PLOS ONE: resultados cirúrgicos de 2041 consecutivos Procedimentos gastrectomia laparoscópica para o câncer gástrico: A Grande Escala de Caso de Estudo de controle

Abstract

Fundo

gastrectomia laparoscópica (LG) para câncer gástrico aumentou em popularidade devido aos avanços nas técnicas cirúrgicas. O objetivo deste estudo é validar a eficácia e segurança de gastrectomia laparoscópica para o câncer gástrico em comparação com gastrectomia aberta (OG).

Métodos

O estudo envolveu 3.580 pacientes que foram tratados com intenção curativa quer por gastrectomia laparoscópica (2.041 pacientes) ou gastrectomia aberta (1.539 patentes) entre janeiro de 2005 e outubro de 2013. os resultados cirúrgicos foram comparados entre os dois grupos.

resultados

gastrectomia laparoscópica foi associado com significativamente menos perda de sangue, número de paciente transfundido, tempo para atividades em terra e permanência hospitalar pós-operatório, mas com o tempo operação similar, o tempo para o primeiro flato, e tempo para retomada da dieta, em comparação com a gastrectomia aberto. Não se observou qualquer diferença significativa no número de gânglios dissecados entre estes dois grupos. As taxas de morbidade e mortalidade do grupo LG foram comparáveis ​​aos do grupo OG (13,6% vs 14,4%, P = 0,526 e 0,3% vs. 0,2%, P = 0,740). As taxas de 3 anos livre de doença e sobrevida global entre os dois grupos foram estatisticamente significativas (P < 0,05). De acordo com a classificação UICC TNM de câncer gástrico, as taxas livre de doença e sobrevida global de 3 anos não foram estatisticamente diferentes em cada fase.

Conclusões

O nosso estudo de um único centro de um grande série de pacientes revelou que a LG para os rendimentos câncer gástrico resultados cirúrgicos comparáveis. Esse resultado também era verdade do cancro gástrico avançado local (AGC). Um estudo randomizado controlado bem concebido comparando os resultados cirúrgicos entre LG e OG em um número maior de pacientes para AGC pode ser realizada

Citation:. Lin JX, Huang CM, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, et ai. (2015) os resultados cirúrgicos de 2041 consecutivos Procedimentos gastrectomia laparoscópica para o câncer gástrico: A Grande Escala de Caso de Estudo de controle. PLoS ONE 10 (2): e0114948. doi: 10.1371 /journal.pone.0114948

Editor do Academic: Takeshi Nagasaka, Cirurgia Gastroenterologia, JAPÃO

Recebido: 14 Abril de 2014; Aceito: 16 de novembro de 2014; Publicação: 02 de fevereiro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Lin et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel

financiamento:. o nosso financiamento foi fornecido pelo National Key Clínica Disciplina Especialidade Programa de Construção da China (No. [2012] 649) e o Projeto chave do Plano de Ciência e Tecnologia da Província de Fujian, China ( Grant No. 2014Y0025). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

Atualmente, a ressecção cirúrgica usando gastrectomia e linfadenectomia perigastric adequada é a única opção de tratamento para melhorar a taxa de sobrevivência de pacientes com câncer gástrico [1]. Como o uso de técnicas laparoscópicas para câncer gástrico precoce foi relatada pela primeira vez em 1994 [2], gastrectomia laparoscópica (LG) para câncer gástrico tornou-se popular devido às muitas vantagens da cirurgia minimamente invasiva e avanços nas técnicas cirúrgicas [3-5]. No entanto, a LG ainda é classificado como um tratamento experimental na mais recente orientação japonesa por causa da falta de um estudo prospectivo, com um tamanho de amostra suficiente, suficiente para provar seus benefícios [6]. Por outro lado, na maior parte dos países, mais de 80% dos doentes com cancro gástrico são diagnosticadas com cancro gástrico avançado (AGC). Há uma falta de dados em larga escala sobre os resultados a longo prazo para estes pacientes, por isso o uso da LG para o tratamento da AGC ainda é uma questão controversa [7, 8]. Por isso, apresentamos a utilidade de gastrectomia laparoscópica para o câncer gástrico com base na nossa experiência com mais de 2000 casos.

Pacientes e Métodos

Os pacientes

Entre janeiro de 2005 a outubro de 2013, 3580 pacientes diagnosticados com câncer gástrico primário foram tratados com ressecção curativa no Departamento de cirurgia gástrica, Fujian Medical University Hospital União, Fuzhou, China. Desses pacientes, 2.041 foram submetidos a uma abordagem laparoscópica e 1539 pacientes foram submetidos a uma técnica aberta. Os pacientes que diagnosticados com CT1 para cT4a e sem evidência clínica de linfonodos extraperigastric e metástases à distância foram informados das possíveis complicações do procedimento e as vantagens e desvantagens de uma laparoscopia em comparação com uma abordagem aberta. consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes antes da operação. Uma análise retrospectiva foi realizada, utilizando um banco de dados abrangente prospectivamente mantida, para determinar as armadilhas técnicas do procedimento. dados demográficos do paciente, doenças subjacentes, dados sobre a cirurgia, e os dados sobre o acompanhamento pré-operatório e pós-operatório incluindo complicações e tempo de permanência hospitalar foram registrados em um sistema de banco de dados clínica [9]. Os procedimentos cirúrgicos foram descritas em detalhe como se segue: 1), total ou gastrectomia subtotal foi realizada, de acordo com a localização do tumor, o tamanho, e a profundidade de invasão. 2) D1 + α (dissecção do grupo 1 e número 7 do linfonodo), D1 + β (dissecção do grupo 1 e número 7, 8a, 9 gânglios linfáticos), ou linfadenectomia D2 (dissecção de todos os nós do grupo 1 eo grupo 2 linfáticos ) foram realizadas de acordo com as regras do japonês Sociedade de Pesquisa em Câncer gástrico [10]. O tempo de operação foi medida a partir da primeira incisão na pele ao encerramento de todas as incisões na pele com grampos de pele. Estadiamento foi determinada de acordo com a 7ª edição da União Internacional contra a classificação de Câncer (UICC) TNM [11]. A quimioterapia adjuvante com 5-fluorouracil (5-FU) regimes baseados em (principalmente 5-FU com cisplatina) foi recomendado para a maioria dos pacientes com câncer gástrico avançado.

acompanhamento pós-operatório ups foram realizadas a cada 3 meses para 2 anos , e depois a cada 6 meses a partir de 3 a 5 anos. A maioria dos pacientes de rotina consultas de seguimento incluiu um exame físico, exames laboratoriais (incluindo CA19-9, CA72-4 e CEA), radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominopelvic ou tomografia computadorizada (TC), e um exame endoscópico anual. Se os sintomas gastrintestinais foram relatados, um exame complementar foi realizado. O tempo de sobrevida foi designado como o tempo de operação até a data em que a informação de sobrevivência foi coletado ou a data da morte. Todos os pacientes foram observados até a morte ou a data de follow-up final do mês de Junho de 2014, o que ocorrer primeiro.

Ética Declaração

comitê de Ética da Fujian hospitalar união médica aprovada neste estudo retrospectivo. consentimento por escrito foi dado pelos pacientes para a sua informação a ser armazenada no banco de dados do hospital e usado para a pesquisa.

A análise estatística

A análise estatística foi realizada utilizando SPSS.v16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). A análise estatística foi realizada pelo teste t de Student ou o teste do qui-quadrado, e sobrevivência cumulativa foi comparada pelo método de Kaplan-Meier e log rank. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos

Resultados

Características clínico-patológicos do Pacientes

As características clinicopatológicas dos 3580 pacientes (2041 laparoscópica vs. 1539 aberto) são. listadas na Tabela 1. Houve 2693 machos e 887 fêmeas com idades entre 12 a 91 anos (média de idade foi de 60,5 ± 11,1 anos). Para os pacientes no grupo LG, uma gastrectomia distal foi realizada em 46,0% dos pacientes, uma gastrectomia total em 51,4%, e uma gastrectomia proximal em 2,6% dos doentes. Entretanto, para o grupo OG, uma gastrectomia distal foi realizada em 42,4% dos pacientes, uma gastrectomia total em 54,5%, e uma gastrectomia proximal em 3,1% dos doentes. De acordo com a classificação UICC TNM de câncer gástrico [12], no grupo LG, 443 casos (21,7%) estavam no estágio Ia, 155 casos (7,6%) na fase Ib, 218 casos (10,7%) na IIa fase, 237 casos (11,6%) na fase IIb, 216 casos (10,6%) no estádio IIIa, 360 casos (17,6%) no estádio IIIb, e 412 casos (20,2%) no estágio IIIC. Enquanto que, no grupo de OG, 227 casos (14,7%) estavam no estágio Ia, 126 casos (8,2%) na fase Ib, 72 casos (4,7%) em IIa fase, 185 casos (12,0%) na fase IIb, 163 casos (10,6%) no estádio IIIa, 264 casos (17,2%) no estádio IIIb, e 502 casos (32,6%) no estágio IIIC. Havia câncer gástrico mais avançado no grupo OG do que no grupo LG (P < 0,001).

peri-operatória e pós-operatórias resultados

Foi necessário um conversão para abrir laparotomia em 18 pacientes (0,9%) . As razões para a conversão foram descontrolada difusa sangramento no campo de operação para 13 casos, as aderências abdominais para 3 pacientes e lesões vísceras periféricos em 2 pacientes (um com uma lesão no cólon transverso e outro com uma lesão no baço). Não houve diferenças significativas no volume de tempo de operação (P = 0,399), tempo para o primeiro flato (P = 0,526), ​​e o tempo para retomada da dieta (P = 0,649) entre os dois grupos. No entanto, a perda de sangue (P < 0,001), transfundido número do paciente (P = 0,009), tempo para actividades de solo (P = 0,038), e estadia no hospital de pós-operatório (P < 0,001) foi significativamente inferior no grupo LG do que aqueles . no grupo OG

Uma ou mais complicações ocorreram em 277 pacientes (13,6%) do grupo LG e 221 pacientes (14,4%) do grupo OG sem significância estatística (P > 0,05). problemas pulmonares foram as mais frequentes em ambos os dois grupos. Linforréia, abcesso intra-abdominal e infecção da ferida foram os problemas mais comuns no grupo LG com 38 (1,9%), 35 (1,7%), e 32 (1,6%) pacientes envolvidos, respectivamente. Enquanto, infecção da ferida, abcesso intra-abdominal, e lymphorrhea os problemas mais comuns no grupo GO. Havia 6 pacientes (0,3%) no grupo LG que morreram por pós-operatória de 30 ^{th dia seguinte à operação composta 3 pacientes (0,2%) no grupo OG. As causas foram deiscência de anastomose e sangramento (3 pacientes), pneumonia grave (1 paciente), coagulação intravascular disseminada (DIC) (1 paciente) e infarto do baço (1 doente) no grupo LG; no grupo OG havia dois pacientes mortos com deiscência de anastomose e sangramento, um paciente morto com infecção pulmonar. (Tabela 2)}

Obtenção de linfonodos para grupos LG e OG

O número médio de linfonodos recuperados foi de 31. (Variação, 12-82; significa 31,1 ± 13,2) por paciente. Não houve diferença significativa no número total de nodos linfáticos obtidos entre os dois grupos (31,4 ± 12,8 no grupo LG vs 30,7 ± 11,2 no grupo OG; p = 0,445). De acordo com a classificação UICC TNM do cancro gástrico, uma análise comparativa do número total de LNs recuperadas não mostrou significância estatística para qualquer uma das fases do cancro, com a excepção do estádio IA, em que um mais LN foi mostrado para o grupo GL . Havia LNs mais positivos no grupo do que no OG grupo LG (6,6 ± 8,5 vs 5,7 ± 8,2, P = 0,033). Mas não houve diferença significativa nos linfonodos positivos em cada fase entre os dois grupos. (Tabela 3)

A sobrevida após a cirurgia

Durante a fase de acompanhamento, 81 pacientes no grupo LG e 47 pacientes no grupo de OG foram perdidos para follow-up. Havia 456 pacientes no grupo laparoscópica desenvolveram recorrência do tumor, e os resultados correspondentes no grupo aberto eram 624 pacientes. A sobrevida livre de doença taxa (DFS) de 3 anos calculada para todas as fases foi de 68,7% no grupo LG e 61,4% no grupo OG com diferença significativa (P < 0,05). Enquanto a 3 anos taxa de DFS calculado para pacientes em estágio IA foi de 95,7% no LG e 95,5% no OG; na fase Ib, 92,8% e 95,0%; em estágio IIA, 82,6% e 78,0%; na fase IIB, 77,9% e 75,5%; no estádio IIIA, 68,8% e 62,2%; no estágio IIIB, 50,2% e 53,4%; e no estágio IIIC, 30,7% e 35,6%, respectivamente. Uma análise comparativa do DFS não mostrou significância estatística para qualquer um dos estágios do câncer (Fig. 1). Achados semelhantes foram observados para a sobrevivência global taxas de 3 anos (OS). A taxa real OS 3 anos foi de 71,2% no LG e 62,6% no OG para os pacientes, que foi estatisticamente significativa (P < 0,05). Enquanto a taxa de SO 3 anos para IA fase foi de 97,0% no grupo LG e 98,5% no grupo OG; para o estádio IB, 93,0% e 97,0%; para a fase II, 86,4% e 80,0%; para o estádio IIB, 78,8% e 77,9%; para a fase III, 70,2% e 64,3%; para a fase III-B, e de 54,3% e 54,4%; para estágio IIIC, 33,8% e 36,8%, respectivamente. As comparações das taxas de sobrevida global não apresentaram significância estatística para qualquer um dos estágios do câncer. (Tabela 4, Fig. 2).

Discussão

O câncer gástrico é uma das causas mais comuns de morte relacionada ao câncer em todo o mundo [12]. Na maioria dos países do mundo, com exceções, incluindo Japão e Coreia do Sul, mais de 80% dos pacientes com câncer gástrico são diagnosticadas com câncer gástrico antecedência (AGC). Entre as operações menos invasivas observadas nos últimos anos, a gastrectomia laparoscópica para o câncer gástrico tornou-se popular devido aos avanços nas técnicas cirúrgicas. Como a experiência com a LG para câncer gástrico precoce tem acumulado, alguns centros têm tentado expandir a indicação da LG para AGC, e alguns estudos já demonstraram que os cirurgiões podem executar com segurança gastrectomia laparoscópica, nestes casos, com melhores qualidades de vida do que aqueles que foram submetidos a cirurgia aberta convencional [13-15]. Mas esses estudos retrospectivos de LG para AGC só incluiu câncer gástrico menos avançados, tais como aqueles em estágio II ou estágio IIIa [16, 17]. Os efeitos da LG para o câncer gástrico mais avançados, tais como IIIB e estágio da doença IIIc raramente foram relatadas. Neste estudo, foram analisados ​​não apenas o câncer gástrico precoce, mas também alguns câncer gástrico mais avançado, e descobriram que os pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica teve melhor recuperação pós-operatória, com menor perda de sangue, recuperação funcional mais rápida intestinal, e menor tempo de internação do que aqueles submetidos cirurgia aberta convencional também. Como os outros procedimentos laparoscópicos, há uma curva de aprendizagem associada a gastrectomia laparoscópica, muitos cirurgiões estão começando a executar este procedimento com a aceitação tácita de um tempo de operação demorada, porque muitas vezes percebem LG ser uma técnica complicada inevitavelmente sujeito ao efeito da curva de aprendizagem . Um estudo realizado por Kunisaki et al. [18] focada na curva de aprendizagem cirúrgica de um cirurgião com GDLA mostrou que o tempo de funcionamento foi reduzido para 230 minutos depois de 60 casos. Lee et al. [19] revisaram 257 pacientes que receberam gastrectomias distais (incluído 136 LADGs e 120 ODGs); eles descobriram que os tempos de funcionamento médias foram semelhantes entre os dois grupos. Nossa equipe realizou seu primeiro LAG para o câncer gástrico precoce em abril de 2007. Depois de "subir" a curva de aprendizado, descobrimos que o tempo de operação diminuiu gradualmente. O tempo médio de operação foi de 237 minutos após a 218 pacientes [20], e diminuiu para 196 min depois de concluída 1380 casos [21]. Agora, o tempo médio de operação é de apenas 189,5 min. Uma equipe estável, com um entendimento tácito desempenha um papel importante na gastrectomia laparoscópica, tornando a operação mais fácil e mais rápido.

A incidência de complicações pós-operatórias ainda é o marcador mais utilizado substituto do '' qualidade '' de cirurgia . gastrectomia laparoscópica para o câncer gástrico ganhou popularidade. No entanto, relataram taxas de morbidade para a cirurgia laparoscópica variam 6,1-25,4% [22-25]. A laparoscópica sociedade cirúrgica gastrointestinal coreano (KLASS) julgamento [22], que é um estudo multicêntrico, ensaio clínico prospectivo randomizado, incluiu 179 assistidas por laparoscopia e 163 pacientes gastrectomia distal aberta, relataram uma morbidade precoce de 11,6% para o GAL e 15,1% para a OG, com uma mortalidade de 1% para o GAL. Kitano et ai. [23] publicou um estudo multicêntrico com 1294 doentes submetidos a gastrectomia laparoscópica. As taxas de mortalidade e morbidade encontrados foram de 0% e 14,8%, respectivamente, e a taxa de conversão para cirurgia aberta foi de 1,1%. Esses estudos mostram que a gastrectomia laparoscópica requer menor incisão, é menos doloroso, permite a recuperação rápida, e resulta em diminuição ou nenhuma diferença na incidência de morbidade e mortalidade pós-operatória em comparação com a cirurgia aberta. Neste estudo, a morbidade e mortalidade pós-operatória foram de 13,6% e 0,3%, respectivamente, no grupo LG e 14,4% e 0,2%, respectivamente, no grupo de OG, sem diferenças significativas (P > 0,05). Portanto, a partir desses pontos de vista, a gastrectomia laparoscópica com dissecção de linfonodos medida para o câncer gástrico é uma escolha segura e viável.

Hoje em dia, mais e mais estudos mostram que o processo de gastrectomia com extensa dissecção de linfonodos está bem estabelecida e aceite como uma prática padrão para o tratamento de AGC. Assim, além da viabilidade técnica e resultados clínicos favoráveis ​​da LG, a qualidade da linfadenectomia é o fator mais importante no desempenho LG com extensa dissecção LN. Um estudo japonês [25] descobriu que o estadiamento adequado era possível para 86% dos pacientes que se submeteram GDLA porque mais de 15 gânglios linfáticos, o requisito mínimo para o estadiamento do tumor-nódulo-metástase, foram recuperados. Song et al. [26] matriculados 75 pacientes que receberam norma D2 linfonodo a (44 sofreu GDLA, e 31 foram submetidos a ODG), e não encontraram diferenças significativas no número total de linfonodos recuperados ou estações de nó entre os dois grupos. Eles sugeriram que GDLA com D2 linfonodo dissecação é oncológico compatível com OG. No estudo atual, como uma maneira de comparar o aspecto de oncologia do controle de qualidade entre os grupos LG e OG, comparamos o número total de linfonodos recuperados, os linfonodos positivos, eo número de linfonodos por suas fases. Embora, não havia linfonodos mais positivas no grupo LG do que no grupo OG (P = 0,033), mas esse status desapareceu quando comparamos os linfonodos positivos por suas fases. Os resultados mostraram que havia números comparáveis ​​de LNs recuperados entre o grupo LG e grupo OG em cada fase. A gastrectomia laparoscópica com a extensão dos linfonodos dissecação é tecnicamente possível, eo número de linfonodo recuperado foi suficiente para estadiamento preciso.

O resultado oncológico longo prazo é muito importante para o uso de gastrectomia laparoscópica. Hoje em dia, há alguns multicêntrico, randomizado ensaios clínicos controlados, como CLASS-01 pela China laparoscópica sociedade cirúrgica gastrointestinal (CLASS), voltada para a cirurgia laparoscópica e aberta convencional no tratamento de doentes com cancro gástrico avançado local. No entanto, os resultados confirmados, incluindo os resultados oncológicos, ainda estão aguardando. Assim, antes de realizar um grande estudo multicêntrico de fase III ECR comparando a gastrectomia laparoscópica com gastrectomia aberto para AGC, seria bom ter a base de um grande estudo retrospectivo sobre os resultados a longo prazo para AGC após LG. Pak et ai. [27] analisaram 714 pacientes consecutivos submetidos a LG para o câncer gástrico, e descobriu que as taxas de sobrevida global em 5 anos foram 96,4% na fase I, 83,1% no estágio II, e 50,2% no estágio III. Os resultados indicaram que a LG para câncer gástrico tiveram resultados oncológicos aceitáveis ​​a longo prazo. Até à data, os resultados oncológicos após laparoscópica contra gastrectomias abertas para o tratamento da AGC que têm sido relatados em alguns estudos [28-31]. Embora a segurança oncológica parece ser idêntica entre os grupos, o tamanho da amostra foi relativamente pequeno e, em alguns série o foco principal para a análise estava em cancros gástricos menos avançados (alguns incluídos apenas pacientes pt2 ou PT3). No presente estudo, foram analisados ​​os resultados cirúrgicos de uma série de 2041 pacientes consecutivos (74,7% dos pacientes com câncer gástrico avançado) por grupo laparoscópico, em comparação com aqueles tratados utilizando o método aberto. Embora nós mostramos que o resultado oncológico longo prazo era melhor para o grupo LG do que no grupo GO. Este benefício de sobrevivência do grupo laparoscópico provavelmente surgiu da heterogeneidade dos dois grupos. Uma comparação entre os fatores clínicos entre os dois grupos mostrou que o diâmetro do tumor lager, e os cancros mais avançados eram dominantes em pacientes submetidos à cirurgia aberta convencional. Depois de comparar as taxas de sobrevivência de acordo com cada fase, este benefício de sobrevivência desaparecido. Assim, o nosso resultado mostrou que os resultados oncológicos de longo prazo demonstraram que a abordagem laparoscópica não foi estatisticamente inferior ao do método convencional aberta para o tratamento do cancro gástrico, mesmo em doentes com cancro gástrico avançado. Embora o presente estudo ainda tem limitações devido à natureza do nosso desenho de estudo consecutivo, mas retrospectiva e podem ter sido influenciadas pelos critérios de seleção de pacientes, os dados atuais suportam a ideia de que a gastrectomia laparoscópica é um tratamento oncologicamente seguro para câncer gástrico avançado.

em conclusão, os resultados cirúrgicos de LG para o câncer gástrico incluindo AGC no presente estudo parecem ser comparáveis ​​aos descritos na literatura. No entanto, mais estudos randomizados irá fornecer evidências valiosas para a segurança oncológica da gastrectomia laparoscópica para o tratamento do cancro gástrico avançado.

Reconhecimentos

Agradecemos o Gabinete de Acompanhamento estabelecido pelo Departamento de cirurgia gástrica , Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, província de Fujian, na China.

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