PLOS ONE: A análise custo-eficácia Avaliando vigilância endoscópica para o cancro gástrico para populações com baixa para Intermediate Risk

Abstract

Fundo

O câncer gástrico (GC) de vigilância baseado em oesophagogastroduodenoscopy (OGD) parece ser uma estratégia promissora para a prevenção de GC. Ao avaliar a relação custo-eficácia da vigilância endoscópica em Singapura chinesa, este estudo teve como objetivo informar a implementação de um programa desse tipo em uma população com um risco baixo a GC intermediária.

Métodos

Usando um estratégia de referência de nenhuma intervenção OGD, avaliamos quatro estratégias: vigilância 2 por ano OGD, vigilância OGD anual, de rastreio 2 por ano OGD e de rastreio de 2 por ano acrescido de vigilância anual em Cingapura chineses com idades entre 50-69 anos. Do ponto de vista do sistema de saúde, modelos de Markov foram construídos para simular a experiência de vida da população-alvo. Os modelos projetados custos descontados vitalícias ($), qualidade de anos de vida ajustados (QALY), e relação custo-efetividade incremental (ICER) indicando a relação custo-eficácia de cada estratégia contra um pagamento disposição para Singapore de US $ 46.200 /QALY. sensibilidade determinística e probabilística análises foram utilizados para identificar as variáveis ​​influentes e seus limiares associados, e quantificar a influência das incertezas dos parâmetros respectivamente.

Resultados

Com um ICER de US $ 44.098 /QALY, a taxa anual vigilância OGD foi a estratégia ideal, enquanto a vigilância 2-anual foi a estratégia mais rentável (ICER = $ 25.949 /QALY). As estratégias baseadas em triagem ou foram prolongadamente dominado ou custo ineficaz. A heterogeneidade de custo-eficácia das quatro estratégias foi observada entre os subgrupos idade-gênero. Oito parâmetros influentes foram identificados cada um com seus limites específicos para definir a escolha da melhor estratégia. Contabilidade para as incertezas do modelo, a probabilidade de que a vigilância anual é a melhor estratégia de Singapura foi de 44,5%.

Conclusão

vigilância endoscópica é potencialmente rentável na prevenção de GC para as populações em risco baixo a intermediário. Em relação à implementação do programa, uma análise detalhada dos fatores influentes e seus limiares associados é necessário. Várias estratégias devem ser consideradas a fim de recomendar a estratégia certa para a população certo

Citação:. Zhou HJ, Dan YY, Naidoo N, Li SC, Yeoh KG (2013) A análise custo-eficácia Avaliando vigilância endoscópica para o cancro gástrico para populações com risco baixo a intermediário. PLoS ONE 8 (12.): e83959. doi: 10.1371 /journal.pone.0083959

editor: Hiromu Suzuki, Sapporo Medical University, Japão

Recebido: 12 de junho de 2013; Aceito: 10 de novembro de 2013; Publicação: 27 de dezembro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Zhou et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

triagem de massa para o câncer gástrico (GC) foi mostrado para produzir melhorias significativas na sobrevivência de pacientes GC [1] - [3]. No entanto, ainda é difícil justificar o estabelecimento de rastreio de base populacional em um país com risco baixo a GC intermediária devido a preocupações com relação custo-eficácia. Por isso, as avaliações de custo-efetividade da triagem GC base populacional são actualmente limitada a jurisdições com as maiores incidências de GC do mundo, como o Japão, Coreia do Sul e Taiwan [4] - [6]. Devido ao impacto dramático sobre a relação custo-eficácia causada por diferentes níveis de risco GC, os resultados dessas avaliações econômicas não podem ser generalizados para outras populações.

vigilância endoscópica, em que pacientes com lesões pré-cancerosas são seguidos de perto para desenvolvimento GC por oesophagogastroduodenoscopy programada (OGD) exames, já havia demonstrado a capacidade de detectar GC numa fase anterior curável [7]. Vários estudos têm fornecido evidências do benefício clínico e relação custo-eficácia da vigilância endoscópica em pacientes com gastrite atrófica, metaplasia intestinal, úlcera gástrica ou displasia [8] - [11]. Assim, a viabilidade econômica de vigilância de base OGD como uma estratégia nacional de prevenção GC em países de baixo para médio risco é digno de uma investigação mais aprofundada.

Em Cingapura, a população chinesa maioria está em um risco intermediário de GC [12]. O interesse na detecção precoce para melhorar a sobrevivência ea qualidade de vida dos pacientes GC tem estimulado uma série de empreendimentos. Com base em modelos de decisão analítico, Dan et al. relatado anteriormente que 2 por ano triagem OGD é custo-efetiva em homens chineses de Singapura com idades entre 50-70 anos [13]; enquanto Xie et al. avaliaram a estratégia de prevenção primária da H.pylori
triagem e de erradicação em Singapura chineses com 40 anos ou mais de idade [14]. Além disso, um projeto de demonstração de base hospitalar em curso, o Cancer Epidemiology gástrica, Clínica e do Programa de Genética (GCEP) [15] foi iniciado em Singapura, em 2004, com a intenção de fornecer evidência empírica da viabilidade e custo-eficácia da vigilância endoscópica.

no entanto, o consenso ainda não foi alcançado em relação a melhor estratégia para a prevenção do GC, em Cingapura. Além disso, nenhum destes estudos acima mencionados foi fornecida evidência em relação ao custo-eficácia ainda. Assim, para resolver esta lacuna de conhecimento crucial para apoiar os decisores e médicos, construímos modelos de Markov para avaliar a relação custo-eficácia da vigilância baseada em OGD e rastreio em massa. Nossos principais objetivos foram: (1) informar a escolha do melhor estratégia para a prevenção GC dentro do contexto do sistema de Singapura cuidados de saúde e (2) fornecer sugestões para a implementação real de um programa de vigilância baseado em OGD em um país de baixa a intermediária risco GC. Nosso estudo demonstrou que a vigilância endoscópica é rentável e é potencialmente a melhor estratégia para a prevenção GC em um país com risco baixo a GC intermediária.

métodos e materiais

População-alvo

a população-alvo foi definido como Singapura chineses com idades entre 50-69 anos com base em evidências epidemiológicas que esta coorte carrega 90% da carga de doenças GC em Cingapura e tem um forte aumento no risco GC após a idade de 50 anos [12].

estratégias comparação

Uma visão geral das estratégias de vigilância focadas em comparação em nosso estudo são ilustrados na Figura 1. Um exame inicial OGD foi utilizado para rastrear toda a população-alvo para os indivíduos de alto risco, que estavam definida pela presença de lesões pré-cancerosas no estômago. O grupo de alto risco foi então submetido a OGD acompanhamento enquanto indivíduos sem lesões pré-cancerosas, o grupo de baixo risco, permaneceu sob os cuidados habituais. Considerando as diferentes taxas de progressão de diferentes premalignancies no estômago, avaliamos duas frequências de acompanhamento: a vigilância OGD anual e vigilância 2 por ano OGD de acordo com a European Society of Gastrointestinal Endoscopy Diretrizes para a gestão de condições pré-cancerosas e lesões no estômago [16 ].

a estratégia de rastreio avaliados em nosso estudo foi examinar toda a coorte de 50-69 anos de idade chineses a cada dois anos, à luz de uma análise custo-eficácia anterior por Dan et al [13]. Além disso, nós combinados de triagem 2-anual com a vigilância anual como a estratégia mais intensiva para explorar o potencial máximo de detecção precoce. Finalmente, usando nenhuma intervenção OGD como a estratégia de referência, em relação ao que as quatro estratégias, de vigilância ou seja, 2-anual OGD, vigilância anual OGD, triagem 2 por ano OGD e de rastreio de 2 por ano OGD além de vigilância anual OGD.

principais hipóteses

para garantir a validade clínica do nosso estudo, o modelo de Markov foi construído nos seguintes pressupostos.

1) o efeito das quatro estratégias é limitado a down-encenação devido a detecção precoce ea incidência assim GC não é afetado [1], [17].

2) para o rastreio 2-anual e as estratégias de vigilância 2-anuais que prestam serviços OGD a cada dois anos, a detecção precoce efeito persiste nos anos de intervalo sem exame OGD, mas é menos eficaz. O efeito detecção precoce é assumido como sendo 40% (screening 2 por ano) e 60% (vigilância 2 por ano) do que o conferido pela POG follow-up anual para estes anos de intervalo.

3) A probabilidade de que lesões pré-cancerosas podem regredir a um estado saudável ou menos avançado para indivíduos de alto risco é insignificante [18].

4) o cumprimento sujeita completa com a programação de OGD e aderência total ao tratamento padronizado seguindo um OGD positiva foi assumido.

5) pacientes GC receber o mesmo tratamento padronizado após o diagnóstico e, portanto, sofrer o mesmo experiências de sobrevivência para todos os cinco estratégias.

Markov estados e utilitário

estados de Markov foram amplamente definido como (a) morte (por GC ou outras causas) com um utilitário de 0, (b) os quatro estágios clínicos, ou seja, estágio GC 1, GC estágio 2, GC estágio 3 e GC estágio 4 com o utilitário específico do estágio estimado como EQ pontuações -5D derivados de nossa qualidade anterior do estudo de vida [19], (c) um estado assintomático atribuído com um utilitário de 1, que engloba todos os restantes estados de Markov.

Modelo Construção e fluxo de pacientes

Adotamos uma perspectiva do sistema de cuidados de saúde para a finalidade de fazer o estudo informativo para a implementação do programa. modelos de Markov individuais foram construídos pela primeira vez para a estratégia de referência e as quatro estratégias (Figura S1-S5). Cada modelo simulou a experiência de vida da população-alvo seguindo os caminhos clínicos especificados pelas estratégias avaliadas. Uma árvore de decisão foi utilizado para comparar estes cinco modelos de Markov para identificar a melhor estratégia (Figura S6). Nosso modelo de descontado o custo e eficácia a um ritmo anual de 3% [20].

Em cada modelo de Markov, a simulação começou com a população-alvo a ser assintomática, ou seja, o grupo estava livre de GC, mas foi exposto a risco GC. Como a modelagem Markov progrediu, a coorte desenvolvido GC governado por incidências da população [21]. Em um determinado modelo de Markov, todos os pacientes GC incidentes foram diagnosticados com um dos quatro estágios clínicos. A distribuição de fases de GC foi determinada como por via clínica de cada estratégia. Usando diferentes proporções fase, de acordo com a proposta OGD pré-definido, o efeito para baixo estágio de rastreio e vigilância foi incorporada nos respectivos modelos de Markov. As coortes GC correspondentes aos quatro estágios clínicos foram modelados separadamente até a morte. Se um sujeito não sofreu GC em um determinado ciclo, ele /ela iria permanecer assintomática no início do próximo ciclo e passar por outro ciclo do processo de modelagem. Os modelos de Markov correu ano a ano, até um mínimo de 99% do público-alvo de morrer.

Síntese dos dados

Uma busca na literatura PubMed foi conduzida usando termos-chave "vigilância endoscópica", "lesões pré-cancerosas "," o rastreio do cancro gástrico /estômago "," análise custo-eficácia "e" avaliação económica ". Cada artigo foi avaliada em termos de validade, confiabilidade e possibilidade de transferência. De acordo com a hierarquia geralmente aceite de provas, revisões sistemáticas e metanálises foram dadas a prioridade mais elevada, seguido por estudos controlados, estudos prospectivos de coorte e estudos transversais. Dados de Singapore e outros estudos com base na Ásia foram utilizados, tanto quanto possível. As estimativas pontuais e as suas gamas plausíveis foram apresentados para cada variável de entrada (Tabela 1).

Os dados epidemiológicos

A mortalidade da população-alvo de fundo foi representado pelos vida mesas-da população Singapura 2011 [21]. Para o paciente coorte GC, a probabilidade de morrer de outras causas foi calculada seguindo a abordagem utilizada no Custo dos Handbook Doença, United States Environmental Protection Agency [22]. Nas árvores Markov para a estratégia de referência ea estratégia de rastreio 2 por ano, as taxas anuais de transição para GC foram representados por incidentes específicos da população com idade e sexo [12]. Nas árvores de Markov para as duas estratégias de vigilância e a estratégia de screening mais vigilância, as taxas de transição foram calculado com base nos incidências populacionais, a razão de chances de GC associado à coorte de alto risco [23] e a prevalência de lesões pré-cancerosas estimado a partir do GCEP [15] e uma pesquisa na comunidade em Singapura [24]. O efeito down-estágio foi projetada a partir de estudos na Coréia e no Japão [25] - [27]. A sensibilidade e especificidade da OGD foi integrado nos modelos de Markov para o rastreio e vigilância [28].

Custo

Nós estimado dos custos adicionais no sector da saúde que cobrem o tratamento do câncer, pós-tratamento siga-up e operação de um programa de prevenção (Tabela 1). Para o tratamento do câncer, que custam serviços médicos a utilização específica para cada um dos quatro estágios clínicos (Tabela S1), à luz das regras de cálculo de custos no Custo da Doença Handbook [29]. despesas hospitalares foram obtidas do Hospital da Universidade Nacional, a instituição não lucrativa terciária médica onde o algoritmo internacional para o tratamento GC é seguido [30]. Os pós-tratamento dos custos de acompanhamento abrangeu todas as despesas de serviços de diagnóstico e terapêuticos após o cuidado agudo inicial. custos operacionais do programa em nosso modelo foram composto de duas partes, o custo de OGD e biópsia eo custo do programa de actividades, tais como mão de obra, gestão de casos, controle de qualidade, transporte e perda salarial dos sujeitos, devido à participação no programa [31]. O custo do programa foi representada por sua proporção do orçamento operacional total. Na prática, essa proporção indica a eficiência operacional de um programa real, [33] [32]. Os custos foram expressos em 2012 constantes dólares dos Estados Unidos ($) à taxa de câmbio média anual de 1,25 dólares de Cingapura.

Análise Estatística

Seguindo orientações da OMS [34], por a Singapore PIB de US $ 46.200 capita para o ano de 2011 foi determinado como o (ETA) limiar de disposição para pagar. Uma estratégia associada a um ICER menos de US $ 46.200 /QALY é considerado rentável em Singapura para o nosso estudo.

Os modelos de Markov foram construídos utilizando TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Inc., Williamstown M.A., EUA). Depois de preencher os modelos de Markov, foi realizada a validação interna contra as incidências de entrada GC e tabelas de vida. A consistência de incidência GC projetado e mortalidade por qualquer causa com os dados populacionais foram confirmados pelo teste de log-rank de Mantel-Cox para o bem-of-fit. Na simulação da experiência de vida da população-alvo, modelos de Markov utilizada análise de coorte para calcular os resultados de custo esperado de vida, a eficácia da vida e a relação custo-efetividade incremental (ICER), que é definida como o custo adicional ($) de um específico estratégia dividido por seu parente adicional benefício clínico (QALY) para a próxima menos caro alternativa. Com base nos Icers de cada estratégia, a árvore de decisão sugeriu a estratégia ideal, que é o que tem a maior ICER abaixo do limiar de Singapura de US $ 46.200 /QALY.

One-way análise de sensibilidade determinista foi aplicado para identificar o parâmetros com impacto significativo sobre o modelo. Para os parâmetros clínicos e epidemiológicos, o intervalo para a análise de sensibilidade foi baseada nos limites superiores e inferiores de plausibilidade biológica como relatado na literatura. Conforme dados de custo seguem distribuições direita enviesada [35], as estimativas do caso base foram cortados ao meio e dobrou para determinar o intervalo [6]. Analisamos o benefício para a saúde líquido (NHB) projetada pelo modelo para quantificar o impacto dos parâmetros de entrada e identificar os limiares associados para a escolha da melhor estratégia. Nós não executar análises de sensibilidade sobre a incidência GC como sua variação tem sido bem representado por valores específicos através da idade e do género subpopulações.

Realizou-se análise de sensibilidade probabilística (PSA) para avaliar a influência da incerteza que rodeia as estimativas pontuais de entrada parâmetros. De acordo com os dados, informando as estimativas pontuais, nove parâmetros classificou para a PSA, durante o qual 1000 ciclos de Monte Carlo foram exercidas sobre os nove distribuições atribuídas a estes parâmetros (Tabela 2). Os resultados foram resumidos na forma de o custo-efetividade aceitabilidade Frontier que apresentou a melhor estratégia e sua probabilidade associada após a contabilização de incertezas contribuíram conjuntamente por estes nove parâmetros.

Resultados

Base- análise de caso

Dada a WTP específica Singapore de 46.200 /QALY, a vigilância 2 por ano OGD e à supervisão anual OGD foram ambos considerados de baixo custo para a população-alvo. O primeiro foi a estratégia mais rentável com o menor ICER de US $ 25.949 /QALY enquanto o último foi a melhor estratégia como a vigilância anual OGD foi projetado para criar mais 0,05 QALYs e evitar que mais de 2.140 mortes GC do que a estratégia de vigilância 2 por ano ( Figura 2). A estratégia de rastreio 2-anual foi prolongadamente dominado pela combinação da estratégia de vigilância anual e as estratégias de triagem além de vigilância anual de 2-anuais.

heterogeneidade entre idade e sexo subgrupos

Os desempenhos do quatro estratégias de prevenção foram diferentes entre os subgrupos idade-gênero. Como na Tabela 3, cada um dos subgrupos idade de gênero teve seu próprio custo, eficácia, ICER e a estratégia ideal. Estas variações demonstraram a heterogeneidade das estratégias quando aplicado a diferentes grupos de risco categorizados por factores conhecidos para desenvolvimento de GC. No entanto, a tendência geral foi claro que os homens caracterizados pelo maior risco GC [12], [21] foram associados com Icers muito mais baixos do que os subgrupos femininos da mesma idade. grupos etários mais velhos gerado Icers mais baixos do que os grupos etários mais jovens independentes do sexo. Como na análise de caso-base, a dominância prolongada ocorreu para a estratégia de rastreio 2 por ano em todos os subgrupos.

Análise de sensibilidade

Nosso modelo foi encontrado para ser sensível a oito parâmetros que estavam cada um capaz para fazer com que um mínimo de 0,2 mudança AVAQ dentro das suas gamas clínicas. A relação entre esses parâmetros influentes ea NHBS previsto para cada estratégia é resumida na Tabela 4. Como antecipado a priori
, a taxa de desconto, a idade da vigilância partida, custo de OGD de acompanhamento e proporção do custo do programa foram negativamente correlacionados com as NHBS. O odds ratio para GC do grupo de alto risco, prevalência de lesões pré-malignas, utilidade de GC Fase 1 e efeito detecção precoce nos anos de intervalo do programa de vigilância de 2 ano teve relações positivas com o modelo NHBS.

estes parâmetros influentes também teve um forte impacto sobre a escolha da melhor estratégia. Eles foram identificados com um ou dois valores de corte que definem limites específicos, onde a estratégia ideal diferiram (Tabela 4). A matriz de parâmetros influentes e seus limiares tem grandes implicações na concepção e funcionamento de um programa real de saúde. Por exemplo, para odds ratio que reflecte o risco GC associada a lesões pré-cancerosas de indivíduos com alto risco [23], o nosso modelo identificou um limiar de 5,46. Esta descoberta implica que uma subpopulação com risco GC de 5,46 vezes maior do que uma pessoa saudável deve passar por verificação anual OGD, ao passo que uma subpopulação com risco GC de entre 2,4 e 5,46 vigilância OGD alternativo favorecida. Follow-up OGD foi o serviço clínico essencial oferecido pelas estratégias preventivas. Oferecer este serviço a um custo abaixo de US $ 208 faria a estratégia mais intensiva, o rastreio 2 por ano, mais de verificação anual, a estratégia ideal. Se este custo superior a US $ 356, a estratégia menos intensivo de vigilância 2 anos será a melhor estratégia.

PSA em nosso estudo ajudou a identificar a melhor estratégia e sua probabilidade associada dadas as ETAs, definida oficialmente. Como se mostra na relação custo-eficácia Aceitabilidade Fronteira (Figura 3), a escolha da estratégia óptima evoluiu com o aumento da ETA. No Singapore WTP de US $ 46.200 /QALY, a estratégia ideal esperado era o de verificação anual, que era consistente com a análise caso-base. No entanto, o resultado não foi definido, mas com uma probabilidade de 44,5% após a contabilização para o modelo de incerteza. Abaixo do limite de US $ 20.100 /QALY como relatado em estudos asiáticos anteriores [5], [6], nenhuma das estratégias avaliadas foi preferido em relação nenhuma intervenção OGD. A estratégia 2-anual de vigilância OGD começou a demonstrar a sua vantagem sobre os outros entre US $ 20.100 /QALY e US $ 39.200 /QALY. Para o WTP mais comumente usado de US $ 50.000 /QALY nos países avançados [40], [41], a vigilância anual manteve-se a estratégia ideal.

Discussão

Para o melhor de nosso conhecimento, um estado programa de vigilância GC -funded nunca foi oficialmente estabelecida em qualquer país do mundo. Singapura, com o seu sistema de saúde avançado e uma população pequena, é um lugar ideal para a implementação de um programa desse tipo e pode muito bem ser usado como um modelo para outras jurisdições, como os países com risco baixo a GC intermediária. Nos últimos anos, Singapura sistematicamente explorou a viabilidade de um programa de vigilância baseado em OGD para GC. Uma série de estudos têm sido lançadas para resolver as questões práticas, tais como a eficiência custo de entrega de GC vigilância [31], a qualidade de vida em pacientes GC [19] e os resultados a longo prazo de indivíduos de alto risco [15]. Sintetizar essas descobertas recentes, o nosso estudo contribuíram com dados de custo-eficácia para a área de vigilância GC. Estes estudos em conjunto são muito úteis para a implementação de um programa de vigilância baseada em evidências para GC em Singapura.

Como sugerido pelas diretrizes de consenso da Ásia-Pacífico, não é viável para a tela da população em geral em um país com baixa a incidência GC intermediária e mortalidade [42]. Para estes países, a vigilância se focar em assuntos de alto risco surgiu como uma alternativa promissora. Excluindo a maioria dos indivíduos de baixo risco que não podem desenvolver GC durante a sua vida, a vigilância representa intuitivamente uma estratégia de recursos de poupança com pouco compromisso em ganho de saúde. Nosso modelo avaliado quatro estratégias de prevenção, a fim de aumentar a utilização dos recursos: a vigilância 2 por ano, a vigilância anual, o rastreio 2 por ano e ao rastreio 2 por ano, mais de verificação anual. Os dois programas de vigilância foram o custo-benefício para a nossa população alvo de Singapura chineses com idades entre 50-69 anos de idade com um risco GC intermediário, enquanto que as estratégias baseadas na triagem universal ou foram prolongadamente dominado ou custo ineficaz. Mudando de vigilância anual a triagem 2 por ano produziu o maior custo incremental. Além disso, o número de exames vida OGD triplicou 4,4-13,5 per objecto (Figura 2). Portanto, o rastreio de base populacional iria certamente causar uma pressão sobre muitos sistemas de cuidados de saúde, por exemplo, a oferta insuficiente de instalações e endoscopistas qualificados como ocorreu no Japão [43]. vigilância focada, no entanto, tende a ser estruturado como um serviço de base hospitalar, que mostrou ser prático e eficiente devido ao recrutamento assunto fácil e participação [44]. Cumprindo vigilância GC endoscópica através de uma estrutura de base hospitalar tem se mostrado eficaz e de baixo custo em várias populações [7], [10].

vigilância anual OGD global foi encontrado para ser a melhor estratégia. No entanto, pode não ser o único para todos solução dada a distribuição desigual do risco GC na população-alvo. a incidência de câncer gástrico é conhecido por ser relacionada com a idade e sexo [12], [21]. Portanto, a heterogeneidade das quatro estratégias em resposta a idade e sexo é esperado e, consequentemente, a escolha da melhor estratégia é diferente. Esta heterogeneidade é intimamente relevantes à alocação de recursos e definição de prioridade do ponto de vista da implementação do programa. Em consonância com o princípio econômico que Icers mais baixos indicam um melhor retorno sobre o investimento, os recursos devem ser priorizados para subgrupos do sexo masculino e indivíduos mais velhos. Em particular, os 65-69 anos de idade do sexo masculino com o menor RCEI deve ser considerado favorável (Tabela 3). Este resultado é consistente com um modelo anterior, sugerindo que a idade de 65 anos é a idade ideal para começar a OGD acompanhamento [13].

Em um país com alto risco de GC, parece uma decisão fácil que a população triagem baseada a melhor estratégia na prevenção da GC. Esta questão torna-se mais complicado para países com um encargo GC relativamente menor. Como a nossa população-alvo está em um risco GC intermediária, foram avaliadas as quatro estratégias, incluindo tanto o rastreio e vigilância e realizou uma análise de sensibilidade abrangente. O matriz de parâmetros influentes e seus respectivos limiares (Tabela 4) ilustra as condições ou requisitos para as estratégias individuais para ser rentável dentro do contexto Singapura. Com uma matriz, tal informativa, escolher a estratégia ideal para um dado sistema de saúde torna-se uma questão de modificar fatores de influência e alcançar determinados limites. No nosso estudo, o custo de seguimento OGD foi encontrado para ser influentes, o que era consistente com os modelos de Dan et al [13] e Gupta et al [45]. Seu preço de US $ 340 foi negociada entre o GCEP ea National University Hospital e era mais barato do que a taxa hospitalar normais [31]. Um outro factor de influência é a proporção do custo do programa indica a eficiência operacional de um programa real [33]. Nosso modelo projeta que a vigilância anual é a estratégia preferida condicionada a um controlo eficaz do custo do programa abaixo 43% do orçamento operacional total. Caso contrário, a vigilância 2-anual tem de ser escolhido, o que, em seguida, produzir menos anos de vida da saúde do que a estratégia de vigilância anual.

Ele permanece controversa que lesões gástricas são passíveis de vigilância contínua GC. Seguindo o modelo de GC génese, gastrite atrófica de Correa, metaplasia intestinal e displasia são comumente percebidos como lesões pré-cancerosas e, portanto, têm sido sugeridos para OGD acompanhamento [16]. No entanto, o que limita as premalignancies gástricas alvo para estes passos intermediários do modelo de Correa pode não perceber plenamente o potencial preventivo da vigilância da OGD. De facto, outros subgrupos, também têm sido sugeridos para OGD de seguimento, por exemplo, úlcera gástrica [9], parentes de primeira linha do paciente GC [46], as pessoas com níveis de pepsinogênio sangue abaixo de 3 mg /ml de [47] ou com certos polimorfismos genéticos [48]. A questão subjacente a controvérsia é o grau de risco GC justifica continuar OGD acompanhamento. Em nosso estudo, acreditamos que quaisquer traços que predispõem certos subgrupos de risco GC adicional merecem uma investigação mais aprofundada. Portanto, o nosso modelo utilizado odds ratio com uma vasta gama de 2,4 a 21,5 para representar o risco GC excessivo atribuível a vários fatores predisponentes. A análise de sensibilidade identificou um limiar de 5,46, abaixo do qual a vigilância 2 por ano deve ser recomendado, ou a vigilância anual seja a melhor estratégia em Singapura. Esta constatação não aborda a questão das lesões adequados para a vigilância OGD. Ele reflete um princípio fundamental da avaliação económica, que é recomendar a estratégia certa para a população certa com base nos rácios de custo-eficácia.

Ao construir nossos modelos para as estratégias de vigilância, nós não utilizar taxas de progressão de outros estudos. Em vez disso, utilizou-se o perfil epidemiológico da população-alvo e o odds ratio de indivíduos de alto risco para gerar taxas de progressão de GC para um subgrupo de baixa e de alto risco. Há boas razões para o fazer. O perfil epidemiológico refere-se a dois componentes; a incidência GC que está associado positivamente com a relação custo-eficácia de uma estratégia preventiva, e mortalidade de fundo que exerce uma influência negativa devido a doenças concorrentes [49]. Incorporando o perfil epidemiológico desta forma faz com que nossos modelos não só Singapura-relevantes, mas também adaptáveis ​​a outras jurisdições, basta introduzir o perfil epidemiológico da população local. Outra razão é que a maioria das taxas de progressão são estimados em populações de risco elevado GC [50], [51]. No entanto, o nosso modelo é moldado para uma população com risco baixo a GC intermediária. Portanto, transferindo essas taxas para o nosso modelo vai superestimar o risco GC. Uma revisão sistemática sobre as avaliações econômicas de vigilância endoscópica de lesões pré-cancerosas concluiu que resultados conflitantes desses estudos foram causados ​​pela heterogeneidade nas taxas de progressão assumidas nos seus modelos [52].

Fazendo uma decisão baseada exclusivamente no custo esperado rácios -effectiveness é prematuro como a probabilidade associada a estes rácios também é valioso para uma decisão informada [53]. No Singapore WTP de US $ 46.200 /QALY, o resultado que a vigilância anual é a melhor estratégia é reforçada pela mesma recomendação do PSA. Além disso PSA estima uma probabilidade de 44,5% que ilustra quão confiante estamos na decisão acima referida após a consideração das incertezas do modelo. A incerteza é um elemento inevitável no processo de tomada de decisão.

Alguns pontos fortes sobre este estudo são anotados. Ambos os dados de serviços públicos e de custos foram obtidos a partir de nossos estudos sobre a população-alvo melhorando assim a validade interna do nosso modelo. Ao contrário de outras avaliações econômicas [8] - [10]. Utilizou-se o rácio perfil epidemiológico e as probabilidades de estimar a taxa de progressão dos indivíduos de alto risco para as estratégias de vigilância, o que aumentou a generalização do nosso modelo

No entanto , o estudo tem algumas limitações. Para atenuar o viés de tempo de chumbo e viés de tempo de comprimento nos modelos que simulem as estratégias preventivas, assumimos a mesma experiência de sobrevivência de pacientes do GC para todas as cinco estratégias. As estruturas de Markov também foram ajustadas para assegurar incidências GC consistentes em cada modelo. Como resultado, o tempo de sobrevivência extra, devido a estes dois tipos de polarização foi aliviada. No entanto, não podemos descartar por completo a sua existência. A taxa de conformidade com o calendário de OGD foi assumido ser 100%, o que é improvável, na realidade, [54], [55]. No entanto, é menos provável que a validade do modelo seria afectada. O presente estudo tem como objetivo fornecer uma avaliação conceitual do potencial custo-eficácia das estratégias de vigilância e rastreio para a futura execução do programa.

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