Diagnóstico de pancreatitis aguda - Diagnóstico de abdomen agudo

Hasta ahora ciertos cirujanos creen que es muy difícil distinguir la pancreatitis aguda ante la operación o es casi imposible. Además las estadísticas más extensas combinadas de Shmiden y Zebeninga (1510 observaciones) muestran que el diagnóstico correcto se establecía en 21,8 %, y probable además en 17,5 %. Resumiendo, se puede creer que el reconocimiento correcto de la pancreatitis aguda es posible casi en 40 % de las observaciones. En 1940 N.N.Samarin indicaba en las conferencias que la pancreatitis aguda por la riqueza de los síntomas supera muchos otros. Esta situación es justa. Así, al establecimiento del diagnóstico a 35 enfermos (incluso la observación del período del trabajo y la observación de los años ulteriores) nos hemos equivocado en la clínica de NN Samarin solamente 8 veces, y estas faltas se refieren al tiempo de la capitalización de la experiencia en el caso en punto.
La garantía básica del reconocimiento correcto de la pancreatitis aguda es la aparición del pensamiento de la enfermedad del páncreas. Muchos autores lo recuerdan persistentemente (A. V. Martynov, N. N. Samarin, etc.). Después de que debe comenzar esta recogida escrupulosa, contaría la "búsqueda", los caracteres básicos y secundarios de la pancreatitis aguda, complementados con investigaciones de laboratorio y la observación que continúa fija del estado del enfermo. Solo con tal cuidado conseguimos lograr algún éxito en el diagnóstico de pancreatitis aguda. El género y la edad no tienen valor esencial para una enfermedad de pancreatitis aguda. La presencia entre los enfermos de la pancreatitis aguda del número considerable de las personas de la edad media y avanzada refleja más bien la correlación general de los grupos de edad, que cualquier predisposición de las personas de la edad llamada a la pancreatitis aguda.
En la literatura las instrucciones de la predominancia de los sujetos exactos ocurren entre los pacientes con pancreatitis aguda. Sin embargo las agrupaciones grandes nacionales de las estadísticas de los autores distintos y nuestras observaciones no lo confirman.
El momento convencional que contribuyen a la pancreatitis aguda son las enfermedades del hígado y las vías biliosas, en particular la colelitiasis.
A las personas que son regulares la infracción del régimen de alimentación y que sufren gastro-duodenita, el vómito que surge con frecuencia a veces es, como ya era indicado, la causa de la deriva de los microbios del duodeno al páncreas.
Uno de nuestros enfermo de 72 años que sufría de una angiosclerosis muerto de una apoplejía del páncreas. Me son conocidos además 2 casos de la muerte "fulminante" de la hemorragia en el páncreas:una Muchacha con lyueticheskie los cambios de los vasos y un anciano con la arterioesclerosis aguda.
La enferma, 55 años, en el día de la enfermedad, saliendo al servicio, se apresuró mucho pero logró comer. Llevaba consigo un desayuno, más copioso, que siempre y que había huevos y jamón. Habiendo tenido fuerte hambre, al servicio desayuna densamente, y en media hora sentía p terribles los dolores en el vientre. La muerte seguía en 15—20 minutos a los fenómenos de la dificultad de la respiración y posineniya. Había una sospecha sobre el envenenamiento con algún veneno fuerte, y la apertura no difundió esta suposición. Solamente el cubrimiento repetido hecho por un morfólogo más experimentado ha descubierto una hemorragia extensa en el páncreas. Además, se notaban los fenómenos de la aterosclerosis bruscamente expresada de los vasos. Se puede pensar que tal estado de los vasos y un fuerte cargamento alimenticio eran una de las causas de la hemorragia en el páncreas.
El alcoholismo se debe a la pancreatitis aguda en relación a los cambios examinados de los vasos y gastroduodenita, regular a los alcohólicos, con los vómitos frecuentes.
La anamnesia de la enfermedad es muy típica. La enfermedad comienza la aparición súbita del dolor en el vientre y el vómito, y el vómito,
La mención de tal vómito doloroso y su repetición en presencia del médico puede llamar las suposiciones erróneas del envenenamiento de la impracticabilidad aguda. Entre nuestros 27 enfermos con la pancreatitis aguda se notaba el vómito doloroso, que repite a 22.
Algunos enfermos mueren de los dolores intolerables durante las primeras horas y hasta los minutos de la enfermedad. Se nota que hasta morfina no ejerce el efecto a la pancreatitis aguda. Usando la prueba morfínica, es necesario recordar que al mismo tiempo se pueden sombrear las manifestaciones de otra forma privada del "abdomen agudo" tomado primero para la pancreatitis aguda. Es necesario recordar también que a otros síntomas la prueba morfínica positiva (ausencia del efecto calmante) indica una forma especialmente grave de pancreatitis. Dos de nuestros pacientes mencionados murieron de pancreatitis gnoynogangrenozny.

El dolor se localiza en nadchrevya en la dirección transversal y tiene la irradiación más diversa, que da a la espalda, el hombro derecho o izquierdo, a cualquier mitad del talle, a las ijadas. Esta variedad de la irradiación de los dolores a la pancreatitis aguda era notada por muchos, y empezaban a ver en atipichnost de la irradiación patognomonichnost (B. P. Abramson). Estudiando el material de archivo de la clínica N. N. Samarin y observando a los pacientes, comparando las instrucciones sobre la irradiación de los dolores con los hallazgos de operaciones y de sección, he llegado a la conclusión que la dirección de la irradiación de los dolores a la pancreatitis aguda corresponde a la localización de la derrota del páncreas. La derrota zhelezy era más extensa, más ancha y la irradiación del dolor era más diversa y, al contrario, a la derrota limitada de uno u otro departamento zhelezy se notaba la irradiación a la parte derecha o izquierda del cuerpo del enfermo.
A mí se piensa que ha llegado el tiempo de negarse a la representación de "la indivisibilidad" del páncreas a sus derrotas agudas. Recuerda la presencia de las cápsulas que revisten y que separan entre ellos zhelezy los segmentos de ella sobre la misma presentación específica de muchos modelos de la tela, en que era posible observar la restricción precisa de la derrota de muchos segmentos zhelezy, cerca de que se situaban los segmentos no cambiados.

La conducta de los pacientes a las formas pesadas de la pancreatitis aguda es bruscamente inquieta. Corren, gimen e incluso gritan. Por un minuto los sufrimientos disminuidos se renuevan con la fuerza anterior al siguiente ataque de vómitos.
Ikterichnost a un skla r puede ocurrir con bastante frecuencia, a veces más de la mitad de los pacientes con pancreatitis aguda.
Midriático la prueba (cm. p. 24), por L. K la observación F sobre I, no era específica para la pancreatitis aguda y era positivo ya otras enfermedades agudas de la cavidad abdominal.
La lengua a la pancreatitis aguda pesada seco, con burovatozheltyu blyashka cerca de la raíz de las mezclas biliares hasta las masas eméticas. A los ciertos enfermos con la necrosis extensa aguda del páncreas a la inquisición de la cavidad bucal notábamos el olor de la acetona.
Habitualmente después de la muerte a tales enfermos, excepto el exudado, en las cavidades llamadas encuentran los focos de la necrosis de grasa.
La aparición del exudado en la cavidad pleural y el pericardio es precedida por la infracción de la respiración como el asma:los enfermos hacen los movimientos respiratorios frecuentes ya causa de los dolores no es capaz de hacer la inspiración profunda. Probablemente, y la cianosis notada a algunos pacientes depende parcialmente de tal infracción de la respiración. Koup apunta a la derrota del diafragma a los pacientes con la pancreatitis aguda pesada. Tuve que ver en las secciones el tratamiento del departamento trasero del diafragma el hinchazón y el pus que se extiende del páncreas que se rompe. Los focos de la necrosis de grasa en la pleura son la consecuencia de la penetración de los fermentos (lipasa) de la glándula que se descompone.
El estómago al examen se representa inflado cerca de la parte considerable de los enfermos. El meteorismo se notaba en nuestras observaciones y en las observaciones de A. T. Fundyler en 40—44 %. A un de nuestros enfermos operado bajo el diagnóstico incorrecto de la impracticabilidad relativa del departamento transversal del colón, hemos descubierto el hinchazón agudo del mesenterio de este departamento del intestino gordo que va del páncreas sorprendido con la hemorragia limitada y la necrosis. El departamento transversal del colon era bruscamente estirado por los gases y, estando en el estado de la peresia, creaba realmente la impracticabilidad relativa.
La percusión (por medio del martillo de percusión) o el pinchazo fácil de la piel, posible determinar por las zonas del alfiler , característico para la pancreatitis aguda, de la sensibilidad subida de la piel (fig. 20) I.Ya. Razdolsky.
A 3 enfermos notábamos las zonas de la hiperestesia como el Calco en la mitad izquierda nadchrevya y en la parte izquierda de la cintura, ya un de estos enfermos GD Obraztsov, excepto las zonas El Calco, encontraba la zona de la la hiperestesia de la piel de la superficie delantera del departamento superior de la cadera izquierda.

Fig. 20. Zonas de hiperestesia de la piel en la pancreatitis.
1 — hiperestesia de la piel la zona en nadchrevya que repite los contornos del páncreas por nuestra observación; 2 — el esquema de la zona El calco (K) en la parte izquierda nadchrevya; sobre la superficie delantera de la piel del departamento superior de la cadera izquierda es puesta la zona de la hiperestesia de Obraztsov; 3 — la zona El papel de calco (K) sobre la superficie trasera del cuerpo del paciente:en la parte izquierda del talle a nivel de 1 vértebra lumbar y en la parte superior de la nalga izquierda.

En los plazos posteriores de la enfermedad, por nuestra observación, a partir de 2 días, la percusión es posible revelar la obtusión del sonido en los departamentos inclinados del estómago que indica la presencia de la exudación en la cavidad abdominal.
La palpación de la pared abdominal delantera cerca de la mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda revela falta de rigidez. Solamente en un tercio de todas las observaciones tuvimos que encontrarnos con la dureza de la pared celiaca que se situaba principalmente en nadchrevya. Los mismos pacientes tenían también el síntoma positivo de Shchetkina-Blyumberg, y, es necesario decir, esta circunstancia contribuía a las faltas diagnósticas. Debe notar que la tensión de la pared celiaca a la pancreatitis aguda alcanza nunca tales grados, que debe observarse a las perforaciones de las úlceras de estómago y el duodeno. La combinación la rigidez no aguda a la hinchazón nadchrevya llama habitualmente la alarma clara y lleva a la decisión de operar a este paciente.
La resistencia dolorosa situada transversal en nadchrevya es descrita a la pancreatitis aguda. Rufanov ha descubierto este indicio cerca de 50 % de los enfermos con bromeamos la pancreatitis. A la palpación del estómago es hecha la impresión de alguna resistencia dolorosa que se siente en el curso del páncreas.
El síntoma de Kyorte es de valor por el carácter específico, pero es difícil en la exposición. No es rigidez, ni infiltrado ni pastosidad, y algo, peculiar. La palabra "la resistencia" debía expresar esta originalidad, pero el sentimiento de la originalidad llega solamente con la experiencia.
N. A. Skulsky escribía sobre la posibilidad de la palpación del páncreas a sus cambios crónicos. Brock a la pancreatitis esclerosante notaba la pulsación difusa y nadchrevya:condensado zhelezy como el piloto, pasaba la pulsación de la aorta a la pared celiaca. G.D.Obraztsov a un enfermo con la pancreatitis aguda que se tranquiliza podía bien determinar los contornos del páncreas en el fondo de la pulsación de la aorta ventral. En la mayoría de los casos de pancreatitis aguda el páncreas se hincha bruscamente. Haciéndose denso y aumentando en las dimensiones, zhelezy que se sitúa delante de la aorta ventral, excluye la posibilidad de sentir la pulsación último a la investigación. Este fenómeno repetía en nuestra observación tan naturalmente que me atrevo a recomendar la ausencia de la pulsación de la aorta ventral en nadchrevya como el síntoma de la pancreatitis aguda al cuadro clínico correspondiente, y al contrario, la presencia de la pulsación clara de este vaso en nadchrevya a los pacientes con el cuadro del "abdomen agudo" debe ser el indicio que excluye la pancreatitis aguda.
Pueden surgir las dudas sobre la posibilidad de la palpación de la pulsación de la aorta ventral, en particular a los pacientes con los fenómenos de "abdomen agudo". Indicaré que durante la aprobación del síntoma descrito de la pancreatitis aguda en la clínica de N. N. Samarin pasé la inquisición de la posibilidad de la palpación de la pulsación de la aorta ventral a los pacientes, sin enfermedades agudas de la cavidad abdominal. A la inquisición más de 200 enfermos cerca de 93 % consiguió sentir la pulsación de la aorta ventral. Entre las personas inquiridas se encontró una pared abdominal extremadamente corpulenta,
y, a pesar de esto, la pulsación de la aorta estaba bien definida. No consiguió sentir la pulsación de la aorta ventral a los enfermos con los hinchazones del estómago y con infiltrirovannye las cicatrices después de reciente chrevosechenie.

De nuestros 27 enfermos notábamos este síntoma solamente a 9. Durante aquel tiempo La clínica de NNSamarin seguía todavía el tipo sobre la obligación del tratamiento operativo de la pancreatitis aguda, ya chrevosechenie teníamos la posibilidad de persuadirnos que al síntoma positivo de Mayo — Robsona los enfermos tenían las derrotas preferenciales del departamento de la cola y, parcialmente, el cuerpo del páncreas . A la derrota total del páncreas el síntoma indicado era positivo también. A los pacientes con la derrota principal del departamento derecho del páncreas les era negativo este síntoma.

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