curto prazo após a gastrectomia distal laparoscópica com D
2 linfadenectomia para câncer gástrico da arte abstracta
Fundo
gastrectomia distal laparoscópica (LDG) para câncer gástrico gradualmente ganhou popularidade. No entanto, os resultados oncológicos a longo prazo de LDG têm sido raramente relatada. Este estudo teve como objetivo investigar os resultados de sobrevivência de LDG, e avaliar os resultados cirúrgicos precoces de gastrectomia distal acompanhada por laparoscopia (GDLA) e gastrectomia distal totalmente laparoscópica (TLDG).
Métodos
Os resultados clínicos de 240 pacientes consecutivos com gástrica câncer que realizaram LDG em nossa instituição entre outubro de 2004 e abril de 2013, foram analisados. resultados cirúrgicos precoces de GDLA e TLDG foram comparados e as experiências operatórios foram avaliados.
Resultados Dos 240 pacientes, 93 foram submetidos a GDLA e 147 foram submetidos TLDG. Havia 109 T1, 36 T2, 31 T3 e 64 lesões T4A. O período médio de acompanhamento foi de 31,5 meses (variação: 4-106 meses). A recorrência do tumor foi observada em 40 pacientes e recorrência peritoneal foi observado mais comumente. A sobrevida livre de doença em 5 anos (DFS) e sobrevida global taxas (OS) de acordo com o estágio do tumor foram 90,3% e 93,1% na fase I, 72,7% e 67,6% no estágio II, e 34,8% e 41,5% no estágio III , respectivamente. Não houve diferenças significativas nos resultados cirúrgicos precoces foram notadas como o tempo de operação, perda de sangue e recuperação pós-operatória entre GDLA e TLDG (P Art > 0,05).
Conclusões
LDG para câncer gástrico tinha oncológica aceitável a longo prazo resultados. Os resultados cirúrgicos precoces de os dois métodos LDG comumente usados foram semelhantes.
Palavras-chave
neoplasias de estômago Gastrectomia Laparoscopia Lymphadenectomy Survival fundo
O câncer gástrico é uma das causas mais comuns de morte relacionada ao câncer em todo o mundo [1]. Embora, quimioterapia adjuvante melhora a sobrevida destes pacientes [2, 3], gastrectomia radical com dissecção de linfonodos regionais continua a ser o único tratamento potencialmente curativo disponível para adenocarcinoma gástrico [4, 5].
Desde que foi relatada pela primeira vez em 1994 [ ,,,0],6], a gastrectomia distal laparoscópica (LDG) para câncer gástrico sofreu um desenvolvimento rápido e ganhou popularidade nos últimos 20 anos devido às suas vantagens bem conhecidas, que incluem um curso menos doloroso de recuperação, recuperação mais cedo, melhor cosmesis, e melhor curta qualidade -termo da vida sobre a gastrectomia aberto [7-10]. Embora o efeito minimamente invasivo de LDG é excelente, os efeitos terapêuticos em adenocarcinoma ainda não têm o apoio de estudos de acompanhamento a longo prazo. A versão mais comum de LDG é gastrectomia acompanhada por laparoscopia distal (GDLA) e gastrectomia distal totalmente laparoscópica (TLDG). Em ambas as técnicas, linfadenectomia perigastric é realizada sob a laparoscopia. No entanto, o primeiro requer uma incisão auxiliar epigastrium para seguro en bloc extração do espécime, e completar a reconstrução do trato digestivo. Este último é caracterizado por uma anastomose intracorporal sem incisão auxiliar e é considerado "incisionless", com a excepção de as feridas dos trocartes. Se estes dois procedimentos de anastomose diferentes afetar o resultado de curto prazo deste tipo de cirurgia permanece controverso [11-13].
O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados oncológicos a longo prazo de pacientes submetidos a LDG, focando recorrência e as taxas de sobrevivência pós-operatórias. Além disso, as variáveis cirúrgicas de curta duração e resultados do GDLA e TLDG foram comparados para avaliar as vantagens e desvantagens desses procedimentos.
Métodos
Pacientes
Entre outubro de 2004 e abril de 2013, 251 pacientes consecutivos submetidos a LDG com D 2 linfadenectomia para câncer gástrico no Sir Run Run Shaw Hospital foram incluídos neste estudo. Os critérios de exclusão incluíram: (1) invasão de estruturas adjacentes; (2) ressecção paliativa ou sem ressecção R0; (3) metástases à distância (por exemplo metástase peritoneal ou citologia lavagem peritoneal positiva para células de carcinoma, metástase hepática); e (4) não confirmada patologicamente como adenocarcinoma.
Os exames de sangue, radiografias de tórax, aumentado tomografia computadorizada do abdome e da pelve, e endoscopia gástrica foram realizados antes da cirurgia. Este protocolo de estudo foi aprovado pelo comitê de ética do nosso hospital e consentimento informado foi assinado por cada paciente antes da cirurgia.
Procedimento cirúrgico
O paciente foi colocado em decúbito dorsal sob anestesia geral. O cirurgião estava no lado direito do paciente. Um assistente de pé no lado direito do paciente e realizou o laparoscópio, e outro ficou no lado esquerdo do paciente. pneumoperitônio dióxido de carbono foi instituída através de uma agulha de Veress e fixada em 15 mmHg. Uma inicial de 10 mm de trocarte foi inserido para laparoscopia abaixo do umbigo e mais quatro trocartes (um de 12 mm, três de 5 mm) foram inseridos no flanco esquerdo superior, do flanco esquerdo, flanco direito superior, e quadrantes flanco direito, respectivamente; foram inseridos um total de cinco trocartes, e dispostos em forma de V [14, 15]. D 2 linfadenectomia foi realizada de acordo com as diretrizes câncer gástrico japoneses que incluiu No. 7, 8, 9, 10, 11p, 11d e 12a, e 14v, além de D 1 dissecção. métodos de anastomose incluídos Billroth I ou Billroth II gastrojejunostomia. O procedimento linfadenectomia e reconstrução detalhada foram descritos em nossos artigos publicados anteriormente [16, 17].
A coleta de dados e Demografia de avaliação de seguimento Comprar e dados perioperatórios foram coletados retrospectivamente de registros hospitalares e analisados. O estadiamento clínico e patológico foram determinados de acordo com a Comissão Americana conjunta sobre Câncer (7ª edição), utilizando o esquema de classificação tumor-nódulo-metástase (TNM). A quimioterapia adjuvante com 5-fluorouracil (5-FU) à base de regimes (principalmente 5-FU com cisplatina) foi recomendado para todos os pacientes elegíveis, exceto aqueles com estágio cancros I. dados de acompanhamento foram coletados por pelo menos 3 anos, incluindo alternando abdominopélvicos semestral tomografias ou exames de ultra-som. Uma vigilância endoscópica foi realizada anualmente ou antes, se o paciente teve sintomas ou havia qualquer suspeita de recorrência. padrões de retorno incluídos peritoneal, loco-regional, linfonodo e hematogênica. recidivas peritoneais incluídos mudas peritoneal ou tumores de Krukenberg. recidivas loco-regionais incluídos tumores em órgãos adjacentes, estômago remanescente ou anastomoses. recorrências hematog�icas incluídos tumores em outros locais distantes, tais como o fígado, pulmão, osso, e cérebro. A análise estatística
Os dados quantitativos foram expressos como a média ± desvio padrão (SD). As diferenças nos dados de medição foram comparadas pelo teste t
de Student, e as comparações entre os grupos foram testados usando o χ 2 ou o teste exato de Fisher. sobrevida livre de doença (DFS) e as taxas de sobrevida global (OS) foram calculados pelo método de Kaplan-Meier utilizando software SPSS, versão 18.0 (SPSS Inc, Chicago, Estados Unidos). DFS foi definido como o tempo desde a cirurgia para o tempo de recorrência do cancro gástrico original ou o desenvolvimento de uma segunda malignidade. OS foi definido como o tempo desde a cirurgia à data da morte de qualquer causa. P Art < . 0,05 foi considerado estatisticamente significativo
Resultados Características demográficas e clínico-patológicas
Entre os 251 pacientes, 11 foram excluídos: cinco não poderia sofrer ressecção R0 (três com invasão tumoral de estruturas adjacentes, dois com conglomerado de linfonodos ), três tiveram metástases à distância, e três não tiveram adenocarcinoma (dois carcinomas neuroendócrinos, um linfoma). Depois de excluir esses 11 pacientes, 240 com intenção curativa foram incluídos neste estudo
As características demográficas e clínico-patológicas estão listadas na Tabela 1. A média de idade dos pacientes foi de 59,3 anos (variação, 30-81 anos) e do sexo masculino.: rácio feminino foi de 2,5: 1 (171 homens). índice de massa corporal (IMC) médio dos pacientes foi de 22,7 kg /m 2 (escala, 14.5-32.9 kg /m 2). Ligeiramente mais do que um terço (83/240; 34,6%) dos pacientes tiveram co-morbidades, a hipertensão sendo mais comum. Destes 240 pacientes, 93 foram submetidos a GDLA e 147 foram submetidos a TLDG. A partir dos resultados patológicos, 45,4% dos pacientes tinham lesões que foram classificados como T1, 50,8% foram estadiados como N0, e 53,3% tinham fase I neoplasias. Aproximadamente 55% dos pacientes tiveram câncer gástrico avançado, definido como a invasão do tumor na layer.Table muscular adequada 1 As características clínicas e patológicas
Variáveis
Valores
gênero (masculino /feminino)
171/69
Idade (anos)
59,3 ± 10,7
IMC (kg /m2)
22,7 ± 3,0
classificação ASA (I /II /III)
118 /108/14
comorbidades
83
Hipertensão
52
Diabetes mellitus
19
Cardiovascular
16
pulmonar
9
fígado
7
Outros
8
tamanho do tumor (cm)
3,6 ± 2,0
Histologia (diferenciada /não diferenciada)
131/109
estágio T (T1 /T2 /T3 /T4a)
109/36/31/64
estágio N (N0 /N1 /N2 /N3)
122/57/36/25 estágio
TNM (I /II /III /IV)
128/45/67/0 resultados
operatórias e evolução clínica pós-operatória
Os resultados operacionais e dados de evolução clínica pós-operatórias estão apresentados na Tabela 2. O tempo de operação médio foi de 231,1 min (intervalo, 150- 380 min), com uma perda sanguínea média de 136,3 ml (gama, 20-420 ml). O número médio de linfonodos recuperados por paciente foi de 30,4 (variação, 16-66). As margens de ressecção média proximal e distal foram de 4,9 cm (variação, 2-10 cm) e 5,0 cm (variação, 2-11 cm), respectivamente. O tempo médio para o primeiro flato foi de 3,7 dias (intervalo de 2-7 dias). Os tempos médios de iniciar dietas líquidas e refrigerantes foram de 4,9 dias (variação, 3-22 dias) e 6,6 dias (variação de 4-24 dias), respectivamente. Finalmente, a permanência hospitalar média foi de 9,8 dias (variação de 6-42 dias). A distância média de margem proximal TLDG foi maior do que a de GDLA (5,1 ± 1,4 cm vs. 4,6 ± 1,2, P
< 0,01). Não houve diferenças significativas nos outros achados operatórias e recuperação pós-operatória entre o grupo e o grupo GDLA TLDG (P
> 0,05), apesar do tempo de operação significativo, a perda de sangue e tempo para o primeiro flato eram ligeiramente inferiores no grupo TLDG do que nos GDLA group.Table 2 achados operatórios e evolução clínica
Variáveis pós-operatórias
total (n = 240)
GDLA (n = 93)
TLDG ( n = 147)
P
valor
Reconstrução (Billroth I /Billroth II)
18/222
11/82
7/140
0,075
tempo de operação (min)
231,1 ± 48,1
238,0 ± 43,9
226,8 ± 50,2
0,080
A perda de sangue (mL)
136,3 ± 78,6
146,0 ± 70,5
130,1 ± 83,0
0,126
número de linfonodos recuperados
30,4 ± 8,6
29,5 ± 8,4
30,9 ± 8,8
0,228
margem de ressecção proximal (cm)
4,9 ± 1,5
4,6 ± 1,2
5,1 ± 1,4
0,002
margem de ressecção distal (cm)
5,0 ± 1,4
4,9 ± 1,6
5,1 ± 1,4
0,393
Tempo para a primeira flatos (dias)
3,7 ± 1,1
3,9 ± 1,2
3,6 ± 1,1
0,085
Tempo de iniciar dieta líquida (dias)
4.9 ± 1,8
4,9 ± 2,1
4,8 ± 1,6
0,794
Tempo de iniciar dieta leve (dias)
6,6 ± 2,4
6,7 ± 2,6
6,6 ± 2,2
0,958
pós-operatória de internação (dias)
9,8 ± 3,7
9,9 ± 3,1
9,8 ± 4,0
0,837
complicações pós-operatórias
26
10
16
0,974
anastomose vazamento Página 2
1 | 1 | hemorragia pós-operatória Sims 3
1 | 2
abcesso abdominal
5 Sims 3 Página 2
infecção pulmonar
5 Página 2 Sims 3
atrasada esvaziamento gástrico
6 Página 2 4
pâncreas fístula
1
0
1 | Ileus
1 | 0
1 | linforréia
3
1 | 2
A taxa de morbidade pós-operatória foi de 10,8% ( 26/240 pacientes), e não houve mortalidade perioperatória. Morbidade foram dois casos de deiscência de anastomose no local gastrojejunostomy (que exigem correção cirúrgica) e três casos de hemorragia (dois da artéria gastroduodenal e um de um ramo da artéria esplênica), dois dos quais exigiam uma segunda operação para parar o sangramento. Outras complicações incluídos abcesso abdominal (n = 5), a infecção pulmonar (n = 5), atraso do esvaziamento gástrico (n = 6), fístula pancreática (n = 1), íleo (n = 1), e linforréia (n = 3) . Estas complicações eram controladas por tratamento conservador. Uma comparação de morbidades no grupo GDLA eo grupo TLDG e tipo de complicações não apresentaram diferenças, e a incidência desses eventos não era substancialmente diferente entre os grupos (P Restaurant > 0,05)
recorrência e sobrevivência.
A média ea mediana de acompanhamento foi de 39,7 e 31,5 meses, respectivamente (variação: 4-106 meses). Entre os 240 pacientes, dados de sobrevivência estavam disponíveis para 232 pacientes. Oito pacientes foram perdidos para follow-up avaliação, dando uma taxa de acompanhamento de 96,7% (232/240) para avaliação. Quarenta pacientes desenvolveram recidiva do tumor, 18 (45,0%) de recorrência peritoneal, 11 (27,5%) de recorrência distante ou hematogênica, 7 (17,5%) de recorrência linfática e 4 (10,0%) de recorrência loco-regional. Desses pacientes, 33 morreram de recorrência do câncer gástrico, e 7 pacientes ainda estão vivos com a doença na data de encerramento. Outros quatro pacientes morreram devido a outras do que o câncer gástrico causas.
O DFS de 5 anos e OS em toda a coorte foram 72,3% e 75,9%, respectivamente. De acordo com o estágio do tumor, de 5 anos DFS e OS foram 90,3% e 93,1% na fase I, 72,7% e 67,6% no estágio II, e 34,8% e 41,5% no estágio III, respectivamente (Figura 1). No que diz respeito à profundidade de tumor, 5-anos DFS foi de 90,6% em T1, 81,2% em T2, 67,6% em T3, e 33,9% em T4a, e OS foi de 92,1%, 84,6%, 65,9%, e 40,7%, respectivamente (Figura 2). Figura 1 Curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier de acordo com o estágio do tumor diferente. (A) cumulativa DFS. (B) OS cumulativa.
Figura 2 curvas de sobrevida de Kaplan-Meier de acordo com a profundidade da invasão (T). (A) cumulativa DFS. (B) OS cumulativo.
Discussão
devido às suas vantagens óbvias sobre a gastrectomia tradicional, o número de pacientes submetidos a LDG está a aumentar rapidamente, especialmente no leste da Ásia, onde o câncer gástrico é um dos tumores malignos mais comuns. O objetivo do LDG em pacientes com câncer gástrico é para atender às demandas oncológicos e não afetar a sobrevivência, minimizando insultos operatórias.
No entanto, o uso de LDG no câncer gástrico ainda não se reuniu com aceitação generalizada por causa da falta de evidências sobre a oncológico adequação dos procedimentos laparoscópicos e os resultados a longo prazo [18]. Opiniões ainda divergem quanto a saber se ele pode conseguir o mesmo efeito em D cirurgia 2 linfadenectomia tão aberta e se o procedimento é seguro. É bem sabido que a adequação de ressecção radical deve ser avaliada pelo grau de dissecção do nódulo linfático realizada, bem como o número de nódulos linfáticos recuperados (NLRs). Laparoscópica D 2 linfadenectomia é uma operação complexa e requer perícia técnica abundante, devido aos vasos complicados, inúmeras camadas anatómicas e do complexo de metástase ganglionar caminho em torno do estômago. Portanto, muitos estudiosos ainda duvidam se LDG pode conseguir o mesmo efeito radical como a cirurgia aberta. Contudo, algumas publicações já descrito o número de NLRs em LDG com D 2 dissecção como semelhante à da gastrectomia aberto [19, 20]. Além disso, alguns pesquisadores relataram não só um número semelhante de NLRs globais entre laparoscopia e laparotomia, mas também um número semelhante de gânglios linfáticos específicos, como o grupo 7, 8a, 9, 11p, 12a e 14v, que foram consideradas difíceis no dissecção laparoscópica [21, 22]. Em nosso estudo, o número médio de NLRs por paciente foi de 30,4 ± 8,6, o que foi suficiente para curabilidade e determinar metástases linfonodais. Park et ai. [23] avaliaram os resultados a longo prazo de 239 pacientes que foram submetidos a LDG para o tratamento do cancro gástrico avançado (AGC). Eles descobriram que a maior recorrência foi de metástases à distância, enquanto recaídas nódulos linfáticos foram mais freqüentes nas metástases em linfonodos para-aórtica ou distante. Portanto, eles acreditam que a dissecção de linfonodos ao redor do estômago pode ser realizada de forma eficiente por LDG. Estes estudos e nossos dados sugerem que oncologicamente adequada D 2 linfadenectomia pode ser realizada utilizando cirurgia laparoscópica.
Recorrência do câncer ea taxa de sobrevivência a longo prazo são dois resultados críticos para avaliar intervenções cirúrgicas no tratamento oncológico. Neste estudo, a taxa de DFS de 5 anos e taxa OS após LDG foram 72,3% e 75,9%, respectivamente, o que foi semelhante ao que em estudos anteriores [24]. Além disso, os resultados de sobrevida estratificadas de acordo com o estadiamento no presente estudo foram comparáveis aos dados históricos [25]. Com relação ao padrão de recorrência, recidivas peritoneais foram mais comuns em nosso estudo. No entanto, alguns estudos demonstraram que o padrão hematogénea era mais comum [26, 27]. Hao et al. [28] células cancerosas em comparação seguinte esfoliantes lavagem peritoneal entre laparoscópica e gastrectomia aberto para AGC invadiu-serosa. As taxas positivas de células cancerosas livres eram 39,68% e 44,26% nos grupos laparoscópicas e abertas, respectivamente, que não foi significativamente diferente. Portanto, acreditamos que a diferença de padrão de recorrência pode ser devido à alta proporção de tumores T4A em nossa coorte. Port-site de metástase causada por pneumoperitônio intra-operatória é outra questão controversa. Shoup et ai. [29] relatou os resultados de sobrevivência a longo prazo de 449 casos de câncer gástrico que receberam laparoscopia diagnóstica, e apenas três casos desenvolvidos metástase porta-site. Eles concluíram que a implantação do porto local após a laparoscopia era incomum, e não foi diferente de recorrência local da incisão aberta. Este tipo de metástases não foi relatada em nosso estudo, semelhante à maioria dos outros estudos, portanto, acreditamos que pneumoperitônio não contribui para um maior risco de porto local metástase.
Vários estudos anteriores [11, 12, 30, 31] relatado algumas vantagens de TLDG mais GDLA, tais como a perda de sangue reduzida e recuperação mais rápida. No entanto, em nosso estudo, não foi possível confirmar a superioridade da TLDG na recuperação pós-operatória. Porque GDLA é realizada utilizando um minilaparotomia no abdome superior, que exige uma incisão mais tempo do que TLDG. Portanto, alguns pesquisadores argumentaram que GDLA pode estar associada a uma maior utilização de analgésicos e mais dor do que TLDG. No entanto, Kim et al. [13] e os nossos dados demonstram que a pequena incisão utilizada para GDLA não parece estar associada com mais dor, uma maior resposta inflamatória, ou a recuperação retardada. Além disso, a margem proximal em GDLA foi menor do que no TLDG no nosso estudo. Estes resultados podem estar relacionados com a natureza do GDLA, uma vez que é difícil de retirar do estômago proximal usando uma incisão estreita, o que pode influenciar a distância da margem proximal. Vale ressaltar que os nossos dados não refletem o efeito de TLDG em pacientes com um IMC elevado. Alguns pesquisadores [32] relatou que a freqüência de uso de analgésico foi maior em pacientes obesos que se submeteram GDLA. Isto significa que TLDG pode ser mais favorável do que GDLA em pacientes obesos. Em nossa prática, no entanto, descobrimos que TLDG tem algumas vantagens durante a manipulação intra-operatória. Em primeiro lugar, TLDG é uma operação em situ que evita excessiva puxando sobre os órgãos internos. Ao conduzir a GDLA, o coto gástrico deve ser puxada para fora do corpo. Este lugares que puxam uma enorme tensão no coto gástrico e pode mesmo levar à ruptura do envelope baço, causando sangramento. Além disso, os vasos sanguíneos gástricos curtos deve ser dividida, especialmente em pacientes com tumores em locais com elevada. Por outro lado, a anastomose intracorpórea poderia reduzir o estresse no coto gástrico e manter o seu fornecimento de sangue e função. Em segundo lugar, TLDG é mais apropriada para uma operação de "não toque de tumor". Ao conduzir a GDLA, o operador está limitado a trabalhar através de uma pequena incisão, o que leva à compressão inevitável do tumor. Existe uma possibilidade mais elevada que o tumor vai entrar em contacto directo com a incisão. Ao conduzir TLDG, o cirurgião pode alcançar uma "extrusão zero". Finalmente, em pacientes com excesso de peso, a incisão auxiliar da GDLA pode precisar ser estendida a 8-10 cm. No entanto, quando da realização TLDG, o cirurgião pode simplesmente alargar a incisão para o trocarte de 10 mm abaixo da cicatriz umbilical a um semicírculo cm incisão de 3-4 à volta do umbigo para permitir que a amostra a ser removido como a parede hipogástrio tem mais ductilidade.
Conclusões
o presente estudo demonstrou que LDG acompanhado por D 2 linfadenectomia para câncer gástrico forneceu um prognóstico aceitável e o número de linfonodos recuperados foi considerado oncologicamente aceitável. Ambos GDLA e TLDG pode ser realizada com segurança e seus resultados cirúrgicos de curto prazo foram semelhantes. No entanto, os resultados acima mencionados requerem verificação pelo rigorosamente concebida, em larga amostra, estudos multicêntricos, randomizados prospectivos
abreviações
LDG:.
Gastrectomia distal laparoscópica
GDLA:
laparoscopia assistida gastrectomia distal
TLDG:
gastrectomia distal laparoscópica Totalmente
TNM:
tumor-nódulo-metástase
SD:
desvios padrão
DFS:
sobrevivência livre de doença
OS:
sobrevida global
IMC:
índice de massa corporal
NLRs:
linfonodos recuperados.
declarações
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pela concessão projeto-chave do Departamento da Província de Zhejiang Ciência e Tecnologia, China (Grant No. 2011C13036-2) e do Departamento de Saúde da Província de Zhejiang, China (Grant No. 2012ZDA024).
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. Autores
' contribuições
CK e CJQ concebido e desenhado o estudo; MJ, XXW e CK executou as operações; PY, WD e ZRC recolhido dados; CK escreveu o manuscrito; e MJ na revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
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