PLOS ONE: à court terme Implications cliniques de l'artère hépatique accessoire gauche chez les patients subissant Radical gastrectomie pour gastrique Cancer

Résumé

Contexte

Pour évaluer la prévalence de l'accessoire quitté l'artère hépatique ( ALHA, défini comme un navire provenant de l'artère gastrique gauche, qui, avec une artère hépatique gauche typique, fournit le sang au lobe gauche du foie) et ses implications cliniques à court terme chez les patients subissant une gastrectomie radicale pour cancer gastrique <. br>

Les données cliniques de 1173 patients atteints de cancer gastrique qui ont subi une gastrectomie radicale laparoscopie assistée ont été analysés rétrospectivement. Groupes de patients avec et sans ALHA ont été comparées pour identifier les différences dans peropératoire et les variables postopératoires et les changements de la fonction hépatique.

Résultats

Sur les 1173 patients, 135 (11,5%) avaient un ALHA et 1038 (88,5%) ne l'ont pas. Il n'y avait pas entre les groupes de différences significatives dans les caractéristiques clinico et peropératoires, récupération postopératoire et la morbidité et de mortalité (P > 0,05 chacun). Aucun des patients présentaient des symptômes post-opératoires associés à une fonction hépatique. transaminase glutamique oxaloacétique (GOT), transaminase glutamique pyruvique (GPT) et bilirubine totale (TBIL) concentrations étaient préopératoire similaires. concentrations TBIL les jours postopératoires 1, 3, et 7 étaient similaires (P > 0,05), tandis que les activités GOT et GPT étaient plus élevés dans le ALHA que dans le non-ALHA groupe aux jours 1 et 7 (P < 0,05), avec tous les trois marqueurs similaires dans les deux groupes le jour 14. chez les patients sans maladie hépatique chronique (CLD), les concentrations GOT, GPT et TBIL étaient similaires chez les patients avec et sans ALHA; tandis que, chez les patients présentant des concentrations CLD, GOT et GPT les jours 1 et 3 et GOT le jour 7 étaient plus élevés chez les patients avec que sans ALHA.

ALHA de Conclusion est une anomalie commune qui était trouvé dans 11,5% des patients. Il peut être coupé en toute sécurité pendant la gastrectomie radicale chez les patients sans CLD, mais devrait être laissé intact chez les patients avec le CLD pour éviter un dysfonctionnement du foie. Si rompu dans ce dernier, le patient doit être surveillé et le traitement du foie protecteur peut être nécessaire

Citation:. Huang C-M, Chen Q-Y, Lin J-X, Zheng C-H, Li P, Xie J-W, et al. (2013) à court terme Implications cliniques de l'artère hépatique accessoire gauche chez les patients subissant Radical gastrectomie pour cancer gastrique. PLoS ONE 8 (5): e64300. doi: 10.1371 /journal.pone.0064300

Editeur: Masaru Katoh, National Cancer Center, le Japon

Reçu le 14 Janvier 2013; Accepté 12 Avril 2013; Publié: 23 mai 2013

Droit d'auteur: © 2013 Huang et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que l'auteur et la source originelle sont crédités

Financement:. Les auteurs ont pas de soutien ou de financement pour signaler

intérêts concurrents:.. les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

Contexte

directives japonaises pour le traitement du cancer gastrique indiquer la besoin pour l'élimination complète du ligament gastrohépatiques pendant gastrectomie radicale pour cancer gastrique [1]. variations vasculaires, cependant, sont fréquemment rencontrés [2], y compris un accessoire gauche artère hépatique (ALHA) et accessoire gauche artère gastrique, avec le ALHA montrant la plus forte incidence [3], [4]. Bien que des variations dans l'artère hépatique ont été évaluées par imagerie médicale et les méthodes anatomiques, ainsi que chez les patients subissant une transplantation du foie ou la chimioembolisation transcathéter artérielle (TACE) [5] - [9], peu de grandes études ont évalué la prévalence de ALHA et son impact sur les patients subissant une gastrectomie radicale pour cancer gastrique. Nous avons donc évalué rétrospectivement les données cliniques de 1173 patients atteints de cancer gastrique qui ont subi assistée par laparoscopie gastrectomie radicale pour déterminer la prévalence de la ALHA et ses implications cliniques à court terme chez ces patients.

Matériel et méthodes

patients

Entre mai 2007 et Février 2012, 1173 patients ont subi une gastrectomie radicale laparoscopie assistée pour le cancer gastrique à l'hôpital Union Fujian Medical University, avec toutes les opérations effectuées par le même groupe de chirurgiens gastriques. Toutes les données ont été recueillies à partir d'un "système clinique d'exploration de données pour la chirurgie du cancer de l'estomac" [10] et un système de données vidéo.

Avant la chirurgie, tous les patients ont été examinés par multidetector tomodensitométrie (MDCT) pour évaluer les tumeurs et leur relation avec périphérique présence de structures.The vasculaire ou de l'absence d'un ALHA a été évaluée en peropératoire, et les patients ont été divisés en groupes, avec et sans ALHA. les variables peropératoires et postopératoires et les changements de la fonction hépatique ont été comparés dans les deux groupes. Les patients atteints de maladie hépatique chronique (CLD) ont été définis comme ceux qui ont [11]: (1) au moins deux résultats anormaux aux tests de transaminase glutamique oxaloacétique (GOT), transaminase glutamique pyruvique (GPT) ou de la bilirubine totale (TBIL), au moins 6 mois d'intervalle; (2) les résultats d'imagerie montrant des signes radiologiques de la cirrhose et l'hypertension portale, ou une masse hépatique, et la preuve de CLD; (3) une biopsie du foie compatible avec CLD; ou (4) un événement de diagnostic clinique précédente (par exemple variqueuse de purge, péritonite bactérienne spontanée, ou ascite). Tous les patients ont été stratifiés par la présence ou l'absence de CLD. Les patients ont été organisés selon les classifications tumeur, noeud, métastases (TNM) de la 7ème édition de l'Union internationale contre le cancer (UICC) [12]. La fonction hépatique a été évaluée en mesurant les changements au fil du temps des concentrations GOT, GPT et TBIL. Bien que la préparation préopératoire méticuleuse tous nos patients avant la chirurgie sont un niveau selon la classification de Child-Pugh.

Toutes les interventions chirurgicales ont été effectuées après l'obtention du consentement éclairé de chaque patient. Les patients ont été inclus si elles avaient confirmé histologiquement adénocarcinome de l'estomac; aucune preuve de métastases à distance (par exemple, dans le foie ou les poumons) ou une atteinte des ganglions lymphatiques para-aortiques lors de l'examen préopératoire; et ayant subi une gastrectomie radical R0, évaluées après l'opération. Les patients ont été exclues si elles avaient confirmé les tumeurs T4b de stade ou de preuves peropératoire de péritonéale disséminée ou métastases à distance; . Ou de données clinico incomplètes

Ethique Déclaration

Comité d'éthique de l'hôpital de l'union du Fujian a approuvé cette étude rétrospective (numéro d'agrément: 20070428). Le consentement écrit a été donné par les patients pour leur information à stocker dans la base de données de l'hôpital et utilisé pour la recherche.

Intervention chirurgicale

Le type de résection chirurgicale (ie distale subtotale gastrectomie, gastrectomie subtotale proximale ou gastrectomie totale) a été choisi en fonction de l'emplacement de la tumeur. Lymphadénectomie a été réalisée chez tous les patients selon l'gastrique Association japonaise du cancer [1]. Pendant la chirurgie, tous les tissus autour de l'hépatique commune, hépatique propre, axe coeliaque et les artères splénique ont été soigneusement effacées pour enlever les ganglions lymphatiques périgastriques, pour exposer la racine de l'artère gastrique gauche. Si des navires ont été rencontrés lors d'une résection complète du ligament hépato le long du bord inférieur du tissu hépatique, la graisse et lymphoïde ci-dessus et au-dessous du navire a été disséqué à nu le navire. Si identifié, le navire a été disséqué le long de son cours (jusqu'à parenchyme hépatique et jusqu'à son origine de l'artère gastrique gauche). Par la suite, l'estomac a été levé vers le haut (vers la tête). Gras ganglions lymphatiques et des tissus conjonctifs le long de l'artère gastrique gauche ont été soigneusement retirés de sa racine à son accès dans l'estomac, pour mettre à nu l'artère. Au cours de ces procédures, nous avons essayé, chaque fois que possible, de préserver les principaux vaisseaux et structures et leurs relations anatomiques les uns aux autres. L'origine de la ALHA et son cours ont été identifiés peropératoire et sur les images préopératoires CTA (Fig. 1), qui ont été soigneusement enregistrées sur notre système de données vidéo par les chirurgiens. Après écrêtage fermement le ALHA, il a été coupé à la frontière inférieure du foie. Enfin, l'artère gastrique gauche a été divisée à son origine avec des pinces doubles pour supprimer complètement les ganglions lymphatiques (groupe 7).

L'analyse statistique

Toutes les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant le programme statistique SPSS 18.0 . Les données ont été rapportées en tant que moyenne ± écart-type et comparées en utilisant le test du chi carré ou t
-test, selon le cas de Student non apparié. P
< 0,05 a été considérée comme statistiquement significative

Résultats

1.. Anatomie et la prévalence de l'ALHA

Le ALHA a été défini comme un navire provenant de l'artère gastrique gauche, qui, en combinaison avec une artère hépatique gauche typique, fournit le sang au lobe gauche du foie [4] . La chirurgie permet une évaluation complète de la ALHA en raison de la dissection minutieuse nécessaire pour retracer son origine et terminale, ainsi que la bonne visualisation après l'estomac est soulevé vers le haut (Fig. 2). La combinaison de constatation intraoperational avec des images du CTA (Fig. 3) a permis une description plus complète de l'anatomie de la ALHA. Le ALHA provient de l'artère gastrique gauche, bifurquant de cette artère à son plus haut ou un point tournant avant qu'il descend vers la petite courbure de l'estomac. Le cours de l'artère gastrique gauche continue vers le coin supérieur gauche, enfin divisant en plusieurs branches près du cardia pour alimenter le cardia et le fond de l'estomac. La partie du ALHA extérieur du foie est courte. Dans le ligament gastrohépatiques, l'ALHA se prolonge vers la droite ou en haut à droite dans une ligne droite ou légèrement tortueuse pour entrer dans le parenchyme hépatique par la rainure sagittal gauche, antérieure au lobe caudé. Elle se prolonge vers la gauche, se divise en plusieurs branches, avec des diamètres des artères segmentaires ou segmentaires, pour alimenter le lobe latéral gauche du foie. Nous avons constaté que sectionner un nombre relativement important ALHA peropératoire a donné lieu à une ischémie hépatique, mais que le parenchyme ischémique est limitée et il y avait des limites précises de séparation ischémique du parenchyme normale (Fig. 4).

1173 nos patients ayant subi une gastrectomie radicale pour le cancer gastrique 135 (11,5%) avaient un ALHA, y compris 107 des 979 (10,9%) patients sans CLD et 28 des 194 (14,4%) avec le CLD, une différence qui n'a pas été statistiquement significative (P = 0,162). <>

2. caractéristiques clinico-pathologiques des patients

Les caractéristiques clinico-pathologiques des patients sont présentés dans le tableau 1. Les 1173 patients inclus 891 hommes et 282 femmes, d'âge moyen 60,9 ans (intervalle de 12 à 101 ans). Âge, le sexe, la taille de la tumeur, l'indice de masse corporelle (IMC), l'emplacement de la tumeur, la profondeur de la tumeur, le nombre total de ganglions lymphatiques prélevés, le statut ganglionnaire (N stade), le stade TNM, le type histologique, la résection étendue et gastro-type de reconstruction a fait pas de différence entre les groupes de patients avec et sans ALHA ( P
> 0,05 chacun).

3. Caractéristiques de peropératoires et postopératoires

Temps de fonctionnement, la perte de sang estimée, volumes transfusés, la première fois à la marche, le temps intestin de récupération de la fonction et la durée du séjour à l'hôpital étaient similaires chez les patients avec et sans ALHA ( P
> 0.05each;. Tableau 2)

4. Morbidité et mortalité

Les taux de morbidité et de mortalité postopératoire globale chez tous les patients étaient de 11,0% et 0,6%, respectivement. taux de complications postopératoires (11,1% contre 10,9%, P
> 0,05) et le taux de mortalité (0,7% contre 0,6%, P
> 0,05) ne différait pas entre le ALHA et les groupes non-AHLA ( P
> 0,05; tableau 3). Aucun des patients dans les deux groupes est mort d'une insuffisance hépatique.

5. Les changements dans la fonction hépatique

Nous avons observé postopératoires foie complication liée des patients dans 1 mois. Aucun des patients dans les deux groupes avaient des symptômes post-opératoires, comme la jaunisse ou prurits, liés à un dysfonctionnement du foie. Préopératoire GOT, les concentrations GPT et TBIL étaient similaires dans les deux groupes, de même que les concentrations TBIL jours postopératoires 1,3, et 7 (P > 0,05 chacun). Cependant, les activités GOT et GPT étaient plus élevés dans le ALHA que dans le groupe non-ALHA les jours 1 et 7 (P < 0,05 chacun). Aucun de ces trois paramètres diffère significativement au jour 14 (Fig. 5). La proportion de patients dont la fonction hépatique était encore altérée au postopératoires 1 semaine étaient significativement plus faibles dans le groupe non-ALHA (33 des 135 (24,4%) dans le groupe ALHA vs.174 de 1038 (16,8%) dans le non groupe ALHA) (P = 0,028) (tableau 4). Une analyse stratifiée a montré que les concentrations préopératoires GOT, GPT et TBIL chez les patients avec et sans ALHA ne diffèrent pas significativement entre les patients avec et sans CLD. En outre, chez les patients sans CLD, ces trois paramètres ont été similaires aux jours post-opératoires 1, 3, 7 et 14 chez des patients avec et sans ALHA (P > 0,05 chacun;. La figure 6, tableau 5)). Parmi les patients ayant des concentrations CLD, GOT et GPT les jours 1 et 3 et les concentrations GOT sur day7 étaient significativement plus élevés chez les patients avec que sans un ALHA, mais il est revenu à la normale au jour 14, sans différence significative entre les patients avec et sans ALHA ( Fig. 7, tableau 6)). Une analyse stratifiée a également montré que la proportion de patients dont la fonction hépatique était encore altérée au postopératoires 1 semaine ne diffère pas entre le groupe de groupe ALHA et non ALHA tant chez les patients sans CLD (22,4% vs 16,4%, P = 0,118) et dans les patients atteints de CLD (32,1% vs 18,7%, P = 0,103).

Discussion

gastrectomie Radical peut améliorer le taux de survie sans maladie chez les patients atteints d'un carcinome gastrique [13]. Les chirurgiens qui pratiquent ces opérations doivent être bien familiarisés avec l'anatomie vasculaire périgastrique normale et de ses variations, parce que l'échec de reconnaître la présence d'un navire de variante peut entraîner des saignements et d'autres complications [14], [15]. Bien qu'un ALHA est une anomalie fréquemment rencontrée dans le ligament gastrohépatiques, sa prévalence a été trouvé à varier considérablement, avec la plupart de ces études portant sur des cadavres ou des données angiographiques des patients subissant une chirurgie hépatobiliaire ou une transplantation du foie. Par exemple, une analyse de 200 cadavres a constaté que 16 (8%) avaient Alhas provenant de l'artère gastrique gauche [4]. Une étude sur 701 patients subissant une chirurgie hépatobiliaire ou une transplantation du foie a rapporté que l'artère hépatique gauche ramifié de l'artère hépatique propre dans 89% des patients, mais a montré une variationin anatomique 11% [16].

Mais peu d'études , ont évalué la prévalence de ALHA par dissection chirurgicale. Nous avons donc revu rétrospectivement les données cliniques de 1173 patients ayant subi une gastrectomie radicale pour cancer gastrique. Cette méthode, dans laquelle le ligament hépato était complètement séparé et les vaisseaux en son sein ont été minutieusement disséqués lors de la chirurgie du cancer gastrique, déterminée avec précision la prévalence de ALHA ainsi que de montrer clairement ses caractéristiques anatomiques. Par conséquent, ces résultats peuvent être plus précises que celles obtenues lors de l'autopsie. Nous avons constaté que l'incidence de la ALHA était de 11,5%, ce qui suggère que cette anomalie est assez fréquent. La recherche embryonnaire a montré une relation originale étroite entre le foie et de l'estomac, qui évoluent simultanément à partir du terminal foregut [17]. Le sang est fourni au foie fœtal de l'artère hépatique commune, l'artère hépatique droit provenant de l'artère mésentérique supérieure, et l'artère hépatique gauche provenant de l'artère gastrique gauche. Au cours du développement embryonnaire, ces artères subissent une différenciation constante, la croissance, la ramification et la distribution à l'organe mature. Le ALHA correspond à la persistance partielle ou totale de la configuration du foetus de l'artère hépatique gauche, ce qui rend son incidence relativement élevée [18] - [21]. Sans la connaissance de sa présence, les chirurgiens généraux en utilisant un scalpel anultrasonic ou Electrotome peuvent, par inadvertance, sectionner le ALHA, augmentant les risques d'hémorragie peropératoire et postopératoire.

On ne sait pas, cependant, si le ALHA doit être coupée pendant une gastrectomie radicale. Les complications ont été rapportés après la division intentionnelle ou accidentelle du ALHA, y compris la formation d'abcès, cholangite, insuffisance hépatique, et même le foie lobe nécrose [22] - [24]. Ainsi, en présence d'un ALHA, certains auteurs [24] ont même suggéré d'effectuer une résection prophylactique du lobe gauche du foie lorsqu'il est étendu dissection du petit épiploon est nécessaire dans la résection gastrique ou oesophagien de malignité.

Nous avons trouvé, cependant, que nos groupes de patients avec et sans ALHA avaient des caractéristiques de récupération peropératoire et postopératoire similaires et la morbidité et de mortalité. Bien que nos résultats suggèrent que les patients atteints d'un ALHA avaient moins bonne fonction hépatique au premier jour postopératoire 7 que ceux sans ALHA, analyse stratifiée a montré aucune différence significative dans la fonction hépatique chez les patients sans CLD entre les patients avec un ALHA rompu et ceux sans ALHA. Chez les patients avec CLD, cependant, ceux qui ont un ALHA rompu avaient significativement plus élevés indices de la fonction hépatique que ceux sans ALHA. examens angiographiques avant et après ligature thérapeutique de l'artère hépatique, ainsi que des études de corrosion coulés [25] - [27] ont montré surdimensionnement entre les artères intrahépatiques et adjacentes. anastomoses artério-artérielle cohérentes ont été observées entre les artères et les branches de la principale artère hépatique phrénique inférieure, ce qui permet de remplir le système artériel ensemble du foie en injectant dans le phrenicartery inférieur. Trois voies anastomotiques sont présents du droit à l'artère hépatique gauche, par le biais de portail (hile) anastomoses, les vaisseaux translobar, et les artères capsulaires. Ces garanties sont observées au plus tard 10 heures après la ligature artérielle [28], et ni nécrose hépatique, ni la mort d'une ischémie hépatique a été observée après la ligature de l'artère hépatique [26]. Cependant, puisque l'infiltration de cellules inflammatoires, une nécrose des hépatocytes et la prolifération de tissu fibreux réduire la fonction de réserve du foie chez les patients atteints de CLD, y compris l'hépatite chronique et la cirrhose [29] - [31], ces patients sont moins tolérables de l'ischémie et l'hypoxie par rapport aux patients sans CLD. Ainsi, la rupture de l'ALHA peut facilement induire un dysfonctionnement du foie chez les patients atteints de CLD. Lorsque cela est possible, par conséquent, la ALHA doit être laissé intact chez les patients ayant subi une gastrectomie CLD radicale, par exemple, en divisant la partie distale de l'artère gastrique gauche à l'origine de la ALHA. Si le ALHA est rompu, cependant, ces patients doivent être surveillés de manière intensive et peuvent nécessiter du foie en protégeant la thérapie.

En conclusion, ALHA est une anomalie commune qui a été trouvé dans 11,5% des patients. Il peut être coupé en toute sécurité pendant la gastrectomie radicale chez les patients sans CLD, mais devrait être laissé intact chez les patients avec le CLD pour éviter un dysfonctionnement du foie. Si sectionnée dans cette dernière, le patient doit être surveillé et un traitement hépato-protecteur peut être nécessaire. Cependant, parce que cette étude était nonrandomized et se fonde sur une analyse clinique rétrospective, notre conclusion doit être confirmée par une étude prospective randomisée.

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