
0,126
Antall hentes lymfeknuter
30,4 ± 8,6
29,5 ± 8,4
30,9 ± 8,8
0,228
Proximal reseksjon margin (cm)
4,9 ± 1,5
4,6 ± 1,2
5,1 ± 1,4
0,002
Distal reseksjon margin (cm)
5.0 ± 1.4
4,9 ± 1,6
5,1 ± 1,4
0,393
Tid til første flatus (dager)
3.7 ± 1.1
3,9 ± 1,2
3.6 ± 1.1
0,085
Tid for å starte flytende diett (dager)
4.9 ± 1,8
4.9 ± 2.1
4,8 ± 1,6
0,794
Tid for å starte myk diett (dager)
6,6 ± 2,4
6,7 ± 2,6
6,6 ± 2,2
0.958
postoperativ liggetid (dager)
9,8 ± 3,7
9.9 ± 3.1
9,8 ± 4,0
0,837
Postoperative komplikasjoner
26
10
16
0,974
anastomotic lekkasje
2
en
1 Postoperativ blødning
3
1 2
Abdominal abscess
5
3
2
lungeinfeksjon
5
2
3
forsinket tømming
6
2
4
bukspyttkjertelen fistel
1
0
1 Ileus
1 0
1 Lymphorrhea
3
1 2
frekvensen av postoperativ morbiditet ble 10,8% ( 26/240 pasienter), og det var ingen perioperativ dødelighet. Sykelighet inkludert to tilfeller av anastomotic lekkasje på gastrojejunostomi nettstedet (som krever kirurgisk korreksjon) og tre tilfeller av blødning (to fra gastroduodenale arterie og en fra en gren av miltarterien), to av dem krevde en ny operasjon for å stoppe blødningen. Andre komplikasjoner inkludert abdominal abscess (n = 5), pulmonar infeksjon (n = 5), forsinket gastrisk tømming (n = 6), pankreatiske fistler (n = 1), ileus (n = 1), og lymphorrhea (n = 3) . Disse komplikasjonene ble kontrollert av konservativ behandling. En sammenligning av tilleggslidelser i LADG gruppen og TLDG gruppe og type komplikasjoner viste ingen forskjeller, og forekomsten av disse hendelsene var ikke vesentlig forskjellig mellom gruppene (P
> 0,05)
Gjentakelse og overlevelse.
gjennomsnittlig og median oppfølging var 39,7 og 31,5 måneder, henholdsvis (område: 4-106 måneder). Blant de 240 pasientene, overlevelsesdata var tilgjengelig for 232 pasienter. Åtte pasienter ble tapt for oppfølging vurdering, noe som gir en oppfølging sats på 96,7% (232/240) for evaluering. Førti pasienter utviklet tumor tilbakefall, 18 (45,0%) peritoneal tilbakefall, 11 (27,5%) fjernt eller hematogenous tilbakefall, 7 (17,5%) lymfatisk tilbakefall og 4 (10,0%) lokoregionalt tilbakefall. Av disse pasientene, 33 døde av magekreft tilbakefall, og 7 pasienter er fortsatt i live med sykdom ved nedleggelse dato. Fire andre pasienter døde på grunn av andre enn magekreft årsaker.
5 års DFS og OS i hele kullet var 72,3% og 75,9%, henholdsvis. Ifølge tumorstadium, 5-års DFS og OS var 90,3% og 93,1% i stadium I, 72,7% og 67,6% i fase II, og 34,8% og 41,5% i fase III, henholdsvis (figur 1). Med hensyn til den dybde av tumor, 5-års DFS var 90,6% i T1, 81,2% i T2, 67,6% i T3, og 33,9% i T4a, og OS var 92,1%, 84,6%, 65,9% og 40,7%, henholdsvis (figur 2). Figur 1 Kaplan-Meier overlevelseskurver i henhold til ulike tumorstadium. (A) Akkumulert DFS. (B) Kumulativ OS.
Figur 2 Kaplan-Meier-overlevelseskurver i henhold til dybden av invasjon (T). (A) Akkumulert DFS. Diskusjons
grunn av sine åpenbare fordeler fremfor tradisjonelle gastrektomi (B) Akkumulert OS.
, Er antall pasienter som gjennomgår LDG raskt økende, spesielt i Øst-Asia, der magekreft er en av de vanligste kreftformer. Formålet med LDG i mage kreftpasienter er å møte onkologiske krav og ikke påvirke overlevelsen ved å minimere operative fornærmelser.
Har imidlertid bruken av LDG i magekreft ennå ikke møtt med utbredt aksept på grunn av mangel på bevis om onkologisk tilstrekkelighet laparoskopiske prosedyrer og langsiktige resultater [18]. Meninger fortsatt delte om hvorvidt det kan oppnå den samme effekten i D 2 lymphadenectomy som åpen kirurgi, og om fremgangsmåten er trygg. Det er vel kjent at den tilstrekkelige radikal reseksjon bør vurderes av omfanget av lymfeknute disseksjon utføres så vel som antall hentede lymfeknuter (RLNs). Laparoskopisk D 2 lymphadenectomy er en komplisert operasjon og krever rikelig teknisk ekspertise på grunn av de kompliserte fartøy, en rekke anatomiske lag og den komplekse lymfeknutemetastase bane rundt magen. Derfor er det mange forskere fortsatt tvil om LDG kan oppnå samme radikal effekt som åpen kirurgi. Imidlertid har enkelte publikasjoner som allerede er beskrevet antall RLNs i LDG med D 2 disseksjon som ligner på den i åpent gastrektomi [19, 20]. I tillegg har noen forskere rapporterte ikke bare et tilsvarende antall samlede RLNs mellom laparoskopi og laparotomi, men også et tilsvarende antall spesifikke lymfeknuter, så som gruppe 7, 8a, 9, 11 p, 12a og 14V, som ble ansett vanskelig laparoskopisk disseksjon [21, 22]. I vår studie, var gjennomsnittlig antall RLNs per pasient var 30,4 ± 8,6, som var nok for curability og for å bestemme lymfeknutemetastase. Park et al. [23] evaluert de langsiktige resultatene av 239 pasienter som gjennomgikk LDG for behandling av avansert magekreft (AGC). De fant at den store tilbakefall var fjernmetastaser, mens lymfeknute tilbakefall var mest hyppig i para-aorta eller fjern lymfeknutemetastase. Derfor tror de at det disseksjon av lymfeknuter rundt magen kan utføres effektivt ved LDG. Disse studiene og våre data tyder på at oncologically passende D 2 lymphadenectomy kan utføres ved hjelp av laparoskopisk kirurgi.
Kreft tilbakefall og langsiktig overlevelse er to kritiske utfall for evaluering av kirurgiske inngrep i onkologisk behandling. I denne studien, 5-års DFS hastighet og OS rate etter LDG var 72,3% og 75,9%, henholdsvis, som var lik som i tidligere studier [24]. I tillegg er overlevelses resultatene stratifisert i henhold til iscenesettelsen i denne studien var sammenlignbare med historiske data [25]. Med hensyn til gjentakelse mønster, peritoneal tilbakefall var mer vanlig i vår studie. Men noen studier vist at hematogenous mønsteret var mest vanlig [26, 27]. Hao et al. [28] sammenlignet kreftceller etter peeling peritoneal vasking mellom laparoskopisk og åpen gastrektomi for serosa-invaderte AGC. De positive tallene for gratis kreftceller var 39,68% og 44,26% i laparoskopisk og åpen grupper, henholdsvis, som ikke var signifikant forskjellig. Derfor tror vi at forskjellen i tilbakefall mønster kan skyldes den høye andelen av T4A svulster i vår kohort. Port-site metastaser forårsaket av intraoperativ pneumoperitoneum er en annen kontroversiell sak. Shoup et al. [29] rapporterte de langsiktige overlevelse utfall av 449 mage krefttilfeller som fikk diagnostisk laparoskopi, og bare tre tilfeller utviklet port-site metastasering. De konkluderte med at port-området implantasjon etter laparoskopi var uvanlig, og var ikke forskjellig fra åpen innsnitt området gjentakelse. Denne type metastaser ble ikke rapportert i vår studie, i likhet med de fleste andre studier, og dermed tror vi at pneumoperitoneum ikke bidrar til en høyere risiko for port-site metastasering.
Flere tidligere studier [11, 12, 30, 31] rapportert noen fordeler av TLDG enn LADG, som redusert blodtap og raskere restitusjon. Men i vår studie, vi kunne ikke bekrefte overlegenhet TLDG i postoperative utvinning. Fordi LADG utføres ved hjelp av en minilaparotomy i øvre del av magen, det krever et lengre snitt enn TLDG. Derfor noen forskere hevdet at LADG kan være forbundet med større smertestillende bruk og mer smerte enn TLDG. Imidlertid Kim et al. [13] og våre data viste at lite snitt som brukes for LADG ikke ser ut til å være assosiert med mer smerte, en større inflammatorisk respons, eller forsinket gjenvinning. I tillegg er den proksimale margin i LADG var kortere enn den i TLDG i vårt studium. Disse resultatene kan være relatert til naturen av LADG som det er vanskelig å trekke den proksimale magesekken ved hjelp av et smalt innsnitt, noe som kan innvirke på avstanden av den proksimale margin. Det er bemerkelsesverdig at våre data ikke reflekterer effekten av TLDG hos pasienter med høy BMI. Noen forskere [32] rapporterte at hyppigheten av smertestillende behandling var høyere hos overvektige pasienter som gjennomgikk LADG. Dette betyr at TLDG kan være gunstigere enn LADG hos overvektige pasienter. I vår praksis, men vi fant at TLDG har noen fordeler i løpet av intraoperativ manipulasjon. For det første er TLDG en in situ-operasjon som unngår overdreven å trekke i de indre organer. Ved gjennomføring LADG, bør den gastriske stump trekkes ut av kroppen. Dette trekker steder enorm belastning på mage stubben og kan også føre til riving av milten konvolutten, forårsaker blødning. Dessuten må de korte gastriske blodkar deles, spesielt hos pasienter med tumorer på et høyt sted. Omvendt, kan intrakorporal anastomose redusere stress på mage stubben og beholde sin blodtilførsel og funksjon. For det andre er TLDG mer egnet for en "no touch-tumor" operasjon. Ved gjennomføring LADG, operatøren er begrenset til å arbeide gjennom et lite innsnitt, noe som fører til uunngåelige klemme av tumoren. Det er en større mulighet for at tumoren skal komme i direkte kontakt med såret. Når du driver TLDG, kan kirurgen oppnå en "null ekstrudering". Til slutt, i overvektige pasienter kan hjelpe snittet av LADG må utvides til 8-10 cm. Men når gjennomføre TLDG, kirurgen kan bare utvide snittet for 10-mm troakarnål under navlen til en 3-4 cm halvsirkel snitt rundt navlen for å muliggjøre prøven som skal fjernes som hypogastrium veggen har mer duktilitet.
Konklusjoner
studien viste at LDG ledsaget av D 2 lymphadenectomy for magekreft gitt en akseptabel prognose og antall hentes lymfeknuter ble ansett å være oncologically akseptabelt. Både LADG og TLDG kan utføres trygt og sine kortsiktige kirurgiske utfall var like. Men resultatene er nevnt ovenfor krever verifisering av strengt utformet, stor prøve, multisenter, prospektive randomiserte studier
Forkortelser
LDG.
Laparoskopisk distal gastrektomi
LADG:
Laparoskopi-assistert distal gastrektomi
TLDG:
Helt laparoskopisk distal gastrektomi
TNM:
tumor-node-metastaser
SD:
Standardavvik avvik~~POS=HEADCOMP
DFS:
Sykdomsfri overlevelse


OS:
Total overlevelse
BMI:
Body mass index
RLNs:
Hentet lymfeknuter.
Erklæringer
Takk
Dette arbeidet ble støttet av nøkkelen prosjektet støtte fra Science and Technology Department of Zhejiang-provinsen, Kina (gi No. 2011C13036-2) og Department of Health i Zhejiang-provinsen i Kina (gi nr 2012ZDA024).
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12876_2013_1069_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12876_2013_1069_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 12876_2013_1069_MOESM3_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfattere ' bidrag
CK og CJQ unnfanget og utviklet studiet; MYP, XXW og CK utført operasjoner; PY, WD og ZRC innsamlede data; CK skrev manuskriptet; og MYP revidert manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.
  • magen Artikkel
    •   
  • gastric struktur
    •   
  • Vedlikehold av magen
    •   
  • undersøkelser

    • undersøkelser

    undersøkelser

    Other Languages

    magen Helse © https://www.stomachillness.com/no