PLoS ONE: kortvarige kliniske implikationer af Accessory Venstre Nedsat Artery hos patienter Radikal gastrektomi for Gastric Cancer

Abstrakt

Baggrund

For at evaluere forekomsten af ​​tilbehøret venstre hepatisk arterie ( ALHA; defineret som et fartøj hidrørende fra venstre gastrisk arterie, som sammen med en typisk venstre hepatiske arterie, leverer blod til venstre lap af leveren) og dets kortvarige kliniske implikationer i patienter, der undergår radikal gastrektomi for mavekræft <. br> blev retrospektivt analyseret

Metoder

Kliniske data fra 1173 patienter med mavekræft, der gennemgik laparoskopi-assisteret radikal gastrektomi. Grupper af patienter med og uden ALHA blev sammenlignet for at identificere forskelle i intraoperativ og postoperative variabler og ændringer i leverfunktionen.

Resultater

Af de 1173 patienter, 135 (11,5%) havde en ALHA og 1038 (88,5%) ikke gjorde. Der var ingen signifikante mellem-gruppe forskelle i klinisk-patologiske og intraoperative egenskaber, postoperative opsving og sygelighed og dødelighed (P > 0,05 hver). Ingen af ​​patienterne havde postoperative symptomer forbundet med nedsat leverfunktion. Glutaminsyre oxaloeddikesyretransaminase (GOT), glutaminsyre pyrodruesyre transaminase (GPT) og koncentrationer total bilirubin (TBIL) var ens præoperativt. TBIL koncentrationer på postoperative dag 1, 3 og 7 var tilsvarende (P > 0,05), mens GOT og GPT aktiviteter var højere i ALHA end i den ikke-ALHA gruppe på dag 1 og 7 (P < 0,05), med alle tre markører lignende i de to grupper på dag 14. Hos patienter uden kronisk leversygdom (CLD), GOT, GPT og TBIL koncentrationerne var ens hos patienter med og uden ALHA; henviser til, at patienter med CLD, GOT og GPT-koncentrationer på dag 1 og 3 og fik på dag 7 var højere hos patienter med end uden ALHA.

Konklusion

ALHA er en fælles anomali, der var fundet i 11,5% af patienterne. Det kan sikkert adskilt under radikal gastrektomi hos patienter uden CLD, men bør overlades intakt hos patienter med CLD at forhindre leverdysfunktion. Hvis adskilt i sidstnævnte, bør patienten overvåges, og lever-beskyttende behandling kan være nødvendig

Henvisning:. Huang C-M, Chen Q-Y, Lin J-X, Zheng C-H, Li P, Xie J-W, et al. (2013) kortvarige kliniske implikationer af Accessory Venstre Nedsat Artery hos patienter i Radikal gastrektomi for mavekræft. PLoS ONE 8 (5): e64300. doi: 10,1371 /journal.pone.0064300

Redaktør: Masaru Katoh, National Cancer Center, Japan

Modtaget: Januar 14, 2013; Accepteret: April 12, 2013; Udgivet: 23. maj 2013 |

Copyright: © 2013 Huang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Baggrund

japanske retningslinjer for behandling af mavekræft angiver behov for fuldstændig fjernelse af gastrohepatic ledbånd under radikal gastrektomi for mavekræft [1]. Vaskulære variationer er imidlertid ofte stødt [2], herunder et tilbehør til venstre hepatiske arterie (ALHA) og tilbehør forlod gastrisk arterie, med ALHA viser den højeste incidens [3], [4]. Selvom variationer i den hepatiske arterie er blevet vurderet af medicinsk billedbehandling og anatomiske metoder, samt hos patienter have levertransplantation eller transkateter arteriel chemoembolization (TACE) [5] - [9], få store studier har vurderet forekomsten af ​​ALHA og dets indvirkning på patienter, der undergår radikal gastrektomi til gastrisk cancer. Vi har derfor efterfølgende evalueret kliniske data for 1173 gastrisk cancer patienter, som gennemgik laparoskopi-assisteret radikal gastrektomi at bestemme forekomsten af ​​ALHA og dets kortvarige kliniske implikationer hos disse patienter.

Materialer og metoder

patienter

Mellem maj 2007 og februar 2012, 1173 patienter gennemgik laparoskopi-assisteret radikal gastrektomi for mavekræft på Fujian Medical University Union Hospital, med alle operationer, der udføres af den samme gruppe af gastrisk kirurger. Alle data blev indsamlet fra en "klinisk system, data mining for mavekræft kirurgi" [10] og en video datasystem.

Før operationen blev alle patienter undersøgt af multidetektor computertomografi (MDCT) at evaluere de tumorer og deres forhold til perifer vaskulær structures.The nærvær eller fravær af et ALHA blev vurderet intraoperativt, og patienterne blev inddelt i grupper, med og uden ALHA. Intraoperative og postoperative variabler og ændringer i leverfunktionen blev sammenlignet i de to grupper. Patienter med kronisk leversygdom (CLD) blev defineret som dem med [11]: (1) mindst to unormale resultater på test af alaninaminotransferase (GOT), glutaminsyre pyrodruesyre-transaminase (GPT) eller total bilirubin (TBIL), mindst 6 måneders mellemrum; (2) billeddiagnostiske resultater viser radiologiske tegn på skrumpelever og portal hypertension, eller en hepatisk masse, og bevis for CLD; (3) en leverbiopsi i overensstemmelse med CLD; eller (4) en tidligere diagnostiske klinisk hændelse (fx variceal bløder, spontan bakteriel peritonitis, eller ascites). Alle patienter blev stratificeret ved tilstedeværelsen eller fraværet af CLD. Patienterne blev iscenesat i henhold til tumor, node, metastaser (TNM) klassifikationer af det 7. udgave af Union for International Cancer Control (UICC) [12]. Lever funktion blev vurderet ved at måle ændringer over tid i GOT, GPT, og TBIL koncentrationer. Selvom omhyggelig præoperativ forberedelse alle vores patienter før kirurgi er A-niveau i henhold til Child-Pugh klassifikation.

Alle kirurgiske procedurer blev udført efter at have indhentet informeret samtykke fra hver patient. Patienterne blev inkluderet, hvis de histologisk havde bekræftet adenokarcinom i maven; ingen tegn på fjernmetastaser (fx i leveren eller lungerne) eller para-aorta lymfekirtelinvolvering under præoperativ undersøgelse; og havde gennemgået R0 radikal gastrektomi, som vurderet postoperativt. Patienter blev udelukket, hvis de havde bekræftet stage T4B tumorer eller intraoperativ tegn på peritoneal udbredes eller fjernmetastaser; . Eller ufuldstændige klinisk-patologiske data

Etik Statement

Etik udvalg af Fujian union hospital godkendt denne retrospektive undersøgelse (Godkendelsesnr: 20.070.428). Skriftligt samtykke blev givet af patienterne for deres oplysninger, der skal lagres på hospitalet databasen og bruges til forskning.

Kirurgisk procedure

Den type kirurgisk resektion (dvs. distal subtotal gastrektomi, proksimal subtotal gastrektomi eller total gastrektomi) blev udvalgt baseret på tumor placering. Lymphadenectomy blev udført i alle patienter i henhold til den japanske Gastric Cancer Association [1]. Under operationen blev alle væv omkring den fælles hepatiske, ordentlig lever-, cøliaki akse og milt arterier omhyggeligt blokerede at fjerne perigastric lymfeknuder, for at blotlægge roden af ​​venstre gastrisk arterie. Hvis nogle fartøjer opstod under fuldstændig resektion af hepatogastric ligament langs den nedre grænse af leveren, fedt og lymfevæv over og under beholderen blev dissekeret til bare fartøjet. Hvis identificeret, blev skibet dissekeret i hele sin kursus (op til det hepatiske parenkym og ned til sin oprindelse fra venstre gastrisk arterie). Efterfølgende blev maven løftet opad (mod hovedet). Fatty bindevæv og lymfeknuder langs venstre gastrisk arterie blev grundigt fjernet fra sin rod til sin adgang i maven til bare arterien. I løbet af disse procedurer, vi har forsøgt, når det er muligt, for at bevare de vigtigste fartøjer og strukturer og deres anatomiske relationer til hinanden. Oprindelsen af ​​ALHA og dens forløb blev identificeret intraoperativt og præoperativ CTA-billeder (fig. 1), som omhyggeligt blev optaget på vores video datasystem af kirurger. Efter fast klippe ALHA blev det afskåret i den inferiore kant af leveren. Endelig blev efterladt gastrisk arterie opdelt på dens oprindelse med dobbelt klip helt at fjerne lymfeknuder (gruppe 7).

Statistisk analyse

Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af den statistiske program SPSS 18.0 . Data blev rapporteret som middelværdi ± SD og sammenlignet ved hjælp af chi-square test eller uparret Students t
-test, som er relevant. P
< 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant

Resultater

1.. Anatomi og forekomst af ALHA

ALHA er blevet defineret som et fartøj hidrørende fra venstre gastrisk arterie, som i kombination med en typisk venstre hepatiske arterie, leverer blod til venstre lap af leveren [4] . Kirurgi giver en omfattende evaluering af ALHA grund af den omhyggelige dissektion kræves for at spore sin oprindelse og endestation, samt god visualisering efter maven løftes opad (fig. 2). Kombinere intraoperational fund med CTA billeder (fig. 3) er aktiveret en mere fuldstændig beskrivelse af anatomien i ALHA. Den ALHA stammer fra venstre gastrisk arterie, afgrenes fra denne arterie på sit højeste eller vendepunkt, før den løber ned mod mindre krumning i maven. Forløbet af venstre gastrisk arterie fortsætter mod det øverste venstre endelig opdeling i flere grene nær mavemunden at forsyne mavemunden og fundus af maven. Den del af ALHA uden for leveren er kort. Inden for gastrohepatic ligament, den ALHA strækker sig mod højre eller øverst til højre i en lige eller let bugtet vej til at indtaste den hepatiske parenchym gennem venstre sagittale rille, anterior til caudatus lap. Den strækker sig til venstre, opdeling i flere afdelinger, med diametrene af segmental eller subsegmental arterier, til at forsyne venstre laterale lap af leveren. Vi fandt, at overskæring en relativt stor ALHA intraoperativt resulteret i hepatisk iskæmi, men at den iskæmiske parenkym var begrænset og havde klare adskillelse mellem iskæmisk fra normal parenkym (fig. 4).

Af vores 1173 patienter, som gennemgik radikale gastrektomi for mavekræft 135 (11,5%) havde en ALHA, herunder 107 i 979 (10,9%) patienter uden CLD og 28 i 194 (14,4%) med CLD, en forskel, der ikke var statistisk signifikant (P = 0,162).

2. Patient clinicopathologic egenskaber

De clinicopathologic karakteristika for de patienter er vist i tabel 1. De 1173 patienter inkluderet 891 mænd og 282 kvinder, af gennemsnitlig alder 60,9 år (range 12 til 101 år). Alder, køn, tumorstørrelse, body mass index (BMI), placering af neoplasma, tumor dybde, det samlede antal høstede lymfeknuder, lymfeknude status (N etape), TNM stadie, histologiske type, resektion omfang, og mave genopbygning typen gjorde ikke variere mellem de grupper af patienter med og uden en ALHA ( P
> 0,05 hver).

3. Intraoperativ og postoperativ egenskaber

Operation tid, anslået blodtab, mængder transfunderede, første ambulation gang, tarmfunktion restitutionstid og varighed af hospitalsophold var ens hos patienter med og uden en ALHA ( P
> 0.05each;. tabel 2)

4. Sygelighed og dødelighed

De overordnede postoperative sygelighed og dødelighed blandt alle patienter var 11,0% og 0,6%, henholdsvis. Postoperative komplikation satser (11,1% vs. 10,9%, P
> 0,05) og dødelighed (0,7% vs. 0,6%, P
> 0,05) var ikke forskellig mellem ALHA og ikke-Ahla grupper ( P
> 0,05; tabel 3). Ingen af ​​patienterne i begge gruppe døde af leversvigt.

5. Ændringer i leverfunktionen

Vi observerede postoperative lever relateret komplikation af patienterne inden for 1 måned. Ingen af ​​patienterne i begge grupper havde postoperative symptomer, såsom gulsot eller pruritus, relateret til leverdysfunktion. Præoperativ GOT, GPT og TBIL koncentrationerne var ens i de to grupper, som var TBIL koncentrationer på postoperative dag 1,3 og 7 (P > 0,05 hver). Men GOT og GPT aktiviteter var højere i ALHA end i den ikke-ALHA gruppe på dag 1 og 7 (P < 0,05 hver). Ingen af ​​disse tre parametre afveg signifikant på dag 14 (fig. 5). Andelen af ​​patienter, hvis leverfunktion var stadig forringet ved postoperative en uge var signifikant lavere i den ikke-ALHA gruppe (33 i 135 (24,4%) i ALHA gruppe vs.174 i 1038 (16,8%) i den ikke- ALHA gruppe) (P = 0,028) (tabel 4). Stratificeret analyse viste, at præoperativ GOT, GPT og TBIL koncentrationer i patienter med og uden ALHA ikke adskiller sig væsentligt mellem patienter med og uden CLD. Endvidere hos patienter uden CLD, disse tre parametre var lignende på postoperative dag 1, 3, 7 og 14 i patienter med og uden ALHA (P > 0,05 hver;. Figur 6, tabel 5)). Blandt patienter med CLD, GOT og GPT-koncentrationer på dag 1 og 3 og fik koncentrationer på Dag 7 var signifikant højere hos patienter med end uden en ALHA, men vendte tilbage til normal på dag 14, med ingen signifikant forskel mellem patienter med og uden en ALHA ( fig. 7, tabel 6)). Stratificeret Analysen viste også, at andelen af ​​patienter, hvis leverfunktion var stadig forringet ved postoperative en uge var ikke forskellig mellem ALHA gruppen og ikke-ALHA gruppe både hos patienter uden CLD (22,4% vs. 16,4%, P = 0,118) og i patienter med CLD (32,1% vs. 18,7%, p = 0,103).

diskussion

Radikal gastrektomi kan forbedre sygdomsfri overlevelse hos patienter med gastrisk karcinom [13]. Kirurger udfører disse operationer skal være godt bekendt med den normale perigastric vaskulær anatomi og dens variationer, fordi manglende anerkendelse af tilstedeværelsen af ​​en variant fartøj kan resultere i blødning og andre komplikationer [14], [15]. Selv om en ALHA er en anomali ofte stødt i gastrohepatic ligament, har vist dens udbredelse varierer meget, med de fleste af disse undersøgelser med kadaverne eller angiografiske data for patienter, der gennemgår hepatobiliære kirurgi eller levertransplantation. For eksempel kan en analyse af 200 kadavere fandt, at 16 (8%) havde Alhas opstår fra venstre gastrisk arterie [4]. En undersøgelse af 701 patienter, der gennemgår kirurgi eller hepatobiliære levertransplantation rapporterede, at den venstre hepatiske arterie forgrenet fra den korrekte hepatiske arterie i 89% af patienterne, men udviste en anatomisk variationin 11% [16]. Salg

Kun få undersøgelser har imidlertid har vurderet forekomsten af ​​ALHA gennem kirurgisk dissektion. Vi har derfor efterfølgende gennemgået de kliniske data for 1173 patienter, som gennemgik radikale gastrektomi for mavekræft. Denne metode, hvor hepatogastric ledbånd var helt adskilt og skibene inden det blev kunstfærdigt dissekeret under mavekræft kirurgi, nøjagtigt udbredelsen af ​​ALHA samt tydeligt viser dens anatomiske træk. Derfor kan disse resultater være mere nøjagtige end dem, der opnås ved autopsi. Vi fandt, at forekomsten af ​​ALHA var 11,5%, hvilket antyder, at denne skævhed er ret almindeligt. Embryonale forskning har vist en tæt oprindelige forhold mellem leveren og mave, som samtidig udvikle sig fra fortarm terminal [17]. Blod tilføres til føtal lever fra den fælles hepatiske arterie, den højre hepatiske arterie, der stammer fra den øvre mesenteriske arterie og venstre hepatiske arterie stammer fra venstre gastrisk arterie. Under fosterudviklingen, disse arterier undergår konstant differentiering, vækst, forgrening og distribution til den modne orgel. Den ALHA svarer til den delvise eller fuldstændige persistens af fostrets mønster af den venstre hepatiske arterie, hvilket gør forekomsten relativt høj [18] - [21]. Uden viden om sin tilstedeværelse, generelle kirurger bruge anultrasonic skalpel eller electrotome kan uforvarende bryde den ALHA, øger risikoen for intraoperativ og postoperativ blødning.

Det er imidlertid uklart, hvorvidt ALHA bør adskilles under radikal gastrektomi. Komplikationer er blevet rapporteret efter forsætlig eller utilsigtet opdeling af ALHA, herunder absces dannelse, cholangitis, leversvigt, og selv lever lap nekrose [22] - [24]. Således i nærvær af en ALHA, nogle forfattere [24], selv foreslået at udføre en profylaktisk resektion af den venstre leverlap når forlænget dissektion af de mindre omentum kræves i gastrisk eller esophageal resektion for malignitet.

Vi fandt, dog, at vore grupper af patienter med og uden en ALHA havde lignende intraoperativ og postoperativ nyttiggørelse egenskaber og sygelighed og dødelighed. Selv om vores resultater tyder på, at patienter med en ALHA havde dårligere leverfunktion på postoperative dag 7 end dem uden en ALHA, stratificeret analyse viste ingen signifikante forskelle i leverfunktionen i patienter uden CLD mellem patienter med et afskåret ALHA og dem uden en ALHA. Hos patienter med CLD dog dem med en brudt ALHA havde signifikant højere leverfunktionen indekser end dem uden en ALHA. Angiografiske undersøgelser før og efter terapeutisk ligering af den hepatiske arterie samt korrosion-cast undersøgelser [25] - [27] har vist sikkerhedsstillelse mellem intrahepatiske og tilstødende arterier. Konsistente arteriovenøse anastomoser arteriel er observeret mellem de ringere phrenic arterier og grene af de vigtigste hepatiske arterie, hvilket gør det muligt at fylde hele arterielle system i leveren ved injektion i ringere phrenicartery. Tre anastomotiske veje er til stede fra højre til venstre hepatisk arterie, gennem portalen (hilar) anastomoser, translobar fartøjer og kapsel arterier. Disse soeskende observeres senest 10 timer efter arteriel ligation [28], og hverken hepatisk nekrose eller død fra hepatisk iskæmi blev observeret efter hepatisk arterie ligation [26]. Men da infiltration af inflammatoriske celler, omfattende hepatocyt nekrose og proliferation af fibrøst væv reducere liver reserve-funktion hos patienter med CLD, herunder kronisk hepatitis og cirrose [29] - [31], disse patienter er mindre acceptable for iskæmi og hypoxi end patienter uden CLD. Således overskæring af ALHA kan nemt fremkalde leverdysfunktion hos patienter med CLD. Når det er muligt, derfor ALHA bør overlades intakt hos patienter med CLD gennemgår radikale gastrektomi, ved for eksempel, at dividere venstre gastrisk arterie distalt for oprindelsen af ​​ALHA. Hvis ALHA afskæres, men disse patienter skal overvåges omhyggeligt og kan kræve lever-beskyttende behandling.

Afslutningsvis ALHA er en fælles anomali, som blev fundet i 11,5% af patienterne. Det kan sikkert adskilt under radikal gastrektomi hos patienter uden CLD, men bør overlades intakt hos patienter med CLD at forhindre leverdysfunktion. Hvis adskilt i sidstnævnte, bør patienten overvåges, og lever-beskyttende behandling kan være nødvendig. Men fordi denne undersøgelse var ikke-randomiseret og var baseret på en retrospektiv klinisk analyse, vores konklusion skal bekræftes af en prospektiv randomiseret undersøgelse.

• PLoS ONE: intratumor Hypoxi Fremmer immuntolerance ved at inducere Regulatory T-celler via TGF-β1 i Gastric Cancer
• PLoS ONE: IL-26 Fremmer spredning og overlevelse af human mavekræft Celler ved Regulering af Balance of STAT1 og STAT3 Aktivering