PLoS ONE: Een kosten-batenanalyse evalueren Endoscopische Surveillance voor maagkanker voor populaties met een lage tot Intermediate Risk

De abstracte

Achtergrond

Maagkanker (GC) surveillance op basis van oesophagogastroduodenoscopy (OGD) lijkt een veelbelovende strategie voor GC preventie. Bij de evaluatie van de kosteneffectiviteit van endoscopische surveillance in Singaporese Chinees, dit onderzoek gericht op de uitvoering van een dergelijk programma op de hoogte in een populatie met een lage tot gemiddeld GC risico.

Methods

Met behulp van een verwijzing strategie van OGD geen interventie evalueerden we vier strategieën: 2-jaarlijkse OGD surveillance, de jaarlijkse OGD surveillance, 2-jaarlijkse OGD screening en 2-jaarlijkse screening plus jaarlijkse surveillance in Singaporese Chinese leeftijd van 50-69 jaar. Vanuit het oogpunt van de gezondheidszorg, werden Markov modellen gebouwd om de levenservaring van de doelgroep te simuleren. De modellen verwachte gereduceerde levensduurkosten ($), quality-adjusted life year (QALY), en incrementele kosten-batenverhouding (ICER) met vermelding van de kosten-effectiviteit van elke strategie tegen een Singapore willingness-to-pay van $ 46.200 /QALY. Deterministische en probabilistische nauwkeurige analyses gebruikt om de invloed variabelen en de bijbehorende drempelwaarden identificeren, en de invloed van parameteronzekerheden respectievelijk kwantificeren.

Resultaten

Met een ICER van 44.098 $ /QALY, de jaarlijkse OGD surveillance was de optimale strategie, terwijl de 2-jaarlijkse surveillance was de meest kosteneffectieve strategie (ICER = $ 25.949 /QALY). De screening gebaseerde strategieën werden ofwel extendedly overheerst of de kosten-effectief. De kosteneffectiviteit heterogeniteit van de vier strategieën werd waargenomen over leeftijd geslacht subgroepen. Acht invloedrijke parameters werden elk met hun specifieke drempels bestaan ​​voor de keuze van de optimale strategie te bepalen. Goed voor het model onzekerheden, de kans dat de jaarlijkse controle is de optimale strategie in Singapore was 44,5%.

Conclusie

Endoscopische surveillance is potentieel kosten-effectief in het voorkomen van GC voor bevolkingsgroepen die laag tot gemiddeld risico. Met betrekking tot uitvoering van het programma, een gedetailleerde analyse van invloedrijke factoren en de bijbehorende drempels nodig is. Meerdere strategieën moeten worden overwogen om aan te bevelen de juiste strategie voor de juiste bevolking

Visum:. Zhou HJ, Dan YY, Naidoo N, Li SC, Yeoh KG (2013) Een kosten-batenanalyse evalueren Endoscopische Surveillance voor maagkanker voor populaties met een lage tot Intermediate Risk. PLoS ONE 8 (12): e83959. doi: 10.1371 /journal.pone.0083959

Editor: Hiromu Suzuki, Sapporo Medical University, Japan

Ontvangen: 12 juni 2013; Aanvaard: 10 november 2013; Gepubliceerd: 27 december 2013

Copyright: © 2013 Zhou et al. Dit is een open-access artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie maakt in elk medium, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd

Financiering:. De auteurs hebben geen steun of financiering aan te melden

Competing belangen:.. De auteurs hebben verklaard dat er geen tegenstrijdige belangen bestaan ​​

Introductie

Mass screening voor maagkanker (GC) is aangetoond dat significante verbeteringen opleveren in de overleving van patiënten GC [1] - [3]. Het is echter nog steeds moeilijk om de oprichting van screening basis van de bevolking in een land met een lage tot gemiddeld GC risico te rechtvaardigen als gevolg van bezorgdheid over de kosten-effectiviteit. Vandaar dat de kosteneffectiviteit evaluaties van de bevolking op basis van GC screening momenteel beperkt tot jurisdicties met de hoogste GC incidenties in de wereld, zoals Japan, Zuid-Korea en Taiwan [4] - [6]. Als gevolg van de dramatische impact op de kosten-effectiviteit wordt veroorzaakt door verschillende niveaus van GC risico, kan de bevindingen uit deze economische evaluaties niet generaliseerbaar naar andere populaties zijn.

Endoscopische surveillance, waarbij patiënten met precancereuze letsels nauw worden gevolgd voor GC ontwikkeling door geplande oesophagogastroduodenoscopy (OGD) examens, heeft al eerder aangetoond dat de mogelijkheid om GC in een eerder stadium te genezen [7] op te sporen. Meerdere studies hebben aangetoond van de klinisch voordeel en kosteneffectiviteit van endoscopische controle bij patiënten met atrofische gastritis, intestinale metaplasie, dysplasie of maagzweer [8] - [11]. Zo is de economische haalbaarheid van OGD-gebaseerde surveillance als een nationale strategie voor GC preventie in landen met een laag tot gemiddeld risico verdient nader onderzoek.

In Singapore, de meeste Chinese bevolking is tegen een gemiddeld risico van GC [12]. De belangstelling voor de vroege opsporing voor het voortbestaan ​​en de verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten GC een reeks inspanningen heeft gestimuleerd. Op basis van de beslissing-analytische modellen, Dan et al. eerder gemeld dat 2-jaar OGD screening is kosteneffectief Nederlandse Chinese mannen 50-70 jaar [13]; terwijl Xie et al. evalueerde de primaire preventie strategie van H. pylori
screening en uitroeiing in Singaporese Chinese leeftijd van 40 jaar of ouder [14]. Daarnaast is een voortdurende ziekenhuis op basis van demonstratieproject, de Maag Cancer Epidemiology, Klinische en Genetica Program (GCEP) [15] werd gestart in Singapore in 2004 met de bedoeling van het verstrekken van empirisch bewijs van de haalbaarheid en de kosteneffectiviteit van endoscopische surveillance.

echter consensus nog moet worden bereikt over het strategische GC preventie in Singapore. Verder is geen van deze bovengenoemde studies is bewijs voor kosteneffectiviteit ontvangen nog. Vandaar dat deze cruciale kennis gat naar beslissers en clinici te helpen aanpakken, we geconstrueerd Markov modellen om de kosteneffectiviteit van OGD-gebaseerde surveillance en massale screening te evalueren. Onze belangrijkste doelstellingen waren: (1) de keuze van de optimale strategie voor GC-preventie in het kader van de Singapore heide zorgsysteem en (2) suggesties voor de daadwerkelijke implementatie van een OGD-gebaseerde surveillance programma in een land met een laag tot intermediair GC risico. Onze studie toonde aan dat endoscopische surveillance is kosteneffectief en is in potentie de optimale strategie voor GC preventie in een land met een lage tot gemiddeld GC risico.

Methods and Materials

Doelgroep

de doelgroep werd gedefinieerd als Singaporese Chinese leeftijd van 50-69 jaar op basis van epidemiologische aanwijzingen dat dit cohort draagt ​​90% van de GC ziektelast in Singapore en heeft een sterke toename van de GC risico na de leeftijd van 50 jaar [12].

strategieën vergeleken

Een overzicht van de gerichte surveillance strategieën vergeleken in onze studie zijn weergegeven in figuur 1. Een basislijn OGD onderzoek werd gebruikt om de volledige doelpopulatie voor een hoog risico patiënten, die waren te screenen gedefinieerd door de aanwezigheid van precancereuze letsels in de maag. Het hoge risico groep werd vervolgens onderworpen aan OGD follow-up, terwijl proefpersonen zonder precancereuze letsels, de laag risico groep, bleef onder de gebruikelijke zorg. Gezien de verschillende progressie tarieven van verschillende premaligniteiten in de maag, evalueerden we twee follow-up frequenties: jaarlijkse OGD toezicht op en de 2-jaarlijkse OGD surveillance volgens de Europese Vereniging voor Gastro-intestinale Endoscopie Richtlijnen voor het beheer van precancereuze aandoeningen en letsels in de maag [16 ].

de screening strategie geëvalueerd in onze studie was om de hele cohort van 50-69 jaar oude Chinese om de twee jaar te onderzoeken in het licht van een eerdere kosten-batenanalyse van Dan et al [13]. Verder combineerden we 2-jaarlijkse screening met een jaarlijkse toezicht als de meest intensieve strategie om het maximale potentieel van vroege opsporing te verkennen. Ten slotte gebruiken, wordt geen OGD ingrijpen als de referentie-strategie, vergeleken we het de vier strategieën, namelijk 2-jaarlijkse OGD surveillance, de jaarlijkse OGD surveillance, 2-jaarlijkse OGD screening en 2-jaarlijkse OGD screening plus jaarlijkse OGD surveillance.

Major veronderstellingen

om de klinische validiteit van onze studie, het Markov model werd gebouwd op de volgende veronderstellingen te waarborgen.

1) het effect van de vier strategieën is beperkt tot down-staging gevolg naar vroege opsporing en dus GC incidentie wordt niet beïnvloed [1], [17].

2) voor de 2-jaarlijkse screening en de 2-jaarlijkse surveillance strategieën die OGD services te leveren om de twee jaar, de vroegtijdige opsporing effect houdt in het interval jaren zonder OGD onderzoek, maar is minder effectief. De vroege opsporing effect wordt uitgegaan van 40% (2-jaarlijkse screening) en 60% (2-jaarlijks toezicht) van die van de jaarlijkse OGD follow-up van deze interval jaar verleend te zijn.

3) De kans dat precancereuze letsels kan terugvallen op een gezond of minder gevorderde staat voor een hoog risico die te verwaarlozen is [18].

4) volledige onderwerp naleving van de OGD schema en volledige naleving van de gestandaardiseerde behandeling na een positieve OGD werd aangenomen.

5) GC patiënten dezelfde gestandaardiseerde behandeling na de diagnose en dus ondergaan dezelfde survival ervaring voor alle vijf strategieën.

Markov staten en het nut

Markov staten werden ruim gedefinieerd als (a) death (van GC of andere oorzaken) met een hulpprogramma van 0, (b) de vier klinische fasen: GC fase 1, GC fase 2, GC stadium 3 en GC fase 4 van fase-specifieke nut geschat EQ -5D scores afgeleid van onze vorige kwaliteit van leven studie [19], (c) een asymptomatische staat toegewezen met een hulpprogramma van 1, waarin alle resterende Markov staten omvat.

Modelbouw en Patient Flow

We heeft een perspectief van de gezondheidszorg voor de verstrekking van de studie informatief voor uitvoeringsprogramma. Individuele Markov modellen werden voor het eerst gebouwd voor de referentie-strategie en de vier strategieën (figuur S1-S5). Elk model gesimuleerde de levenservaring van de doelgroep naar aanleiding van de klinische paden die door de geëvalueerde strategieën. Een besluit boom werd gebruikt om deze vijf Markov modellen te vergelijken met de optimale strategie (figuur S6) te identificeren. Ons model verdisconteerd zowel de kosten en effectiviteit tegen een jaarlijkse rentevoet van 3% [20].

In elke Markov-model, de simulatie begonnen met de doelgroep die asymptomatisch, dat wil zeggen de cohort was vrij van GC, maar werd blootgesteld aan GC risico. Naarmate de Markov modellering vorderde, de ontwikkelde GC cohort beheerst door de bevolking incidenten [21]. In een bepaald Markov-model werden alle invallende GC patiënten de diagnose één van vier klinische fasen. De verdeling van GC fasen werd bepaald volgens klinisch pad van elke strategie. Middels andere fase verhoudingen overeenkomstig de vooraf OGD voorstel, de fasen ingang van screening en controle werd in de respectievelijke Markov modellen. GC cohorten die overeenkomt met de vier klinische fasen werden afzonderlijk gemodelleerd tot de dood. Indien een vak GC hebben ondervonden in een bepaalde cyclus, zou hij /zij asymptomatisch blijven aan het begin van de volgende cyclus weer door een cyclus van het modelleringsproces. De Markov modellen liep van jaar tot jaar tot een minimum van 99% van de doelgroep is overleden.

Data synthese

Een PubMed literatuuronderzoek werd uitgevoerd met behulp van de belangrijkste termen "endoscopische surveillance", "precancereuze letsels "," maag /maagkanker screening "," kosten-batenanalyse "en" economische evaluatie ". Elk artikel werd beoordeeld in termen van validiteit, betrouwbaarheid en overdraagbaarheid. Zoals aangegeven in de algemeen aanvaarde hiërarchie van bewijs, systematische reviews en meta-analyses werden de hoogste prioriteit, gevolgd door gerandomiseerde trials controle, prospectieve cohortstudies en cross-sectionele studies. Gegevens uit Singapore en andere in Azië gevestigde studies werden zoveel mogelijk gebruikt. Puntschattingen en hun plausibele reeksen werden gepresenteerd voor elke ingang variabele (tabel 1).

epidemiologische gegevens

De achtergrond mortaliteit van de doelgroep werd vertegenwoordigd door het leven-tafels van de 2011 Singapore bevolking [21]. Voor de GC patiënt cohort, werd de kans op sterven aan andere oorzaken berekend naar aanleiding van de aanpak die in de kosten van ziekten Handbook, United States Environmental Protection Agency [22]. In de Markov bomen voor de referentie-strategie en de 2-jaarlijkse screening strategie, de jaarlijkse overgang tarieven GC werden vertegenwoordigd door de bevolking incidenten die specifiek zijn voor leeftijd en geslacht [12]. In de Markov bomen voor de twee toezichtstrategieën en de screening plus surveillancestrategie werden de transitiekansen berekend op basis van de populatie incidentie, de odds ratio van GC verband met het hoge risico cohort [23] en de prevalentie van precancerous lesions geschat uit de GCEP [15] en een gemeenschappelijk onderzoek in Singapore [24]. De down-fase effect werd geprojecteerd uit studies in Korea en Japan [25] - [27]. De gevoeligheid en specificiteit van OGD werd geïntegreerd in de Markov modellen voor screening en toezicht [28].

Kosten

We schatten de incrementele kosten in de gezondheidszorg met betrekking tot de behandeling van kanker, na de behandeling follow-up en de exploitatie van een preventieprogramma (tabel 1). Voor de behandeling van kanker, kostte we medische diensten gebruik specifiek voor elk van de vier klinische fasen (tabel S1) in het licht van de kosten regels in de kosten van ziekten Handboek [29]. Ziekenhuis kosten werden verkregen van de National University Hospital, de not-for-profit tertiaire medische instelling waar de internationale algoritme voor het GC behandeling wordt gevolgd [30]. De post-treatment follow-up kosten omvat alle uitgaven voor diagnostische en therapeutische diensten na de eerste acute zorg. Programma operationele kosten in ons model bestonden uit twee delen, de kosten van OGD en biopsie en het programma kosten voor activiteiten zoals mankracht, case management, kwaliteitscontrole, transport en onderwerpen salaris verlies als gevolg van deelneming aan programma's [31]. Het programma kosten werd vertegenwoordigd door haar deel van de totale huishoudelijke begroting. Praktisch deze verhouding geeft de operationele efficiency van een effectief programma [32], [33]. De kosten werden uitgedrukt als 2012 constant Amerikaanse dollars ($) op een jaargemiddelde van de wisselkoers van 1,25 Singapore dollars.

Statistische analyse

Na de richtlijnen van de WHO [34], de Singapore BBP van $ 46.200 per hoofd van de bevolking voor het jaar 2011 werd bepaald als de willingness-to-pay (WTP) drempel. Een strategie gekoppeld aan een ICER minder dan 46.200 $ /QALY beschouwd kosteneffectief Singapore voor onze studie.

Markov modellen werden geconstrueerd onder gebruikmaking TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Inc., Williamstown M.A., USA). Na het vullen van de Markov-modellen, voerden we de interne validatie tegen de input GC incidenties en life-tafels. De consistentie van de geprojecteerde GC incidentie en mortaliteit door alle oorzaken met de bevolking gegevens werden bevestigd door de Mantel-Cox log-rank test voor goodness-of-fit. Het simuleren van de levensloop van de doelpopulatie, Markov modellen gebruikt cohortanalyse de resultaten van verwachte levensduur kosten, effectiviteit levensduur en de incrementele kosteneffectiviteit ratio (ICER), gedefinieerd als de extra kosten ($) van een specifieke berekening strategie gedeeld door de extra klinisch effect (QALY) ten opzichte van de volgende goedkoopste alternatief. Op basis van de ICERs van elke strategie, de beslissingsboom stelde de optimale strategie, die is degene met de hoogste ICER onder de drempel van Singapore $ 46.200 /QALY.

Enkele reis deterministische gevoeligheidsanalyse werd op de identificatie parameters met een significante impact op het model. Voor de klinische en epidemiologische parameters, het bereik voor de gevoeligheidsanalyse is gebaseerd op de bovengrens en ondergrens van biologische plausibiliteit zoals gerapporteerd in de literatuur. Als kostengegevens volg rechts-scheve verdeling [35], base case schattingen werden gehalveerd en verdubbeld tot het bereik [6] te bepalen. We analyseerden de netto-voordeel voor de gezondheid (NHB) geprojecteerd door het model om de impact van de input parameters te kwantificeren en de bijbehorende drempelwaarden te identificeren voor het kiezen van de beste strategie. We hadden niet draaien sensitiviteitsanalyses op GC incidentie als de variatie is goed vertegenwoordigd door specifieke waarden over leeftijd en geslacht subpopulaties.

Wij hebben probabilistische gevoeligheidsanalyse (PSA) naar de invloed van de onzekerheid omtrent puntschattingen van de input te evalueren parameters. Volgens de gegevens informeren puntbepalingen negen parameters gekwalificeerd voor de PSA, waarbij 1000 Monte Carlo cycli werden uitgeoefend op de negen distributies die aan deze parameters (tabel 2). De resultaten zijn samengevat in de vorm van de kosteneffectiviteit Aanvaardbaarheid Frontier waarin de optimale strategie en de bijbehorende waarschijnlijkheid ingediend na de boekhouding voor de onzekerheden gezamenlijk bijgedragen door deze negen parameters.

Resultaten

Base- case analyse

Gezien de Singapore specifieke WTP van 46.200 /QALY, de 2-jaarlijkse OGD surveillance en de jaarlijkse OGD surveillance werden beiden beschouwd als kosteneffectief voor de doelgroep. De eerste was de meest kosteneffectieve strategie met het laagste ICER van $ 25.949 /QALY, terwijl de laatste was de optimale strategie van de jaarlijkse OGD surveillance werd geraamd op 0,05 meer QALY's te maken en te voorkomen dat 2140 meer GC sterfgevallen dan de 2-jaarlijkse surveillance strategie ( Figuur 2). De 2-jaarlijkse screening strategie werd extendedly gedomineerd door de combinatie van de jaarlijkse surveillance-strategie en de 2-jaarlijkse screening plus jaarlijkse surveillance strategieën.

heterogeniteit over leeftijd en geslacht subgroepen

De prestaties van de vier preventiestrategieën waren anders over leeftijd geslacht subgroepen. Zoals in Tabel 3, elk van de leeftijd geslacht subgroepen had zijn eigen kosten, effectiviteit, ICER en de optimale strategie. Deze variaties aangetoond dat de heterogeniteit van de strategieën bij toepassing op verschillende risicogroepen gecategoriseerd volgens bekende factoren GC ontwikkeling. De algemene trend is duidelijk dat mannen gekenmerkt door hogere risico GC [12], [21] werden geassocieerd met veel lagere ICERs dan vrouwelijke subgroepen van dezelfde leeftijd. Oudere leeftijdsgroepen gegenereerd lager ICERs dan de jongere leeftijdsgroepen, onafhankelijk van hun geslacht. Zoals in base-case analyse, de verlengde dominantie heeft plaatsgevonden voor de 2-jaarlijkse screening strategie in alle subgroepen.

Sensitiviteitsanalyse

Ons model bleek gevoelig voor acht parameters die elk in staat waren te zijn minimaal 0,2 QALY verandering binnen hun klinische bereik veroorzaken. De relatie tussen deze invloedrijke parameters en NHBS voorspelde voor elke strategie wordt samengevat in Tabel 4. Zoals verwacht a priori
, de discontovoet, de leeftijd van het starten van de bewaking, de kosten van de follow-up OGD en het aandeel van de programmakosten werden negatief gecorreleerd aan de NHBS. De odds ratio voor GC van het hoge risico groep, prevalentie van premaligne laesies, het nut van GC Fase 1 en de vroegtijdige opsporing effect in het interval jaren van de 2-jaarlijkse programma surveillance positieve relaties met de model NHBS.

deze invloedrijke parameters had ook een sterke invloed op de keuze van de optimale strategie. Ze werden geïdentificeerd met één of twee cut-off waarden definiëren van specifieke bereiken waar de optimale strategie verschilde (tabel 4). De matrix van de invloedrijke parameters en hun drempels heeft grote gevolgen voor het ontwerpen en de exploitatie van een werkelijke gezondheidszorg programma. Bijvoorbeeld, voor odds ratio waarbij de GC risico precancereuze lesies van patiënten met een hoog risico [23] reflecteert ons model identificeerde een drempel van 5,46. Deze bevinding impliceert dat een subpopulatie met een GC risico van 5,46 maal die van een gezond persoon jaarlijkse OGD toezicht moet ondergaan, terwijl een subpopulatie met een GC risico van tussen de 2,4 en 5,46 favoriete alternatieve OGD surveillance. Follow-up OGD was de essentiële klinische dienst aangeboden door de preventieve strategieën. Het aanbieden van deze dienst tegen een prijs onder de $ 208 zou de meest intensieve strategie, 2-jaarlijkse screening plus jaarlijkse surveillance, de optimale strategie te maken. Indien uit de kosten meer dan $ 356, de minst intensieve strategie van het 2-jaarlijkse surveillance zou de optimale strategie.

PSA in onze studie geholpen om de optimale strategie en de bijbehorende waarschijnlijkheid gezien de officieel omschreven WTPs identificeren. Zoals getoond in de kosteneffectiviteit Acceptability Frontier (figuur 3), de keuze van de optimale strategie ontwikkeld met toenemende WTP. Aan het Singapore WTP van $ 46.200 /QALY, de verwachte optimale strategie was de jaarlijkse controle, die in overeenstemming is met de base-case analyse was. De bevinding was niet duidelijk, maar met een waarschijnlijkheid van 44,5% na verwerking van de modelonzekerheid. Onder de drempel van $ 20.100 /QALY als in voorgaande studies Aziatische [5], [6], geen van de geëvalueerde strategieën de voorkeur boven niet OGD interventie. De 2-jaarlijkse OGD surveillance strategie begonnen haar voordeel ten opzichte van anderen tussen de $ 20.100 /QALY en $ 39.200 /QALY te tonen. Voor de meest gebruikte WTP van 50.000 $ /QALY in ontwikkelde landen [40], [41], de jaarlijkse controle bleef de optimale strategie.

Discussie

Aan het beste van onze kennis, een toestand gefinancierde GC surveillance programma is nooit officieel opgericht in elk land van de wereld. Singapore, met zijn geavanceerde systeem voor gezondheidszorg en een kleine populatie, is een ideale plek voor de uitvoering van een dergelijk programma en kan heel goed worden gebruikt als een model voor andere rechtsgebieden, zoals landen met een laag tot gemiddeld risico GC. In de afgelopen jaren, heeft Singapore systematisch onderzocht de haalbaarheid van een OGD-gebaseerde bewakingsprogramma voor GC. Een reeks studies gestart om de praktische problemen aan te pakken, zoals de kostenefficiëntie van het leveren van GC surveillance [31], de kwaliteit van het leven in GC patiënten [19] en op de lange termijn resultaten van een hoog risico patiënten [15]. Synthetiseren van deze recente bevindingen van onze studie kosteneffectiviteitgegevens bijgedragen aan het gebied van GC surveillance. Deze studies samen genomen zijn zeer nuttig voor de implementatie van een evidence-based surveillance programma voor de GC in Singapore.

Zoals gesuggereerd door de Asia-Pacific richtlijnen consensus, is het niet haalbaar is om de bevolking te screenen in een land met een lage tot gemiddeld GC incidentie en sterfte [42]. Voor deze landen is het toezicht gericht op een hoog risico die zich ontpopt als een veelbelovend alternatief. Exclusief de meerderheid van een laag risico patiënten die niet kunnen ontwikkelen GC tijdens hun leven, surveillance intuïtief is een strategie van zuinige met weinig compromis in gezondheidswinst. Ons model geëvalueerd vier preventiestrategieën, in volgorde van toenemende gebruik van hulpbronnen: de 2-jaarlijkse surveillance, de jaarlijkse controle, de 2-jaarlijkse screening en de 2-jaarlijkse screening plus jaarlijkse surveillance. De twee bewakingsprogramma's waren rendabel voor onze doelgroep van Singaporese Chinese leeftijd van 50-69 jaar oud met een tussenliggende GC risico, terwijl de strategieën op basis van de universele screening werden ofwel extendedly overheerst of de kosten-effectief. Het veranderen van de jaarlijkse surveillance tot 2-jaarlijkse screening produceerde de grootste incrementele kosten. Bovendien is de levensduur aantal OGD onderzoeken verdrievoudigd 4,4-13,5 per onderwerp (figuur 2). Daarom zou basis van de bevolking screening zeker leiden tot een druk op een groot aantal systemen voor gezondheidszorg, bijvoorbeeld, het onvoldoende aanbod van faciliteiten en gekwalificeerde endoscopists zoals in Japan [43]. Gerichte surveillance echter vaak wordt gestructureerd als een ziekenhuis gebaseerde dienst, waaruit blijkt praktisch en efficiënt is vanwege gemakkelijk onderwerp rekrutering en deelname [44]. GC leveren endoscopische surveillance door een ziekenhuis op basis van structuur is bewezen effectief en kosteneffectief meerdere populaties [7], [10].

Jaarlijkse OGD surveillance algemeen werd gevonden dat de optimale strategie. Het kan echter niet degene for all oplossing gezien de ongelijke verdeling van GC risico in de doelpopulatie. Maagkanker incidentie is bekend met betrekking tot leeftijd en geslacht [12], [21]. Daarom is de heterogeniteit van de vier strategieën in verband met leeftijd en geslacht wordt verwacht en derhalve de keuze van de optimale strategie is anders. Deze heterogeniteit is nauw betrokken bij de toewijzing en prioritering van hulpbronnen vanuit het oogpunt van de uitvoering van het programma. In lijn met het economische principe dat lagere ICERs aangeven betere return on investment, moeten middelen worden geprioriteerd aan mannelijke subgroepen en oudere proefpersonen. In het bijzonder moet de 65-69 jaar oude mannen met de laagste ICER positief beschouwd (tabel 3). Deze bevinding komt overeen met een eerdere model suggereert dat de leeftijd van 65 jaar is de optimale leeftijd om OGD follow-up [13] te starten.

In een land met een hoog risico GC, lijkt het een gemakkelijke beslissing die de bevolking gebaseerde screening is de beste strategie voor preventie van GC. Dit probleem wordt ingewikkelder voor landen met een relatief lagere GC last. Als onze doelgroep is op een tussenliggend GC risico, evalueerden we de vier strategieën met inbegrip van zowel screening en surveillance en voerde een uitgebreide gevoeligheidsanalyse. De matrix invloedrijke parameters en bijbehorende drempelwaarden (tabel 4) blijkt de voorwaarden of vereisten voor de individuele strategieën kosteneffectief in de Singapore context. Met een dergelijke informatieve matrix kiezen van de optimale strategie voor een gegeven gezondheidszorg een kwestie modificeren invloedsfactoren en het bereiken van bepaalde drempelwaarden. In onze studie de kosten van de follow-up OGD bleek invloed te zijn, die in overeenstemming met de modellen van Dan was et al [13] en Gupta et al [45]. De prijs van $ 340 is onderhandeld tussen de GCEP en de National University Hospital en het was goedkoper dan de normale ziekenhuis tarief [31]. Een andere invloedrijke factor is het aandeel van de programma kosten met vermelding van de operationele efficiëntie van een eigenlijke programma [33]. Ons model voorspelde dat de jaarlijkse controle is de favoriete strategie afhankelijk van een efficiënte controle van de programma kosten minder dan 43% van de totale operationele budget. Anders, de 2-jaarlijkse toezicht moet worden gekozen, die dan zou produceren minder gezondheid levensjaren dan de jaarlijkse surveillance-strategie.

Het blijft controversieel wat maaglesies vatbaar is voor voortzetting van GC surveillance zijn. Na model van GC ontstaan, atrofische gastritis Correa's, zijn intestinale metaplasie en dysplasie algemeen gezien als precancereuze letsels en daarom zijn voor OGD follow-up [16] voorgesteld. Echter, het beperken van de doelgroep maag premaligniteiten om deze tussenliggende stappen van het model van de Correa's niet volledig realiseren van de preventieve mogelijkheden van OGD surveillance. In feite hebben subgroepen ook voorgesteld voor OGD opvolging bijvoorbeeld maagzweren [9] eerstelijns verwanten van de GC patiënt [46], mensen met bloed pepsinogeen niveaus onder 3 mg /ml [47] of bepaalde genetische polymorfismen [48]. De kwestie ten grondslag liggen aan de controverse is welke mate van GC risico rechtvaardigt voortzetting van OGD follow-up. In ons onderzoek zijn wij van mening dat geen eigenschappen die bepaalde subgroepen predisponeren extra risico GC verdient verder onderzoek. Daarom is ons model gebruikt odds ratio met een breed scala van 2,4-21,5 buitensporige risico GC toe te schrijven aan verschillende predisponerende factoren vertegenwoordigen. De gevoeligheidsanalyse geïdentificeerd een drempel van 5,46, waaronder de 2-jaarlijkse surveillance dient te worden aanbevolen, of de jaarlijkse controle is de optimale strategie in Singapore. Deze bevinding is niet de kwestie van de juiste laesies voor OGD surveillance aan te pakken. Het weerspiegelt een fundamenteel beginsel van de economische evaluatie, die is aan te bevelen de juiste strategie om de juiste bevolking gebaseerd op de kosten-effectieve ratio's.

Bij het bouwen van onze modellen voor de bewaking van strategieën, we hebben geen gebruik progressie tarieven van andere studies. In plaats daarvan, gebruikten we de epidemiologische profiel van de doelgroep en de odds ratio van een hoog risico die tot progressie tarieven van de GC voor laag en hoog risico subgroepen te genereren. Er zijn goede redenen om dat te doen. De epidemiologische profiel verwijst naar twee componenten; GC incidentie die positief samenhangt met de kosten-effectiviteit van preventieve strategie en achtergrond mortaliteit die een negatieve invloed uitoefent door concurrerende ziekten [49]. De integratie van de epidemiologische profiel op deze manier maakt onze modellen niet alleen Singapore-relevant, maar ook aan te passen aan andere jurisdicties door simpelweg het epidemiologische profiel van de lokale bevolking invoeren. Een andere reden is dat de meeste progressie worden geschat populaties met een hoog risico GC [50], [51]. Echter, is ons model ontworpen voor een bevolking met een lage tot gemiddeld GC risico. Daarom is de overdracht van deze tarieven in ons model zal overschatten de GC risico. Een systematische review over de economische evaluaties van endoscopische surveillance van precancereuze letsels geconcludeerd dat tegenstrijdige resultaten uit deze studies werden veroorzaakt door heterogeniteit in de progressie tarieven aangenomen in hun modellen [52].

Het maken van een beslissing uitsluitend gebaseerd op de verwachte kosten -doeltreffendheid verhoudingen is voorbarig als de kans in verband met deze ratio's is ook waardevol voor een weloverwogen beslissing [53]. Aan het Singapore WTP van $ 46.200 /QALY, is het resultaat dat de jaarlijkse controle is de optimale strategie wordt versterkt door de zelfde aanbeveling van de PSA. Daarnaast PSA naar schatting een kans van 44,5% illustreren hoe zeker zijn we in bovengenoemd besluit na de boekhouding voor het model onzekerheden. De onzekerheid is een onvermijdelijk element in de besluitvorming.

Een paar sterke punten over deze studie worden genoteerd. Zowel het nut en de kosten gegevens werden verkregen uit ons onderzoek naar de doelgroep daarmee de interne validiteit van ons model te verbeteren. In tegenstelling tot andere economische evaluaties [8] - [10]., Gebruikten we de epidemiologische profiel en odds ratio van de progressie van een hoog risico die voor het toezicht op de strategieën, die de generaliseerbaarheid van ons model is gestegen schatten

Toch de studie heeft een aantal beperkingen. Om de doorlooptijd vooringenomenheid en de lengte-tijd bias in de modellen het simuleren van de preventieve strategieën te beperken, zijn we ervan uitgegaan dezelfde voortbestaan ​​ervaring van GC patiënten voor alle vijf strategieën. De Markov structuren werden ook aangepast om te zorgen voor een consistente GC incidenten in elk model. Daardoor extra overlevingstijd als gevolg van deze twee soorten vertekening werd verlicht. We kunnen echter niet volledig uit te sluiten hun bestaan. Het nalevingspercentage van de OGD schema is uitgegaan van 100%, wat onwaarschijnlijk is in werkelijkheid [54] te zijn, [55]. Echter, is het minder waarschijnlijk dat het model geldigheid worden beïnvloed. De huidige studie is gericht op een conceptuele evaluatie van de kosteneffectiviteit potentieel van het toezicht op en screening strategieën voor de uitvoering van de toekomstige programma.

• PLoS ONE: prognostische betekenis van BMO Amplification en Expression bij maagkanker: een systematische review met meta-Analysis
• PLoS ONE: exome Sequencing identificeert Early Maagcarcinoom als een vroeg stadium van gevorderde maagkanker